Type to search

Caso clínico en el servicio de oncología de una paciente con mucositis post-tratamiento radioterápico.

15 diciembre 2021

AUTORES

  1. Delia Guiral Borruel. Enfermera del Servicio de Oncología del Hospital Miguel Servet, Zaragoza.
  2. Lara Guerrero Sotillos. Enfermera del Servicio de Urgencias del Hospital Clínico Lozano Blesa, Zaragoza.
  3. Raquel Guerrero Sotillos. Enfermera del Servicio Bloque B en el Quirófano de Urgencias del Hospital Miguel Servet, Zaragoza.
  4. Silvia Manzanares Otal. Enfermera del Servicio Bloque B en el Quirófano de Urgencias del Hospital Miguel Servet, Zaragoza.
  5. Isabel Andrés Balsa. Enfermera del Servicio de Hemodiálisis del Hospital Clínico Universitario, Zaragoza.
  6. Sara Cinca Irache. Enfermera del Servicio UCI Médica del Hospital Clínico Lozano Blesa, Zaragoza.

 

RESUMEN

La mucositis es una complicación muy frecuente de la terapia antineoplásica que conlleva un deterioro significativo en la calidad de vida del paciente ya que produce dolor, limitación para la alimentación, limitación funcional, aparición de infecciones oportunistas, interrupciones y retrasos en el tratamiento, hospitalización y aumento de costes de la atención médica. Es importante conocer las medidas de prevención y tratamiento ya que estas lesiones en la mucosa del paciente pueden llegar a ser causa desde una desnutrición severa hasta una sepsis. La incidencia de la mucositis en pacientes con cáncer de cabeza y cuello sometidos a radioterapia puede llegar al 100%; aquellos que reciben quimioterapia presentan mucositis hasta en un 40-70%. El tratamiento de la mucositis oral ha sido enfocado al mantenimiento de la higiene y el dolor bucal, con el uso de anestésicos, enjuagues orales sin alcohol, colutorios con alopurinol, y también con aplicación de crioterapia o fototerapia con láser de baja energía siendo todos éstos tratamientos paliativos, disminuyen los síntomas, evitar la infecciones y aceleran la cicatrización, pero sólo se consigue la resolución definitiva de las lesiones con la suspensión de la quimioterapia o radioterapia.

 

PALABRAS CLAVE

Quimioterapia, radioterapia, mucositis, cáncer.

 

ABSTRACT

Mucositis is a very frequent complication of antineoplastic therapy that entails a significant deterioration in the patient’s quality of life since it causes pain, limitation of feeding, functional limitation, opportunistic infections, treatment interruptions and delays, hospitalization and all together consequently causes a rising of health care costs. It is important to know preventive measures and the treatment of choice for mucositis, since these lesions throughout the patient’s mucosa can cause severe malnutrition to sepsis. The incidence of mucositis in patients with head and neck cancer undergoing radiotherapy can reach up to 100%; Up to 40 to 70% of those patients receiving chemotherapy suffer from mucositis. Oral mucositis treatment is focused on keeping a proper oral hygiene and pain control thanks to oral anesthetics, alcohol-free and/or allopurinol mouthwashes, and also application of cryotherapy or low-energy laser phototherapy, all of which are considered as palliative treatments to control the symptoms, to prevent infections and to accelerate healing, but a definitive resolution of the lesions can only be achieved by interrupting chemotherapy or radiotherapy.

 

KEY WORDS

Chemotherapy, radiotherapy, mucositis, cancer.

 

INTRODUCCIÓN

Mucositis: Daño de la mucosa oral secundario a la terapia del cáncer que ocurre en la cavidad oral, regiones faríngea, laríngea, esofágica y otras áreas del tracto gastrointestinal. Puede estar causada por la recepción de quimioterapia, apareciendo en un 20/40 % de los pacientes que reciben dosis convencional y en un 80% de los que reciben alta dosis y en casi todos los pacientes sometidos a radioterapia, especialmente en cabeza y cuello.1 Estos tratamientos actúan de manera indiscriminada sobre las células de la capa basal del epitelio, alterando su capacidad de renovación debido a que la terapia se basa en la destrucción de células cancerosas pero a su vez afecta a las demás células del organismo, especialmente a las de recambio celular rápido, como las de la mucosa oral.2

La mucositis oral se presenta como eritema y / o ulceración de la mucosa oral. Puede aparecer también en la mucosa faríngea, laríngea y esofágica. Por lo general, es muy doloroso, requiere analgésicos opioides y perjudica la ingesta nutricional y la calidad de vida.

La mucositis gastrointestinal se presenta con síntomas debilitantes como dolor, náuseas, vómitos y diarrea.3

La mucositis no solo estimula dolor, sino que consigue interferir con una nutrición apropiada y reducir el apego del paciente al tratamiento prescrito, lo que requiere su ingreso para el control sintomático y su nutrición parenteral. Supone una misma importante en la calidad de vida del paciente y puede ser objeto de complicaciones que deterioran gravemente su situación clínica, como episodios de sepsis con fracaso multiorgánico secundario.4

Clasificación de la mucositis según la OMS:

Grado 0: Sin evidencias subjetivas u objetivas de lesión.

Grado 1: Dolor oral, con o sin eritemas, sin úlceras.

Grado 2: Eritema y ulceración, puede tragar sólidos.

Grado 3: Eritema y ulceración, no puede tragar sólidos.

Grado 4: Eritema y ulceración, no puede alimentarse.

La mucositis grave puede requerir una reducción de la dosis de quimioterapia o una interrupción del tratamiento en la radioterapia, lo que puede influir negativamente en el pronóstico. Además, la mucositis tiene un impacto económico considerable, debido a los costos asociados con el manejo de los síntomas, el apoyo nutricional, el manejo de la infección secundaria y la hospitalización.5

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente mujer de 24 años que acude al servicio de urgencias por fiebre, malestar general, disfagia y odinofagia.

Con antecedentes de cáncer de mama y en tratamiento con quimioterapia combinada: Dexametasona+doxorubicina+ciclofosfamida.

El último ciclo terminó hace 3 días.

Sin alergias conocidas.

En la exploración general se obtienen unas constantes vitales:

TA 90/60, FC 108 x´, Tª axilar 38.9ºC, Sat O2 96% basal

Consciente y orientada, palidez en piel y mucosas e importante mucositis en cavidad oral con signos de ulceración y sangrado. Ruidos cardiacos rítmicos y normofónesis pulmonar con MVC; abdomen blando con ligera hepatomegalia.

Se realiza analítica de sangre:

Equilibrio A-B venoso PH 7.49, pCO2 32.8 Bicarbonato 23.3.

Bioquímica y coagulación sin alteraciones.

Hemograma Leucocitos 77/mm3. Hb 9.1, Plaquetas 15000mm3

Hemocultivos: pte resultados.

RX de tórax: sin alteraciones.

Tratamiento recibido en urgencias: Glucosalino iv 500ml y paracetamol iv

Impresión diagnóstica:

-Mucositis grado 3.

-Neutropenia.

Se decide ingreso en planta de oncología y analítica de control cada 24 horas para control de la neutropenia y la mucositis y el tratamiento.

A la llegada a planta se realiza acogida, toma de constantes, inspección bucal, comprobación de permeabilidad de la vía periférica, cambio de sistemas de perfusión, canalización del reservorio subcutáneo y valoración enfermera.

El personal médico de planta explora a la paciente e instaurar tratamiento antibiótico empírico.

Enfermería proporciona los cuidados destinados a satisfacer las necesidades básicas de la paciente, ejecutando las intervenciones terapéuticas para tal fin.

Se administran los antibióticos y analgésicos prescritos, y se deja a la paciente en dieta absoluta por la imposibilidad de deglución y se inicia nutrición parenteral.

 

VALORACIÓN DE LAS 14 NECESIDADES BÁSICAS SEGÚN VIRGINIA HENDERSON

Se lleva a cabo la recogida de datos para la elaboración del plan de cuidados y la valoración de las 14 necesidades básicas según Virginia Henderson.

1. Respirar normalmente: INDEPENDENCIA.

RX Tórax sin alteraciones, Sat O2 basal 96%.

2. Comer y beber adecuadamente: DEPENDENCIA.

Ingesta mínima por dolor bucal y por náuseas.

3. Eliminar por todas las vías corporales: INDEPENDENCIA.

Sin alteraciones.

4. Moverse y mantener posturas adecuadas: INDEPENDENCIA.

Mantiene una forma física aceptable a pesar del tratamiento y secuelas.

5. Dormir y descansar: DEPENDENCIA.

Le cuesta conciliar el sueño, se levanta cansada.

6. Escoger ropa adecuada: Vestirse y desvestirse: INDEPENDENCIA.

Lleva ropa cómoda.

7. Mantener la temperatura corporal dentro de los límites normales, adecuando y modificando el ambiente: DEPENDENCIA.

Temperatura axilar 38.9ºC debido a su enfermedad.

8. Mantener la higiene corporal y la integridad de la piel: DEPENDENCIA.

Piel pálida, mucosa oral erosionada.

9. Evitar los peligros ambientales y evitar lesionar a otras personas: INDEPENDENCIA.

Consciente y orientada, atiende a lo que se le explica y lo comprende.

10. Comunicarse con los demás expresando emociones, necesidades, temores u opiniones: INDEPENDENCIA.

Verbaliza sus necesidades con claridad.

11. Vivir de acuerdo con las propias creencias y valores: INDEPENDENCIA.

Se manifiesta practicante de su religión.

12. Ocuparse en algo de tal forma que su labor tenga un sentido de realización personal: INDEPENDENCIA.

Se ocupa de sus estudios, con la intensidad que la enfermedad le permite.

13. Participar en actividades recreativas: INDEPENDENCIA.

Forma parte de un grupo musical.

14. Aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo normal y a usar los recursos disponibles: INDEPENDENCIA.

Aficionada a la música y activa en redes sociales.

 

PLAN DE CUIDADOS DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA (NANDA), INTERVENCIONES (NIC), Y RESULTADOS (NOC)

NANDA:

Náuseas (00134): Sensación subjetiva desagradable, como oleadas, en la parte posterior de la garganta, epigastrio o abdomen que puede provocar la urgencia o necesidad de vomitar.

NOC:

  • Gravedad del síntoma (02103): medida en la que se perciben los cambios adversos en el funcionamiento físico, emocional y social.
  • Nivel de comodidad (02100): grado de comodidad físico y psicológico.

NIC:

  • Manejo de las náuseas (1450): prevención y alivio de las náuseas.
  • Manejo de la medicación (2380): facilitar la utilización segura y efectiva de los medicamentos prescritos y de libre disposición.

Actividades:

  • Evaluar el impacto de las náuseas sobre la calidad de vida (apetito, actividad y sueño).
  • Observar si existe pérdida de líquidos (vómitos, diarrea, transpiración y taquipnea).
  • Administrar los fármacos necesarios de acuerdo con la prescripción médica y/o el protocolo.

 

NANDA:

Riesgo de desequilibrio electrolítico (00195): Vulnerable a cambios en los niveles de electrolitos séricos que pueden poner en peligro la salud.

NOC:

  • Equilibrio electrolítico (0606): Concentración de los iones séricos necesarios para mantener el equilibrio entre los electrolitos.

NIC:

  • Monitorización de electrolitos (2020): Recogida y análisis de los datos del paciente para regular el equilibrio de electrólitos.

Actividades:

  • Vigilar el nivel sérico de electrólitos. La enfermera en su proximidad y seguimiento a estos pacientes, es la primera que puede sospechar de alteraciones.
  • Observar si hay manifestaciones neurológicas de desequilibrios de electrólitos (alteración del nivel de consciencia y debilidad).

 

NANDA:

Deterioro de la integridad tisular (00044): r/c irritantes químicos, factores mecánicos, nutricionales, radiación y/o temperaturas extremas m/p ulceración de la mucosa oral.

NOC:

  • Integridad tisular (01101): piel y membranas mucosas: indemnidad y función fisiológica normal de la piel y de las membranas mucosas.

NIC:

  • Vigilancia de la piel (590): Recogida y análisis de datos del paciente con el propósito de mantener la integridad de la piel y de las membranas mucosas.
  • Observar si hay zona de decoloración y magulladuras en la piel y las membranas mucosas.
  • Tomar nota de los cambios en la piel y las membranas mucosas.

Actividades:

  • Proporcionar cuidados bucales, asegurando una buena higiene y la administración de los enjuagues.

 

NANDA:

Deterioro de la deglución (00103): Estado en que el individuo presenta un funcionamiento anormal del mecanismo de la deglución asociado con un déficit de la estructura o función oral, faríngea o esofágica.

NOC:

  • Estado de deglución (1010): Controla las secreciones orales.

NIC:

  • Terapia de deglución (590): Determinar la capacidad del paciente para centrar su atención en el aprendizaje/realización de tareas de ingestión y deglución.

Actividades:

  • Vigilar la capacidad de deglución.

 

PROBLEMAS INTERDEPENDIENTES

Problema de colaboración: dolor secundario a mucositis oral.

Objetivos:

  • Vigilar y controlar modificaciones en los signos y síntomas de la situación que padece la persona.

NOC:

  • Control del dolor (1605): acciones personales para controlar el dolor.
  • Nivel de dolor (2102): intensidad del dolor referido o manifestado.

NIC:

  • Manejo del dolor (1400): alivio del dolor o disminución del dolor a un nivel de tolerancia que sea aceptable para el paciente.
  • Administración de analgésicos (2210): utilización de agentes farmacológicos para disminuir o aliviar el dolor.

Actividades:

  • Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, características, aparición, duración, frecuencia, calidad, intensidad o severidad del dolor y factores desencadenantes.
  • Administración de la analgesia prescrita.
  • Administrar los analgésicos a la hora adecuada para evitar picos y valles de la analgesia, especialmente con dolor severo.
  • Comprobar historial de alergias y órdenes médicas sobre el medicamento, dosis y frecuencia del analgésico prescrito.

 

EJECUCIÓN

Para llevar a cabo este plan de cuidados es necesario que el equipo de salud realice las actividades citadas anteriormente, según el protocolo establecido en la planta y en colaboración con el resto del equipo sanitario.

Proporcionando a la paciente cuidados de calidad para prevenir riesgos y complicaciones y mejorar su calidad de vida.

 

EVALUACIÓN

La aplicación de los planes de cuidados a los pacientes oncológicos y la posterior evaluación mediante indicadores (NOC) aporta evidencia en la manera de hacer de la práctica clínica enfermera, permitiendo brindar cuidados a los pacientes con una mayor calidad y seguridad.

La importancia de los cuidados durante la estancia del paciente en la planta de oncología, se justifica mediante la obtención de resultados y de niveles de calidad adecuados.

 

CONCLUSIÓN

En este caso clínico se desarrolla un plan de cuidados individualizado que requiere un abordaje multidisciplinar en el que enfermería tiene un papel fundamental en la atención a una paciente oncológica con mucositis y neutropenia debidas al tratamiento quimioterápico.

El desarrollo del plan se realizó con el empleo del Proceso de Cuidado Enfermero método sistemático que consta de cinco pasos: valoración, diagnóstico, planificación, ejecución y evaluación.

 

RESOLUCIÓN

En planta la paciente permanece hemodinámicamente estable con persistencia de la fiebre durante 2 días tras el inicio de la antibioterapia. Se añade nuevo antibiótico al tratamiento al obtener los resultados de los hemocultivos y se mantiene hasta completar 21 días.

El dolor, que precisó durante los cuatro primeros días de analgesia con cloruro mórfico en bomba de perfusión continua, ha disminuido gradualmente precisando en los últimos quince días de ingreso de analgesia de primer/segundo escalón.

Se mantuvo la NPT durante 7 días, iniciando una dieta líquida y progresando según tolerancia hasta una dieta blanda. Durante el ingreso no se objetiva pérdida de peso.

Se mantiene una adecuada higiene bucal y se trata sintomáticamente la mucositis con enjuagues de mycostatin y mepivacaína cada 8 horas. Siendo éstos terapias paliativas debido a que disminuyen los síntomas, evitar la infecciones y aceleran la cicatrización, pero sólo se consigue la resolución definitiva de las lesiones con la suspensión de la quimioterapia o radioterapia.

Se aprecian en análisis de control sucesivos, normalización de los valores de Hemoglobina, plaquetas y leucocitos

Se decide el alta y seguimiento en consultas externas de oncología.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Jones JA, Ayritscher EB, Cooksley CD, Michelet M, Bekele BN, Elting LS. Epidemiología de la lesión de la mucosa asociada al tratamiento después del tratamiento con regímenes más nuevos para el linfoma, el cáncer de mama, de pulmón o colorrectal. Support Care Cancer- 2006; 14: 505 – 515.
  2. Rojas A. Manifestaciones orales de la radioterapia, quimioterapia y radioquimioterapia en pacientes con cáncer de cabeza y cuello, HNCASE y HG, Arequipa 2017. Tesis Pre grado. Arequipa:, Departamento de estomatologia; 2017.
  3. Vera-Llonch M, Oster G, Hawigara M, Sonis S. Mucositis oral en pacientes sometidos a radioterapia por carcinoma de cabeza y cuello. Cáncer. 2006; 106: 329 -336.
  4. Lorenzo P, Et al. Velásquez Farmacología Básica y Clínica. 18th ed. Lorenzo P, et al , editor: Panamericana; 2008.
  5. Elting LS, Cooksley CD, Chambers MS, Garden AS . Riesgo, resultados y costos de la mucositis oral inducida por radiación en pacientes con neoplasias malignas de cabeza y cuello. Int J Radial Oncol Biol Phys. 2007 ; 68: 1110 – 1120 .