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Caso clínico en paciente tras un accidente cerebrovascular embólico.

30 agosto 2021

AUTORES

  1. José Antonio Ortín Clavería. Grado de Fisioterapia, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
  2. Ainhoa Bartumeus Bartolomé. Licenciada en Psicología, C.S. San José Norte, Zaragoza.
  3. Estela Meléndez Sánchez. Grado en Enfermería, Hospital Clínico Universitario, Lozano Blesa, Zaragoza.
  4. Francisco Javier Monserrat Cantera. Grado de Fisioterapia, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
  5. María Onieva Martín. Grado de Trabajo Social, C.S. Sagasta, Zaragoza.
  6. Lorena Cartiel Marina. Grado en Fisioterapia, C.S. Sagasta, Zaragoza.

 

RESUMEN 

El paciente sufre de una hemiparesia izquierda dada por un accidente cerebro vascular en el territorio de la arteria cerebral media derecha. Las pruebas nos muestran que el daño está anatómicamente más localizado en la corteza cerebral a nivel de la cápsula interna así que la vía cortico espinal está directamente afectada. Muestra una hipotonía axial además de una anteversión pélvica, lo que nos hace pensar que la vía retículo-espinal lateral está alterada.

Como hipótesis se plantea que la hipotonía axial del paciente y la falta de control le impiden tener una buena estabilidad de la cintura escapular y pélvica. La falta de estabilidad de las cinturas le impiden ejecutar correctos movimientos y tener un adecuado reclutamiento motor de su brazo izquierdo.

En cuanto al tratamiento se centrará en la extremidad superior,  con el objetivo de ganar tono postural normal, normalizar patrones de movimiento y asi poder utilizarlo para las AVD

 

PALABRAS CLAVE

Hemiparesia, embolia, terapia acuática, escalas de valoración, ayudas técnicas.

 

ABSTRACT

The patient suffers from a left hemiparesis due to a cerebrovascular accident in the territory of the right middle cerebral artery. The tests show us that the damage is anatomically more localized in the cerebral cortex at the level of the internal capsule, so the corticospinal pathway is directly affected. It shows axial hypotonia as well as pelvic anteversion, which makes us think that the lateral reticulo-spinal pathway is altered. As a hypothesis, it is proposed that the patient’s axial hypotonia and lack of control prevent him from having good stability of the shoulder and pelvic girdle. The lack of stability of the waist prevents him from executing correct movements and having an adequate motor recruitment of his left arm. Regarding the treatment, it will focus on the upper limb, with the aim of gaining normal postural tone, normalizing movement patterns and thus being able to use it for ADL.

 

KEYWORDS

Hemiparesis, embolism, aquatic therapy, rating scales, technical aids.

 

INTRODUCCIÓN

CIE: Clasificación internacional de enfermedad: 

Hemiparesia izquierda (lado no dominante) (438.22).

Accidente cerebro vascular embolígeno (434.11).

 

LOCALIZACIÓN DE LA LESIÓN: relación neuroanatomía, neurofisiología y neuropatología:

El paciente sufre de una hemiparesia izquierda dada por un accidente cerebro vascular en el territorio de la arteria cerebral media derecha. La arteria cerebral media es una rama de la arteria carótida interna. Irriga la porción lateral de los giros orbitales, y los lóbulos frontales, parietal, y temporal. Irriga también a la corteza cerebral y los núcleos basales. El TAC muestra una disminución de densidad a nivel del núcleo caudado, lenticular y de la cápsula interna (núcleos basales).

El ACV isquémico en el territorio de la arteria cerebral media causa hemiparesia y alteraciones sensitivas contralaterales, hemianopsia homónima, y de acuerdo con el hemisferio comprometido, alteraciones del lenguaje (derecho) o de la percepción espacial (izquierdo). Cuando la lesión se encuentra en la porción proximal de la arteria, los síntomas generados son más motores a nivel de los miembros superior e inferior contralaterales.

Los núcleos basales tienen un rol importante en la coordinación e integración de la actividad motora1. Estos núcleos en conjunto con el cerebelo recibe información desde la corteza cerebral, después de integrar y procesar, la envían al tálamo el cual la transmite de vuelta a áreas específicas de la corteza para así influir en el control motor. Ayudan también a preparar el cuerpo previo un movimiento particular de las extremidades, mediante el control de los movimientos axiales de las cinturas y posición de las partes proximales de las extremidades, ayuda entonces en la postura. El daño de estos puede causar problemas con la capacidad para controlar el habla, el movimiento y la postura según las vías lesionadas.

En nuestro paciente, las pruebas nos muestran que el daño está anatómicamente más localizado en la corteza cerebral a nivel de la cápsula interna así que la vía cortico espinal está directamente afectada.10 La vía rubroespinal, que tiene conexiones importantes con la corteza cerebral, está también afectada. La afectación de la corteza cerebral desencadena también la afectación de las vías retículo espinal y vestíbulo espinal ya que todo está en relación. Entonces todas las vías laterales (las que cruzan) de nuestro paciente están afectadas.2

 

IMPLICACIÓN CLÍNICA: relación entre la lesión y clínica del paciente:

El paciente muestra una hipotonía axial además de una anteversión pélvica, lo que nos hace pensar que la vía retículo-espinal lateral está alterada. Esta vía se encarga de la activación de los músculos anti-gravitatorios, del control motor de la cintura pélvica y del tono de la musculatura abdominal. Como lo hemos visto antes, no es la más afectada anatómicamente pero su afectación influye sobre la mejora de las otras vías, si no hay estabilidad proximal no podemos ejecutar adecuadamente los movimientos distales.3 Entonces, en relación a nuestros objetivos, es la más importante. Las vías Corticoespinal lateral y Rubroespinal lateral se

de los movimientos voluntarios del brazo y de la mano, y están alteradas, además de no poder funcionar correctamente por la lesión de la vía Reticuloespinal.11

La vía Vestibuloespinal lateral se encarga del equilibrio y del mantenimiento de la postura en contra de la gravedad, se ve afectada ya que el paciente tiene que aumentar su base de sustentación.11

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

 

Observación:

Hoja de valoración (mapa corporal y marcha en relación a tu paciente): 

 

Mapa corporal:

-Brazo: Temblor por falta de coordinación, buen movimiento pero lento, no puede cerrar la mano pero la puede abrir.

– Mano: irradiación patológica en el meñique.

-Abdominales: no hay control por parte de los abdominales en el movimiento de anteversión, por lo que tiene una hipotonía moderada.

– Pie: tiene hipotonía severa en el tibial anterior, por lo que no puede activar los flexores dorsales del pie izquierdo.

– Marcha: La marcha del paciente es una marcha hemiparética (en segador), la extremidad inferior se mantiene en extensión durante todo el ciclo de la marcha y el paciente para avanzar la extremidad y salvar el obstáculo del suelo, debe realizar un movimiento de circunducción hacia fuera y hacia delante para poder dar un paso normal.  En la fase de oscilación realiza un movimiento de circunducción, y en la fase de apoyo eleva el centro de gravedad con caída de la pelvis hacia el lado opuesto por falta de control en la musculatura abductora, que es compensada con el cuadrado lumbar. El paciente apoya el peso del cuerpo sobre el miembro sano, desplazando el parético en arco, durante este tiempo el brazo afecto está pegado al cuerpo en abducción y flexión de codo.

Observamos dos problemas principalmente:

  • En la fase de apoyo durante el traslado de peso a la pierna afecta falta la reacción de equilibrio, además de que no hay activación de los flexores dorsales del pie.
  • En la fase de oscilación, observamos la circunducción, por lo que no hay flexión de rodilla ni de cadera. Además observamos una hipotonía moderada de la faja abdominal.

 

b) CIF (Clasificación Internacional de Funcionalidad).  

– Códigos de estructura: 

  • S770.282 Estructuras musculoesqueléticas adicionales relacionadas con el movimiento: La afectación motora del brazo izquierdo tiene una consecuencia sobre toda la estructura de los músculos del brazo.   En el brazo izquierdo tiene un temblor por la falta de coordinación de los movimientos.
  • B715.2 Funciones relacionadas con la estabilidad de las articulaciones: El paciente tiene falta de estabilidad a nivel de la cintura escapular.
  • B735.2 (faja abdominal) B735.3 (tibial anterior) Funciones relacionadas con el tono muscular: Muestra una hipotonía severa a nivel del tibial anterior, esto le impide realizar flexión dorsal de tobillo, y una hipotonía moderada a nivel de la faja abdominal.

 

– Códigos de actividad:

  • D540.2 Vestirse: El paciente no es capaz de llevar a cabo la tarea coordinada y precisa que supone ponerse y quitarse la ropa, debido a la falta de pronosupinación del antebrazo, no tiene una correcta flexoextensión de muñeca, codo y hombro  abducción de hombro tampoco.    
  • D440.3 Uso fino de la mano: La mano del paciente tiene una irradiación patológica en el meñique por lo que esto le supone un gran esfuerzo para controlar los movimientos finos y coordinados.
  • D445.2 Uso de la mano y el brazo: El paciente no puede realizar una correcta pinza de la mano izquierda ya que no es capaz de realizar el cierre de la mano, además de que tiene una irradiación patológica en el meñique.

 

ESCALAS DE VALORACIÓN: 

Se realizaron escalas de valoración para establecer el diagnóstico principal de fisioterapia y proponer un tratamiento adaptado.

Se sabe que el paciente no tiene alteraciones de la sensibilidad, solo tiene problemas motores, en la extremidad superior e inferior izquierda y del tronco.

En el vídeo del paciente se ha observado que tiene dificultades para mantener el equilibrio debido al aumento de su base de sustentación, presenta una anteversión de pelvis e hipotonía abdominal. Para tener más informaciones sobre lo que le dificulta y lo que realiza correctamente a la hora de tratarlo se ha elegido TRUNK IMPAIRMENT SCALE: Esta escala nos permite valorar el control postural de nuestro paciente. Porque lo que se quiere trabajar es:

  • Tono abdominal.
  • Estabilidad de la cintura pélvica.

Tiene un total de 9/23:

  1. “Static sitting balance” puntúa un 5/7.
  2.  “Dynamic sitting balance” puntúa un 2/10.
  3. La “coordination” puntúa un 2/6.

Con los resultados se puede decir que el paciente tiene más dificultades para mantener el equilibrio dinámico, y tiene dificultades para la coordinación.  Eso indica que la inervación recíproca a nivel del tronco está alterada como el reclutamiento motor a nivel de la cintura pélvica, por la puntuación del punto 2.

En segundo lugar se ha elegido FUGL-MEYER ASSESSMENT UPPER EXTREMITY: Esta escala permite valorar la movilidad del miembro superior afectado del paciente. En el vídeo se observa que tiene dificultades para coger objetos y para mover su brazo. Se le pide demasiado esfuerzo por la aparición de una irradiación en el meñique a la hora de realizar la pinza. Se usó esta escala porque se quiere trabajar: la estabilidad de la cintura escapular y la movilidad de la extremidad superior afectada.

El total A-D (función motora) tiene una puntuación de 14/66:

  • A – upper extremity 9/36.
  • B- Wrist 1/10.
  • C- Hand 0/14.
  • D- Coordination /speed 4/6.

Permite valorar que la sensibilidad en este paciente está intacta porque tiene un 12/12. Esos resultados permiten identificar que falla en su extremidad superior y permite valorar los movimientos finos de la mano. Tiene dificultades para realizar todos los movimientos de la extremidad superior.

El tratamiento está basado en estas escalas, y se irá reevaluando al paciente con estas dos escalas cada semana para ver la evolución y la eficacia del tratamiento.

 

INFORME DE FISIOTERAPIA

1. Diagnóstico principal de Fisioterapia. Razonamiento:

El paciente ha sufrido un ACV en el hemisferio derecho y como se ha visto, varias vías se han visto afectadas: la vía retículo espinal, rubroespinal, corticoespinal y la vestibuloespinal. Además de la hemiparesia izquierda el paciente presenta una hipotonía axial con anteversión de la pelvis e hiperextensión de las rodillas (bloqueo articular) pero no le impide andar por lo tanto no le impide ser autónomo. Tiene poco movimiento voluntario en su brazo izquierdo y tiene que utilizar su brazo derecho para las actividades diarias siempre que no se necesitan 2 brazos. La hipótesis que se plantea es: que la hipotonía axial del paciente y la falta de control le impiden tener una buena estabilidad de la cintura escapular y pélvica. La falta de estabilidad de las cinturas le impiden ejecutar correctos movimientos y tener un adecuado reclutamiento motor de su brazo izquierdo.3,4 Entonces tratamiento se centrará en la extremidad superior, primero se quiere conseguir que el paciente tenga un tono postural normal para que se pueda trabajar adecuadamente con el brazo izquierdo, normalizar los patrones de movimientos para que pueda utilizar su brazo izquierdo en la vida diaria.

2. Objetivos de tratamiento: 2 generales y 6 específicos:

Objetivo principal 1:

  • Normalizar el control postural.

Objetivos específicos:

  • Aumentar la estabilidad de la cintura pélvica.
  • Aumentar la estabilidad de la cintura escapular.
  • Normalizar el tono del tronco.

 

Objetivo principal 2:

  • Normalizar los movimientos combinados del brazo izquierdo que permiten llevar la mano a la cara.

Objetivos específicos:

  • Aumentar la flexión y extensión de codo y hombro en el plano sagital: aumentar el reclutamiento motor del bíceps braquial y tríceps braquial.
  • Aumentar la pronosupinación de la mano en el plano transversal: aumentar reclutamiento motor del supinador largo y pronador redondo.
  • Normalizar la pinza de la mano para que sea firme y fina.

 

3. Plan de tratamiento durante 1 semana:

Se empezará con 4 – 5 sesiones a la semana. En pacientes neurológicos los principios de aprendizaje están basados en la necesidad de repetir las cosas, con una intensidad suficientemente  alta. Las sesiones son de una hora y media.  Esta hora incluye las explicaciones del fisioterapeuta, los métodos aplicados y las pausas para no cansar demasiado al paciente ya que tiene problemas cardiacos. La primera sesión será más larga para explicar al paciente todo el tratamiento.

Se ha decidido combinar diferentes abordajes incluyendo la terapia acuática.

 

Terapia acuática:

Método Bad Ragaz:

  • Objetivos: Normalizar el tono del tronco estimulando su musculatura y aumentar la alineación y estabilidad del tronco.

El paciente presenta hipotonía axial y falta de estabilidad proximal. Los ejercicios de este método consiguen los objetivos específicos del objetivo principal 1 (normalizar el control postural). Entonces a través de este método y con la evolución de los ejercicios se pretende aumentar la actividad de la musculatura del tronco del paciente cada vez con más intensidad y así aumentar su control y normalizar el tono postural. Se empezará con ejercicios pasivos para relajar, aunque el paciente tenga una hipotonía, para que se familiarice con el agua. Después la evolución de los ejercicios es hacía ejercicios isotónicos contra resistencia del agua. Así que tendríamos que seguir la evolución: pasivo, isotónico asistido por el agua, isométrico isocinético, isotónico resistido por el agua.

 

Método Halliwick:

  • Objetivos: Normalizar el tono del tronco, aumentar la estabilidad de la cintura pélvica y aumentar la estabilidad de la cintura escapular.

Este método permite empezar con el ajuste mental y seguir con el equilibrio para acabar con el movimiento. Los ejercicios que se han elegido son aquellos que permitan normalizar el tono del tronco y aumentar la estabilidad de las cinturas. A lo largo de las sesiones se puede incluir la progresión simple y los movimientos combinados de Halliwick. Al final podremos hacer un DUAL TASK, para automatizar las estrategias posturales solicitando las áreas subcorticales. Entonces con la terapia acuática de Bad Ragaz Ring Method se consigue aumentar el tono muscular, e irradiar a la musculatura a nivel proximal, y con el concepto Halliwick normalizar el tono muscular y aumentar el control.

 

Método Perfetti:

  • Objetivos:   – Aumentar la estabilidad de la cintura escapular.
  • Aumentar la flexión y extensión de codo y hombro en el plano sagital: aumentar el reclutamiento motor del bíceps braquial y tríceps braquial.
  • Aumentar la prono-supinación de la mano en el plano transversal: aumentar reclutamiento motor del supinador largo y pronador redondo.
  • Normalizar la pinza de la mano.

Los grados 2 y 3 de Perfetti permiten que el paciente sea activo durante el ejercicio. A través de estos ejercicios se quiere que el paciente aprenda los esquemas elementales, las trayectorias y que tenga el adecuado reclutamiento motor de los flexores y rotadores externos de hombro, extensores y flexores de codo, muñeca y dedos y prono supinadores del antebrazo. El grado 2 permitirá también ejecutar los movimientos de pinza de la mano sin que haya irradiaciones patológicas en el meñique. En el grado 3, el paciente controla siempre más autónomamente la espacialidad, la intensidad y la temporalidad del movimiento. Se trabajará sentados para los movimientos de brazo y de pie con ejercicios para el enderezamiento del cuerpo y el equilibrio, estos últimos solicitaron la vía vestíbulo espinal.

 

Concepto Bobath:

  • Objetivos: Normalizar el control postural y normalizar los movimientos combinados del brazo izquierdo que permiten llevar la mano a la cara con un adecuado control del tono postural. Se harían estos ejercicios en fin de semana porque es un método orientado al movimiento normal y a las actividades funcionales. Este método permite cumplir todos los objetivos al mismo tiempo.

En efecto, son ejercicios de estabilidad y de facilitación de movimiento para alcanzar una función, están basados en una perspectiva global y en la comprensión del movimiento normal. Con el concepto Bobath se quiere aprovechar lo que el paciente ha aprendido en los otros conceptos más específicamente según los objetivos e incluirlo a los ejercicios para trabajar la función.

 

PLAN DE TRATAMIENTO

  1. Abordaje de tratamiento.

Para todas las terapias acuáticas, las tomas proximales permiten que el ejercicio sea más fácil para el paciente, y se vuelve más difícil haciendo las tomas más distales.

Sesión 1 : Terapia acuática: Bad Ragaz:

Durante los 15 primeros minutos se comenzará la sesión explicando el desarrollo de la semana de tratamiento al paciente, los diferentes abordajes que se van a utilizar y explicar los objetivos del tratamiento. Se le preguntará lo que espera del tratamiento y sus objetivos propios y si no tiene problemas con el agua.

En esta primera sesión se va a hacer terapia acuática, antes de entrar en el agua se realizará el ajuste mental del paciente, explicando las diferentes reacciones que tiene ese nuevo ámbito sobre su cuerpo, se le explica cómo soplar para evitar falsas vías.

La entrada con rotación combinada en el agua sería un primer ejercicio interesante para nuestro paciente.

La rotación combinada consiste en poner al paciente en el reborde de la piscina con el fisioterapeuta frente a él. Las manos del paciente tienen que estar en el hombro del fisioterapeuta del lado a que se va a realizar la rotación. Posteriormente el fisioterapeuta coloca una mano en la pelvis contralateral a la rotación del paciente, hacia el mismo lado colocaría las rodillas del paciente en su cresta ilíaca y la otra mano en la cintura escapular del paciente. Ya en esta posición iniciaremos el movimiento de rotación de manera suave y controlada y siempre manteniendo el contacto visual y verbal con el paciente para darle seguridad.

En la primera sesión se recomienda que el paciente entre en el agua en su lado sano para darle seguridad y más estabilidad. Cuando veamos que el paciente tiene seguridad en el agua, utilizaremos la entrada con rotación combinada del lado afecto, para que trabaje oblicuos y los músculos que hacen la inclinación lateral.

Después se podrá empezar con los ejercicios según el Método Bad Ragaz. Se empieza con la terapia acuática porque es una buena herramienta que permite:

Aumentar el tono muscular, facilitar el movimiento.

Durante la sesión el fisioterapeuta debe estar siempre sumergido sobre T9 para evitar ser desestabilizado.

Se comienza con el Ejercicio pasivo de la serpiente que servirá para normalizar el tono postural anormal de nuestro paciente, relajar el cuerpo y darle seguridad.

En este ejercicio, el paciente se pone en decúbito supino con los brazos a lo largo del cuerpo y se ponen elementos de flotación a nivel cervical, pélvico y maleolar. El fisioterapeuta está en bipedestación detrás del paciente. Hace una toma proximal a nivel de las cinturas escapulares y lleva el paciente hacia un lado y otro. El paciente se deja llevar sin hacer ningún tipo de movimiento. El movimiento de oscilación permite relajar la musculatura del tronco y normalizar su tono postural. Haremos 3 series de 10 oscilaciones.

Se continúa con los ejercicios isotónicos asistidos por el agua con el fin de estimular un poco la musculatura del tronco. Se facilita la contracción de los oblicuos y de los inclinadores de tronco. El paciente está en decúbito supino dentro del agua, con elementos de flotación al nivel cervical, pélvico, muñeca y tobillo. El fisioterapeuta está en bipedestación frente al paciente entre sus rodillas, ejerce una toma al nivel pélvico y lleva con una velocidad media al paciente hacia un lado y otro. El paciente debe hacer contracciones del hemicuerpo contralateral al movimiento de balanceo que ejerce el fisioterapeuta. Se realizarán 3 series con 5 contracciones de cada lado y descansaremos 1 minuto entre serie y serie. Después se pasará al balanceo isométrico para aumentar la alineación y la estabilidad del tronco.

El paciente está en decúbito supino en el agua con las palmas de sus manos detrás de su occipital, se colocarán elementos de flotación a nivel cervical, pélvico y de los tobillos. El fisioterapeuta estará en bipedestación detrás del paciente. La toma sería proximal, al nivel pélvico durante los primeros días porque tiene poca estabilidad del tronco.  Aquí el fisioterapeuta mueve al paciente hacia un lado y otro mientras que el paciente debe contraer el tronco sin permitir que el agua le mueva. Se puede aumentar la intensidad a lo largo de la semana cambiando la toma hacia distal (en los tobillos) o bien aumentando la velocidad de la técnica.  Se realizarán 3 series de 10 repeticiones con 1 minuto de descanso entre cada serie.

 

Sesión 2: Terapia Acuática con el método Bad Ragaz:

Primero, el paciente debe contar cómo se ha encontrado en la primera sesión.

Si el paciente ha tenido algunas dificultades con los ejercicios isotónicos con la ayuda del agua se realiza de nuevo, y se sigue con el balanceo isométrico. En el caso de que se haya encontrado que no tenía ninguna dificultad para hacerlo, se pasa directamente al balanceo isométrico. Se realizan 3 series de 5 repeticiones, pero esto puede variar en función de las sensaciones que haya tenido el paciente. Al finalizar la sesión se realizan diferentes ejercicios siguiendo el concepto de Halliwick. Estos ejercicios permiten facilitar las transferencias y los cambios de posición del paciente.

Siempre se comienza con el ajuste mental y la entrada en rotación combinada.

Se empieza con la rotación en el eje sagital que permite facilitar reacciones de equilibrio en flexión lateral, lo que sería interesante para nuestro paciente ya que tiene una afectación de su vía vestíbulo-espinal. Además, esta técnica permite estabilizar el tronco con movimiento de flexión lateral y lo que hace que se favorezca el enderezamiento lateral del tronco. El fisioterapeuta se pone en bipedestación detrás del paciente. Las tomas serían proximales a nivel pélvico al inicio del tratamiento. Se le pide al paciente hacer inclinaciones de forma controlada de cada lado con movimiento contralateral de miembros inferiores y cabeza para facilitar el enderezamiento lateral. Se realizarán 2 series de 10 repeticiones con 1 minuto de descanso entre cada serie.

Las rotaciones dentro del eje transversal serán para facilitar la activación de los abdominales y ayudar al paciente en las transferencias que necesitan una flexión de tronco como pasar de decúbito supino a sedestación. Se realizarán 2 series de 10 repeticiones con 1 minuto de descanso entre cada serie. Es un buen ejercicio para trabajar la simetría del paciente.  El fisioterapeuta se colocará en bipedestación detrás del paciente y sostiene al paciente que está en sedestación. Las tomas del fisioterapeuta serán al inicio proximales una mano a nivel pélvico y otra a nivel escapular.

Se le pide al paciente hacer flexión de tronco intentando tocarse los pies lo que provoca la rotación y termina el movimiento poniéndose de pie. Después, se trabajará la rotación dentro del eje longitudinal para facilitar la activación de los abdominales oblicuos. Para ello, el paciente se pone en decúbito supino en el agua. El fisioterapeuta se pone en bipedestación al lado del paciente. La toma es a nivel de las crestas ilíacas y se facilita la rotación de tronco del paciente para que pase de decúbito supino a otro decúbito supino. Se tiene que tener cuidado porque en este ejercicio el paciente sumerge sus vías respiratorias y puede tener problemas de falsas vías, por eso se tiene que estar seguro de que el ajuste mental se ha realizado correctamente y este ha sido entendido por el paciente. Se realizarán 2 series de 10 repeticiones con 1 minuto de descanso entre cada serie.

Si el paciente consigue hacer las tres rotaciones, podremos hacer el ejercicio de la rotación combinada.   En las futuras  sesiones se tendrá que introducir poco a poco el concepto de doble tarea. Este concepto es muy interesante, porque permite activar las áreas subcorticales y automatizar las estrategias posturales de nuestro paciente.

 

Sesión 3: Método Perfetti:

Se va a trabajar la estabilidad axial en contra de la gravedad con el método Perfetti. A continuación se pondrá más énfasis en la estabilidad escapular y los movimientos finos del miembro superior todavía con el Método Perfetti.

El primer ejercicio es el enderezamiento del tronco de grado 3, activando los oblicuos y el cuadrado lumbar. El objetivo puesto al paciente  es la identificación de diferentes densidades con su tronco, por lo tanto la aferencia sensitiva es la barométrica. Es un ejercicio de tipo global movilizando todo el tronco.  El paciente está en bipedestación, con los ojos cerrados, está apoyado contra una pared prestando especial atención a la resistencia que ofrecen a su hundimiento las esponjas. Comprime dos esponjas que representan dos tipos de densidades diferentes. El paciente deberá identificar sobre qué esponja se encuentra basándose en las aferencias sensitivas barométricas.

Para realizar este ejercicio necesitamos facilitarle el paso de sedestación a bipedestación y viceversa. El paciente está frente al fisioterapeuta, los dos sentados, sus manos sobre los hombros del fisioterapeuta. Su pelvis más alta que sus rodillas, y sus retropié detrás. El fisioterapeuta tiene sus manos sobre las caderas, y facilita la anteversión y retroversión para que el paciente vaya hacia anterior y craneal.

Hay que asegurarse de que el paciente tiene una sedestación adecuada, los pies deben contactar con el suelo, y estar alineados con sus rodillas. Los miembros superiores están apoyados sobre la mesa facilitando el enderezamiento del tronco.

El segundo ejercicio de grado 3, es de tipo global a nivel de la cintura escapular facilitando el movimiento de circunducción del hombro. Se pide al paciente que identifique diferentes trayectorias, la modalidad sensitiva usada es la propioceptiva. Se usará un tablero y una hoja donde hay dibujadas diferentes trayectorias.

Objetivo: es aprender a controlar las trayectorias, y normalizar el reclutamiento motor de: flexores y rotadores externos de hombro, extensores de codo, muñeca y dedos.

Partimos de su posición de patrón patológico es decir: rotación interna de hombro, flexión de codo muñeca y dedos. Con los ojos abiertos realiza cada una de las tres trayectorias dibujadas, se inician todas en el mismo punto pero tienen un diámetro diferente. Después el fisioterapeuta le ayuda con una toma proximal al nivel de la mano a realizar una de las trayectorias, el paciente con los ojos cerrados debe adivinar cuál de las trayectorias acaba de realizar.

En la escala de valoración hemos encontrado que el paciente tiene limitación en la supinación pasiva. Por lo tanto vamos a seguir la sesión con un ejercicio de grado 1 para inhibir la reacción anormal al estiramiento de los pronadores de muñeca.

El problema puesto al paciente  es identificar en qué posición se encuentra su mano, entonces la aferencia sensitiva es de orden propioceptivo. Es un ejercicio de tipo segmentario movilizando solo la muñeca y favoreciendo el movimiento de supinación. El paciente está sentado sobre una silla con  el tronco recto, pies tocando el suelo, ángulo de 90 grados entre la cadera.  El codo del paciente está flexionado, su mano en pronación sobre la mesa en el centro semicírculo del arco. El terapeuta sujeta todos los dedos de la mano y a continuación se recorre el trayecto previsto rotando desde la pronación hasta la supinación. Con los ojos cerrados el paciente deberá reconocer las 3 diferentes posiciones.

A continuación  realizaremos un ejercicio de grado 2, de tipo analítico a nivel de la mano. En esa tarea pedimos al paciente de identificar diferentes longitudes, por lo que la modalidad sensitiva es de orden propioceptivo. Facilitamos la oposición del pulgar con los otros dedos (pinza).

El objetivo terapéutico es aprender a controlar la irradiación anormal del dedo meñique durante tareas finas, iniciar los reclutamientos motores de la musculatura de la mano (extensores y flexores)  y muñeca. Necesitamos bastones de diferente longitud.  El paciente está sentado con el codo a 90º y los ojos abiertos, observa las regletas a continuación el paciente cierra los ojos y el fisioterapeuta coloca sucesivamente distintas regletas entre los pulpejos de los dedos, asignando a cada una de ellas un código de 1 a 3 que el paciente debería identificar.

Acabamos la sesión con un ejercicio de grado 3, de tipo analítico a nivel de la mano.

En esa tarea pedimos al paciente identificar diferentes densidades, por lo que la modalidad sensitiva es la barométrica. Facilitamos la oposición del pulgar con los otros dedos (pinza). El objetivo terapéutico es el control del reclutamiento motor de los antagonistas (eminencia tenar e hipotenar). Necesitamos esponjas de diferentes densidades. El paciente está sentado con los ojos abiertos, y el fisioterapeuta coloca sucesivamente distintas esponjas con diferentes densidades asignando a cada una de ellas un código de 1 a 2 después el paciente debería identificar con los ojos cerrados.

La dificultad será aumentada con el número de las diferentes aferencias.

 

Sesión 4:                                               

Se realizan de nuevo los ejercicios del método Perfetti. A continuación se harán ejercicios siguiendo el concepto Bobath que se basa en el aprendizaje de movimientos normales. Sería otra etapa que permitirá al paciente tener más autonomía en sus actividades de la vida diaria. Trabajando con este concepto, permite tener un movimiento: económico, coordinado y adaptado.

 

Ayudas técnicas:

El paciente tiene un buen nivel de autonomía, por lo tanto no necesita importantes ayudas técnicas. Hay tres que podría permitirle ganar mayor autonomía: La primera es una faja abdominal, el paciente tiene una afectación del sistema vestíbulo espinal. La faja le permite dar estabilidad a su tronco facilitando la activación de los abdominales y normalizando su tono postural. Además este aumento de tono irradia a las extremidades y permite facilitar las funciones distales. La segunda ayuda técnica es una ortesis dinámica de la muñeca, el paciente tiene una afectación de la vía corticoespinal lateral lo que altera sus movimientos selectivos de la mano izquierda, entonces una férula funcional con un material moldeable y confortable sería ideal para aumentar la estabilidad de su muñeca y por lo tanto facilitar los movimientos finos de su mano como la pinza. Se le pide que se la ponga durante sus actividades diarias y que se la quite durante la noche. La tercera es un trapecio de cama para ayudar a levantarse cogiendo el trapecio con su mano sana y facilitar así  su transferencia a sedestación sin fatigarse.

 

Posicionamiento y transferencias dentro del tratamiento:

Cuando el paciente se sienta, debe tener una posición adecuada, los pies deben estar siempre en contacto con el suelo y un poco retrasado en relación a las rodillas para facilitar la activación de los flexores dorsales del pie, pero sin despegar el talón. El tronco erguido, brazos apoyados en la mesa, y debajo del brazo afecto, una almohada. Debe estar apoyado sobre sus isquiones para la anteversión pélvica. Durante el tratamiento el fisioterapeuta está presente en las transferencias pero es importante explicar al paciente cómo hacerlas en la vida diaria sin ayuda.  Para el paso de la bipedestación a la sedestación, se coloca un taburete frente al paciente, permitiéndole inclinarse hacia delante más fácilmente, hasta que con sus manos enlazadas sobre la silla, su cabeza esté sobre sus pies. El fisioterapeuta sujeta sus trocánteres y lo ayuda a elevar sus nalgas y rotarlas para sentarse bien hacia atrás en la silla. Una vez que realizada la transferencia, podrá progresar sin ayuda, sin apoyarse sobre el taburete. Para la transferencia  contraria, es decir, el paso de la sedestación a la bipedestación, el paciente pone los talones por detrás de las rodillas, el medio pie a la altura de las rodillas, después inclina el tronco hacia delante. Luego se eleva la pelvis de la silla, flexiona las rodillas para activar los cuádriceps impidiendo la posición de bloqueo articular y por último se pone en bipedestación.

 

CONCLUSIÓN

El paciente tiene falta de estabilidad en el miembro superior, lo que le impide vestirse bien. También tiene dificultad para alimentarse, por lo tanto visitar un terapeuta ocupacional de manera regular estaría aconsejado. Esto le permitirá mejorar su autonomía para la vida diaria, lo que es muy importante para el paciente. También en caso de que tenga problemas a nivel económico, un trabajador social podría ayudarle a encontrar recursos a nivel socio-sanitario. No olvidar que tiene que visitar a su neurólogo regularmente y el fisioterapeuta  tiene que estar en contacto con él para observar su evolución.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Sistematización. Apuntes neuroanatomía-URFO. Disponible en: http://www.med.ufro.cl/Recursos/neuroanatomia/archivos/13_sistematizacion.htm
  2. Sistematización de la médula espinal Vías ascendentes y descendentes. Disponible en: http://www.monografias.com/trabajos6/sisme/sisme2.shtml
  3. B.Paeth. Experiencias con el concepto Bobat: Fundamentos, tratamientos y casos. 2º Edición Revisada. Buenos Aires; Madrid: Mádica Panamericana. 2006 p5.
  4. Members of British Bobath Tutors Association. Bobath Concept: theory and clinical practice in neurological rehabilitation. 1º Edition. Wiley-Blackwell. 2009 p155- 158.
  5. Rodríguez Mutuberría L, Pérez Parra S, Palmero Camejo R, Serra Valdés Y. La espasticidad como secuela neurológica. Rev Mex Neuroci 2005; 6(1)
  6. Downie P. Cash. Neurologia para fisioterapeutas. 4ª edición. Buenos Aires: Edicion Medica Panamericana.2006. p221-225.
  7. Snell R. Neuroanatomia clínica. 6ª edición. Madrid: Edicion Medica Panamericana. 2001.
  8. Alumnos de la Cátedra VI Medicina. (citado en abril 2011). Disponible en http://med.unne.edu.ar/revista/revista103/acv_cardioembolico.html
  9. Francisco Javier Fernández Rego. Departamento de Fisioterapia. Universidad de Murcia (citado en 2006). Disponible en  http://dis.um.es/~lopezquesada/WEB/WebRego/docs/02P20506/Practica%20II.pdf
  10. Campodocs. (citado el 9 de diciembre 2012). Disponible en http://campodocs.com/articulos-para-saber-mas/article_58120.html
  11. Bays Moneo A. Tratamiento fisioterápico en pacientes con lesión en territorio de la arteria cerebral media. (trabajo fin de grado). Valladolid: Universidad de Valladolid; 2014.