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Caso clínico: fractura de calcáneo.

27 octubre 2021

AUTORES

  1. Patricia Espinosa Capapey. Grado Universitario en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
  2. Ana Niño Tena. Grado Universitario en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
  3. Leyre Satrústegui Ollaquindia. Diplomado Universitario de Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
  4. Lara Pilar Palacín Nieto. Diplomado Universitario de Enfermería. Máster en Ciencias de la Enfermería. Estudiante de Grado en Veterinaria. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
  5. Vanesa Palacín Nieto. Diplomado Universitario de Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
  6. Sandra Vintanel López. Grado Universitario en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.

 

RESUMEN

El hueso más frecuentemente lesionado a nivel del tarso es el calcáneo, comprendiendo entre el 1-2% de

todas las fracturas. Aproximadamente el 75% serán intraarticulares, el 10% asociará fracturas a nivel del raquis y el 26% otras fracturas a nivel de miembros inferiores.

La gran mayoría de estas fracturas se producen en personas jóvenes en un ambiente laboral, frecuentemente por precipitaciones o por accidentes de alta energía, motivando por tanto una larga incapacidad laboral y un importante impacto socioeconómico.

Las fracturas intraarticulares de calcáneo se caracterizan por la controversia existente en cuanto a su tratamiento, ya que para una misma fractura podemos encontrar soluciones y opiniones muy dispares.

La tendencia actual es la reducción abierta y fijación interna.

Los objetivos del tratamiento quirúrgico serán restituir la anatomía tridimensional del calcáneo (tanto en su altura como en su longitud y anchura) y la reducción anatómica de las superficies articulares. Finalmente, se buscará restablecer la función lo antes posible con una osteosíntesis estable.

 

PALABRAS CLAVE

Fractura, calcáneo, intervención quirúrgica.

 

ABSTRACT

The most frequently injured bone at the tarsal level is the calcaneus, comprising between 1-2% between all fractures. Approximately 75% will be intraarticular, 10% will associate fractures at the level of the spine and 26% other fractures at the level of the lower limbs.

The vast majority of these fractures occur in young people in a work environment, frequently due to rainfall or high energy accidents, thus causing a long incapacity for work and a significant socioeconomic impact.

Intraarticular calcaneal fractures are characterized by the existing controversy regarding their treatment, since for the same fracture we can find very different solutions and opinions.

The current trend is open reduction and internal fixation.

The objectives of surgical treatment will be to restore the three-dimensional anatomy of the calcaneus (both in height and in its length and width) and the anatomical reduction of the articular surfaces. Finally, an attempt will be made to restore function as soon as possible with a stable osteosynthesis.

 

KEY WORDS

Fracture, calcaneus, surgical intervention.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Anamnesis:

Paciente de 67 años que acude a urgencias tras sentir dolor brusco en zona posterior del talón al sufrir resbalón al subir un escalón sufriendo una dorsiflexión forzada del tobillo.

A la exploración piel íntegra, aunque se palpa zona indurada en zona distal del tendón de Aquiles con impronta de dicha zona en la piel. Inflamación en zona posterior del tobillo, con equimosis asociada. Dolor a la palpación en zona insercional distal del tendón de Aquiles. Imposibilidad para la flexión plantar del tobillo, test de Thompson +. Exploración neurovascular sin alteraciones.

Pruebas complementarias:

Se solicita RX anteroposterior y lateral de tobillo donde se observa fractura en lengua del tubérculo posterior del calcáneo con desplazamiento proximal de la misma.

Dado el desplazamiento se decide intervención quirúrgica, se realiza el estudio preoperatorio y valoración anestésica habitual.

Intervención quirúrgica:

Se realiza bajo anestesia raquídea y se decide intervención de forma percutánea, realizando reducción directa con pinza de reducción a través de incisiones mínimas en la piel, mediante el control bajo escopia intraoperatoria. Tras conseguir la reducción de forma satisfactoria se realiza osteosíntesis de forma percutánea con tornillos canulados de 4,5 mm de diámetro, se comprueba estabilidad de la fractura. Se inmoviliza con férula de yeso suropédica en posición de equino para evitar la tracción excesiva en la entesis calcánea del tendón de Aquiles y favorecer la consolidación.

 

DISCUSIÓN-CONCLUSIÓN

El calcáneo es el hueso del tarso más frecuentemente lesionado (60% de todas las fracturas del tarso y el 1-2% de todas las fracturas). El 75% de las fracturas son intraarticulares, el 10% de los pacientes tiene fracturas asociadas en la columna vertebral y el 26% tiene otras lesiones en las extremidades inferiores.

El 90% de las fracturas se producen en varones jóvenes (20-45 años) y la mayoría de ellas ocurren en el entorno laboral, con el consiguiente impacto socioeconómico resultante. Independientemente del método de tratamiento empleado, las fracturas de calcáneo son lesiones altamente incapacitantes.

El mecanismo «típico» suele producirse tras traumatismos de alta energía, como las caídas desde altura, generalmente superior a un metro, en las que el astrágalo se introduce como una cuña en el calcáneo, fracturando; o menos frecuentemente tras accidentes de tráfico. El patrón de las líneas de fractura y el grado de conminución son, en cierta medida, variables y dependen de diversos factores, entre ellos la posición del pie en el momento del impacto y la calidad ósea general del paciente.

 

La línea de fractura primaria cruza la subastragalina posterior y crea 2 fragmentos separados: anteromedial (generalmente no conminuto, engloba el sustentaculum tali, que suele quedar en su sitio unido al astrágalo por los fuertes ligamentos interóseos, y el ligamento deltoideo) y posterolateral (a veces conminuto, engloba la tuberosidad posterior, que típicamente se desplaza superiormente creando incongruencia articular, lateralmente creando ensanchamiento del talón y hacia delante acortando el talón). Las líneas de fractura secundarias, según Essex-Lopresti, se producen mientras prosiga la fuerza axial deformante, distinguiendo 2 tipos de fractura:

  • Fractura en lengua (tongue type): la segunda línea de fractura sale de la parte más superior de la primera línea hacia atrás siguiendo el eje longitudinal del calcáneo.
  • Hundimiento de la carilla articular (joint depression): la segunda línea de fractura sale del mismo sitio que el anterior, pero termina justo detrás de la carilla articular. Más frecuente que la fractura en lengua.1

La fractura de calcáneo es habitualmente diagnosticada mediante las habituales proyecciones radiológicas realizadas en todo pie traumatizado: anteroposterior, lateral y oblicua. Una vista axial del talón completará la evaluación radiográfica.

En la radiografía lateral, la más útil, debemos valorar los siguientes puntos: afectación de la articulación, desplazamiento y hundimiento de los fragmentos fracturados, ángulo de Bohler y ángulo de Gissane número de fragmentos, conminución y relación con los huesos vecinos.

La radiografía axial nos mostrará: desplazamiento de la tuberosidad mayor en varo o valgo, trazos axiales de fractura, situación de la cortical externa y canal de los peroneos.

El estudio radiológico se puede completar con proyecciones oblicuas como la proyección de Broden, pero actualmente, para clasificar las fracturas de calcáneo y, además, sentar una indicación terapéutica el TAC es imprescindible.

Estos estudios deben incluir cortes en sentido axial, coronal y sagital. El TAC helicoidal permite reconstrucciones tridimensionales muy interesantes para la planificación quirúrgica.

La clasificación de Sanders es la más aceptada en la actualidad, está basada en la imagen de TAC en el plano frontal buscando la de mayor desplazamiento articular. Divide el cuerpo del calcáneo en 4 columnas con líneas que se correlacionan con los trazos más frecuentes de fractura. Esta clasificación no considera los otros cortes de TAC, por lo que puede pasar por alto otros trazos de fractura. Tampoco considera el grado de desplazamiento de la fractura, complejidad del trazo, hundimiento osteocondral, ni el estado de partes blandas afectadas por la energía traumática. Por ello, podemos encontrar fracturas clasificables como grado II, que, sin embargo, son lesiones de alta energía con importante desplazamiento y afectación del cartílago y partes blandas.

 

En todo caso y como señalan Fitzgibbons et al. la evaluación de una fractura determinada debe ser realizada siempre tanto con las radiografías simples como con el TAC, pues ambos son métodos diagnósticos complementarios y nunca excluyentes entre sí.2

Los pacientes con fractura de calcáneo presentan la siguiente clínica: el edema es más o menos voluminoso, precoz y difuso, borrando los relieves. El talón puede estar ensanchado y aplanado, a veces acortado o deformado por la saliente de la tuberosidad mayor posterior. Las equimosis son submaleolares laterales y mediales, pero también plantares. La amenaza tegumentaria o la abertura, cuando están presentes, afectan la cara interna del talón. Los puntos dolorosos, vivos y bien localizados, predominan sobre la cara lateral, por debajo y detrás del maléolo peroneo. Es primordial la palpación de los pulsos periféricos, la búsqueda de arteritis y de alteraciones tróficas.3

Las fracturas de calcáneo pueden clasificarse en:

  • Extraarticulares: Constituyen el 25 % de las fracturas de calcáneo. Son lesiones consideradas “menores” por su pronóstico. El mecanismo de producción es por caída leve o torsión. Existe acuerdo en cuanto al tratamiento y clasificación.
  • Intraarticulares: Afectan a las articulaciones subastragalinas anterior, media y posterior. Están basadas en métodos de imagen. Ninguna contempla la gravedad en términos globales.
    • Clasificación según Essex-Lopestri:
      • Tipo “lengua”: Fragmento lateral posterior de gran tamaño.
      • Tipo “hundimiento articular”: Trazo de fractura secundario desde Gissane alrededor de la carilla posterior fragmento porción talámica.
    • Clasificación de Sanders:
      • Tipo 1: Sin desplazamiento, independiente del nº trazos.
      • Tipo 2: Dos fragmentos desplazados. El que contiene el sustentaculum permanece unido al astrágalo, el otro rota a varo.
        • 2A: Trazo lateral.
        • 2B: Trazo central.
        • 2C: Trazo medial.
      • Tipo 3: Tres fragmentos desplazados. Dos líneas de fractura.
      • Tipo 4: Al menos cuatro fragmentos y tres líneas. Fractura adicional de la pared lateral.
    • Clasificación Eastwood: Está orientada a tratamiento quirúrgico. Se refiere a la necesidad de hacer osteotomía de la pared lateral del calcáneo para abordar el fragmento sustentacular.
      • Tipo 1: Pared lateral formada por el fragmento lateral. Es un 37% casos. En su mayoría son jóvenes.
      • Tipo 2: La pared lateral formada por el fragmento lateral y el cuerpo. Constituye un 45% de los casos.
      • Tipo 3: La pared lateral está formada por el cuerpo del calcáneo. El fragmento lateral está incrustado en el cuerpo.4

El manejo óptimo de las fracturas de calcáneo sigue siendo controvertido, ya que los resultados reportados y las complicaciones después del tratamiento quirúrgico varían ampliamente. 5 Históricamente tratadas de forma conservadora, los avances experimentados en los últimos años en la evaluación preoperatoria, métodos de imagen y técnica quirúrgica han cambiado el paradigma, abogando la mayoría de los autores por el tratamiento quirúrgico, siendo la evidencia que apoya el tratamiento conservador de estas fracturas escasa y con un grado de recomendación insuficiente.

 

La literatura muestra que los peores resultados se dan en fracturas desplazadas y conminutas, reducciones quirúrgicas imprecisas de la articulación subastragalina, varones mayores de 50 años y pacientes que realizan trabajos pesados, además de pacientes en litigio laboral. Por eso, los mejores resultados se obtienen en pacientes mujeres, jóvenes, que no realicen trabajo pesado y con un trazo de fractura simple.6

Los beneficios incluyen mejores resultados clínicos, reducción de la artrosis subastragalina y disminución de la necesidad de cirugías secundarias complejas en comparación con el manejo no quirúrgico. Cuándo se recomienda la cirugía, los dos objetivos del tratamiento son: la restauración de la morfología calcánea y la reducción anatómica de las superficies articulares involucradas.

Se ha demostrado que la reducción quirúrgica de la superficie articular reduce las tasas de artrosis subastragalina en comparación con el manejo no quirúrgico. 5

Algunos autores han comparado los resultados del tratamiento conservador vs quirúrgico de las fracturas intraarticulares, concluyendo que; mediante una reducción abierta a través de abordaje lateral, restitución de la superficie articular, una fijación interna estable y movilización temprana se obtienen mejores resultados clínicos que con el tratamiento conservador o reducciones indirectas. 7

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Herrera-Pérez M, Gutiérrez-Morales MJ, Valderrabano V, Wiewiorski M, Pais-Brito JL. Fracturas de calcáneo: controversias y consensos. Rev del Pie y Tobillo. 2016;30(1):1-12. doi:10.1016/J.RPTOB.2016.04.005

2. López-Oliva Muñoz F, Forriol F. Manejo actual de las fracturas intraarticulares del calcáneo. Rev Esp Cir Ortop Traumatol. 2011;55(6):476-484. doi:10.1016/J.RECOT.2011.05.005

3. Suárez S, Rodríguez Álvarez R;, Navarro N, García M, Romero F;, García N. CANARIAS MÉDICA Y QUIRÚRGICA. Enero-Abril 2008. 41 Lesiones del calcáneo. Clasificación y tratamiento. 2011.

4. R S. Intra-articular fractures of the calcaneus: present state of the art. J Orthop Trauma. 1992;6(2):252-265. doi:10.1097/00005131-199206000-00022

5. Githens M, Shatsky J, Agel J, Bransford RJ, Benirschke SK. Medial external fixation for staged treatment of closed calcaneus fractures: Surgical technique and case series: http://dx.doi.org/101177/2309499017727915. 2017;25(3). doi:10.1177/2309499017727915

6. Ojeda-Jiménez J, Rendón-Díaz D, Martín-Vélez P, et al. Fracturas intraarticulares de calcáneo tratadas quirúrgicamente: ¿qué nos aporta la tomografía computarizada postoperatoria? Rev Esp Cir Ortop Traumatol. 2020;64(6):393-400. doi:10.1016/J.RECOT.2020.06.001

7. JA EG, HL VA, A BG. [Clinical and functional assessment in the treatment of os calcis fractures. Open and closed reduction]. Acta Ortop Mex. 2009;23(5):258-265.