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Caso clínico: fractura distal de maléolo peroneo.

5 diciembre 2021

AUTORES

  1. Tatiana Olivar Ferreiro. Diplomada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
  2. Ana Méndez Adé. Diplomada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
  3. Javier Bara Monreal. Diplomado en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
  4. Ana Montañés Latorre. Diplomada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
  5. Cristina Domingo Rua. Diplomada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
  6. Noelia Polo Latorre. Graduada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.

 

RESUMEN

Las fracturas de tobillo se producen en el maléolo medial o posterior de la tibia y/o el maléolo lateral del peroné. Estas fracturas pueden ser estables o inestables. El diagnóstico se realiza mediante radiografía (donde suelen diagnosticarse sin problema) y a veces Resonancia Magnética. El tratamiento suele ser enyesado o una bota para caminar en las fracturas estables y, a menudo la reducción abierta y fijación interna de las fracturas inestables.

Los huesos y ligamentos del tobillo forman un anillo de conexión entre el astrágalo y la tibia y el peroné. Si las fracturas interrumpen ≥ 2 de las estructuras que estabilizan del anillo del tobillo, el tobillo es inestable.

El peroné proximal también puede fracturarse (llamada fractura de Maisonneuve).

Las radiografías del tobillo se toman en vistas anteroposterior, lateral y oblicuas. Sobre la base de las reglas de Ottawa para el tobillo, solo se requiere radiografía de tobillo si los pacientes tienen dolor en el tobillo y una de las siguientes:

– Edad > 55.

– Incapacidad de cargar peso sin asistencia inmediatamente después de producida la lesión (de dar 4 pasos), con o sin renguera.

– Dolor óseo dentro de los 6 cm del margen posterior o la punta de cualquiera de los maléolos

La determinación de la estabilidad ayuda a guiar el tratamiento.

Si tanto el maléolo medial como el lateral se fracturan, la lesión es probablemente inestable.

 

TRATAMIENTO:

  • Yeso o bota para caminar en fracturas estables.
  • A veces reducción abierta con fijación interna (RAFI) en fracturas inestables.

El pronóstico generalmente es bueno si el tobillo está estable y si el tratamiento da como resultado la alineación correcta. Si los fragmentos de hueso no quedan alineados correctamente, se puede desarrollar artritis y pueden reaparecer fracturas.

 

PALABRAS CLAVE

Cuidados de enfermería, necesidades básicas, fractura distal, maléolo peroneo.

 

ABSTRACT

Ankle fractures occur at the medial or posterior malleolus of the tibia and/or the lateral malleolus of the fibula. These fractures can be stable or unstable. The diagnosis is made by means of radiography (where they are usually diagnosed without problem) and sometimes MRI. Treatment is usually casting or a walking boot for stable fractures and often open reduction and internal fixation for unstable fractures.

The bones and ligaments of the ankle form a connecting ring between the talus and the tibia and fibula. If fractures disrupt ≥ 2 of the stabilizing structures of the ankle ring, the ankle is unstable.

The proximal fibula may also fracture (called a Maisonneuve fracture).

Radiographs of the ankle are taken in anteroposterior, lateral and oblique views. Based on the Ottawa rules for the ankle, ankle radiographs are only required if patients have ankle pain and one of the following:

– Age > 55.

– Inability to carry weight without assistance immediately after injury (from taking 4 steps), with or without a limp.

– Bone pain within 6 cm of the posterior margin or tip of either malleolus.

Determining stability helps guide treatment.

If both the medial and lateral malleoli are fractured, the injury is probably unstable.

 

TREATMENT:

– Cast or walking boot in stable fractures.

– Sometimes open reduction with internal fixation (RAFI) in unstable fractures.

The prognosis is generally good if the ankle is stable and if treatment results in correct alignment. If the bone fragments are not properly aligned, arthritis may develop and fractures may recur.

 

KEY WORDS

Nursing care, basic needs, distal fracture, peroneal malleolus.

 

INTRODUCCIÓN

Mujer de 63 años que acude a urgencias por dolor en el tobillo tras sufrir una caída en la vía pública por pisar accidentalmente una baldosa rota.

En urgencias tras realizarle radiografía anteroposterior y lateral de tobillo se diagnostica fractura de extremo distal del maleolo peroneo.

Se le coloca una férula posterior de yeso, se pauta tratamiento con analgesia y anticoagulante subcutáneo y se le da cita en 10 días con el traumatólogo para revisión, con radiografía de control previa.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Mujer de 63 años que acude a urgencias del Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza por dolor en el tobillo derecho tras sufrir una caída en la vía pública por pisar accidentalmente una baldosa rota.

ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES:

  • HTA.
  • Dislipemia.
  • Osteoporosis.
  • Cólicos nefríticos de repetición.
  • Asma leve.
  • Migrañas.
  • Conjuntivitis alérgica estacional.
  • IQ: hernia umbilical y menisco.

Medicación habitual:

* Omeprazol 20mg 1cps/24h.

* Budesonida 160/4,5mcg /INH, s/p.

* Prevencor 10 mg, 1c/24h.

* Atorvastatina 20 mg, 1cp/24h.

* Calodis 1000mg/880UI, 1cp/24h.

* Condrosán 400 mg, 2cp/24h.

* Ketotifeno colirio 1 gota en ambos ojos/12h s/p.

* Ebastina 1cp /24h, s/p.

* Metamizol 575mg 1cps/8h s/p.

* Rizatriptán 1cp s/p.

* Lormetazepam 1mg, 1cp/24h.

EXPLORACIÓN FÍSICA:

  • No deformidad.
  • No hematoma.
  • Zona muy edematizada.
  • No dolor en la cabeza del peroné, base del quinto metatarsiano ni maléolo tibial.
  • Dolor a la palpación en maléolo peroneo.
  • No dolor en el complejo ligamentoso externo ni en el ligamento deltoideo.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:

  • Radiografía anteroposterior y lateral que confirma fractura cerrada de extremo distal del maléolo peroneo derecho.

TRATAMIENTO AL ALTA:

  • Férula posterior de yeso.
  • Bemiparina sódica 3500 SC cada 24h mientras la paciente continúe con la inmovilización.
  • Metamizol 575mg, 1cps/8h.
  • Medicación habitual.

La paciente se va de alta de urgencias a su domicilio y regresará en 10 días a su centro de especialidades para revisión de la fractura por parte del traumatólogo que le corresponda, con una radiografía previa de control del tobillo derecho.

 

VALORACIÓN SEGÚN 14 NECESIDADES HUMANAS BÁSICAS DE VIRGINIA HENDERSON Y DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA NANDA, NOC, NIC

NECESIDAD 1. RESPIRACIÓN:

Sin alteraciones en esta necesidad.

NECESIDAD 2. ALIMENTACIÓN / HIDRATACIÓN:

Sin alteraciones en esta necesidad.

NECESIDAD 3. ELIMINACIÓN:

Sin alteraciones en esta necesidad.

NECESIDAD 4. MOVILIDAD:

DIAGNÓSTICO NANDA [00088]: Deterioro de la ambulación.

Definición: Limitación del movimiento a pie en el entorno.

RESULTADOS:

  • NOC [0208]: Movilidad.

Indicadores:

* [20801] Mantenimiento del equilibrio.

* [20802] Mantenimiento de la posición corporal.

* [20804] Movimiento articular.

* [20805] Realización del traslado.

* [20806] Ambulación.

* [20810] Marcha.

*[20811] Correr.

*[20814] Se mueve con facilidad.

INTERVENCIONES:

  • NIC [221] Terapia de ejercicios: ambulación.

Actividades:

* Aconsejar al paciente que use un calzado que facilite la deambulación y evite lesiones.

* Colocar una cama de baja altura si resulta oportuno.

* Consultar con el fisioterapeuta acerca del plan de deambulación, si es preciso.

* Instruir a cerca de la disponibilidad de dispositivos de ayuda, si corresponde.

* Enseñar al paciente a colocarse en la posición correcta durante el proceso de traslado.

* Ayudar al paciente al traslado cuando sea necesario.

* Aplicar/proporcionar un dispositivo de ayuda (bastón, muletas, silla de ruedas, etc.) para la deambulación si el paciente tiene inestabilidad.

* Instruir al paciente/cuidador acerca de las técnicas de traslado y deambulación seguras.

DIAGNÓSTICO NANDA [00040]: Riesgo de síndrome de desuso.

Definición: Susceptible de deterioro de los sistemas corporales a consecuencia de inactividad musculoesquelética prescrita o inevitable, que puede comprometer la salud.

RESULTADOS:

  • NOC [1104]: Curación ósea.

Indicadores:

* [110401] Hematoma.

* [110402] Proliferación celular.

* [110403] Formación de callo.

* [110404] Osificación, consolidación y remodelación.

* [110406] Recuperación de la función ósea.

* [110407] Dolor.

* [110408] Edema.

INTERVENCIONES:

  • NIC [762] Cuidados del paciente escayolado: mantenimiento.

Actividades:

* Monitorizar los signos de infección (olor fétido del yeso, eritema, fiebre)

* Monitorizar los signos de deterioro de la circulación o de la función neurológica (p.ej., dolor, palidez, ausencia de pulsos, parestesias, parálisis y presión) causados por el yeso en la extremidad afectada.

* Monitorizar la circulación y la función neurológica por encima y por debajo del yeso.

* Tratar inmediatamente los síntomas de compromiso circulatorio y el dolor (p.ej., sustituir el yeso, realizar ejercicios de rango de movimiento en la extremidad, actuar de forma inmediata para aliviar la presión del yeso).

* Instruir al paciente para que no se rasque la piel situada por debajo de la escayola con ningún objeto.

* Evitar humedecer el yeso (p. ej., utilizar protección adecuada para el baño o el aseo, medias o guantes protectores).

* Aplicar hielo durante las primeras 24-36 horas para reducir la tumefacción o la inflamación.

* Elevar la extremidad enyesada a la altura o por encima del nivel del corazón para reducir la tumefacción o la inflamación.

*Acolchar los bordes ásperos del yeso.

* Enseñar al paciente y a la familia a cuidar el yeso.

NECESIDAD 5. REPOSO/ SUEÑO:

DIAGNÓSTICO NANDA [00095]: Insomnio.

Definición: Incapacidad para iniciar o mantener el sueño que perjudica el funcionamiento.

RESULTADOS:

  • NOC [0004]: Sueño.

Indicadores:

*[401] Horas de sueño.

*[404] Calidad del sueño.

*[405] Eficiencia de sueño.

* [406] Sueño interrumpido.

*[404] Hábito de sueño.

*[421] Dificultad para conciliar el sueño.

*[425] Dolor.

INTERVENCIONES:

  • NIC[1850]: Mejorar el sueño.

Actividades:

*Determinar el patrón sueño/vigilia del paciente.

*Comprobar el patrón de sueño del paciente y observar las circunstancias físicas (apnea del sueño, vías aéreas obstruidas, dolor/molestias y frecuencia urinaria) y /o psicológicas (miedo o ansiedad) que interrumpen el sueño.

* Enseñar al paciente a controlar los patrones de sueño.

* Ajustar el ambiente (luz, ruido, temperatura, colchón y cama) para favorecer el sueño.

* Animar al paciente a que establezca una rutina a la hora de irse a la cama para facilitar la transición del estado de vigilia al de sueño.

*Identificar las medicaciones que el paciente está tomando para el sueño.

* Comentar con el paciente y la familia técnicas favorecedoras del sueño.

NECESIDAD 6. VESTIRSE:

DIAGNÓSTICO NANDA [00109]: Déficit de autocuidado en el vestido.

Definición: Incapacidad para ponerse y quitarse la ropa independientemente.

RESULTADOS:

  • NOC [0208]: Movilidad.

Indicadores:

* [20801] Mantenimiento del equilibrio.

* [20802] Mantenimiento de la posición corporal.

* [20804] Movimiento articular.

* [20805] Realización del traslado.

* [20806] Ambulación.

* [20810] Marcha.

INTERVENCIONES:

  • NIC [1630]: Vestir.

Actividades:

*Identificar las áreas en las que el paciente necesita ayuda para vestirse.

* Observar la capacidad del paciente para vestirse.

* Vestir la extremidad afectada primero, según corresponda.

* Elegir los zapatos/zapatillas que faciliten un caminar o deambulación con seguridad.

  • NIC [1802]: Ayuda con el autocuidado: vestirse/arreglo personal.

Actividades:

*Considerar la edad del paciente al fomentar las actividades de autocuidado.

* Estar disponible para ayudar a vestir, si es necesario.

* Utilizar un equipo de extensión para poner la ropa, si corresponde.

NECESIDAD 7. TEMPERATURA:

Sin alteraciones en esta necesidad.

NECESIDAD 8. HIGIENE /PIEL:

DIAGNÓSTICO NANDA [00047]: Riesgo de deterioro de la integridad cutánea.

Definición: Susceptible de padecer una alteración en la epidermis y/o la dermis, que puede comprometer a la salud.

RESULTADOS:

  • NOC [0204]: Consecuencias de la inmovilidad: fisiológicas.

Indicadores:

* [20401] Úlceras por presión.

*[20411] Fuerza muscular.

*[20412] Tono muscular.

*[20414] Movimiento articular.

INTERVENCIONES:

  • NIC [3590]: Vigilancia de la piel.

Actividades:

* Observar si hay enrojecimiento, calor extremo, edema o drenaje en la piel y las mucosas.

* Vigilar el color y la temperatura de la piel.

*Observar si hay excesiva sequedad o humedad en la piel.

*Observar si hay zonas de presión y fricción.

NECESIDAD 9. EVITAR RIESGOS/ SEGURIDAD:

DIAGNÓSTICO NANDA [00132]: Dolor agudo.

Definición: Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular real o potencial, o descrita en tales términos (International Association for the Study of Pain); inicio súbito o lento de cualquier intensidad de leve a grave con un final anticipado o previsible, y con una duración inferior a tres meses.

RESULTADOS:

  • NOC [1605]: Control del dolor.

Indicadores:

* [160501] Reconoce los factores causales primarios.

* [160502] Reconoce el comienzo del dolor.

* [160503] Utiliza medidas preventivas para el control del dolor.

* [160504] Utiliza analgésicos como se recomienda.

*[160511] Refiere dolor controlado.

INTERVENCIONES:

  • NIC [2380]: Manejo de la medicación.

Actividades:

* Determinar cuáles son los fármacos necesarios y administrarlos de acuerdo con la autorización para prescribirlos y/o el protocolo.

* Comprobar la capacidad del paciente para automedicarse, según corresponda.

* Observar los efectos terapéuticos de la medicación en el paciente.

* Observar si se producen efectos adversos derivados de los fármacos.

* Facilitar los cambios de medicación con el médico, si procede.

NECESIDAD 10. COMUNICACIÓN:

Sin alteraciones en esta necesidad.

NECESIDAD 11. CREENCIAS/ VALORES:

Sin alteraciones en esta necesidad.

NECESIDAD 12. TRABAJAR/ REALIZARSE:

Sin alteraciones en esta necesidad.

NECESIDAD 13. RECREARSE:

Sin alteraciones en esta necesidad.

NECESIDAD 14. APRENDER:

Sin alteraciones en esta necesidad.

 

CONCLUSIONES

Durante la estancia de la paciente en el servicio de urgencias, se realizó la valoración de las 14 necesidades básicas según Virginia Henderson, cinco de las cuales se encuentran alteradas y las otras nueve no precisaron ayuda por parte del equipo de enfermería. Dentro de las cinco necesidades alteradas, hay seis diagnósticos de enfermería con sus correspondientes NOC (resultados) e indicadores, y NIC (intervenciones) con sus respectivas actividades de enfermería.

La paciente podrá llevar a cabo el autocuidado con sus propias capacidades y ayudada por su marido e hija, con los cuales convive.

El equipo de enfermería trata de proporcionar a la paciente los cuidados y recomendaciones oportunas para su recuperación tras sufrir la caída que le ha provocado una fractura distal de peroné, por la cual se verá limitada sobre todo en movilidad durante las próximas semanas e incluso meses.

Con el plan de cuidados de enfermería, se pretende dar a la paciente y familia/cuidadores el apoyo y las directrices para aportar unos cuidados individualizados y necesarios para el confort y la recuperación de la paciente en el domicilio tras recibir el alta del servicio de urgencias.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. NNNConsult [Internet]. Barcelona: Elsevier; [Actualizado 2021, citado 12 de abril de 2021]. Disponible en: https://www.nnnconsult.com/
  2. NANDA, NOC, NIC. Diagnósticos enfermeros, resultados e intervenciones. 2ª ed. Madrid Elsevier; 2007.
  3. Donken CC, Al-Khateeb H, Verhofstad MH, van Laarhoven CJ. Surgical versus conservative interventions for treating ankle fractures in adults [CD008470]. Cochrane Database Syst Rev; 2012; 8.