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Caso clínico en el servicio de urgencias de una paciente con depresión y ansiedad.

15 octubre 2021

AUTORES

  1. Andrea Siller Chueca. Enfermera del Servicio del Bloque B en Quirófanos de Urgencias del Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
  2. Raquel Guerrero Sotillos. Enfermera del Servicio del Bloque B en Quirófanos de Urgencias del Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
  3. Lara Guerrero Sotillos. Enfermera del Servicio de Urgencias del Hospital Clínico Lozano Blesa, Zaragoza.
  4. Delia Guiral Borruel. Enfermera del Servicio de Oncología del Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
  5. Silvia Manzanares Otal. Enfermera del Servicio del Bloque B en Quirófanos de Urgencias del Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
  6. Sara Cinca Irache. Enfermera del servicio UCI Médica en el Hospital Clínico Lozano Blesa, Zaragoza.

 

RESUMEN

Los trastornos mentales y en especial, la depresión y la ansiedad, son dos de los trastornos más prevalentes a nivel mundial que ocasionan grandes costes tanto a nivel personal como socioeconómico y, por consiguiente, generan una elevada discapacidad y dependencia. Los acontecimientos vitales, los factores genéticos, traumatismos psicológicos, el desempleo, las preocupaciones excesivas por temas cotidianos y las experiencias de vida que se consideran amenazantes son los principales factores de riesgo que juegan un papel importante en el desarrollo de la depresión y la ansiedad, por lo que la actuación de la enfermera es fundamental en la prevención de los trastornos mentales y en la promoción de una buena salud mental.

Se presenta el caso de una paciente mujer joven que acude al servicio de urgencias por presentar un trastorno de depresión y ansiedad.

 

PALABRAS CLAVE

Depresión, ansiedad, trastorno mental.

 

ABSTRACT

Mental disorders, and especially depression and anxiety, are two of the most prevalent disorders worldwide that cause great costs both at a personal and socioeconomic level and, consequently, generate high disability and dependence. Life events, genetic factors, psychological trauma, unemployment, excessive worries about everyday issues and life experiences that are considered threatening are the main risk factors that play an important role in the development of depression and anxiety. Therefore, the intervention of the nurse is essential in the prevention of mental disorders and in the promotion of good mental health.

 

KEY WORDS

Depression, anxiety, mental disorder.

 

INTRODUCCIÓN

Según la Organización Mundial de la Salud, los trastornos mentales tienen una alta prevalencia ocasionando efectos importantes en la salud de la población y a nivel socioeconómico. Entre ellos, la depresión y la ansiedad se consideran dos trastornos que requieren una adecuada atención sanitaria ya que la mayor parte de las veces se cronifican y suponen una de las mayores cargas que sustenta el sistema sanitario español, y en definitiva, nuestra sociedad.1-2

La depresión constituye una de las principales causas de discapacidad en todo el mundo que afecta a más de 300 millones de personas. Se caracteriza por una alteración del humor en el que predomina un estado de ánimo deprimido, falta de energía y/o pérdida de interés, cambios de peso o apetito, pérdida de concentración, sentimiento de culpa o de inutilidad, alteraciones del sueño, ideación suicida e incapacidad para experimentar placer (anhedonia), que afecta durante la mayor parte del día de la vida de la persona y durante al menos dos semanas. La edad media de inicio de los trastornos depresivos suele ser los 30 años y su prevalencia se sitúa entre el 5-10% en población adulta, siendo la relación hombre/mujer de 1:2 entre los 12 y 55 años. Entre los factores que pueden contribuir a padecer un trastorno depresivo destacan los acontecimientos vitales que alteran las actividades habituales de la persona, factores genéticos, traumatismos psicológicos y factores sociales como por ejemplo desempleo, estado civil, exclusión y rechazo social, etc.2-3-4-5

 

El plan de actuación para la detección de la depresión requiere de una adecuada anamnesis empleando para ello preguntas abiertas, manteniendo el contacto visual con el paciente y mostrando una actitud empática, así como una adecuada escucha activa. Asimismo, se pueden utilizar herramientas como las escalas de depresión de Goldberg, Zung, etc. Igualmente, resulta necesario realizar una exploración física con el objetivo de descartar una enfermedad orgánica subyacente, una exploración social general con el propósito de detectar la existencia de indicadores de riesgo social y exploraciones complementarias con el fin de detectar la patología causante del episodio depresivo.

Para considerar el diagnóstico de depresión es necesario comprobar que el paciente cumple los criterios diagnósticos de depresión más empleados en la cínica como son la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10) y el Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM IV).2-4

El tratamiento de la depresión dependerá del tipo, la gravedad y la duración del episodio depresivo, los estresores que han contribuido a la instauración del episodio o que lo han exacerbado, el apoyo social con el que cuente el paciente para afrontar la situación y el riesgo de suicidio para el paciente y el riesgo que suponga para otras personas. Así pues, puede requerir tratamiento farmacológico y/o tratamiento psicológico y/o intervención social.4

 

La ansiedad se define como la anticipación de un daño o desgracia próximos, unida a un sentimiento de disforia y/o de síntomas somáticos de tensión. Ante situaciones cotidianas estresantes, es un estado emocional normal y supone una respuesta usual para el manejo normal de las exigencias que puedan acontecer en el día a día. Sin embargo, cuando se supera cierto grado de intensidad es cuando se considera ansiedad patológica causando un malestar notable con sintomatología física, psicológica y conductual. La edad media de inicio de los trastornos de ansiedad suele ser entre los 20 y 40 años, siendo más dos veces más prevalentes en las mujeres que en los hombres. La prevalencia del trastorno por crisis de angustia es del 1%, y del 0,6% para la agorafobia, mientras que la prevalencia del trastorno de ansiedad generalizada oscila entre el 3% y el 4%. En la aparición de estos trastornos están implicados factores biológicos, factores genéticos, factores ambientales y factores psicosociales como situaciones de estrés, el ambiente familiar, las experiencias de vida que se consideran amenazantes y las preocupaciones excesivas por asuntos cotidianos.

Para poder establecer un diagnóstico de trastorno de ansiedad, se utilizan los criterios diagnósticos recogidos en la CIE-10 y el DSM-IV. Además, la entrevista semiestructurada permite orientar el diagnóstico y la decisión de las estrategias que se deben seguir, así como comprender de forma global al paciente. Asimismo, se puede hacer uso de escalas que permiten sospechar la presencia de patología mental como por ejemplo la escala de Hamilton para la Ansiedad.

El tratamiento de los trastornos de ansiedad plantea un abordaje terapéutico integral de manera que existan casos que requiera una perspectiva farmacológica, psicológica o combinando ambas.6

La intervención de la enfermera en la prevención primaria de la depresión y la ansiedad es imprescindible, centrándose en los factores estresantes que provocan la desadaptación de los pacientes y dirigiendo sus actuaciones a preservar y mantener la máxima autonomía del paciente depresivo y ansioso, la atención y soporte a sus familias y potenciar su reinserción social y laboral.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Mujer de 19 años, estudiante de biotecnología en la Universidad de Zaragoza que acude a la consulta de enfermería el día 17 de febrero para confesar que, desde que comenzó la carrera hace un año, han bajado sus notas de forma considerable hasta suspender con respecto a las notas de bachillerato. Esta situación ha supuesto como consecuencia que tenga que pagar dobles matrículas y se siente impotente porque dice que su esfuerzo estudiando en casa es más o menos el mismo que anteriormente, aunque tiene dificultades a la hora de concentrarse y problemas a la hora de tomar decisiones porque dice “me agobio en un vaso de agua”.

Se define a sí misma como una persona perfeccionista, responsable y exigente. Derivado de su nivel de exigencia, relata: “mi estado de ánimo, desde entonces, está por los suelos y tengo todos los días ataques de ansiedad como consecuencia de un cúmulo entre el estrés de la universidad y mi nivel de exigencia para sacar buenas notas”. Sus padres, conscientes de la situación que atraviesa su hija, le dicen que si sigue así caerá enferma. En cambio, su hermana es la única que la entiende porque ha estudiado medicina y sabe el esfuerzo que requiere sacar notas altas.

Revela que se avergüenza de su comportamiento ya que se siente triste la mayor parte del tiempo, se enfada fácilmente y reacciona gritando ante cualquier cosa que le piden sus padres. Por otra parte, confiesa que llora a escondidas sobre todo por las noches antes de irse a dormir, no quiere salir de casa ni quedar con sus amigos porque según relata “mi sentimiento de culpabilidad por suspender exámenes o sacar menos de un 7 hace que me castigue a mí misma sin salir y sin hacer otra cosa que estudiar”. A pesar de la preocupación de sus amigos, se muestra incapaz de expresar sus sentimientos y sus pensamientos sobre la situación en la que se encuentra por lo que se incrementa la frustración en ella. También menciona que tuvo hace 1 año una ruptura amorosa después de 3 años de relación, pero afirma haberlo superado.

Además, expresa que se siente más cansada y duerme más que de normal, le cuesta despertarse por las mañanas y realizar las AVD tales como desayunar, ducharse, vestirse…Ha perdido el apetito y ya no tiene interés ni en leer ni en el deporte, siendo que antes presentaba una buena condición física al ser fanática de la natación y del running.

 

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN MARJORY GORDON

Resulta esencial establecer un sistema uniforme de valoración enfermera, así como un lenguaje enfermero estandarizado para conseguir un proceso asistencial de calidad.

Actualmente la enfermería de salud mental está empleando de manera progresiva y con altas tasas de éxito los patrones funcionales de salud de Marjory Gordon. Estos patrones conforman una configuración de comportamientos comunes a casi todas las personas para el mantenimiento de su salud y calidad de vida, de tal manera que una valoración usando estos patrones va a permitir conocer tanto las alteraciones funcionales secundarias a la enfermedad como en ausencia de la misma. De esta valoración se van a obtener de una forma estructurada una cantidad de datos importantes del paciente que posibilitará el estudio de los mismos (físicos, psíquicos, sociales, del entorno).7

Así pues, estos patrones facilitarán la posterior fase del diagnóstico enfermero mediante la utilización de las taxonomías NANDA, NOC y NIC.8-9-10

 

Durante la entrevista se plantearon una serie de preguntas para obtener información de cada patrón y se anotaron las respuestas:

PATRÓN 1: PERCEPCIÓN – MANEJO DE LA SALUD:

  • Sin antecedentes médicos-quirúrgicos de interés.
  • Es consciente de que no se encuentra bien y percibe que no es la misma que antes. Piensa que el motivo de que se sienta así es porque su nivel de exigencia y competitividad está haciendo que llegue a despreocuparse de su propia salud y con ello del deporte (ya que no practica ninguno desde entonces).
  • Revela que su salud casi siempre ha sido buena en general, exceptuando la varicela y algún catarro o gripe de pequeña. Está correctamente vacunada. Nunca ha tenido ingresos hospitalarios.
  • No fuma. No consume drogas. Consumía alcohol esporádicamente cuando salía de fiesta con sus amigos.
  • No presenta alergias alimentarias ni medicamentosas.
  • Pese a que le cuesta como consecuencia de su estado de ánimo, la paciente presenta un adecuado grado de higiene corporal así como una adecuada salud bucodental con visitas periódicas al dentista.

PATRÓN 2: NUTRICIONAL – METABÓLICO:

  • La pérdida de apetito hace que sólo consume tres comidas diarias: desayuno, comida y cena. Según cuenta, su madre insiste en que coma más pero ella se ve incapaz porque se sacia inmediatamente, tal es así que ha perdido bastantes kilos desde que comenzó la carrera. No presenta dificultades para deglutir ni masticar.
  • El aporte de líquidos es adecuado presentando piel y mucosas de aspecto hidratado. En cuanto al estado del pelo, confiesa que últimamente se le cae más. Presenta todas las piezas dentarias.
  • La temperatura corporal en el momento de la entrevista es de 36,1ºC. Mide 1’70 cm y pesa 55 kg, por lo que su IMC (19,03) es saludable aunque está cerca del límite del bajo peso.

PATRÓN 3: ELIMINACIÓN:

  • No se presentan alteraciones en este patrón.

PATRÓN 4: ACTIVIDAD – EJERCICIO:

  • Es independiente para las actividades básicas e instrumentales de la vida diaria, pero el cansancio y la fatiga hace que le cueste más realizarlas, pero afirma que finalmente las termina haciendo.
  • No realiza actividad física ni actividades de ocio. Según ella, no tiene tiempo para ocio porque su objetivo primordial es su carrera y sus notas.

PATRÓN 5: SUEÑO – DESCANSO:

  • Presenta un patrón de alteración del sueño (hipersomnia). Confiesa que duerme unas diez u once horas por la noche y unas siete horas por el día relatando que no es un sueño reparador, puesto que dificulta la realización de sus actividades diarias.

PATRÓN 6: COGNITIVO – PERCEPTUAL:

  • La paciente está consciente y orientada en las tres esferas (tiempo, persona y espacio).
  • Presenta un defecto de visión (miopía), por lo que usa gafas de manera habitual y ocasionalmente lentillas.
  • No padece de dolor de ningún tipo.
  • A la hora de la entrevista, el pensamiento y la capacidad para comunicarse es de curso lento aunque con contenido coherente y con una leve pérdida de memoria reciente cuando se le hacían las preguntas. Presenta una disminución de la concentración debido al estrés y el agobio que le supone estudiar.
  • El estado anímico es apático, decaído y pasivo, al igual que la expresión facial donde se puede visualizar una tez blanca, cansancio y tristeza.

PATRÓN 7: AUTOPERCEPCIÓN – AUTOCONCEPTO:

  • No presenta un buen estado anímico, no se siente a gusto consigo misma y es consciente de los múltiples cambios que se están produciendo tanto en su cuerpo como en sus sentimientos. Los sentimientos más expresados son el miedo que le produce suspender o sacar notas bajas y la ansiedad que se deriva de ello.
  • La postura personal es un poco semiencorvada, presenta lentitud en los movimientos y establece un adecuado contacto ocular.
  • Ausencia de ideas suicidas recientes y/o anteriores.

PATRÓN 8: ROL – RELACIONES:

  • Vive con sus padres y su hermana en el mismo domicilio familiar. Los padres muestran su preocupación y su apoyo, pero para la que realmente le apoya y la entiende es su hermana. En su opinión, la relación entre ella y su familia es aceptable. Ella es consciente de que tiene una buena red social pero confiesa que no quiere saber nada de nadie y se desentiende.
  • En cuanto a su situación laboral, no trabaja porque solo quiere centrarse en sus estudios.

PATRÓN 9: SEXUALIDAD – REPRODUCCIÓN:

  • La edad de la menarquia fue a los 14 años. Los ciclos menstruales son regulares.
  • Confiesa que lleva aproximadamente un año sin mantener relaciones sexuales y no le preocupa bajo ningún concepto. No ha tenido embarazos ni abortos, refiriendo que no se encuentra a favor de éste último puesto que para ella es una consecuencia de las malas decisiones tomadas por las personas llegando a arriesgar su salud. No toma anticonceptivos en la actualidad.

PATRÓN 10: ADAPTACIÓN – TOLERANCIA AL ESTRÉS:

  • La paciente se muestra ansiosa, estresada y deprimida. Las causas son, como se ha mencionado anteriormente, la exigencia que se impone para sacar notas altas y no se reflejen los resultados, lo que incrementa el grado de impotencia y frustración derivando en ataques de ansiedad. Pese a todo ello, percibe que cuenta con el apoyo familiar y de amigos pero no quiere apoyarse en ellos.

PATRÓN 11: VALORES – CREENCIAS:

  • Se considera católica no practicante.

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA: NANDA, NOC, NIC

Aunque se han detectado numerosos diagnósticos como resultado de la propia patología, solo se han desarrollado los relacionados con la salud mental y con el tema concreto del caso clínico. Aunque no se desarrollen los demás diagnósticos no significa que sean menos importantes.

  • [00002] Desequilibrio nutricional: inferior a las necesidades metabólicas r/c ingesta diaria insuficiente m/p saciedad inmediata con la ingesta de alimentos.
  • [00168] Estilo de vida sedentario r/c interés insuficiente en la actividad física m/p pérdida de la condición física.
  • [00198] Trastorno del patrón de sueño r/c patrón de sueño no reparador m/p no sentirse descansada.
  • [00052] Deterioro de la interacción social r/c nivel de exigencia autoimpuesto en los exámenes m/p “me siento culpable por suspender exámenes o sacar menos de un 7, y eso hace que me castigue a mí misma”.
[00120] Baja autoestima crónica r/c patrón de fracasos m/p culpabilidad.

NOC: [1205] Autoestima.

Indicadores:

  • [120502] Aceptación de las propias limitaciones. (1 5)
  • [120522] Descripción del éxito en la escuela. (1 4)

NIC relacionados:

  • [5400] Potenciación de la autoestima:
    • Reafirmar los puntos fuertes personales que identifique la paciente.
    • Mostrar confianza en la capacidad del paciente para controlar una situación.
    • Explorar las razones de la autocrítica o culpa.
    • Recompensar o alabar el progreso de la paciente en la consecución de objetivos.
  • [4700] Reestructuración cognitiva:
    • Ayudar al paciente a identificar los factores estresantes percibidos (situaciones, sucesos e interacciones con otras personas) que contribuyen a su estrés.
    • Ayudar al paciente a cambiar afirmaciones personales irracionales por otras racionales.
    • Ayudar al paciente a identificar la emoción dolorosa (ira, ansiedad y desesperanza) que está sintiendo.

 

[00146] Ansiedad r/c estresores m/p “me agobio en un vaso de agua”.

NOC: [1402] Autocontrol de la ansiedad.

Indicadores:

  • [140205] Planea estrategias para superar situaciones estresantes. (1 4)
  • [140207] Utiliza técnicas de relajación para reducir la ansiedad. (1 5)

NIC relacionados:

  • [6040] Terapia de relajación:
      • Considerar la voluntad y capacidad de la persona para participar, preferencias, experiencias pasadas y contraindicaciones antes de seleccionar una estrategia de relajación determinada.
      • Inducir conductas que estén condicionadas para producir relajación, como respiración profunda, bostezos, respiración abdominal e imágenes de paz.
      • Sugerir a la persona que adopte una posición cómoda sin ropas restrictivas y con los ojos cerrados.
      • Crear un ambiente tranquilo, sin interrupciones, con luces suaves y una temperatura agradable.

NOC: [1302] Afrontamiento de problemas.

Indicadores:

  • [130218] Refiere aumento del bienestar psicológico. (1 4)
  • [130212] Utiliza estrategias de superación efectivas. (1 5)

NIC relacionados:

  • [5230] Mejorar el afrontamiento:
    • Ayudar al paciente a resolver los problemas de forma constructiva.
    • Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una situación estresante.
    • Animar al paciente a identificar sus puntos fuertes y sus capacidades.
    • Alentar la verbalización de sentimientos, percepciones y miedos.

 

CONCLUSIÓN

La depresión y la ansiedad son dos trastornos mentales que afectan a cualquier persona sin importar la edad, el sexo ni la condición social. La prevención de estos trastornos es la principal medida que se debe tomar para reducir su prevalencia en el mundo y su detección precoz se ha demostrado que mejoraría el pronóstico de los pacientes.

Para conseguir este propósito resulta necesario incrementar el cribado en atención primaria y el manejo de los pacientes con trastornos mentales por parte de enfermería. Asimismo, la creación de un modelo de colaboración entre atención primaria y la especialidad en salud mental demostraría ser más efectivo mejorando los resultados del tratamiento instaurado y el seguimiento de los pacientes depresivos y ansiosos.

 

BIBLIOGRAFÍA

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