Caso clínico: gangrena de Fournier. Plan de cuidados.

21 julio 2021

AUTORES

  1. Laura Martín Serrano. Grado Universitario en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Royo Villanova. Zaragoza.
  2. Sonia Serrano Hernández. Grado Universitario en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Royo Villanova. Zaragoza.
  3. Silvia Jardiel Budria. Grado Universitario en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Royo Villanova. Zaragoza.
  4. Miriam Soriano Juste. Grado Universitario en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Royo Villanova. Zaragoza.
  5. Abel Pisa Mayoral. Grado Universitario en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Royo Villanova. Zaragoza.
  6. Gabriel Darío Beltrán Puig. Grado Universitario en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Royo Villanova. Zaragoza.

 

RESUMEN

Se realiza un plan de cuidados en un paciente de 72 años que acude a urgencias con un cuadro clínico febril, dolor y edema escrotal.

 

Se le realiza analítica con serología, que resulta positiva en citomegalovirus IgG, virus de la hepatitis y Epstein BARR.

 

En 24 horas la zona cambia de coloración, tomando un aspecto necrótico. De manera inmediata se lleva al paciente a quirófano para desbridar toda la zona necrótica. Tras dicha operación se deja la zona limpia a la espera de cirugía plástica.

 

Tras la intervención el paciente presenta un empeoramiento hemodinámico y respiratorio que precisa trasladar de manera urgente a la unidad de cuidados intensivos.

 

Se realiza un plan de cuidados individualizado, debido a la gravedad y la alta mortalidad en estos casos.

 

PALABRAS CLAVE

Gangrena de Fournier, NIC, NOC, NANDA.

 

ABSTRACT

A care plan is made for a 72-year-old patient who comes to the emergency room with a clinical picture of fever, pain and scrotal edema.

 

He was tested with serology, which was positive for cytomegalovirus IgG, hepatitis virus and Epstein BARR.

 

In 24 hours, the area changes color, taking on a necrotic appearance. The patient is immediately taken to the operating room to debride the entire necrotic area. After this operation, the area is left clean while waiting for plastic surgery.

 

After the intervention, the patient presents a hemodynamic and respiratory deterioration that needs to be transferred urgently to the intensive care unit.

 

An individualized care plan is carried out, due to the severity and high mortality in these cases.

 

KEY WORDS

Fournier gangrene, NIC, NOC, NANDA.

 

INTRODUCCIÓN

El síndrome de necrosis y gangrena perineal-escrotal fue descrito por primera vez por Jean Alfred Fournier en 1883, bajo el término de gangrena fulminante de causa desconocida cuyas características principales eran: comienzo brusco, progresión muy rápida, ausencia de agente etiológico específico y pronóstico muy sombrío.

 

La gangrena de fournier se caracteriza por una necrosis del pene y bolsas escrotales fulminante de rápida aparición y sin causa específica.1

 

Las bacterias invasoras causan trombosis de los vasos que se encuentran en la hipodermis, lo que lleva a isquemia tisular la cual, además, es agravada por la presencia de edema. La isquemia tisular promueve la diseminación infecciosa que posteriormente conduce a necrosis de la piel. Esto también explica los fenómenos de dolor intenso que se observan, especialmente cuando las ramas de los nervios también se ven afectadas.1

 

Dicha inflamación puede iniciar con la aparición de una mancha negra, llamada signo de Brodie. A partir de este momento, la inflamación necrótica se propaga enérgicamente, se mueve a lo largo de los planos fasciales y se extiende hacia las áreas circundantes (perineo, escroto, hipogastrio y, en ocasiones, afecta la región desde el muslo hasta el diafragma), lo que causa un rápido deterioro de la condición general del paciente.2

 

Puede haber además datos de afectación sistémica como taquicardia, hipotensión, astenia, palidez, así como olor fétido y secreción purulenta en el área. Es probable el desarrollo de sepsis y shock séptico, que junto con la falla multiorgánica son la causa más frecuente de muerte de los pacientes.

 

El tratamiento requiere desbridamiento quirúrgico rápido y agresivo de los tejidos necróticos, además de tratamiento antibiótico de amplio espectro. El tratamiento con antibióticos debe administrarse antes de la cirugía y debe corroborarse dicha cobertura según los resultados de los análisis de cultivos. Durante el desbridamiento quirúrgico, todas las áreas necróticas deben eliminarse y los desbridamientos deben repetirse si la necrosis continúa.2

 

Es difícil poder determinar la incidencia de esta patología, ya que ha variado la aparición del número de casos publicados; entre 1883 y 1985 existían reportados en la literatura 467 casos, con la introducción de los antibióticos se observa una disminución de ellos entre 1930 y 1980.2

 

La edad media de los casos publicados antes de 1945 era de 40,9 años, actualmente nos encontramos como promedio 58,2 años, con un rango bastante amplio (33 y 88 años), con 80% de pacientes masculinos.3

 

La gangrena de Fournier presenta una alta mortalidad a pesar del manejo oportuno y multidisciplinario. El número de días hospitalizados y el número de cirugías realizadas son factores de riesgo para mortalidad estadísticamente significativos.3

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Ignacio, paciente de 72 años, llega a urgencias con un cuadro febril, edema e inestabilidad respiratoria y hemodinámica.

Frecuencia cardiaca:178.

Frecuencia respiratoria: 45.

Edema escrotal.

Tras el diagnóstico de gangrena de fournier y su empeoramiento se procede al desbridamiento de la zona con antibioterapia de gran espectro. El paciente es trasladado a la UCI tras empeoramiento respiratorio y hemodinámico.

 

VALORACIÓN SEGÚN NECESIDADES VIRGINIA HENDERSON

1-Necesidad de respiración/circulación:

Se realiza intubación tras intervención por inestabilidad respiratoria con fio2 65%. Monitorización continua. Saturación por encima de 95%.

2-Necesidad de nutrición e hidratación:

Se alimenta al paciente por sonda nasogástrica con nutrición enteral. Precisa controles de glucemia cada ocho horas.

3-Necesidad de eliminación:

Portador de sonda vesical por retención urinaria, además precisa perfusión continua de furosemida debido a oliguria. Se controlará cada turno para mantener balances negativos.

4-Necesidad de moverse:

El paciente permanece inmóvil debido a la sedoanalgesia, en decúbito supino. Se le realiza aseo y movilización postural todos los días.

5- Necesidad sueño- vigilia:

Alterado por analgesia.

6- Necesidad de vestirse:

Se pospone dicha necesidad hasta ser trasladado a hospitalización.

7- Temperatura:

Fiebre hasta 39º. Precisa antitérmicos y medios físicos que no consiguen disminuir dicha temperatura

8- Higiene/piel:

Herida quirúrgica de gran dimensión que abarca toda la zona perianal, escroto y abdomen.

Precisa una cura diaria e incluso más. Desbridamientos cada cierto día por parte de cirugía.

9-Evitar peligros/ seguridad:

El personal de enfermería controlará cualquier cambio hemodinámico, color de piel, edema y problemas respiratorios, con una monitorización continua.

10- Comunicación:

Informar a los familiares la evolución diaria del paciente, asegurándose que entienden toda la información mostrándoles el apoyo oportuno y necesario.

11-Creencias/ valores:

No valorable.

12- Trabajar/ realizarse:

No valorable.

13- Recreo/ocio:

No valorable.

14-Aprender:

Enfocada a los familiares. Explicándoles las diferentes fases que se llevarán a cabo a lo largo de la evolución del paciente.

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA: NANDA, NIC, NOC

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA: 00046 Deterioro de la integridad cutánea. R/C Lesión tisular. M/P Edema en pene, escroto y testículos, con desepitelización de dermis, necrosis de prepucio, líquido seropurulento.

NOC:

Integridad tisular: piel y membranas mucosas (1101).

Indicadores:

110115 Lesiones cutáneas.

110123 Necrosis.

Curación de la herida: por primera intención (1102).

Indicadores:

110208 Eritema cutáneo circundante.

110210 Aumento de la temperatura cutánea.

110211 Olor de la herida.

Severidad de la infección (0703).

070303 Supuración fétida.

070307 Fiebre.

070326 Aumento de leucocitos.

070333 Dolor.

NIC:

Administración de medicación 2300.

Actividades:

Desarrollar la política y los procedimientos del centro para una administración precisa de medicamentos.

Vigilar al paciente para determinar la necesidad de medicamentos según necesidades, si procede.

Administrar la medicación con la técnica y vías adecuadas.

Cuidados de las heridas 3660.

Actividades:

Despegar los apósitos y el esparadrapo.

Monitorizar las características de la herida, incluyendo drenaje, color, tamaño y olor.

Medir el lecho de la herida, si procede.

Cuidar el sitio de incisión, según sea necesario.

Vigilancia de la piel 3590.

Actividades:

Vigilar el color y la temperatura de la piel.

Observar si hay excesiva sequedad o humedad en la piel*Instaurar medidas para evitar mayor deterioro (p. ej. colchón antiescaras, horario de cambio de posición).

Cuidados perineales 1750.

Actividades:

Mantener el perineo seco.

Mantener al paciente en posición cómoda.

Aplicar compresas para absorber el drenaje, según se precise.

Anotar las características del drenaje.

Proporcionar apoyo escrotal, si procede.

 

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA: 00023 Retención urinaria. R/C Obstrucción. M/P oligoanuria, distensión vesical, disuria. 

NOC:

Eliminación urinaria (0503).

Indicadores:

05030 Cantidad de orina.

050313 Vacía la vejiga completamente.

050332 Retención urinaria.

NIC:

Manejo de la eliminación urinaria 0590.

Actividades:

Controlar periódicamente la eliminación urinaria, incluyendo la frecuencia, consistencia, olor, volumen y color, si procede.

Observar si hay signos y síntomas de retención urinaria.

Anotar la hora de la última eliminación urinaria, si procede.

Cuidados de la retención urinaria 0620.

Actividades:

Insertar catéter urinario.

Vigilar periódicamente el grado de distensión de la vejiga mediante la palpación y percusión.

Cuidados del catéter urinario 1876.

Actividades:

Mantener un sistema de drenaje urinario cerrado.

Mantener la permeabilidad del sistema de catéter urinario

. Limpiar el catéter urinario por fuera en el meato.

Anotar las características del líquido drenado.

Colocar al paciente y el sistema de drenaje urinario en la posición debida para favorecer el drenaje urinario.

Vaciar el dispositivo de drenaje urinario en los intervalos especificados.

 

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA 00004 – Riesgo de infección r/c defensas primarias inadecuadas (traumatismo tisular, destrucción tisular, retención de los líquidos corporales).

NOC:

1101 Integridad tisular: piel y membranas mucosas.

Indicadores:

110113 Integridad de la piel.

1902 Control del riesgo.

Indicadores:

190204 Desarrolla estrategias control riesgo efectivas.

0703 Severidad de la infección.

Indicadores:

070306 Piuria.

070307 Fiebre.

NIC:

6550 – Protección contra las infecciones.

Actividades:

Mantener las normas de asepsia para el paciente.

Observar los signos y síntomas de infección.

Inspeccionar la existencia de enrojecimiento.

6540- Control de infecciones:

Actividades:

Lavarse las manos antes y después de cada actividad de cuidados del paciente.

Limpiar el ambiente adecuadamente después de cada uso por parte de los pacientes.

Usar guantes estériles, si procede:

 

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA: Desequilibrio nutricional por defecto (00002) r/c situación de coma inducido, intubación endotraqueal m/p imposibilidad de comer por sí solo.

NOC:

Estado nutricional.

Indicadores:

100405 Peso en rango normal.

100404 Masa corporal.

100403 Energía.

NIC:

1200 Administración de la nutrición parenteral total (NPT).

Actividades:

Ayudar a colocar el catéter central intravenoso y a mantener permeabilidad y asepsia del mismo.

Revisar el contenido de la nutrición parenteral total (NPT) y administrar mediante perfusión de forma estéril y al ritmo según protocolo evitando que pase rápidamente. Pesar diariamente y controlar ingesta y eliminación.

Control de signos vitales y analíticas, así como de la glucosa en orina para determinar glucosuria, cuerpos cetónicos y proteínas.

Administrar insulina según protocolo médico si procede.

Mantener informado al médico de la evolución.

 

CONCLUSIONES

Tras la valoración realizada a nuestro paciente, observamos como tiene alterada la mayoría de las necesidades básicas de Virginia Henderson.

 

La gangrena de fournier es una patología con un índice de mortalidad alto, por lo que nuestro plan de cuidados debe ser individualizado y multidisciplinar, enfocado siempre al bienestar y seguridad de nuestro paciente, atendiendo a cualquier cambio que ponga en riesgo su vida.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Ruiz Fernández J.Gangrena de Fournier.  Seminario médico.1991.43: 55-60.Disponible en : https://dialnet.unirioja.es/servlet/articulo?codigo=1226955
  2. Vargas Rubio T,Mora Agüero S, Zeledón Aguilera AS. Gangrena de Fournier generalidades. 2019. 4(6): 100-107.Disponible en : https://dialnet.unirioja.es/servlet/articulo?codigo=7070466
  3. Azolas M R. Factores de riesgo para mortalidad en gangrena de Fournier. Rev Chil Cir.2011. 63(3): 270-275.Disponible en : https://www.scielo.cl/scielo.php?pid=S0718-40262011000300006&script=sci_arttext
  4. NNNConsult [ Internet]. Barcelona: Elsevier; [Actualizado 2021; citado 28 de mayo de 2021]. Disponible en https://www.nnnconsult.com/

 

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