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Caso clínico, hemorragia digestiva alta, úlcera péptica.

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26 marzo 2021

AUTORES

  1. Tania Miñés Fernández. Enfermera Urgencias Hospital Universitario Miguel Servet.
  2. Anna Atares Pérez. Enfermera En Vigilancia De La Salud. Servicio De Prevención MAS.
  3. Marina Mairal Buera. Enfermera Urgencias Hospital Universitario Miguel Servet.
  4. Miriam Piqueras García. Enfermera Localizada Servicios Especiales Hospital Universitario Miguel Servet.
  5. Vanesa Palomares García. Enfermera Urgencias Hospital Universitario Miguel Servet.
  6. Natalia Del Barrio Aranda. Enfermera De Procesos Médicos Hospital General de la Defensa De Zaragoza.

 

RESUMEN

Paciente de 75 años que viene a Urgencias por náuseas y vómitos de sangre (hematemesis) y deposiciones melénicas.

 

Se ha realizado un Proceso de Atención de Enfermería usando como valoración los criterios de Virginia Henderson, los diagnósticos enfermeros NANDA, NIC Y NOC.

 

PALABRAS CLAVE

Sangrado, hemorragia digestiva alta, úlcera péptica, endoscopia.

 

ABSTRACT

75-years-old patient who comes to the emergency room because of nausea and vomiting of blood (hematemesis) and melenic stools.

A Nursing Care process has been carried out using Virginia Henderson´s model as an assessment, the nursing diagnosis NANDA, NIC and NOC.

 

KEY WORDS

Bleeding, upper gastrointestinal hemorrhage, peptic ulcer, endoscopy.

 

INTRODUCCIÓN

Sangrado digestivo alto (SDA) o hemorragia digestiva alta (HDA) es toda pérdida hemática de cuantía suficiente como para producir hematemesis, melena o ambas, cuyo origen se encuentra entre el esfínter esofágico superior y el ángulo de Treitz. Además de los producidos en un órgano vecino, vierten su contenido al tracto digestivo por conductos naturales (árbol biliopancreático) o patológicos (fístulas espontáneas, traumáticas o quirúrgicas) en el tramo limitado por los dos puntos 1,2.

 

Esta entidad es un problema frecuente en el mundo y es considerada causa mayor de morbilidad y mortalidad en todos los grupos etarios, pero su incidencia es difícil de determinar a pesar de la gran cantidad de reportes que se encuentran en la bibliografía médica 3,4.Estudios realizados informan que su incidencia global en los países occidentales varía de 50 a 150 por cada 100 000 habitantes y representa 50 hospitalizaciones por cada 100.000 pacientes internados, cifra que no es real porque el 50 % de las hemorragias se producen durante la hospitalización 5,6. A pesar de los avances en el conocimiento, diagnóstico y tratamiento, la mortalidad por este evento no ha variado sustancialmente en los últimos 30 años, lo que obedece a diversas circunstancias entre las que se encuentran el incremento de la edad de los pacientes.

 

Los adelantos referidos han tenido poca repercusión en las hemorragias por várices esofágicas y de origen desconocido, entre otras causas. La mortalidad global por este síndrome oscila en la mayoría de las series entre 8 y 12 % 4,7. La hemorragia digestiva alta se presenta como hematemesis (vómito de sangre roja, fresca) melena (heces fecales negras) o ambas, con diversos grados de alteración hemodinámica, en dependencia de su localización, velocidad y cuantía de la pérdida sanguínea. Se puede manifestar como hematoquecia, es decir, salida de sangre roja por el recto, generalmente por sangrado bajo o secundaria a sangrado masivo digestivo alto.

 

La magnitud del sangrado digestivo alto es difícil de calcular, aunque existen aproximaciones que pueden ser útiles para la evaluación. Se han utilizado numerosos términos para describir el grado de hemorragia digestiva, pero no se ha establecido ningún criterio uniforme debido a que ésta puede variar de un momento a otro, por lo que la precisión debe ser dinámica. Esta dificultad es de interés por cuanto el conocimiento de la intensidad de la hemorragia ayuda a determinar la necesidad de una transfusión sanguínea, la eficacia del tratamiento médico y la indicación de la cirugía de urgencia.

 

En principio toda hemorragia digestiva franca debe considerarse como potencialmente grave y, por tanto, requiere esfuerzos diagnósticos y terapéuticos intensos. Existen varios métodos clínicos para clasificar hemodinámicamente una hemorragia digestiva; uno de los más sencillos desde el punto de vista práctico es considerar la hemorragia leve o grave 8,9:

 

Hemorragia leve: Es aquella en la que la tensión arterial sistólica es superior a 100 mm Hg, el pulso es menor de 100 lpm, el aspecto de la piel es normal y a pesar de levantarse y sentarse el enfermo, no hay cambios ni en la tensión arterial ni en el pulso.

 

Hemorragia grave: Es aquella en la que la tensión arterial sistólica es menor de 100 mm Hg y el pulso mayor de 100 lpm, acompañado de piel fría, pálida y sudorosa y cuando el ortostatismo produce cambios en la tensión arterial y el pulso.

 

La causa de la hemorragia digestiva alta se identifica en el 80 % de los enfermos, entre ellas tenemos:

 

• Úlcera péptica.

• Erosiones gastroduodenales.

• Esofagitis.

• Várices.

. • Síndrome de Mallory Weiss.

• Malformaciones vasculares.

• Neoplasias.

• Otras.

• No conocida.

 

Las dos causas más frecuentes de HDA son la úlcera péptica (duodenal o gástrica) y la secundaria a hipertensión portal, las cuales representan el 50 y 25 % de los ingresos, respectivamente 8.

 

CASO CLÍNICO

 

Paciente de 75 años que viene a Urgencias por sufrir esta mañana dolor epigástrico súbito asociado a náuseas y vómitos de sangre con deposiciones melénicas. Antecedentes en seguimiento por Nefrología, con tratamiento de EPO y Hierro por vía oral desde hace tres semanas.

 

Con antecedentes de Histerectomía y Litiasis biliar. No alergias medicamentosas. Normoventilación. Abdomen blando y doloroso a la palpación. Sudorosa piel fría y pálida. Negó la toma de antiinflamatorios no esteroideos de forma habitual. A su llegada TA 75/45 mmHg., FC: 110 rpm, Saturación de O2: 93%. Durante su estancia en triaje realiza un vómito abundante de sangre. Se decide pasar al Vital para estabilizar al paciente.

 

Se cogen dos vías periféricas de calibre grande, extracción de analítica completa (bioquímica, hemograma, coagulación y gasometría venosa). En la gasometría se visualiza una hemoglobina de 8,3 g/dl (analítica previa de unos meses antes de 15 g/dl). Electrocardiograma de 12 derivaciones sin incidencias.

 

Se inicia tratamiento con octaplex y fluidoterapia con 2000 ml de cristaloides. Bolo omeprazol (2 viales) más perfusión de 4 viales en 500 ml SF. Metoclopramida IV y transfusión de 2 concentrados de hematíes.

 

Se realiza endoscopia objetivandose una úlcera péptica, se coloca una SNG se extrae muestra de la mucosa para también descartar Helicobacter Pylori. La paciente una vez estabilizada pasará a planta para ir controlando.

 

NECESIDADES BÁSICAS SEGÚN VIRGINIA HENDERSON 10:

 

NECESIDAD DE OXIGENACION:

Al llegar al servicio de urgencia, el paciente no presenta dificultad respiratoria. La piel está fría, pálida y sudorosa. Existe taquicardia e hipotensión.

 

NECESIDAD DE COMER Y BEBER DE FORMA ADECUADA:

Presenta náuseas. Paciente lleva una dieta variada. No Aines ni alcohol.

 

NECESIDAD DE ELIMINACIÓN:

Sudoración profusa. Ritmo de eliminación normal.

 

NECESIDAD DE ACTIVIDAD Y EJERCICIO:

Se recomienda no realizar ningún esfuerzo.

 

NECESIDAD DE SUEÑO Y REPOSO:

Se recomienda reposo hasta normalizar su patología.

 

NECESIDAD DE VESTIRSE Y ELEGIR ROPA ADECUADA:

No valorada.

 

MANTENER LA TEMPERATURA CORPORAL DENTRO DE LOS LÍMITES NORMALES:

No está alterada.

 

NECESIDAD DE MANTENER LA PIEL LIMPIA:

Presenta frialdad, palidez, sudoración.

 

NECESIDAD DE EVITAR LOS PELIGROS DEL ENTORNO Y EVITAR OCASIONAR LESIONES A OTROS:

Se adoptan las medidas de seguridad y confort para evitar un empeoramiento de la situación.

 

NECESIDAD DE COMUNICARSE CON LOS DEMÁS, EXPRESAR EMOCIONES, MIEDOS Y OPINIONES:

La paciente siente miedo por ella y desasosiego ante su enfermedad.

 

NECESIDAD DE EJERCER EL CULTO DE ACUERDO CON SUS CREENCIAS:

No valorada.

 

NECESIDAD DE TRABAJAR DE FORMA QUE LE PERMITA SENTIRSE REALIZADO:

Ama de casa.

 

NECESIDAD DE RECREO Y OCIO:

Una persona activa anda todas las mañanas con sus amigas.

 

NECESIDAD DE APRENDER, DESCUBRIR O SATISFACER LA CURIOSIDAD QUE LE CONDUZCA A UN DESARROLLO NORMAL DE LA SALUD Y AL USO DE RECURSOS DE SALUD DISPONIBLES:

Interés sobre su estado de salud y con buena adaptación a la situación.

 

DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS 11

 

1. DETERIORO DE LA DEGLUCIÓN (Cód. Diagnóstico 00103) r/c úlcera en la cavidad abdominal m/p hematemesis.

 

–  OBJETIVOS NOC:

ESTADO DE LA DEGLUCIÓN: FASE ESOFÁGICA (1011): Idoneidad del tránsito de líquidos y / o sólidos desde la faringe hacia el estómago.

 

– INTERVENCIONES NIC:

PRECAUCIONES PARA EVITAR LA ASPIRACIÓN (3200): Prevención o disminución al mínimo de los factores de riesgo en el paciente con riesgo de aspiración.

Actividades: Vigilar el nivel de conciencia, reflejos de la tos, reflejos de gases y capacidad deglutoria. Colocar a 90ª o lo más incorporado posible. Comprobar colocación de sonda nasogástrica y comprobar.

 

DISMINUCIÓN DE LA ANSIEDAD (5820): Minimizar la aprensión, temor, presagios relacionados con una fuente no identificada de peligro por adelantado.

Actividades: Utilizar un enfoque sereno que dé seguridad. Establecer claramente las expectativas del comportamiento del paciente. Explicar todos los procedimientos, incluyendo las posibles sensaciones que se han de experimentar durante el procedimiento. Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una situación estresante. Proporcionar una información objetiva respecto del diagnostico, tratamiento y pronóstico. Permanecer con el paciente para promover la seguridad y reducir el miedo.

 

2. RIESGO DE INFECCIÓN (Cód.00004) r/c procedimientos invasivos.

 

–  OBJETIVOS NOC:

INTEGRIDAD TISULAR: PIEL Y MEMBRANAS (01101): Indemnidad y función fisiológica normal de la piel y de las membranas mucosas.

 

CONTROL DEL RIESGO (01902): Acciones para eliminar o reducir las amenazas para la salud, reales, personales y modificables.

– INTERVENCIONES NIC:

 

PROTECCIÓN CONTRA LAS INFECCIONES (6550): Prevención y detección de la infección en un paciente de riesgo.

Actividades: Instruir al paciente y familiares de los signos y síntomas de la infección. Mantener normas de asepsia para el paciente.

 

CONCLUSIÓN

La paciente subió a planta de Digestivo para vigilar la evolución, donde se instauró perfusión de Somatostatina.

 

Tras 48 horas sin sangrado se reinicia la dieta. Y se va iniciando tratamiento con inhibidores de la bomba de protones (omeprazol). La labor de la enfermería es importante ya que la paciente ingresó en un medio hospitalario y puede complicarse dando infección y malestar en el paciente. Se debe de llevar a cabo unas series de intervenciones:

 

Estimular la hidratación para disminuir las secreciones gástricas y retrasar el vaciamiento gástrico.

 

Administración del tratamiento pautado.

 

Régimen Dietético: evitar bebidas estimulantes como café, te, gaseosas, alimentos muy condimentados o ácidos. Aumentar la ingesta de fruta y verdura.

 

Buena masticación, que no ingiera alimentos demasiado fríos ni muy calientes.

 

Para así evitar un empeoramiento de la situación y dar el alta a la paciente en las mejores condiciones optimas de autocuidado.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Leal M, Rodríguez A, Ramos D. Esclerodermia como causa de sangramiento digestivo alto. Rev Cubana Cir. 2000;39(1):82-4.
  2. Colina E, Carrasco MR, Machado MC, Darías A, Diéguez R. Geriatría y Gerontología. La Habana: Editorial Científico-Técnica; 1993. Pp. 10, 22-24.
  3. Valdés JM, Mederos ON, Barrera JC, Cantero A. Abdomen agudo quirúrgico en el anciano. Rev Cubana Cir [serie en Internet] 2002;41(1). Disponible en: http://scielo.sld.cu/pdf/cir/v41n1/cir04102.pdf
  4. Ovalles D. Hemorragia Digestiva Alta. Actualización. Rev Esp Cir. 2004;52(2):66-8.
  5. Kane L, Abrass IB. Geriatría clínica. 3 ed. México DF: Mc Graw-Hill Interamericana; 2000. Pp. 4, 11, 18, 20.
  6. Rodríguez I, Palomino A, Samada M. Experiencias en la endoscopia de urgencia en el sangramiento digestivo alto. Rev Cubana Med Milit 1997;26(2):116-21.
  7. Crespo L, Gil L, Padrón A, Rittoles A, Villa M. Morbimortalidad por sangramiento digestivo alto en las Unidades de Cuidados Intermedios Quirúrgicos. Estudio de 365 pacientes: Hospital Militar Central “Dr. Luís Díaz Soto”. Rev Cubana Med Intens Emerg [serie en Internet]. 2002;1(1). Disponible en: http://bvs.sld.cu/revistas/mie/vol1_1_02/mie08102.htm
  8. Henderson V. Definición de la enfermería clínica. En: Marriner T, Raile M. Modelos y Teorías en Enfermería. 5ta ed. España: Elsevier; 2005. 98-108 8.
  9. North Americano Nursing Diagnosis Association.Diagnósticos enfermeros: Definiciones y Clasificaciones 2009-2011.Madrid: Elsevier;2010.