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Caso clínico en el servicio de urgencias de un paciente con fracturas costales.

20 noviembre 2021

AUTORES

  1. Alicia Plumed Herranz. Enfermera de Urgencias del Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).
  2. Esther Martin Martín. Enfermera de Urgencias del Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).
  3. Eva Perea Cabeza. Enfermera de Urgencias del Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).
  4. María Luisa Díaz Merino. Enfermera de Urgencias del Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).
  5. Henar Retave Olmedo. Enfermera de Urgencias del Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).
  6. Silvia Barceló Guallar. Enfermera de Urgencias del Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).

 

RESUMEN

Las fracturas costales son muy comunes en la edad avanzada ya que pueden ocasionarse incluso con pequeños esfuerzos. Para su tratamiento prima el carácter conservador y la aplicación de analgesia para el control del dolor, por lo que los cuidados de enfermería son de gran importancia en estos pacientes.

 

PALABRAS CLAVE

Fractura costal, tratamiento conservador, cuidados de enfermería.

 

ABSTRACT

Rib fractures are very common in old age as they can be caused even with small efforts. For its treatment, the conservative character, and the application of analgesia for pain control prevail, so nursing care is of great importance in these patients.

 

KEY WORDS

Rib fracture, conservative treatment, nursing care.

 

INTRODUCCIÓN

Las lesiones de la pared torácica suponen un 70% de los traumatismos cerrados, siendo las fracturas costales las más frecuentes1. Además, el 30% de las consultas médicas por traumatismo se dan en personas mayores de 65 años 2. La disminución de la densidad mineral ósea que se produce a partir de los 30-35 años hace más vulnerables a las personas de edad avanzada a este tipo de traumatismos, que se pueden producir incluso con pequeños esfuerzos como un ataque de tos3.

El tratamiento de las fracturas costales en conservador en un 80% de los casos, a no ser que revista alguna complicación que haga necesaria medidas más invasivas, lo que se produce en un 15 a 20% de las ocasiones 4,5. Por lo general, se administra analgesia para el control del dolor, se recomienda el uso de fajas ortopédicas y la realización de ejercicios kinesiológicos3,5.

Para el diagnóstico de las fracturas costales, se asocia la presencia de signos y síntomas característicos, tales como dificultad respiratoria que se asocia con el dolor, el cual también se ve aumentado ante la tos, y pruebas radiológicas que secundan el diagnóstico1.

 

OBJETIVO

Proporcionar cuidados de enfermería efectivos y adaptados a la patología y características del paciente.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Hombre de 85 años que acude al servicio de urgencias por Disnea y dificultad respiratoria. Paciente visto tres días antes en el mismo servicio de urgencias por caída en escaleras mecánicas con fractura IV-VI de costillas derechas. Hoy ha acudido a su centro de salud y ha sido valorado por su médico de atención primaria, saturación de oxígeno 81 % basal en centro de salud. El paciente refiere sobre todo dolor pese a la toma de Diliban 75 mg.

Antecedentes personales:

  • HTA.
  • DLP.
  • Cáncer de próstata.
  • SAOS.
  • Hernia inguinal.
  • Infarto cerebral lacunar en 2014.
  • Fx. De Húmero y Pelvis (accidente).
  • Portador de audífono.

Medicación habitual:

  • Avidart 0,5 mg.
  • Disgren 300 mg.
  • Olmetec plus 40/25 mg.
  • Spiriva respimat 2,5 mg.
  • Diliban 75 mg.
  • Dilutol 10 mg.
  • Urolosin ocas 0,4 mg.
  • Escitalopram 15 mg.
  • Atorvastatina 20 mg.
  • Amlodipino 5 mg.

Alergias: Aspirina, Metamizol.

Exploración general:

  • Constantes vitales:
    • Tensión Arterial: 125/80 mmHg.
    • Frecuencia cardiaca 92 l.p.m
    • Temperatura axilar: 36, 3ºC.
    • Saturación de oxígeno: 93% (gafas nasales).
  • Exploración física:

Paciente consciente y orientado, con buen estado general, normocoloreado, presenta ligera disnea, pero sin trabajo ni tiraje costal. Abdomen blando, depresible y no doloroso a la palpación.

  • Pruebas complementarias.
    • ANALÍTICA DE SANGRE:
      • Sodio 139.0 mEq/L, Lactato 1.5 mEq/L, Cloruro 100.0 mEq/l, Potasio 3.8 mEq/L, Glucosa 129 mg/dl, pH 7,457, Actividad de protrombina 96%, INR 1.04, Dímero D 1767 ug/L, Leucocitos 13.6 10^3/L, Neutrófilos 9.6 10^3/L, Hematocrito 47%, Plaquetas 165.0 10^3/L, Hemoglobina 15.9 g/dl.
    • PCR COVID: Negativa.
    • PRUEBAS DE IMAGEN:
      • Rx Tórax: Cardiomegalia. Ateromatosis y elongación aórtica. No se visualizan alteraciones agudas en el parénquima pulmonar. Derrame pleural izquierdo.

Osteosíntesis del húmero izquierdo.

Fracturas del IV al VI arcos costales laterales derechos, ya conocidas.

  • TAC Torácico: No se identifican defectos de repleción en arterias pulmonares ni en sus ramas principales que sugieren tromboembolismo pulmonar. Cardiomegalia, calcificaciones ateromatosas aórticas. Derrame pleural derecho en pequeña cuantía. Atelectasia en segmentos posteriores de lóbulos inferiores. Fracturas costales derechas (1º, 2º, 4º y 5º arcos costales).
  • Tratamiento recibido en urgencias:
    • Tramadol 100 mg iv.
    • Metoclopramida 10 mg iv.
  • Plan:

En el momento de la evaluación, presencia de pequeño derrame pleural derecho como signo de complicación post traumatismo tras 72 horas de la caída. Valorada por parte de cirugía torácica ante el hallazgo de fractura de 1º y 2º costillas (no conocidas), a pesar del hallazgo no precisa intervención quirúrgica al haber pasado más de 72 horas del traumatismo. Recomiendan fisioterapia respiratoria y profilaxis antibiótica. Dado que el paciente continúa con disnea y dolor se acuerda con él que permanezca unas horas en sala de observación para valorar su evolución.

Tras 8 horas en sala de observación (TA 150/87, FC 74 pm, 36,8ºC, SatO2 87% Basal) se acuerda traslado a otro hospital para control del dolor y oxigenoterapia.

  • Tratamiento de alta:
    • Diliban 75/650 mg cada 6 horas.
    • Augmentine 875/125 mg cada 8 horas durante 7 días.
    • Fisioterapia respiratoria con inspirómetro.
    • Si incidencias, acudir nuevamente para evaluación.

 

VALORACIÓN ENFERMERA SEGÚN LAS 14 NECESIDADES BÁSICAS DE VIRGINA HENDERSON

1. NECESIDAD DE RESPIRACIÓN:

Limitada por su patología, aporte de O2 con gafas nasales a 2 lpm.

2. NECESIDAD DE ALIMENTACIÓN E HIDRATACIÓN:

Dieta adecuada a sus necesidades, ingesta de líquidos algo escasa, se insiste al paciente en la importancia de la hidratación.

3. ELIMINACIÓN:

Eliminación urinaria y fecal sin alteraciones.

4. NECESIDAD DE MOVILIDAD Y POSTURA ADECUADA:

Limitación de la movilidad por fatiga y dolor causado por las fracturas.

5. NECESIDAD DE REPOSO Y SUEÑO:

Dificultad para conciliar el sueño ocasionada por el dolor.

6. NECESIDAD DE VESTIRSE/DESVESTIRSE.

Actualmente necesita ayuda parcial, en su vida normal independiente para las actividades de la vida diaria.

7. NECESIDAD DE TERMORREGULACIÓN:

Afebril durante su estancia en urgencias.

8. NECESIDAD DE HIGIENE Y PROTECCIÓN DE LA PIEL:

Ayuda parcial para la higiene debido a su patología.

9. NECESIDAD DE SEGURIDAD Y EVITAR PELIGROS:

Sin alteraciones relevantes.

10. NECESIDAD DE COMUNICACIÓN:

Portador de audífono.

11. NECESIDAD DE VIVIR SEGÚN SUS CREENCIAS Y VALORES:

No se conocen datos.

12. NECESIDAD DE TRABAJAR Y SENTIRSE REALIZADO:

Paciente jubilado, se mantiene ocupado con actividades recreativas

13. NECESIDAD DE PARTICIPAR EN ACTIVIDADES RECREATIVAS:

Acude a un centro de día por las tardes.

14. NECESIDAD DE APRENDIZAJE:

Muestra interés en participar en la mejora de su estado.

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA NANDA, NOC, NIC

  • NANDA: – Deterioro de la movilidad física (00085) r/c pérdida de la integridad de estructuras óseas (fractura) y deterioro musculoesquelético m/p el paciente presenta limitaciones del movimiento.

Dominio 4: Actividad/Reposo.

Clase 2: Actividad/Ejercicio.

NOC: Conocimiento: Actividad Prescrita (1811).

  • Efectos esperados de la actividad prescrita.
  • Restricciones prescritas de la actividad.
  • Estrategias para evitar lesiones.

NOC: Movilidad (0208).

  • Mantenimiento de la posición corporal.
  • Movimiento articular.
  • Marcha.
  • Se mueve con facilidad.

NIC: Enseñanza: Ejercicio prescrito (5612).

  • Enseñar al paciente cómo controlar la tolerancia a la actividad/ejercicio.
  • Enseñar al paciente a llevar un diario de ejercicios, si resulta posible.
  • Informar al paciente acerca de las actividades apropiadas en función del estado físico.
  • Ayudar al paciente a incorporar la actividad/ejercicio en la rutina diaria/estilo de vida.
  • Ayudar al paciente a alternar correctamente los períodos de descanso y actividad.
  • Remitir al paciente al fisioterapeuta/terapeuta ocupacional, si procede.

NIC: Ayuda con el autocuidado: baño/higiene (1801).

  • Considerar la edad del paciente al fomentar las actividades de autocuidado.
  • Determinar la cantidad y tipo de ayuda necesitada.
  • Colocar toallas, jabón, desodorante, equipo de afeitado y demás accesorios necesarios a pie de cama o en el baño.
  • Proporcionar los objetos personales deseados (desodorante, cepillo de dientes y jabón de baño, champú, loción.
  • y productos de aromaterapia).
  • Proporcionar un ambiente terapéutico que garantice una experiencia cálida, relajante, privada y personalizada.

NIC: Ayuda con el autocuidado: Micción/defecación (1804).

  • Cambiar la ropa del paciente después de la eliminación.
  • Tirar de la cadena/limpiar el utensilio de eliminación (inodoro, cuña).
  • Instaurar un programa de aseo, si procede.
  • Enseñar al paciente la rutina del aseo.
  • Quitar la ropa esencial para permitir la eliminación.
  • Considerar la respuesta del paciente a la falta de intimidad.

 

    • NANDA Riesgo de estreñimiento (00015) r/c actividad física insuficiente.

Dominio 3: Eliminación e intercambio.

Clase 2: Función gastrointestinal.

NOC: Eliminación intestinal (0501).

  • Patrón de eliminación.
  • Control de movimientos intestinales.
  • Cantidad de heces en relación con la dieta.
  • Heces blandas y formadas.

NIC: Manejo del estreñimiento (0450).

  • Vigilar la aparición de signos y síntomas de estreñimiento.
  • Vigilar la existencia de peristaltismo.
  • Comprobar movimientos intestinales, incluyendo frecuencia, consistencia, forma, volumen y color, si procede.
  • Enseñar al paciente/familia a mantener un diario de comidas.
  • Administrar el enema o la irrigación, cuando proceda.
  • Pesar al paciente regularmente.
  • Enseñar al paciente o a la familia los procesos digestivos normales.

 

    • NANDA: Riesgo de deterioro de la integridad cutánea r/c baja movilidad.

Dominio 11: Seguridad/Protección.

Clase 2: Lesión física.

NOC: Integridad tisular: piel y membranas (1101).

  • Temperatura de la piel.
  • Sensibilidad.
  • Elasticidad.
  • Hidratación.
  • Integridad de la piel.

NOC: Estado nutricional (1004).

  • Ingesta de nutrientes.
  • Ingesta de alimentos.
  • Ingesta de líquidos.
  • Hidratación.

NIC: Manejo de presiones (3500).

  • Vestir al paciente con prendas no ajustadas.
  • Colocar al paciente sobre un colchón/cama terapéutica.
  • Colocar la zona sobre una almohadilla de espuma de poliuretano, si procede.
  • Abstenerse de aplicar presión a la parte corporal afectada.
  • Administrar fricciones en la espalda/cuello, si está indicado.

NIC: Prevención de úlceras por presión (3540).

  • Utilizar una herramienta de valoración de riesgo establecida para valorar los factores de riesgo del individuo (escala de Braden).
  • Utilizar métodos de medición de la temperatura corporal para determinar el riesgo de úlceras de presión.
  • según protocolo del centro.
  • Animar al individuo a no fumar y a evitar la ingesta de alcohol.
  • Documentar cualquier incidencia anterior de formación de úlceras por presión.
  • Documentar el peso y los cambios de peso.
  • Registrar el estado de la piel durante el ingreso y luego a diario.
  • Vigilar estrechamente cualquier zona enrojecida.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Carriquiry G, Trostchansky J. Manejo actualizado de las fracturas costales. Revista Argentina de cirugía. 2020;112(4):380-386.
  2. Peñasco Y, Gonzalez-Castro A, Rodriguez-Borregan J. Evolución de la mortalidad en el traumatismo torácico grave del paciente anciano. Revista de Calidad Asistencial. 2016;31(4):204-211.
  3. Toribio González M, García E. Fracturas costales múltiples. mgf [Internet]. 2009 [cited 27 September 2021]; Available from: http://mgyf.org/wp-content/uploads/2017/revistas_antes/revista_114/34-35.pdf
  4. Ruiz Liard A, Croci F, Gastambide C. Osteosíntesis en fracturas costales múltiples. CIR URUG. 1984;54(4):271-274.
  5. Undurraga F, Rodríguez P, Lazo D. Trauma de tóraz. REVMEDCLINCONDES. 2011;22(5):617-622.