Type to search

Caso clínico en el servicio de urgencias de un paciente con fibrilación auricular (FA).

Categoría: ,
15 octubre 2021

AUTORES

  1. Lara Guerrero Sotillos. Enfermera del Servicio de Urgencias del Hospital Clínico Lozano Blesa, Zaragoza.
  2. Raquel Guerrero Sotillos. Enfermera del Servicio del Bloque B en Quirófanos de Urgencias del Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
  3. Olvido Ferrer Mayor. Enfermera Bloque Quirúrgico del Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
  4. María Magdalena Alvarenga Benítez. Enfermera en Medicina Interna del Hospital Nuestra Señora de Gracia, Zaragoza.
  5. Beatriz Muñiz Sola. Enfermera Centro de Coordinación del 061, Zaragoza.
  6. Mirian Puyo Cebrián. Enfermera del Servicio de Urgencias del Hospital Clínico Lozano Blesa, Zaragoza.

 

RESUMEN

La fibrilación auricular es la arritmia cardiaca más frecuente en humanos. El primer paso antes de planificar cualquier tipo de actuación en medicina clínica es conocer el perfil de los pacientes a tratar y, en base a ese perfil clínico, establecer las estrategias de manejo más adecuadas y optimizar los recursos. Las tres estrategias para su tratamiento son: control de la respuesta ventricular (control de frecuencia), control del ritmo y profilaxis de la tromboembolia arterial.

Se presenta el caso de paciente mujer que acude al servicio de urgencias por presentar pulso anormal (palpitaciones).

 

PALABRAS CLAVE

Fibrilación auricular, arritmia, cardioversión eléctrica.

 

ABSTRACT

Atrial fibrillation is the most common arrhythmia in humans. The first step to take before any action in clinical medicine is learning about the patient’s profile and drawing up the most suitable management strategies according to this profile and optimizing resources.

The three strategies for its treatment are: ventricular response control (frequency control), rhythm control and arterial thromboembolism prophylaxis.

Female patient comes to the emergency room showing abnormal heart rhythm (arrhythmia).

 

KEYWORDS

Atrial fibrillation, arrhythmia, electric countershock.

 

INTRODUCCIÓN

La fibrilación auricular es la arritmia cardiaca más frecuente en humanos. Representa la participación de múltiples mecanismos auriculares que conducen a la activación eléctrica desordenada de las aurículas, ya sea por actividad propia de las aurículas u originada en las venas pulmonares. Desde el punto de vista electrocardiográfico, se caracteriza por la presencia de actividad fibrilatoria en las aurículas, ondas f de amplitud y longitud de ciclo variables, que oscilan entre los 100 y 200 ms. En todos los casos la respuesta ventricular fluctúa en razón de la conducción a través del nodo aurículo-ventricular, provocando un ritmo ventricular desordenado, que puede ser modificado por las condiciones conductivas del mismo, tales como el tono autonómico, el uso de fármacos y aquellas propias de la conducción del nodo aurículo-ventricular.1 Clasificación:

– Según el patrón o duración temporal:

  • Primer episodio: episodio inicial en paciente sin diagnóstico previo, independientemente de la duración del evento y de los síntomas relacionados.
  • Paroxística: episodio que dura entre 48 horas y 7 días, incluidos aquellos casos que son cardiovertidos eléctrica o farmacológicamente en las primeras 48 horas.
  • Persistente: episodio que dura más de 7 días y menos de 1 año, incluidos los que con cardiovertidos farmacológica o eléctricamente después de 48 horas.
  • Persistente de larga duración: duración mayor o igual a 1 año en paciente que se ha decidido recuperar el ritmo sinusal.
  • Permanente: episodio que dura más de 1 año o aquel de duración inferior, en el cual, médico y paciente acuerdan que no se buscará recuperar el ritmo sinusal.

– Según su tipo clínico o etiología:

  • Fibrilación auricular de origen valvular: aquella que se presenta en pacientes con estenosis valvular mitral significativa (moderada a severa) o la presencia de prótesis valvulares mecánicas en cualquier posición.
  • Fibrilación auricular secundaria a cardiopatía estructural: aquella que se presenta en pacientes con disfunción ventricular izquierda sistólica o diastólica, HTA de larga duración asociada a hipertrofia ventricular y/o en pacientes con cualquier otra enfermedad cardiaca estructural.
  • Fibrilación auricular focal: se define como aquella caracterizada por carreras de taquicardia atrial asociadas a episodios cortos y frecuentes de FA paroxística, observándose ondas auriculares en el electrocardiograma (FA gruesa), ectopias auriculares y/o taquicardia auricular que degenera en FA.
  • Fibrilación auricular postoperatoria: aparición de FA en pacientes con ritmo sinusal conocido sin episodios de FA previos, que surge durante el periodo postquirúrgico de cirugía cardiaca mayor, usualmente autolimitada.
  • Fibrilación auricular del atleta: episodios de fibrilación auricular paroxística relacionada con la intensidad y duración del entrenamiento físico.
  • Fibrilación auricular monogénica: es aquella que se presenta en pacientes con cardiomiopatías hereditarias, incluyendo canalopatías.
  • Fibrilación auricular poligénica: es aquella que se presenta en pacientes portadores de variantes genéticas comunes asociadas con FA de inicio temprano.2

 

El primer paso antes de planificar cualquier tipo de actuación en medicina clínica es conocer el perfil de los pacientes a tratar y, en base a ese perfil clínico, establecer las estrategias de manejo más adecuadas y optimizar los recursos. Los factores de riesgo son: la edad (edad media 75 años), la HTA, la existencia de cardiopatía estructural (isquémica, valvular, hipertensiva y dilatada), diabetes mellitus e hipertiroidismo.

Para su tratamiento es necesario establecer tres estrategias de manejo concretas:

  • Control de la respuesta ventricular (control de frecuencia): que permita alcanzar y mantener una frecuencia cardiaca que asegure el control de los síntomas relacionados con la arritmia, permita una correcta tolerancia al esfuerzo y evite la aparición de complicaciones a largo plazo como la taquicardiomiocardiopatía. Para ello se pueden usar betabloqueantes, entre otras pautas.
  • Control del ritmo: que es la restauración del ritmo sinusal y su mantenimiento posterior. En aquellos pacientes elegibles en los que resulte seguro el intentar la cardioversión eléctrica (asocia beneficios clínicos, como un alivio más precoz de los síntomas y un alta hospitalaria más temprana) y existan posibilidades de mantener el ritmo sinusal a largo plazo.
  • Profilaxis de la tromboembolia arterial: que debe instaurarse siempre que existan factores de riesgo para esta complicación, independientemente de si el paciente consulta o no por clínica relacionada con la arritmia. Por ejemplo: prescripción de anticoagulantes en pacientes de alto riesgo.3

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente mujer de 60 años acude al servicio de urgencias por pulso anormal (palpitaciones de unas 12 horas de evolución).

Antecedentes médicos: trombosis pulmonar en febrero de 2002, doble lesión aórtica (estenosis e insuficiencia con hipertrofia septal de tabique en febrero de 2021), fibrilación auricular paroxística en 2020, infección leve por coronavirus en 2020, hipotiroidismo, primera dosis de la vacuna Pfizer en marzo de 2021, y las siguientes intervenciones quirúrgicas: faquectomía bilateral en 2010, túnel carpiano bilateral en 2015, 2 cesáreas más ligaduras de trompas, histerectomía en 2000 y eventraciones en 2005. Presenta alergia a la amiodarona (rash cutáneo, edema de cuello y mucosas que cede con adrenalina subcutánea). Medicación actual: dilutol 5 mg 30 comprimidos 2 c/día, simvastatina 20mg 28 comprimidos 1 c/día, valsartán aurovitas 80mg 28 comprimidos recubiertos de película EFG 1 c/día, sintrom 4mg 20 comprimidos 1 c/día y eutirox 150 MCG 100 comprimidos 1 c/día.

En la exploración física tiene una frecuencia cardiaca de 77 p.m., temperatura timpánica de 35,9°C, saturación de oxígeno de 95%, buen estado general, sin signos de descompensación hemodinámica, ritmo de monitor compatible con fibrilación auricular y en la auscultación cardíaca presenta ruidos cardíacos arrítmicos con soplo en foco AO y en la auscultación pulmonar murmullo vesicular conservado en campo anterior. Se le realiza rayo de tórax en decúbito supino donde hay signos de broncopatía crónica, sin alteraciones pleuroparenquimatosas de evolución aguda y silueta cardíaca no valorable por el decúbito.

 

Paciente refiere que esta pasada noche ha comenzado nuevamente con sensación de palpitaciones y leve disnea. No aumento de edemas distales. En vitales se inicia amiodarona por frecuencia de 140 y hace una reacción de hipotensión y eritema, se suspende amiodarona y se inicia masdil intravenoso. Pasa de vitales a observación donde ya se encuentra mejor, frecuencia en torno a 120 ppm e hipotensión. Se realiza interconsulta con cardiología.

En la interconsulta con cardiología revisan los antecedentes cardiológicos. Revisan la ecocardiografía transesofágica de mayo de 2020. Está pendiente de CNG más PFR para valorar opciones del tratamiento quirúrgico. Revisa el electrocardiograma realizado previamente donde mostraba FA con RVR a 150 lpm con lo que se le administró amiodarona que le dio reacción alérgica (rash, edema de cuello y mucosas) que se resuelve con adrenalina subcutánea, polaramine y urbason. Dada la mala tolerancia hemodinámica, antecedentes e intolerancia a antiarrítmicos se decide cardioversión eléctrica realizada bajo sedación con propofol 80 mg y se administra una descarga sincronizada en bifásico a 120 J pasando a 78 lpm sin incidencias. Tras 2 horas de reposo, permanece asintomática cardiológicamente y en ritmo sinusal a 80 lpm. En el ECG previo al alta presenta ritmo sinusal de 70 lpm con ondas T negativas generalizadas (por MCP hipertrófica ya conocida). Se procede al alta hospitalaria con las siguientes recomendaciones:

  • Continuar con su tratamiento habitual.
  • Estudio de alergia a la amiodarona.
  • Seguir con el estudio preoperatorio de EAo severa previsto.
  • Bisoprolol 2,5 c/ 12h.
  • Control por su MAP.

 

VALORACIÓN DE LAS NECESIDADES BÁSICAS SEGÚN VIRGINIA HENDERSON

Para la valoración del paciente nos basaremos en el modelo de enfermería de Virginia Henderson y sus 14 necesidades:

  1. Necesidad de respirar:

Saturación de oxígeno del 95% y murmullo vesicular conservado en campo anterior.

2. Necesidad de comer y beber:

Autónoma en su vida diaria. Alimentación adecuada. Normohidratada.

3. Necesidad de eliminación:

Control de esfínteres adecuado.

4. Necesidad de moverse:

Autónoma en su vida diaria.

5. Necesidad de dormir y descansar:

No presenta alteraciones.

6. Necesidad vestirse adecuadamente:

Autónoma en su vida diaria. Viste adecuadamente.

7. Necesidad de mantener la temperatura corporal:

Afebril (temperatura timpánica 35,9°C).

8. Necesidad de mantener la higiene corporal y la integridad de la piel:

Normohidratada. Buen aspecto general.

9. Necesidad de conservar un entorno seguro:

Consciente y orientada. Colaboradora.

10. Necesidad de comunicarse:

No presenta ninguna alteración, capaz de expresarse y comunicarse adecuadamente.

11. Necesidad ejercer su religión:

Datos desconocidos.

12. Necesidad de trabajar:

Datos desconocidos.

13. Necesidad ocio:

Datos desconocidos.

14. Necesidad de aprender:

Datos desconocidos.

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA (NANDA), INTERVENCIONES (NIC) Y RESULTADOS (NOC)

1. NANDA (00032) Patrón respiratorio ineficaz m/p disnea leve y taquicardia.

Dominio 4: Actividad/reposo.

Clase 4: Respuesta cardiovasculares/pulmonares.

NOC (0415) Estado respiratorio.

Indicadores:

(41501) Frecuencia respiratoria.

(41502) Ritmo respiratorio.

(41503) Profundidad de la inspiración.

(41504) Ruidos respiratorios auscultados.

(41508) Saturación de oxígeno.

(41514) Disnea de reposo.

NIC (3350) Monitorización respiratoria.

Actividades:

  • Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las respiraciones.
  • Evaluar el movimiento torácico, observando la simetría, utilización de músculos accesorios y retracciones de músculos intercostales y supraclaviculares.
  • Observar si se producen respiraciones ruidosas, como estridor o ronquidos.
  • Aplicar sensores de oxígeno continuos no invasivos (p. ej., dispositivos en el dedo, nariz, o frente), con sistemas de alarma apropiados en pacientes con factores de riesgo (p. ej., obesos mórbidos, apnea obstructiva del sueño confirmada, antecedentes de problemas respiratorios que requieren oxigenoterapia, extremos de edad) siguiendo las normas del centro y según esté indicado.
  • Observar si hay disnea y los factores que la mejoran y empeoran.

 

2. NANDA (00094) Riesgo de intolerancia a la actividad r/c taquicardia.

Dominio 4: Actividad/reposo.

Clase 4: Respuesta cardiovasculares/pulmonares.

NOC (1617) Autocontrol: enfermedad cardíaca.

Indicadores:

(161703) Participa en las decisiones de los cuidados sanitarios.

(161705) Realiza el régimen terapéutico según lo prescrito.

(161713) Utiliza medidas preventivas para reducir el riesgo de complicaciones.

(161714) Utiliza estrategias de alivio de los síntomas.

(161716) Controla la frecuencia y el ritmo del pulso.

NIC (5602) Enseñanza: proceso de enfermedad.

Actividades:

  • Explicar la fisiopatología de la enfermedad y su relación con la anatomía y la fisiología, según cada caso.
  • Evaluar el nivel actual de conocimientos del paciente relacionado con el proceso de enfermedad específico.
  • Comentar las opciones de terapia/tratamiento.
  • Instruir al paciente sobre las medidas para prevenir/minimizar los efectos secundarios de la enfermedad, según corresponda.
  • Enseñar al paciente medidas para controlar/minimizar los síntomas, según corresponda.

 

CONCLUSIÓN

Tras la atención recibida por el personal del servicio de urgencias y la buena respuesta al tratamiento recibido se procede al alta hospitalaria con una serie de recomendaciones. Los objetivos conseguidos han sido aliviar los síntomas por los que acude el paciente a urgencias, mediante el control de la frecuencia cardiaca y/o la restauración del ritmo sinusal, evitar las complicaciones derivadas del deterioro hemodinámico de la propia arritmia y de mantener frecuencias cardiacas elevadas y prevenir los fenómenos tromboembólicos.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Pava-Molano LF, Perafán-Bautista PE. Generalidades de la fibrilación auricular. Rev Colomb Cardiol. 2016; 23(5):5-8.
  2. Forero-Gómez JE, Milena Moreno J, Agudelo CA, Rodríguez-Arias EA, Sánchez-Moscoso PA. Fibrilación auricular: enfoque para el médico no cardiólogo. Iatreia. 2017; 30(40): 404-422.
  3. Martín Martínez A, Fernández Lozano I, Coll-Vinent Puig B, Tercedor Sánchez L, Del Arco Galán C, Arribas Ynsaurriaga F, et al. Manejo de los pacientes con fibrilación auricular en los servicios de urgencias hospitalarios (actualización 2012). Emergencias 2012; 24: 300-324.
  4. Internacional N. Diagnósticos enfermeros: definiciones y clasificación 2018-2020. 11ª ed. Barcelona: Elsevier; 2019.
  5. Moorhead S, Johnson M, Maas ML, Swanson E. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). 6ª ed. Barcelona: Elsevier; 2019.
  6. Bulechek GM, Butcher HK, Dochterman JM, Wagner CM. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 7ª ed. Barcelona: Elsevier; 2019.