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Caso clínico: Epilepsia. Crisis focal.

12 diciembre 2021

AUTORES

  1. Ana Bernal Fradejas. Graduada en enfermería. Hospital Quirón Salud.
  2. Ana Aviol Oliveros. Graduada en enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet.
  3. Teresa Barcelona Tambo. Graduada en enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet.
  4. Raquel Delgado Diéguez. Graduada en enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet.
  5. Santiago Martínez García. Graduado en enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet.
  6. Yovanca Herraiz Martínez. Graduada en enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet.

 

RESUMEN

Paciente de 32 años de edad acude a urgencias por crisis convulsiva. Se realiza valoración y se pauta tratamiento para su manejo durante el ingreso, así como la realización de un plan de cuidados adecuado.

 

PALABRAS CLAVE

Epilepsia, epilepsia focal, convulsiones.

 

ABSTRACT

A 32-year-old patient was admitted to the emergency department with a seizure. The patient was evaluated and treatment was prescribed for her management during admission, as well as the implementation of an appropriate care plan.

 

KEY WORDS

Epilepsy, focal epilepsy, seizures.

 

INTRODUCCIÓN

La epilepsia es un trastorno del sistema nervioso central (neurológico) en el que la actividad cerebral se vuelve anormal, lo que provoca convulsiones o períodos de comportamientos o sensaciones inusuales y, a veces, pérdida de conciencia.

Los síntomas de las convulsiones pueden variar ampliamente. Algunas personas con epilepsia simplemente miran de manera fija por unos segundos durante una convulsión, mientras que otras mueven repetidamente los brazos o las piernas.

El tratamiento con medicamentos o, en ocasiones, la cirugía pueden controlar las convulsiones en la mayoría de las personas que tienen epilepsia. Algunas personas requieren tratamiento de por vida para controlar las convulsiones, sin embargo, en otros casos, las convulsiones eventualmente desaparecen. Algunos niños con epilepsia pueden superar la enfermedad con la edad.

Debido a que la epilepsia se produce a causa de la actividad anormal del cerebro, las convulsiones pueden afectar cualquier proceso que este coordine. Algunos de los signos y síntomas de convulsiones son:

• Confusión temporal.

• Episodios de ausencias.

• Movimientos espasmódicos incontrolables de brazos y piernas.

• Pérdida del conocimiento o conciencia.

• Síntomas psíquicos, como miedo, ansiedad o déjà vu.

 

Convulsiones focales:

Las convulsiones que aparentemente se producen a causa de actividad normal en una sola parte del cerebro se denominan «convulsiones focales (parciales)». Estas convulsiones se agrupan en dos categorías:

• Convulsiones focales sin pérdida del conocimiento. Estas convulsiones, antes llamadas «convulsiones parciales simples», no causan pérdida del conocimiento. Pueden alterar las emociones o cambiar la manera de ver, oler, sentir, saborear o escuchar. También pueden provocar movimientos espasmódicos involuntarios de una parte del cuerpo, como un brazo o una pierna, y síntomas sensoriales espontáneos como hormigueo, mareos y luces parpadeantes.

• Convulsiones focales con alteración de la conciencia. Estas convulsiones, antes llamadas «convulsiones parciales complejas», comprenden pérdida del conocimiento o conciencia, o un cambio en ellos. Durante una convulsión parcial compleja, puedes mirar fijamente en el espacio y no responder a tu entorno o realizar movimientos repetitivos, como frotarte las manos, mascar, tragar o caminar en círculos.

 

Convulsiones generalizadas:

Las convulsiones que aparentemente se producen en todas las áreas del cerebro se denominan convulsiones generalizadas. Existen seis tipos de convulsiones generalizadas.

• Las crisis de ausencia, previamente conocidas como convulsiones petit mal, a menudo ocurren en niños y se caracterizan por episodios de mirada fija en el espacio o movimientos corporales sutiles como parpadeo o chasquido de los labios. Pueden ocurrir en grupo y causar una pérdida breve de conocimiento.

• Crisis tónicas. Las crisis tónicas causan rigidez muscular. Generalmente, afectan los músculos de la espalda, brazos y piernas, y pueden provocar caídas.

• Crisis atónicas. Las crisis atónicas, también conocidas como convulsiones de caída, causan la pérdida del control muscular, que puede provocar un colapso repentino o caídas.

• Crisis clónicas. Las crisis clónicas se asocian con movimientos musculares espasmódicos repetitivos o rítmicos. Estas convulsiones generalmente afectan el cuello, la cara y los brazos.

• Crisis mioclónicas. Las crisis mioclónicas generalmente aparecen como movimientos espasmódicos breves repentinos o sacudidas de brazos y piernas.

• Crisis tonicoclónicas. Las crisis tonicoclónicas, previamente conocidas como convulsiones de gran mal, son el tipo de crisis epiléptica más intenso y pueden causar pérdida abrupta del conocimiento, rigidez y sacudidas del cuerpo y, en ocasiones, pérdida del control de la vejiga o mordedura de la lengua1.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Mujer de 32 años de edad acude a urgencias acompañada de su marido por crisis comicial en su domicilio.

DIAGNÓSTICO MÉDICO: Convulsiones sin especificar.

  • MOTIVO DEL INGRESO: “He convulsionado, tengo epilepsia”
  • ALERGIAS: No conocidas hasta el momento.
  • ANTECEDENTES CLÍNICOS Y/O QUIRÚRGICOS:

– Epilepsia focal criptogénica con crisis parciales secundariamente generalizadas y status convulsivo. Hasta 2018 buen control presentando crisis en marzo, mayo, julio, septiembre y octubre 2018 (último ingreso con status epiléptico).

  • Síndrome de ovario poliquístico. – Síndrome ansioso-depresivo.
  • MEDICACION HABITUAL: Eslicarbazepina acetato (Zebenix), Perampanel (Fycompa), Paroxetina.
  • ANTECEDENTES PATOLÓGICOS DE INTERÉS: Extirpación quiste sebáceo lumbar (2011) – Nevus en el omóplato derecho.

 

ENFERMEDAD O PROCESO ACTUAL:

Paciente de 32 años que acude a urgencias por crisis comicial en domicilio esta tarde, estando la paciente previamente asintomática en reposo, con periodo poscrítico de una media hora de duración y recuperación espontánea posterior. El marido refiere que se trata de una crisis de características similares a episodios anteriores, aunque con un tiempo poscrítico menor al habitual. El marido refiere buena adherencia terapéutica de la paciente. A su llegada a urgencias la paciente presenta nueva crisis comicial por lo que pasa a vitales.

 

TRATAMIENTO MÉDICO PRESCRITO EN ESTE INGRESO: Eslicarbazepina acetato, Lamotrigina, Perampanel, Paroxetina (hidrocloruro), Heparina.

 

VALORACIÓN INICIAL, SIGNOS VITALES:

▪ Tensión arterial (TA) (brazo derecho): 137/ 87 mmHg.

▪ Frecuencia cardíaca (pulso radial): 110 pulsaciones por minuto (p.p.m) – Pedio izquierdo: 108 p.p.m

▪ Temperatura axilar: 36,7 ºC.

  • Frecuencia respiratoria: 13 r.p.m.
  • Saturación de oxígeno: 91 %.

 

EXPLORACIÓN FÍSICA:

Peso: 96 kilogramos.

Talla: 165 centímetros.

Índice de Masa Corporal (IMC): 40.4 —> Obesidad tipo II.

 

ESCALAS DE VALORACIÓN:

Escala Norton:

Estado físico: Bueno (4).

Estado mental: Confuso (2).

Actividad: Disminuida (3).

Movilidad: disminuida (3).

Incontinencia: Ninguna (4)

Puntuación total: 16 —> RIESGO MÍNIMO.

Escala E.V.A: 3 (Dolor moderado).

• Exploración neurológica en urgencias: Orientada en espacio, parcialmente en tiempo. Bradipsíquica y colaboradora.

• Exploración neurológica en planta: Glasgow 15. Bradipsíquica. Disminución de fluidez verbal. Actitud de perplejidad.

Escala de Coma de Glasgow: 15.

 

HISTORIA DE ENFERMERÍA:

Mujer de 32 años de edad, procedente de urgencias, ingresa en el servicio de neurología por convulsiones. Una crisis comicial en domicilio esta tarde estando la paciente previamente asintomática y en reposo; a su llegada a urgencias la paciente presenta nueva crisis comicial por lo que se pasa a vitales.

Tras la crisis, la paciente llega al servicio de neurología, y nos comenta lo siguiente:

Ella vive en un pueblo con su pareja desde hace 5 años. No tiene hijos ni hermanos. Visita a su madre que vive en la calle de al lado casi todos los días. Trabaja media jornada en un supermercado de cajera.

La paciente nos comenta que es ex fumadora, “hace ya 8 años que deje de fumar y desde entonces me noto mejor’’.

Sin embargo, a la hora de comer acepta que no lleva una dieta muy equilibrada “como mi pareja trabaja también y yo salgo antes, cuando llegó no sé qué cocinar, me da pereza y por eso como mucha comida rápida y precocinada”. Asegura que bebe mucha Coca-Cola, “bebo Coca-Cola en todas mis comidas porque me quita más la sed”. También indica que “le gusta tomar un vaso de leche caliente con galletas antes de irme a dormir” Desde su ingreso en San Jorge le pautan dieta absoluta (ni sólidos, ni líquidos; solo agua para tomar la medicación)

Antes del ingreso realizaba deposiciones diarias, sin esfuerzo y de consistencia blanda y aspecto normal. Totalmente autónoma.

Nos cuenta que de normal no hace deporte, a veces hace el esfuerzo de dar paseos, de unos veinte minutos por el parque de al lado de su casa cuando quiere despejarse pero que se cansa mucho en seguida.

En cuanto al sueño y el descanso, nos dice “siempre he dormido sin ningún problema, caigo como un tronco por las noches’’. Duerme unas 7-8 horas diarias.

Presenta un aspecto limpio y aseado. Realiza lavado diario y ducha. Ella se asea y se viste sin necesidad de ayuda. Es totalmente autónoma para las actividades de la vida diaria.

Los fines de semana se juntan con los amigos. Escucha la radio todas las mañanas y dice que ve la TV un ratito antes de ir a dormir.

La paciente dice conocer su patología y tanto ella como su marido son colaboradores. El marido refiere buena adherencia terapéutica de la paciente. Sin embargo, la madre nos comenta que ella cree que no se toma las pastillas.

Además, tiene dudas sobre “cómo alimentarse mejor” asegura que “no puedo comer sin beber Coca-Cola” “tengo hambre a todas horas”

También nos comenta que siempre ha tenido baja autoestima y a veces ansiedad. No le gusta su físico y se suele agobiar con frecuencia ante diferentes situaciones.

La familia también nos comenta que no saben muy bien cómo actuar cuando convulsiona en los ataques epilépticos, “cada vez las convulsiones son más fuertes” nos asegura su marido“ y no sabemos cómo actuar para que no se haga daño y no sufra”.

 

VALORACIÓN SEGÚN EL MODELO DE VIRGINIA HENDERSON

1. NECESIDAD DE RESPIRAR NORMALMENTE: Manifestaciones de independencia: “hace ya 8 años que deje de fumar y desde entonces me noto mejor”. – Datos a considerar: exfumadora.

2. COMER Y BEBER ADECUADEMENTE: Manifestaciones de dependencia: no lleva una dieta muy equilibrada “como mi pareja trabaja también y yo salgo antes, cuando llego no sé qué cocinar, me da pereza y por eso como mucha comida rápida y precocinada’’ también nos comenta que para “acompaño todas mis comidas con Coca-Cola por que quita más la sed” – Datos a considerar: Le gusta tomar un vaso de leche con galletas antes de irse a dormir.

3. ELIMINAR POR TODAS LAS VIAS CORPORALES: Manifestaciones de independencia: Deposiciones diarias, sin esfuerzo y de consistencia blanda y aspecto normal.

4. MOVERSE Y MANTENER POSTURAS ADECUADAS: – Manifestaciones de independencia: sale a pasear por el parque de al lado de su casa.

5. DORMIR Y DESCANSAR: Manifestaciones de independencia: “siempre he dormido sin ningún problema, caigo como un tronco por las noches’’. Datos a considerar: Duerme unas 7-8 horas diarias.

6. ELEGIR LA ROPA ADECUADA. VESTIRSE Y DESVESTIRSE: no se observan.

7. MANTENER LA TEMPERATURA CORPORAL DENTRO DE LOS LÍMITES NORMALES ADECUANDO LA ROPA Y MODIFICANDO EL AMBIENTE: no se observan.

8. MANTENER LA HIGIENE CORPORAL Y LA INTEGRIDAD DE LA PIEL: Manifestaciones de independencia: aspecto limpio y aseado. Realiza lavado diario y ducha.

9. EVITAR LOS PELIGROS AMBIENTALES Y EVITAR LESIONAR A OTRAS PERSONAS: Manifestaciones de dependencia: La madre de la paciente cree que “no se toma las pastillas”. Alteración de la función cognitiva.

10. COMUNICARSE CON LOS DEMÁS, EXPRESANDO EMOCIONES, NECESIDADES, TEMORES U OPINIONES: Datos a considerar: baja autoestima. No le gusta su físico.

11. VIVIR DE ACUERDO CON SUS PROPIOS VALORES Y CREENCIAS: no se observan.

12. OCUPARSE DE ALGO DE TAL FORMA QUE SU LABOR TENGA UN SENTIDO DE REALIZACIÓN PERSONAL: Manifestaciones de independencia: trabaja media jornada como cajera en un supermercado.

13. PARTICIPAR EN ACTIVIDADES RECREATIVAS
- Manifestaciones de independencia: Escucha la radio por las mañanas y ve la tele un rato antes de irse a dormir.

14. APRENDER, DESCUBRIR O SATISFACER LA CURIOSIDAD QUE CONDUCE A UN DESARROLLO NORMAL Y A UTILIZAR LOS RECURSOS DISPONIBLES: Manifestaciones de independencia: Conoce su enfermedad y tanto ella como su marido son colaboradores. Manifestaciones de dependencia: Tiene dudas sobre “cómo alimentarse mejor” y la familia refiere que “no sabemos cómo actuar para que no se haga daño”

 

ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE LOS DATOS:

Paciente ingresa en neurología por una crisis convulsiva en su domicilio con periodo poscrítico.

Tras la entrevista hecha para la valoración hemos podido comprobar que la alimentación no es adecuada, se ve reflejado en su IMC (40.4, obesidad). Además, manifiesta verbalmente que no sabe cómo “comer mejor” “tengo hambre a todas horas”.

Al tratarse de una paciente con epilepsia valoraremos su seguridad y la del entorno por lo que podría presentar un riesgo de lesión, así como suplencia parcial en la seguridad del entorno.

En suma, la paciente refiere que siempre ha tenido baja autoestima y a veces presenta ansiedad. No le gusta su físico y se agobia habitualmente por lo que valoraremos el riesgo de baja autoestima.

Por lo demás, es autónoma en las actividades de la vida diaria, tiene hobbies y una red de apoyo en la que se encuentra cómoda y se siente realizada.

Será de vital importancia comprobar y asegurarse de que se ajusta y cumple con el tratamiento prescrito ya que la madre nos comenta que cree que no se toma la medicación.

Además, la familia refiere que cuando le dan crisis epilépticas no saben muy bien cómo actuar para que ella no sufra.

 

FORMULACIÓN DE PROBLEMAS IDENTIFICADOS:

PROBLEMAS DE COLABORACIÓN:

Complicación potencial (C.P): Descompensación epiléptica secundaria a (s/a) toma irregular o abandono del tratamiento farmacológico.

DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS

DE AUTONOMÍA: Mantenimiento de la seguridad del entorno (suplencia parcial).

DE INDEPENDENCIA:

. 1) Conocimientos deficientes relacionados con r/c información insuficiente manifestado por m/p verbalización del paciente.

. 2) Gestión ineficaz de la salud r/c régimen terapéutico complejo.

. 3) Riesgo de lesión r/c alteración de la función cognitiva (falta de conocimientos).

. 4) Riesgo de baja autoestima situacional r/c enfermedad física (obesidad tipo II)

. 5) Desequilibrio nutricional: ingesta superior a las necesidades (00001) r/c aporte excesivo en relación con las necesidades metabólicas (voluntad y conocimientos) m/p peso corporal superior en un 50% al ideal según la talla y constitución corporal.

 

PLANIFICACIÓN DE LOS CUIDADOS

Complicación potencial (C.P): Descompensación epiléptica secundaria a (s/a) toma irregular o abandono del tratamiento farmacológico.

Objetivo: Prevenir una descompensación epiléptica.

Intervenciones NIC: [5616] Enseñanza: medicamentos prescritos.

Actividades:

• Informar al paciente sobre las consecuencias de no tomar o suspender bruscamente la medicación.

• Instruir al paciente sobre los signos y síntomas de sobredosificación e infradosificación.

• Ayudar al paciente a desarrollar un horario de medicación escrito.

• Incluir a la familia/allegados.

 

DIAGNÓSTICOS DE AUTONOMIA:

  1. Mantenimiento de la seguridad del entorno (suplencia total) Objetivo: Proteger de las lesiones accidentales.

Material utilizado: Barandillas, freno de la cama. Intervención: Ayuda para mantener un entorno seguro. Ejecución: Después de realizar cualquier técnica nos aseguramos de dejar la cama frenada y las barandillas subidas. Además, evitaremos ruidos excesivos en la habitación.

 

DIAGNÓSTICOS DE INDEPENDENCIA:

1. [00126] Conocimientos deficientes r/c información insuficiente m/p verbalización del paciente (falta de conocimiento).

Criterio de resultado NOC: [1854] Conocimiento: Dieta saludable.

Objetivo general: Explicará y comprenderá el manejo de una dieta saludable durante su estancia hospitalaria.

Objetivos específicos:

• Disminuirá su peso corporal al menos un 10% durante su estancia hospitalaria.

• Comprenderá la ingesta diaria de calorías adecuada para sus necesidades metabólicas el primer día.

• Aprenderá qué alimentos son compatibles con las pautas nutricionales recomendadas durante su estancia.

• Sabrá interpretar la información nutricional de las etiquetas de los alimentos el 2o día. Intervenciones NIC: [5614] Enseñanza: dieta prescrita Actividades:

• Explicar el propósito del seguimiento de la dieta para la salud general.

• Instruir al paciente acerca de cómo mantener un diario de alimentos.

• Informe al paciente sobre los “alimentos permitidos y prohibidos”.

• Ayudar al paciente a incluir las preferencias de alimentos en la dieta prescrita.

• Instruir al paciente sobre cómo leer las etiquetas y elegir los alimentos adecuados.

2. [00078] Gestión ineficaz de la salud r/c conflicto de decisiones m/p posible incumplimiento terapéutico (falta de conocimiento y falta de fuerza psíquica y voluntad).

Criterio de resultado NOC: [3102] Autocontrol: Enfermedad crónica.

Objetivo general: Comprenderá su enfermedad crónica y su tratamiento para evitar la progresión de la enfermedad y posibles complicaciones.

Objetivos específicos:

• Comprenderá las precauciones recomendadas para su enfermedad durante el tercer día.

• Entenderá y comprenderá la importancia del seguimiento de su régimen de medicación el 2º día por la mañana.

Intervenciones NIC: [5616] Enseñanza: medicamentos prescritos.

Actividades:

• Informar al paciente sobre las consecuencias de no tomar o suspender bruscamente la medicación.

• Instruir al paciente sobre los signos y síntomas de sobredosificación e infradosificación.

• Ayudar al paciente a desarrollar un horario de medicación escrito.

• Incluir a la familia/allegados.

3. [00035] Riesgo de lesión r/c alteración de la función cognitiva (falta de conocimiento).

Criterio de resultado NOC: [1620] Autocontrol de las convulsiones. [1902] Control del riesgo.

Objetivo general: Aprenderá acciones personales para reducir o minimizar la aparición de episodios de convulsiones durante la 2ª mañana de su estancia hospitalaria.

Objetivos específicos:

• La familia colaborará en el aprendizaje del control de las convulsiones de la paciente para asegurar la seguridad de la paciente durante la primera tarde de su estancia hospitalaria.

• Reconocerá los cambios más significativos en el estado general de su propia salud.

• Controlará y aprenderá a manejar los factores de riesgo personales relacionados con la epilepsia como el estrés o la ansiedad entre otros.

Intervenciones NIC: [2680] Manejo de las convulsiones [6610] Identificación de riesgos.

Actividades:

• Mantener la vía aérea.

• Poner en decúbito lateral.

• Guiar los movimientos para evitar lesiones.

• Reorientar después de la crisis.

• Comprobar la duración y características del período post-crítico.

• Considerar los criterios útiles para priorizar las áreas de reducción de riesgos (p. ej., nivel de concienciación y de motivación, eficacia, coste, viabilidad, preferencias, equidad, estigmatización y gravedad de los resultados si no se modifican los riesgos).

• Determinar el cumplimiento de los tratamientos médicos y de enfermería.

• Determinar la disponibilidad y calidad de recursos (psicológicos, económicos, nivel educativo, familia y otros recursos sociales, y comunidad).

4. [00153] Riesgo de baja autoestima situacional r/c enfermedad física (obesidad tipo II) (falta de fuerza psíquica y voluntad).

Criterio de resultado NOC: [1205] Autoestima.

Objetivo general: Emitirá un juicio personal favorable en los próximos días para lograr su completo bienestar.

Objetivos específicos:

• La paciente aprende a identificar sus propias limitaciones.

• Emitirá verbalizaciones de autoaceptación durante su estancia en la planta.

• Expresa sentimientos sobre su propia persona durante su estancia.

• Aumentará su nivel de confianza progresivamente cada día.

Intervenciones NIC: [5400] Potenciación de la autoestima.

Actividades:

• Observar las afirmaciones del paciente sobre su auto valía.

• Animar al paciente a identificar sus puntos fuertes.

• Reafirmar los puntos fuertes personales que identifique el paciente.

• Mostrar confianza en la capacidad del paciente para controlar una situación.

• Ayudar a establecer objetivos realistas para conseguir una autoestima más alta.

• Explorar las razones de la autocrítica o culpa.

• Observar la falta de seguimiento en la consecución de objetivos.

• Ayudar al paciente a encontrar la auto aceptación.

• Animar al paciente a conversar y a verbalizar autoafirmaciones positivas a diario.

5. Desequilibrio nutricional: ingesta superior a las necesidades (00001) r/c aporte excesivo en relación con las necesidades metabólicas (voluntad y conocimientos) m/p peso corporal superior en un 50% al ideal según la talla y constitución corporal.

Criterio de resultado NOC: [1006] Peso: masa corporal.

Objetivo general: Reducirá su peso corporal un 10% durante su estancia hospitalaria.

Intervenciones NIC: NIC 1: [1280] Ayuda para disminuir peso. NIC 2: [4360] Modificación de la conducta.

Actividades 1:

– Establecer un plan realista que incluya la disminución de la ingesta y el aumento del gasto cardiaco.

– Fomentar el ejercicio físico diario. Marcar un peso como objetivo. Hablar con el dietista para determinar la ingesta calórica diaria necesaria para conseguir el peso marcado como objetivo. Enseñar y reforzar los conceptos de buena nutrición con el paciente.

Actividades 2:

– Hablar con la paciente sobre las emociones/situaciones que estimulan la ingesta y trabajar el afrontamiento adecuado.

– Ayudar a identificar elementos de motivación realistas y consecuencias de las elecciones dietéticas y del ejercicio físico (mejora la autoestima)

– Dar refuerzos positivos si pierde peso, mantiene la dieta, practicar ejercicio2,3,4.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Epilepsia. Síntomas y causas. Mayo Clinic [Internet]. Mayoclinic.org. [acceso 11 de noviembre de 2021]. Disponible en: https://www.mayoclinic.org/es-es/diseases-conditions/epilepsy/symptoms-causes/syc-20350093
  2. Diagnósticos enfermeros (NANDA): Herramienta online para la consulta y diseño de Planes de Cuidados de Enfermería. [Sede Web]. NNNConsult. Elsevier; 2015 [acceso 26 de octubre de 2021]. Disponible en: http://www.nnnconsult.com/
  3. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC) Bulechek, G.M.; Butcher, H.K.; McCloskey Dochterman, J. [Sede Web]. NNNConsult. Elsevier; 2015 [acceso 26 de octubre de 2021]. Disponible en: http://www.nnnconsult.com/
  4. [4] Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). Moorhead, S.; Johnson, M.; Maas, M.L.; Swanson, E. [Sede Web]. NNNConsult. Elsevier; 2015 [acceso 26 de octubre de 2021]. Disponible en: http://www.nnnconsult.com/