Type to search

Caso clínico: fractura de pelvis en libro abierto.

Categoría: ,
12 abril 2021

AUTORES

  1. Patricia Espinosa Capapey. Grado Universitario en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
  2. Sandra Vintanel López. Grado Universitario en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario Miguel Servet.
  3. Lara Pilar Palacín Nieto. Diplomada Universitaria en Enfermería. Máster en Ciencias de la Enfermería. Estudiante de Grado en Veterinaria. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
  4. Leyre Satrústegui Ollaquindia. Diplomada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
  5. Vanesa Palacín Nieto. Diplomada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
  6. Margarita Elu Escalante. Técnico Superior en Laboratorio de Diagnóstico Clínico. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.

 

RESUMEN

El manejo de las lesiones del anillo pélvico puede ser complejo y requiere un enfoque multidisciplinario para el tratamiento. Las lesiones del anillo pélvico anterior pueden manifestarse como diástasis de la sínfisis púbica, fracturas de ramas pélvicas o combinaciones de ambas. La recuperación funcional, las opciones de tratamiento y la deformidad residual varían ampliamente entre las fracturas clasificadas como estables e inestables. La inestabilidad del anillo pélvico anterior es el resultado de una rotura significativa de la sínfisis púbica (a menudo definida como más de 2,5 cm de diástasis sinfisaria) y / o fracturas de ramas combinadas con roturas equivalentes de ligamentos, incluidas fracturas sacras completas. Se han propuesto varias opciones para la fijación anterior, incluidos los fijadores externos anteriores con el uso de pines de ala supraacetabular y/o ilíaca y fijación interna en forma de placas y tornillos.

 

PALABRAS CLAVE

Fractura de pelvis, Fijación externa

 

ABSTRACT

The management of pelvic ring injuries can be complex and requires a multidisciplinary approach to treatment. Anterior pelvic ring injuries can manifest as symphysial dislocations, ramus fractures, or combinations of both. Functional recovery, treatment options, and residual deformity vary widely between fractures classified as stable and unstable. Anterior pelvic ring instability is the result of significant rupture of the pubic symphysis (often defined as more than 2.5 cm of symphysis diastasis) and/or ramus fractures combined with equivalent ligament tears, including complete sacral fractures. . Several options have been proposed for anterior fixation, including anterior external fixators with the use of supraacetabular and / or iliac wing pins and internal fixation in the form of plates and screws.

 

KEY WORDS

Pelvis fracture, External fixation

 

ANAMNESIS

Paciente varón de 47 años que acude trasladado en helicóptero, tras sufrir una caída accidental mientras esquiaba. En el centro de atención médica de las pistas se realizó una radiografía que evidenciaba una fractura de pelvis desplazada por lo cual se realizó el traslado urgente a nuestro centro. No presentaba alergias medicamentosas conocidas, ni antecedentes de patología médica previa.

 

EXPLORACIÓN FÍSICA

A su llegada a nuestro centro el paciente presentaba las siguientes constantes: tensión arterial de 95 mmHg de presión sistólica y 39 mmHg de diastólica, una frecuencia cardiaca de 96 latidos por minuto y una saturación de oxígeno del 98% con gafas nasales de oxígeno. A la exploración se encontraba consciente y orientado, con palidez cutánea, el abdomen era blando, depresible y no doloroso a su palpación, el tórax era simétrico sin dolor a su palpación, normoventilaba en todos los campos a la auscultación pulmonar y no se objetivaba deformidades óseas a nivel de las extremidades. No presentaba sangre en torno al meato uretral ni a la realización de un tacto rectal.

 

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

Se le realizó en el centro médico de las pistas una radiografía anteroposterior de la pelvis (Imagen 1) en la que se observaba una fractura en libro abierto de la pelvis. Dada la inestabilidad hemodinámica del paciente, a su llegada a nuestro centro, se realizó una gasometría y una radiografía de tórax y no se realizaron más pruebas de imagen hasta su estabilización.

 

DIAGNÓSTICO

Fractura de pelvis en libro abierto, con una diástasis de la sínfisis púbica mayor a 3 cm, tipo B1 según la clasificación de Tile.

 

TRATAMIENTO

Debido a la inestabilidad hemodinámica a su llegada a nuestro centro, se procedió de manera inmediata a la colocación de un estabilizador pélvico circular y se le realizaron transfusiones de sangre. Tras lo cual, al persistir la inestabilidad hemodinámica, de manera urgente fue llevado a quirófano, previa valoración por el servicio de anestesia, donde se procedió a la colocación de un fijador externo anterior de pelvis, con los pines colocados a nivel de la cresta iliaca, consiguiendo con ello el cierre de la diástasis púbica.

 

EVOLUCIÓN

Tras la cirugía el paciente fue trasladado a la unidad de cuidados intensivos, para su mejor control, donde se mantuvo estable hemodinámicamente y no presentó complicaciones, con una exploración neurovascular sin alteraciones. Se le realizó un TAC con reconstrucciones en 3 dimensiones, para la valoración completa de la lesión y descartar otras posibles lesiones asociadas. No se observaron lesiones asociadas ni a nivel vertebral ni visceral. (Imagen 2). Dada la buena evolución fue dado de alta de la unidad de cuidados intensivos a las 48 horas de la cirugía, y una vez en la planta, el paciente se programó nueva intervención para tratamiento definitivo de la lesión a los 10 días de la primera.

 

Se procedió a la retirada del fijador externo, y mediante vía de abordaje anterior de pelvis, se redujo la fractura, tras lo cual se realizó osteosíntesis con placa tipo MATTA.

 

No presentó complicaciones durante el postoperatorio y los controles radiológicos fueron satisfactorios, por lo que fue dado de alta hospitalaria, para continuar con controles de forma ambulatoria.

 

DISCUSIÓN

Las fracturas del anillo pélvico se producen por traumatismos de alta energía y conllevan, en la mayoría de las ocasiones, gran número de lesiones asociadas no sólo esqueléticas sino craneales, abdominales y torácicas. Esta circunstancia obliga a que el enfoque terapéutico inicial de estos pacientes deba concebirse desde un punto de vista multidisciplinario. De ahí que se reconozcan por la mayoría de los autores dos fases terapéuticas con objetivos muy diferentes. En una primera fase, y ante pacientes hemodinámicamente inestables, el objetivo prioritario sería salvar su vida, mientras que en una segunda fase, y ante pacientes estabilizados, el objetivo sería doble: por un lado un correcto diagnóstico lesional y por el otro una adecuada fijación de la fractura que permita la movilización precoz y la recuperación funcional completa del lesionado.1

 

Las complicaciones asociadas a las fracturas pélvicas inestables pueden afectar a los órganos y sistemas siguientes:

 

  • Sistema cardiovascular: Es necesaria una vigilancia estrecha de las constantes vitales y también de los consumos y eliminaciones. Los pacientes con fracturas pélvicas muestran un riesgo elevado de coagulopatía secundaria a la hipotermia y a la acidosis, y pueden requerir la transfusión de varias unidades de sangre. Puede aparecer una trombocitopenia secundaria a la coagulopatía por consumo. Las transfusiones deben ser en un 50% de hematíes concentrados y en el 50% restante de plasma reciente congelado.
  • Sistema pulmonar: Vigilar en el paciente la aparición de signos y síntomas de lesión pulmonar aguda, tal como la hipoxemia progresiva. La lesión pulmonar aguda se debe a una lesión de carácter crítico, al exceso en las medidas de reanimación con líquidos y a las transfusiones. Otra posible complicación de la fractura pélvica es la enfermedad tromboembólica venosa, que se debe a la lesión endotelial, a la inmovilidad y a la hipercoagulabilidad inducida por el traumatismo. La profilaxis de la tromboembolia venosa (p. ej., con una heparina de bajo peso molecular) debe iniciarse tan pronto como el paciente muestra estabilidad hemodinámica. Cuando se sospecha una embolia pulmonar hay que valorar la posibilidad de realizar una angiografía por tomografía computarizada (TC) torácica. El síndrome de la embolia grasa se asocia con mayor frecuencia a las fracturas de los huesos largos y de la pelvis. Son signos y síntomas de este síndrome las alteraciones del nivel de consciencia, las petequias, la trombocitopenia y los infiltrados pulmonares. Cuando se sospecha un síndrome de la embolia grasa se deben mantener las medidas de soporte vital, además es necesario efectuar valoraciones neurológicas y vigilar la oxigenación y la saturación. En los casos graves puede ser necesario el soporte ventilatorio.
  • Abdomen y sistema genitourinario: Es importante mantener la vigilancia respecto a la posibilidad de una lesión abdominal retardada. Las estructuras abdominales vulnerables que pueden presentar lesiones en el contexto de un traumatismo pélvico son el bazo, el hígado y el intestino. Se debe mantener un nivel elevado de sospecha respecto a la lesión intestinal cuando el paciente presenta fiebre, leucocitosis, dolor abdominal y ausencia de ruidos intestinales, incluso en los casos en los que la TC abdominal es negativa. La presencia de sangre entorno al meato urinario o la zona perineal, nos deberá hacer sospechar una posible lesión a nivel del aparato urinario o digestivo bajo. Se deben controlar las eliminaciones y las características de la orina. Los riñones son muy sensibles a la hipovolemia y a la hipotensión.
  • Sistema neurovascular: Es necesaria una documentación detallada de las funciones sensitiva y motora en todas las extremidades, incluyendo el grado de fuerza muscular. Hay que documentar la presencia de los pulsos y su amplitud. Las fracturas pélvicas inestables pueden dar lugar a neuropatías, como las fracturas sacras y las fracturas del anillo pélvico con un nivel elevado de inestabilidad.
  • Piel: La evaluación detallada de la piel debe incluir la zona perineal, las ingles y las nalgas. La observación de una herida abierta puede indicar la presencia de una fractura pélvica abierta y ello hace que el paciente muestre un riesgo elevado de sepsis. Las heridas deben ser evaluadas respecto a su posible contaminación, y los cuidados de las heridas siempre se tienen que ajustar a la normativa hospitalaria. 2

 

La clasificación más utilizada en la actualidad es la de Tile/AO:

 

  1. Tipo A: estables :
    • A1: fracturas de pelvis sin afectar al anillo pélvico.
    • A2: fracturas estables del anillo, con un desplazamiento mínimo.
  2. Tipo B: inestabilidad vertical no rotacional:
    • B1: fracturas por compresión anteroposterior. Libro abierto.
    • B2: compresión lateral ipsilateral.
    • B3: compresión lateral contralateral.
  3. Tipo C: inestabilidad vertical + rotacional:
    • C1: unilateral con inestabilidad vertical.
    • C2: bilateral con inestabilidad vertical.
    • C3: asociadas con fractura acetabular. 3

 

La mortalidad asociada a las fracturas de pelvis tras traumatismos de alta energía puede alcanzar el 50%. La exploración inicial debe ir orientada al estado general del paciente, siguiendo las pautas ABC del soporte vital avanzado.

 

Una vez evaluado el conjunto, con el paciente en situación estable, y aplicadas las primeras medidas se puede afrontar el examen físico de la pelvis:

 

• Examen de piel y partes blandas: pueden aparecer erosiones, equimosis, lesiones por arrollamiento o heridas en periné o genitales. En los flancos puede notarse el acúmulo de un hematoma retroperitoneal. Es importante descartar solución de continuidad en la piel/mucosas que nos orienten a pensar en una fractura abierta.

• Prueba de estabilidad: se palpan las espinas ilíacas anterosuperiores, observando primero la posible discrepancia en altura; luego se realiza una compresión suave de ambas palas ilíacas para evaluar inestabilidad en rotación interna; finalmente se empujan ambas espinas para evaluar la inestabilidad en rotación externa. Esta exploración debe realizarse con especial precaución y sólo una vez, ya que puede inestabilizar el hematoma y aumentar la pérdida sanguínea provocada por la fractura.

• Tacto rectal y vaginal: su realización es fundamental para identificar fracturas abiertas de pelvis e imperativa cuando existe sangrado franco rectal o vaginal. Si se palpan lesiones están indicadas la exploración mediante un espéculo vaginal y la sigmoidoscopia. En hombres se debe palpar la próstata y anotar posibles anomalías.

• Examen uretral y vesical: es posible la presencia de rotura uretral o vesical. Si existe sangrado uretral franco se realizará una uretrografía retrógrada para evaluar la rotura y, tras el sondaje, una cistografía. 4

 

En relación con las lesiones tipo B, en el grupo B1 se diferencian dos tipos atendiendo la magnitud de la diástasis púbica: menor de 2,5 cm y mayor de 2,5 cm. El primer grupo puede ser tratado de forma ortopédica, pues el ligamento sacroespinoso y los ligamentos del suelo pélvico permanecen intactos, frenando la rotación externa de la hemipelvis. Cuando la diástasis es mayor de 2,5 cm tanto el ligamento sacroespinoso como los ligamentos del suelo pélvico se encuentran rotos, no existiendo freno a la rotación externa, por lo que en el tratamiento debe ser quirúrgico. 1

 

La fijación externa es un método de osteosíntesis de aplicación rápida y poco invasiva, fácil de aplicar por su gran versatilidad. Ello hace que esté indicada como tratamiento en la fractura pélvica, bien como método de urgencia, con el fin de tratar la inestabilidad hemodinámica de forma rápida y eficaz; o como tratamiento definitivo, siendo un sistema de estabilización fiable. 5

 

La función principal de la fijación externa pélvica anterior es la estabilización del anillo pélvico anterior cuando se excluye la reducción abierta y la fijación interna. El marco clásico de la cresta ilíaca implica tradicionalmente el uso de dos o tres pines de Schanz parcialmente roscados de 5 mm colocados en cada ala ilíaca comenzando en la cresta ilíaca y unidos por un marco anterior. 6

 

El manejo de los tejidos blandos es fundamental durante la inserción de los pines para reducir el riesgo de aflojamiento e infección. Aunque la fijación provisional es segura para la conversión temprana en fijación definitiva, varios factores afectan el momento de la cirugía definitiva, incluida la lesión inicial, la estabilidad del fijador externo, la infección y el estado fisiológico del paciente. 7

 

Las infecciones en el sitio del pin son una complicación común de la fijación externa que supone una carga significativa para el paciente y el sistema sanitario.

 

La técnica quirúrgica se debe ver como un medio para reducir la incidencia de infección por los pines. El objetivo es prevenir lesiones en los huesos y tejidos blandos y la subsiguiente colonización bacteriana del tejido necrótico. Las precauciones intraoperatorias, como proteger los tejidos blandos con guías de broca, usar brocas afiladas, evitar la necrosis térmica cuando se usan motores eléctricos y prevenir la necrosis isquémica de la piel mediante la implantación de los pines sin una tensión excesiva de la piel, son todas medidas que se cree que reducen las infecciones en el lugar de los clavos .Aunque estas técnicas no se han estudiado formalmente, representan una buena práctica. Es importante tomar medidas para reducir el daño térmico y mecánico del hueso durante la inserción de los pines, ya que estos factores se han relacionado con la formación de tejido fibroso, el aflojamiento del clavo y la infección. Además del daño térmico, la formación de hematomas se asocia con mayores tasas de infección en el sitio de los pines. 8

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Cano-Luis P, Ricón-Recarey FJ, Lisón-Torres A, Marcos-Morales FJ. Tratamiento de las fracturas de pelvis. Rev Esp Cir Ortop Traumatol. 2006;50(3):203-216. doi:10.1016/s1888-4415(06)76384-6
  2. Pirrung J, Mower-Wade D. Diagnóstico y tratamiento tempranos de las fracturas pélvicas. Nurs (Ed española). 2015;32(3):40-47. doi:10.1016/j.nursi.2015.06.015
  3. Gallego Goyanes A, Mandia Mancebo F. Fractura abierta de pelvis en un accidente: a propósito de un caso y revisión bibliográfica. Rev Colomb Ortop y Traumatol. 2018;32(3):202-205. doi:10.1016/j.rccot.2017.11.008
  4. Francisco A, Vázquez R, Rivas AA, et al. COMPLICACIONES. In: ; :354-360.
  5. Montiel-Giménez A, Granell-Escobar F. Indicaciones de la fijación externa en la fractura luxación de la pelvis. Rev Esp Cir Ortop Traumatol. 2004;48:91-96.
  6. Lee C, Sciadini M. The Use of External Fixation for the Management of the Unstable Anterior Pelvic Ring. J Orthop Trauma. 2018;32(6):S14-S17. doi:10.1097/BOT.0000000000001251
  7. Bible JE, Mir HR. External Fixation. J Am Acad Orthop Surg. 2015;23(11):683-690. doi:10.5435/JAAOS-D-14-00281
  8. Kazmers NH, Fragomen AT, Rozbruch SR. Prevention of pin site infection in external fixation: a review of the literature. Strateg Trauma Limb Reconstr. 2016;11(2):75-85. doi:10.1007/s11751-016-0256-4