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Caso clínico: gangrena de fournier una urgencia médica.

11 diciembre 2021

AUTORES

  1. Isabel Carcavilla Val. DUE Atención Primaria Centro de Salud Tarazona (Zaragoza).
  2. María Soria Jiménez. DUE Atención Primaria Centro de Salud Tarazona (Zaragoza).
  3. Raquel Borobia Bonel. DUE Atención Primaria Centro de Salud Tarazona (Zaragoza).
  4. María Teresa Ruiz Sabes. DUE Atención Primaria Centro de Salud Tarazona (Zaragoza).
  5. María Teresa Pérez Sáez. DUE Atención Primaria Centro de Salud Tarazona (Zaragoza).
  6. Ángela Gil Puyuelo. DUE Atención Primaria Centro de Salud Gallur (Zaragoza).

 

RESUMEN

Se presenta el caso de un paciente varón de 69 años que tras varios días con molestias perianales y tratamiento ambulatorio es derivado al hospital donde diagnostican de Gangrena de Fournier. Se va a desarrollar su tratamiento y evolución durante su estancia hospitalaria.

 

PALABRAS CLAVE

Gangrena de Fournier, dolor, fiebre, absceso, atención de enfermería.

 

ABSTRACT

We present the case of a 69-year-old male patient who, after several days with perianal discomfort and outpatient treatment, was referred to the hospital where he was diagnosed with Fournier’s gangrene. Your treatment and evolution will be developed during your hospital stay.

 

KEY WORDS
Fournier’s gangrene, pain, fever, abscess, nursing care.

 

INTRODUCCIÓN

La gangrena de Fournier es una patología urológica poco frecuente. Se trata de una fascitis necrosante de rápida progresión en la región genital y perineal a consecuencia de procesos infecciosos. El primer caso lo publicó Baurienne en 1764, y su nombre se debe a Fournier, dermatólogo francés. Esta enfermedad suele presentarse súbitamente y su evolución puede ser letal en casos graves con una elevada mortalidad (entre el 20 y el 80 %), por lo que es muy importante conocer los hallazgos de imagen y clínicos para un diagnóstico precoz y un tratamiento temprano que mejore el pronóstico. La gangrena inicial puede progresar hacia la pared abdominal anterior, miembros inferiores y tórax. Su incidencia es mayor en hombres de edades comprendidas entre los 50-70 años. Su aparición en niños y mujeres es excepcional.

Se trata de una patología rara en Atención Primaria, pero es muy importante conocer sus síntomas y ante la mínima sospecha derivar de forma urgente al hospital ya que el pronóstico depende en gran medida del diagnóstico y tratamiento precoz.

Etiopatogenia: Se ha demostrado que existe mayor predisposición en pacientes con diabetes mellitus, obesidad, alcoholismo crónico o enfermos inmunodeprimidos. Suele aparecer como complicación de un trastorno genitourinario uretral subyacente, patología anorrectal inflamatoria o infecciosa, traumatismo o lesión de la piel perineanogenital, como por ejemplo un absceso perineal.

La infección suele ser habitualmente polimicrobiana, aislándose tanto bacterias aerobias como anaerobias. E.Coli suele ser la bacteria más frecuente, aunque también se puede aislar otras como: Streptococcus y Staphylococcus, pseudomona o klebsiella pneumoniae.

Sintomas: En un primer momento la clínica es más inespecífica, con síntomas como fiebre, escalofríos, afectación del estado general, náuseas, vómitos y habitualmente dolor perineogenital. A nivel local aparece una pequeña úlcera que evoluciona hacia celulitis subcutánea de forma progresiva. Otros síntomas locales son: eritema, edema y exudado purulento de olor característico con aparición de placa necrótica fluctuante. Una vez establecida la gangrena puede avanzar 2-3 cm/ hora. De no instaurar tratamiento la infección puede evolucionar con alteración de la conciencia, y shock séptico con fallo multiorgánico, desencadenando en la muerte del paciente.

En muchas ocasiones el paciente consulta cuando la necrosis está establecida, solicitando atención médica entre los 2-7 días de inicio de síntomas. La variabilidad de este tiempo es un factor clave en el pronóstico.

Diagnóstico: El diagnóstico se realizará principalmente por la clínica aunque las pruebas de laboratorios y de imagen sirven de apoyo. Detectando en las primeras leucocitosis con desviación a la izquierda, acidosis metabólica, o alteraciones en la coagulación. Las pruebas de imagen como radiografía, ecografía o TAC ayudarán a confirmar el diagnóstico.

Tratamiento: El tratamiento será combinado con administración de antibióticos intravenosos de amplio espectro, junto con estabilización hemodinámica del paciente y desbridamiento quirúrgico bajo anestesia general.

También puede ayudar el tratamiento con cámara hiperbárica de oxígeno, que ayuda a reducir la extensión de la infección.

Estos pacientes suelen precisar el ingreso en unidad de cuidados intensivos, para control hemodinámico exhaustivo, control de sepsis y posibles complicaciones.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

HISTORIA ACTUAL:

Paciente de 69 años que acude al servicio de Urgencias derivado por su MAP por aparición hace unos 7 días de bultoma en el glúteo que ha ido aumentando de tamaño con inflamación en la zona perineal que le dificulta orinar. Refiere supuración de coloración transparente. Fiebre en domicilio de hasta 39.8º con clínica de bacteriemia a pesar de tratamiento antibiótico. Refiere síndrome miccional. Refiere episodio similar hace 5 años que cedió con tratamiento tópico.

ALERGIAS: Augmentine.

ANTECEDENTES PERSONALES:

HTA, DLP, gota, esteatosis hepática, quistes simples renales, artrosis, hernia umbilical. IQ: Colecistectomía, prótesis de rodilla derecha.

MEDICACION ACTUAL:

ZYLORIC 300 MG a demanda; CIPROFLOXACINA 500MG 1-0-1, CRESTOR 10MG 0-0-1; DALACIN 300MG 1-1-1; PANTOPRAZOL 40 MG 1-0-0; DIOVAN 160MG 1-0-0; PARACETAMOL 1G a demanda, NOLOTIL 575 MG a demanda.

EXPLORACION FÍSICA:

Temperatura: 39,50 ºC, Timpánica. Paciente consciente y orientado. Normocoloreado y normohidratado. Eupneico en reposo. Glasgow 15.

Presenta absceso en zona perineal a nivel de rafe medio que se extiende por la zona glútea izquierdo y bolsa escrotal bilateral. Zona empastada a nivel de glúteo derecho, inflamada y con aumento de la temperatura local a ese nivel.

EVOLUCION Y COMENTARIO:

Desde el servicio de urgencias se solicita Interconsulta a cirugía que tras valoración propone cirugía urgente para exploración en quirófano y drenaje. El paciente acepta y firma el consentimiento informado.

Tras la intervención quirúrgica el paciente pasa a Unidad de Cuidados Intensivos, donde permanece estable y es dado de alta al 4º día a Planta de Urología por buena evolución.

Resumen de la Evolución durante el Ingreso: Durante su ingreso en Planta de Urología el paciente evoluciona favorablemente, la herida evoluciona también favorablemente con las curas diarias pautadas, por lo que tras 20 días de ingreso, se programa Friedrich de bordes de herida bajo anestesia raquídea, aproximando bordes. La intervención y el postoperatorio inmediato cursan sin incidencias por lo que se decide alta para control ambulatorio.

Procedimientos Quirúrgicos y/o Obstétricos:

DESBRIDAMIENTO DE GANGRENA DE FOURNIER.

FRIEDRICH DE BORDES QUIRÚRGICOS Y SUTURA.

Otros Procedimientos Significativos:

TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO IV.

Diagnóstico Principal:

GANGRENA DE FOURNIER.

Recomendaciones Terapéuticas:

-Abundante ingesta hídrica y micciones frecuentes.

-Evitar esfuerzos importantes en 2-3 semanas.

-Se retirarán los puntos de sutura en 15 días en centro de salud.

-Mantener herida limpia y seca para correcta cicatrización.

-Si dolor, puede tomar su analgesia habitual, Paracetamol 1 gr cada 8 horas o Ibuprofeno 600mg cada 8 horas.

-Ante fiebre o incidencias, acudirá a Urgencias con este informe.

Observaciones:

-Se citará, con este informe, en CCEE Urología para revisión y control.

CONTROL AMBULATORIO:

El paciente continuó según pauta controles por su MAP/ EAP, realizando curas diarias con betadine, control de la higiene y valoración de signos de infección. Evolucionando sin incidencias hacia la curación.

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA NANDA, NIC, NOC

Temor (00148).

Respuesta a la percepción como una amenaza que se reconoce e identifica conscientemente como un peligro.

Factores relacionados: Orígenes naturales o innatos (dolor), estado de salud, amenaza de muerte.

Características: Aprensión, miedo, aumento de la tensión, estimulación simpática, verbalización del paciente.

Objetivos (NOC):

1404 Autocontrol del miedo.

Intervenciones (NIC):

4700 Reestructuración cognitiva. Actividades:

  • Ayudar al paciente a identificar las interpretaciones erróneas en relación a los factores estresantes percibidos.

5230 Aumentar el afrontamiento. Actividades:

  • Ayudar al paciente a obtener una valoración objetiva del acontecimiento.
  • Favorecer la identificación de sus puntos fuertes y sus capacidades.
  • Favorecer que el paciente exprese los sentimientos de ansiedad, ira o tristeza.

5270 Apoyo emocional. Actividades:

  • Mostrar un enfoque de serenidad que aporte seguridad.
  • Favorecer la expresión de la situación emocional del paciente.

5820 Disminución de la ansiedad. Actividades:

  • Ayudar al paciente a identificar los factores estresantes que producen el estado de estrés.
  • Empatizar con el paciente en relación a la perspectiva del paciente sobre una situación estresante.

Deterioro de la integridad cutánea (00046).

Alteración de la epidermis, la dermis o ambas.

Factores relacionados: Hipertermia, infección, alteración en la circulación.

Características: Interrupción de la continuidad de la piel, invasión de estructuras corporales.

Objetivos (NOC):

1103 Curación dela herida.

Intervenciones (NIC):

3590 Vigilancia de la piel. Actividades:

  • Documentar cambios en la piel.
  • Vigilar evolución de la herida quirúrgica y signos de infección.
  • Realizar curas según pauta.

Dolor agudo (00132).

Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular real o potencial o descrita en tales términos; inicio súbito o lento de cualquier intensidad de leve a severa con un final anticipado o previsible de una duración menor de seis meses.

Factores relacionados: Agentes lesivos (químicos, físicos, biológicos).

Características: Comunicación verbal de los descriptores del dolor, informes verbales del dolor

Objetivos (NOC):

2102 Nivel de dolor.

2101 Dolor: efectos nocivos.

Intervenciones (NIC):

1400 Manejo del dolor. Actividades:

  • Realizar una valoración exhaustiva del dolor.
  • Aplicar protocolo de analgesia y evaluar efectividad del tratamiento.
  • Explorar con el paciente los factores que alivian o empeoran el dolor.

6482 Manejo ambiental confort. Actividades:

  • Favorecer el descanso.
  • Indicar al paciente posturas que alivian el dolor evitando ejercer presión sobre la zona afectada.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Rubio TV, Agüero S de los ÁM, Aguilera ASZ. Gangrena de Fournier: generalidades. Revista Médica Sinergia. 2019;4(6):100-7.
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  3. Vol. 33.Núm. 8. Septiembre 2009 | Actas Urológicas Españolas [Internet]. [citado 2 de diciembre de 2021]. Disponible en: https://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_serial&pid=0210-4806&lng=es&nrm=iso
  4. Melgar Borrego AB, López Moreda M, Martín Méndez L, Julián Viñals R. Gangrena de Fournier. A propósito de un caso. Semergen. 1 de noviembre de 2006;32(9):464-7.
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