Type to search

Caso clínico en el servicio de urgencias de un paciente con ICTUS.

Categoría: ,
15 octubre 2021

AUTORES

  1. Raquel Guerrero Sotillos. Enfermera del Servicio del Bloque B en Quirófanos de Urgencias del Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
  2. Lara Guerrero Sotillos. Enfermera del Servicio de Urgencias del Hospital Clínico Lozano Blesa, Zaragoza.
  3. Olvido Ferrer Mayor. Enfermera Bloque Quirúrgico del Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
  4. María Magdalena Alvarenga Benítez. Enfermera en Medicina Interna del Hospital Nuestra señora de Gracia, Zaragoza.
  5. Beatriz Muñiz Sola. Enfermera Centro de Coordinación del 061, Zaragoza.
  6. Mirian Puyo Cebrián. Enfermera del Servicio de Urgencias del Hospital Clínico Lozano Blesa, Zaragoza.

 

RESUMEN

La enfermedad cerebrovascular (ECV) es un motivo de consulta muy frecuente y sus diferentes manifestaciones constituyen una urgencia médica y un problema del sistema de salud. Según datos de la Organización Mundial de la Salud (O.M.S.) es la segunda causa de muerte y la primera causa de discapacidad.

Aproximadamente el 87% de los eventos cerebrovasculares son isquémicos y el 13% hemorrágicos, siendo los segundos los de mayor mortalidad.

Se presenta el caso de paciente varón que acude al servicio de urgencias por presentar focalidad neurológica sin especificar.

 

PALABRAS CLAVE

Accidente cerebrovascular, paresia, disartria, accidente vascular cerebral lacunar.

 

ABSTRACT

Strokes are a frequent reason for consultation and its different symptoms become a medical emergency and a problem for the healthcare system. According to the World Health Organization (W.H.O); it is the second cause of death and the first cause of disability.

Around 87 % of cerebrovascular events are ischemic and 13% hemorrhagic, the latter showing a higher mortality rate.

Male patient comes to the emergency room showing unspecified neurological focus.

 

KEY WORDS

Stroke, paresis, dysarthria, stroke lacunar.

 

INTRODUCCIÓN

El accidente cerebro vascular (ACV) es la lesión neurológica aguda que se caracteriza por la presencia de una disfunción focal del tejido cerebral (desequilibrio entre el aporte y el requerimiento de oxígeno).1

Son procesos patológicos donde hay un área cerebral afectada de forma transitoria o permanente, bien sea por causas isquémicas (accidente cerebrovascular isquémico), hemorrágicas (accidente cerebrovascular hemorrágico) o por daño congénito o adquirido en los vasos sanguíneos (aneurismas y malformaciones arteriovenosas cerebrales cerebrales).2 Aproximadamente el 87% de los eventos cerebrovasculares son isquémicos y el 13% hemorrágicos, y aunque el primero es el más frecuente, el segundo es el de mayor mortalidad, describiéndose así una mortalidad intrahospitalaria del 5%- 10% y del 40-60% respectivamente. Además de la clasificación anterior, podemos clasificar el ictus según los territorios afectados en: Ictus Total de la Circulación Anterior (TACI) (comprende los territorios irrigados por alguna de las siguientes: arteria cerebral anterior, arteria meníngea media y la arteria carótida), Ictus Parcial de la Circulación Anterior (PACI) (afectan a las ramas de las arterias que proveen la circulación anterior), Ictus de la Circulación Posterior (PoCI) (abarca los ocasionados por las arterias vertebrales, arteria basilar y arteria cerebral posterior y sus ramas) e Infarto Cerebral Lacunar (LACI) (es reconocido porque involucra vasos de pequeño calibre y se asocia principalmente a hipertensión arterial. Se caracteriza por un fenómeno llamado lipohialinosis y por micro émbolos alojados; afecta especialmente a los ganglios basales, el tálamo, puente y cápsula interna).3

 

El principal factor de riesgo es la edad (mayor de 65 años), pero aun así el 25% de los pacientes con ACV son menores de 65 años. Otro factor de riesgo importante es la hipertensión arterial (HTA), siendo especialmente relevante en pacientes menores a 65 años. Se describen también otros factores de riesgo tales como: accidentes isquémicos transitorios (TIA) previos, patología cardiaca (cardiopatía coronaria, fibrilación auricular, patología valvular), diabetes mellitus tipo 2, dislipidemia, uso de drogas endovenosas y otras drogas ilícitas, terapia de suplementación de estrógenos, altos niveles de homocisteína, marcadores inflamatorios (como PCR), síndrome antifosfolípidos, el estrés psicológico y el ánimo depresivo y algunos hábitos como por ejemplo el sedentarismo y el tabaquismo.2

Es obligatorio realizar un examen neurológico completo, una vez el paciente aqueja síntomas como vértigo, parestesias, desviación de la comisura labial, disfagia, debilidad de algún miembro, dificultad o pérdida de la visión, entre otros muchos, que alerten al clínico a buscar causa neurológica. Dentro de los hallazgos más comunes al examen físico se encuentran los déficits motores unilaterales, los trastornos del habla y por último los déficits sensitivos.3 Una vez confirmado que se trata de un ictus, con una hora de inicio definida, que afecta a un territorio vascular concreto y que produce un déficit neurológico determinado, el siguiente paso es conocer si es de naturaleza isquémica o hemorrágica y para ello es imprescindible una técnica de neuroimagen (tomografía computarizada principalmente o resonancia magnética). El tratamiento dependerá del tipo de ictus que esté sufriendo y de su evolucion2

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente varón de 82 años acude al servicio de urgencias por focalidad neurológica sin especificar, remitido por su médico para valoración tras aviso a domicilio. La familia refiere alteración de la marcha de menos de 12 horas de evolución.

Presenta los siguientes antecedentes médicos: hipertensión arterial, diabetes mellitus II, ACV lacunar con disartria-mano-torpe por LACI capsular izquierdo en 2017, infección COVID noviembre 2020, espondiloartropatía degenerativa C4-C7 con mielopatía cervicoartrósica, síndrome prostático con incontinencia urinaria (pañales), disfagia para líquidos (espesantes), disartria pseudobulbar de etiología vascular, deterioro cognitivo vascular, camina con andador e intervenido quirúrgicamente de fractura de tibia y peroné derechos, prótesis de cadera bilateral y reintervención de rodilla derecha. No presenta alergias medicamentosas conocidas y su medicación habitual es: karvezide 300/25mg 28 comprimidos recubiertos con película 1 c/día, carduran neo 4mg 28 comprimidos liberación modificada 1 c/24h, gabapentina 400mg 90 cápsulas 1 c/8h, nolotil 575 mg 20 cápsulas 2 c/6h, omeprazol 20mg 28 cápsulas entéricas/gastrorresistentes 1 c/día, ristfor 50/1000mg 56 comprimidos recubiertos con película 1 c/12h, paracetamol 1000 mg 40 comprimidos 1 c/8h, adiro 100mg 30 comprimidos gastrorresistentes EFG 1 c/día, adolonta retard 150mg 60 comprimidos liberación prolongada 1 c/12h y zanidip 20 mg 28 comprimidos recubiertos con película 1 c/24h.

A su llegada, paciente consciente, orientado en tiempo y espacio, cierta dificultad para el habla (residual). Glasgow de 15. Pérdida de fuerza en brazo derecho II/V (residual). Se aprecia alteración de la marcha y base sustentación lado derecho. Exploración física: tensión arterial 131/69, frecuencia cardiaca 60 l.p.m., temperatura timpánica de 36,6°C, saturación de oxígeno 93%, glucosa 266, consciente, orientado, normohidratado, normocoloreado, eupneico en reposo, Glasgow 15, auscultación cardiaca normal sin soplos, auscultación pulmonar normal sin ruidos patológicos. Exploración neurológica: consciente pero con desorientación en tiempo y parcialmente orientado en espacio, lenguaje conservado pero con disartria residual, comprende y ejecuta órdenes sencillas pero con evidente apraxia de movimientos. Pupilas isocóricas y normorreactivas a la luz, reflejo consensual y de acomodación conservados, alteración de la fuerza del miembro superior derecho y miembro inferior derecho y sensibilidad conservada. Pruebas complementarias: analítica completa, TAC (atrofia corticosubcortical, leucoencefalopatía periventricular de predominio frontal con participación capsular, infartos lacunares crónicos en región de ganglios basales bilaterales, lagunas hipodensas en sustancia blanca silviana profunda bilateral de origen vascular y línea media centrada) e interconsulta con neurología tras empeoramiento de hemiparesia derecha.

 

En la interconsulta con neurología se realiza exploración física (alerta, comprende, repite, claudicación de mano derecha que toca la cama, no toca la cama con la mano izquierda, hemihipoestesia derecha ya presente, RCP flexor izquierdo, extensor derecho no limitación de MOEs, facial central leve, disartria y no dismetría ni marcha). Dado el tiempo de evolución del inicio de la clínica (>4,5 horas) y el índice funcional previo no es candidato de tratamiento reperfusión y se le realiza neuroimagen basal. En el estudio neurofisiológico de observa: arteriomatosis carotídea bilateral (más en el eje izquierdo) con placa irregular de aspecto hiperecoico, en mismo lado placas definidas en bifurcación, ambas ACEs aceleran hasta 150 cm/segundos con colapso diastólico, a nivel intracraneal moderado incremento de índices de pulsatilidad en territorio anterior pero más acusado en territorio posterior y no flujos de compensación. Posible nuevo isquémico lacunar motor puro izquierdo.

Dado los antecedentes del paciente, la clínica lacunar, factores de riesgo y el escaso beneficio de hospitalización se decide con la familia ingreso en Hospital San Juan de Dios. Al alta del Hospital San Juan de Dios mantendrá clopidogrel 75 mg durante 3 semanas que después suspenderá. Mantendrá el resto de su medicación habitual.

 

VALORACIÓN DE LAS NECESIDADES BÁSICAS SEGÚN VIRGINIA HENDERSON

Para la valoración del paciente nos basaremos en el modelo de enfermería de Virginia Henderson y sus 14 necesidades:

  1. Necesidad de respirar:

Saturación de oxígeno del 93% y eupneico en reposo.

2. Necesidad de comer y beber:

Necesidad de espesantes para líquidos. Normohidratado. Alimentación adecuada.

3. Necesidad de eliminación:

Utilización de pañales por incontinencia urinaria.

4. Necesidad de moverse:

Utilización de andador para deambular en su vida diaria. En urgencias alteración de la marcha.

5. Necesidad de dormir y descansar:

No presenta alteraciones.

6. Necesidad vestirse adecuadamente:

Necesita ayuda para vestirse y desvestirse.

7. Necesidad de mantener la temperatura corporal:

Afebril (temperatura timpánica 36,6°C).

8. Necesidad de mantener la higiene corporal y la integridad de la piel:

Normohidratado y normocoloreado.

9. Necesidad de conservar un entorno seguro:

Consciente, desorientado en tiempo y orientado parcialmente en espacio.

10. Necesidad de comunicarse:

Lenguaje conservado pero con disartria residual y comprende y ejecuta órdenes sencillas.

11. Necesidad ejercer su religión:

Datos desconocidos.

12. Necesidad de trabajar:

Jubilado.

13. Necesidad ocio:

Datos desconocidos.

14. Necesidad de aprender:

Datos desconocidos.

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA (NANDA), INTERVENCIONES (NIC) Y RESULTADOS (NOC)

1. NANDA (00085) Deterioro de la movilidad física r/c disminución de la fuerza muscular m/p alteración de la marcha.

Dominio 4: Actividad/reposo.

Clase 2: Actividad/ejercicio.

NOC (0222) Marcha.

Indicadores:

(22201) Estabilidad en la marcha.

(22202) Equilibrio al caminar.

(22203) Postura al caminar.

(22208) Base de apoyo.

NOC (0208) Movilidad.

Indicadores:

(20801) Mantenimiento del equilibrio.

(20802) Mantenimiento de la posición corporal.

(20803) Movimiento muscular.

(20809) Coordinación.

(20810) Marcha.

NIC (0221) Terapia de ejercicios: Ambulación.

Actividades:

  • Vestir al paciente con prendas cómodas.
  • Aconsejar al paciente que use un calzado que facilite la deambulación y evite lesiones.
  • Colocar una cama de baja altura, si resulta oportuno.
  • Ayudar al paciente en el traslado, cuando sea necesario.
  • Aplicar/proporcionar un dispositivo de ayuda (bastón, muletas o silla de ruedas, etc.) para la deambulación si el paciente tiene inestabilidad.
  • Ayudar al paciente a ponerse de pie y a deambular distancias determinadas y con un número concreto de personal.

 

2. NANDA (00051) Deterioro de la comunicación verbal r/c focalidad neurológica m/p dificultad para hablar.

Dominio 5: Percepción/Cognición.

Clase 5: Comunicación.

NOC (0909) Estado neurológico.

Indicadores:

(90901) Conciencia.

(90904) Función sensitiva/motora medular.

(90903) Función sensitiva/motora de pares craneales.

(90909) Reactividad pupilar.

(90923) Orientación cognitiva.

NIC (2620) Monitorización neurológica.

Actividades:

  • Vigilar el nivel de consciencia.
  • Comprobar el nivel de orientación.
  • Vigilar las tendencias de la Escala de Coma de Glasgow.
  • Vigilar el tamaño, la forma, la simetría y la reactividad de la pupila.
  • Monitorizar la simetría facial.
  • Monitorizar el tono muscular, el movimiento motor, la marcha y la propiocepción, comparando ambos lados del cuerpo simultáneamente.
  • Analizar la memoria reciente, nivel de atención, memoria pasada, estado de ánimo, afecto y conductas.
  • Monitorizar los signos vitales (p. ej., temperatura, presión arterial, pulso, respiraciones).
  • Vigilar las características del habla (p. ej., fluencia, presencia de afasias o dificultad para encontrar palabras).
  • Observar si hay parestesia: entumecimiento y hormigueos.

 

3. NANDA (00090) Deterioro de la habilidad para la traslación r/c fuerza muscular insuficiente m/p deterioro de la habilidad para trasladarse entre superficies irregulares.

Dominio 4: Actividad/reposo.

Clase 2: Actividad/ejercicio.

NOC (0210) Realización de transferencia.

Indicadores:

(21001) Traslado de la cama a la silla.

(21002) Traslado de la silla a la cama.

(21009) Traslado de una superficie a otra estando echado.

NIC (1806) Ayuda con el autocuidado: transferencia.

Actividades:

  • Determinar la capacidad actual del paciente para trasladarse por sí mismo (p. ej., nivel de movilidad, limitaciones del movimiento, resistencia, capacidad de ponerse en pie y cargar peso, inestabilidad médica u ortopédica, nivel de consciencia, capacidad para colaborar, capacidad para entender instrucciones).
  • Elegir técnicas de traslado que sean adecuadas para el paciente.
  • Enseñar al individuo el uso de ayudas ambulatorias (p. ej., muletas, silla de ruedas, andadores, barra de trapecio, bastón).
  • Proporcionar mecanismos de ayuda (p. ej., barras en las paredes, cuerdas atadas en la cabecera y en los pies de la cama para moverse del centro al borde de la cama) para ayudar al individuo a moverse por sí solo, según corresponda.

 

4. NANDA (00109) Déficit de autocuidado en el vestido r/c deterioro musculoesquelético m/p deterioro de la habilidad para ponerse diferentes piezas de ropa.

Dominio 4: Actividad/reposo.

Clase 5: Autocuidado.

NOC (0302) Autocuidados: vestir.

Indicadores:

(30201) Escoge la ropa.

NIC (1630) Vestir.

Actividades:

  • Identificar las áreas en las que el paciente necesita ayuda para vestirse.
  • Vestir al paciente después de completar la higiene personal.
  • Vestir la extremidad afectada primero, según corresponda.
  • Elegir los zapatos/zapatillas que faciliten un caminar o deambulación con seguridad.
  • Proporcionar asistencia hasta que sea totalmente capaz de responsabilizarse y de vestirse por sí mismo.

 

5. NANDA (00108) Déficit de autocuidado en el baño r/c deterioro musculoesquelético m/p deterioro de la habilidad para lavar el cuerpo.

Dominio 4: Actividad/reposo.

Clase 5: Autocuidado.

NOC (0301) Autocuidados: baño.

Indicadores:

(30101) Entra y sale del cuarto de baño.

NIC (1610) Baño.

Actividades:

  • Ayudar con la ducha en silla, bañera, baño con paciente encamado, ducha de pie o baño de asiento, según corresponda o se desee.
  • Lavar el cabello, si es necesario y se desea.
  • Realizar el baño con el agua a una temperatura agradable.
  • Ayudar con el cuidado perineal, si es necesario.
  • Ayudar con las medidas de higiene (utilizar perfume o desodorante).
  • Afeitar al paciente, si está indicado.
  • Inspeccionar el estado de la piel durante el baño.

 

CONCLUSIÓN

Tras la atención recibida por el personal del servicio de urgencias, las horas de evolución de la enfermedad del paciente y haber llegado a un acuerdo con la familia, se procederá al traslado e ingreso en el Hospital San Juan de Dios. El objetivo principal es que reciba el tratamiento adecuado a su situación y que recupere el grado de autonomía que tenía anteriormente después del primer ictus en 2017.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Sequeiros-Chirinos JM, Alva-Díaz CA, Pacheco-Barrios K, Huaringa-Marcelo J, Huamaní C, Camarena-Flores CE, et al. Diagnóstico y tratamiento del accidente cerebrovascular isquémico. Acta Med Peru. 2020; 37(1):54-73.
  2. Salas Martínez NM, Lam Mosquera IE, Sornoza Moreira KM, Cifuentes Casquete KK. Evento Cerebrovascular Isquémico vs Hemorrágico. Recimundo. 2019; 3(4):177-193.
  3. Gutiérrez López Y, Chang Fonseca D, Carranza Zamora AJ. Evento cerebro vascular isquémico agudo. Rev Med Sinergia. 2020; 5(5): 476-476.
  4. Internacional N. Diagnósticos enfermeros: definiciones y clasificación 2018-2020. 11ª ed. Barcelona: Elsevier; 2019.
  5. Moorhead S, Johnson M, Maas ML, Swanson E. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). 6ª ed. Barcelona: Elsevier; 2019.
  6. Bulechek GM, Butcher HK, Dochterman JM, Wagner CM. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 7ª ed. Barcelona: Elsevier; 2019.