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Caso clínico: diverticulitis aguda.

8 septiembre 2021

AUTORES

  1. Elsa Toribio Torres. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).
  2. Elvira Ibáñez Blázquez. Enfermera en Centro de Salud Rebolería (Zaragoza).
  3. Miguel Morillas Herrero. Enfermero en Hospital Clínico Lozano Blesa (Zaragoza).
  4. Sandra Penella Barba. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).
  5. Paula Pérez zueco. Enfermera en Hospital Clínico Lozano Blesa (Zaragoza).
  6. Jorge Sanjuán Puy. Enfermero en Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).

 

RESUMEN

La enfermedad diverticular es un motivo frecuente de consulta hospitalaria y una de las patologías más frecuentes de colon. Cursa con dolor abdominal e inflamación entre otros síntomas y uno de los factores más influyentes es no llevar una dieta habitual rica en fibra.

Se presenta el caso de una mujer de 86 años que acude al servicio de urgencias por vómitos de 24 horas de evolución y fiebre sin foco aparente. Mediante pruebas se diagnostica de diverticulitis aguda y se decide tratamiento a seguir e ingreso en planta para manejo de dicha patología.

Se realiza un PAE (proceso de atención de enfermería) a través del uso de los diagnósticos NANDA, NIC y NOC, así como la valoración de las necesidades básicas de Virginia Henderson.

 

PALABRAS CLAVE

Diverticulitis, colon, enfermedades del colon.

 

ABSTRACT

Diverticular disease is a frequent reason for hospital consultation and one of the most frequent colon pathologies. It causes abdominal pain and inflammation among other symptoms and one of the most influential factors is not eating a regular diet rich in fiber.

We present the clinical case of an 86-year-old woman who came to the emergency room due to vomiting of 24 hours of evolution and fever with no apparent source. Through tests, acute diverticulitis is diagnosed and treatment to be followed and admission to the ward for management of said pathology is decided.

An ECP (nursing care process) is performed through the use of the NANDA, NIC and NOC diagnoses, as well as the assessment of the basic needs of Virginia Henderson.

 

KEY WORDS

Diverticulitis, colon, colonic diseases.

 

INTRODUCCIÓN

La enfermedad diverticular es la patología benigna más frecuente del colon en occidente, aumentando su prevalencia en los últimos años probablemente debido a cambios en los estilos de vida, como el tabaquismo, el sobrepeso, la inactividad física y la dieta sobre todo si es baja en fibra.1,2

Un divertículo es una herniación adquirida de la mucosa, una protrusión en forma de bolsa en zonas debilitadas de la pared del colon sobre todo en las zonas donde los vasos sanguíneos penetran la pared intestinal (el 95% de los casos se producen en el colon sigmoide). 2

La diverticulitis aguda cursa con inflamación y/o perforación diverticular como resultado de la obstrucción del cuello del divertículo por impactación fecal. Los signos clínicos que presentan los pacientes son dolor abdominal, masa palpable, alteración del ritmo deposicional, fiebre y leucocitosis.3,4

No están claros los factores que pueden precipitar esta patología, pero algunos de ellos son la disminución de la motilidad colónica debido a la edad, alteraciones de la microbiota, una dieta baja en fibra, la inflamación de las paredes del colon, la obesidad, factores genéticos y la edad, siendo este el factor de riesgo más importante.1,4

En general, la enfermedad diverticular no produce síntomas excepto cuando se produce alguna de sus complicaciones como puede ser: inflamación, obstrucción, hemorragia, fístula, perforación.1

El diagnóstico de esta enfermedad se realiza mediante varias pruebas como son colon por enema, colonoscopia, TAC y ultrasonido. La más más utilizadas son el TAC y la colonoscopia ya que nos permiten identificar correctamente la enfermedad así como su gravedad y seguimiento de la evolución de esta.1

En cuanto al tratamiento, la base es la dieta rica en fibra tanto para el tratamiento como sobre todo para su prevención. Según las pautas del Instituto Nacional de Salud de Estados Unidos (NIH) las personas que padecen de esta enfermedad deben consumir 6-10 g/día más sobre la recomendación normal de 25-35 g/día.1,2,4

Además se recomienda el consumo de vitamina D ya que regula la inflamación y algunos fármacos como la mesalazina, los probióticos y la rifaximina. Otra posibilidad es la cirugía aunque hay cierta controversia ya que en algunos pacientes a pesar de ello pueden volver a recidivar, sobre todo en los pacientes con sintomatología crónica; por lo que en este grupo se recurre a un tratamiento más conservador.1,4

Si la sintomatología es aguda se opta por antibioticoterapia (Ciprofloxacina junto con metronidazol de primera línea) durante 7 a 10 días y dieta líquida y si lo requiere tratamiento hospitalario con dieta progresiva según la tolerancia. Además si nos encontramos con abscesos mayores a 4 cm se indica drenaje percutáneo.1,4

 

PRESENTACIÓN CASO CLÍNICO

Mujer de 86 años que acude al servicio de urgencias por fiebre sin especificar. La paciente presenta antecedentes de depresión endógena, espondiloartrosis cervical, obesidad, catarata, hernias discales y herpes zóster.

La paciente acude por vómitos de unas 24 horas de evolución, de contenido alimenticio, asociado a sensación de distermia sin medir y malestar general. No presenta ni diarrea, ni disnea ni dolor torácico. Vive sola en domicilio (ayuda de cuidadora para salir a la calle, movilidad en silla de ruedas, en domicilio camina con 2 bastones). Presenta dolor abdominal iniciado ayer en FII irradiado a cadera y zona lumbar (lo atribuye a llevar compra encima de esa zona mientras iba en la silla de ruedas y a comida fuera de casa por cumpleaños familiar) y es parcialmente dependiente para ABVD (actividades básicas de la vida diaria). Deposición hoy de características normales aunque con estreñimiento.

A la exploración inicial presenta Tensión Arterial: 145/73, Frecuencia Cardiaca: 105 p.m., Temperatura: 37,50 ºC, Cutánea, Saturación de Oxígeno: 90% Basal. La paciente se encuentra consciente y orientada, bien hidratada y con buena perfusión; así como eupneica en reposo.

Las auscultaciones cardiaca y pulmonar se presentan sin hallazgos relevantes y el abdomen está blando y depresible, no doloroso a la palpación, sin apreciarse masas ni visceromegalias. Peristaltismo normal sin soplos abdominales ni edemas en EEII (extremidades inferiores).

Las pruebas complementarias solicitadas son:

  • ECG: con ritmo sinusal a 99 lpm, PR <0.20, QRS estrecho. Sin alteraciones en la repolarización.
  • Analítica de sangre:

Hemostasia: pH 7.39, pCO2 41, bicarbonato 24.8, lactato 3.1.
Bioquímica: ferritina 79.7, PCR 1.19, creatinina 1.58 (FG 29), bilirrubina total 1.56 (directa 0.25).
Hemograma: leucocitos 15.900 (neutróf. 15.400, linfocitos 300), Hb 14.3, plaquetas 154.000
Hemostasia: INR 1.07, AP 91%, Dímero D 14.756

  • Analítica de orina: nitritos negativo, leucocitos 50-100/campo, hematuria.
  • PCR Covid-19: Negativa.
  • Hemocultivos (x2): BGN: E. coli, a la espera de antibiograma. Se mantiene el mismo tratamiento (Ceftriaxona y Metronidazol).
  • Rx tórax: Se muestra una silueta cardiomediastínica mal valorada por causa proyeccional. Ateromatosis calcificada aórtica. Engrosamiento hiliar izquierdo, de aspecto vascular. Atelectasia laminar en campo medio izquierdo. No se visualizan alteraciones parenquimatosas de evolución aguda ni signos de derrame pleural.
  • Angio-TC torácico: No se observan defectos de repleción endoluminales en las arterias pulmonares principales, lobares ni segmentarias que sugieran TEP.
    Atelectasias subsegmentarias en ambos lóbulos inferiores, lóbulo medio y língula. Cardiomegalia. No se visualiza derrame pleural ni pericárdico. Signos degenerativos vertebrales.
  • ECO Abdominal: A la exploración de FII/flanco izquierdo se identifica porción de sigma con ligero engrosamiento parietal que presenta múltiples formaciones diverticulares y edematización de la grasa pericólica, sin evidencia de colecciones ecográficamente abordables. Los hallazgos son compatibles con una diverticulitis no complicada. Resto de estructuras sin hallazgos relevantes.

 

VALORACIÓN SEGÚN LAS 14 NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

 

Respirar normalmente:

A su llegada a urgencias SatO2: 90% basal pero sin sensación de disnea. No alteraciones respiratorias ni oxigeno domiciliario. Riesgo bajo de broncoaspiración.

 

Alimentación e hidratación:

No alergias alimenticias conocidas, prótesis dental por lo que precisa dieta adaptada, al vivir sola dice comer cualquier cosa y no bebe mucho agua.

 

Eliminación:

Patrón de eliminación habitual con dificultad ya que padece estreñimiento, con incontinencia urinaria ocasional.

 

Moverse mantener posturas adecuadas:

Movilidad reducida ya que se desplaza por la calle en silla de ruedas y en domicilio camina con 2 bastones. El paciente puede levantarse acompañado durante el ingreso.

 

Dormir y descansar:

Dificultad para conciliar el sueño, precisa medicación para dormir (lorazepam).

 

Vestirse/desvestirse:

Vestimenta adecuada pero precisa ayuda parcial para esta tarea.

 

Termorregulación:

Fiebre de 37,5ºC de evolución de 24 horas.

 

Higiene y estado de la piel:

Buena higiene aunque precisa de ayuda parcial para ello. Piel bien hidratada y normocoloreada.

 

Seguridad:

Paciente colaborador. Consciente y orientado en el espacio y tiempo. Con riesgo de caídas debido a dificultad para moverse y desplazarse. Conocedor de los fármacos que toma y en seguimiento desde atención primaria. Vive sola pero una cuidadora le ayuda en ciertas actividades de la vida diaria en las que precisa ayuda.

 

Comunicación:

Buena comunicación sin dificultades.

 

Creencias y valores:

No se valora.

 

utorrealización:

No se valora

 

Actividades recreativas y ocio:

No se valora

 

Aprendizaje:

No se valora

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA: NANDA NIC Y NOC

 

NANDA: (00011) Estreñimiento r/c malos hábitos alimenticios y aporte insuficiente de fibra y líquidos m/p frecuencia de evacuaciones intestinales inferior a la habitual manifestado por 5.

NOC: (0501) Eliminación intestinal.

Indicadores:

  • (050113) Control de la eliminación de heces.
  • (050121) Eliminación fecal sin ayuda.
  • (050101) Patrón de eliminación6,7.

NOC: (0602) Hidratación.

Indicadores:

  • (060211) Diuresis.
  • (060215) Ingesta adecuada de líquidos.
  • (060205) Sed6,7.

NIC: (0450) Manejo del estreñimiento / impactación,

Actividades:

  • Vigilar la aparición de signos y síntomas de estreñimiento.
  • Fomentar el aumento de la ingesta de líquidos, a menos que esté contraindicado.
  • Enseñar al paciente/ familia acerca de la dieta rica en fibra8.

NIC: (4120) Manejo de líquidos.

Actividades:

  • Vigilar el estado de hidratación (membranas mucosas húmedas, pulso adecuado y presión sanguínea ortostática), según sea el caso.
  • Controlar ingesta de alimentos / líquidos y calcular la ingesta calórica diaria, si procede.
  • Realizar un registro preciso de eliminación8.

 

NANDA: (00126) Conocimientos deficientes r/c la enfermedad diverticular m/p incorrecto hábito alimentario y déficit en la ingesta de fibra.

NOC: (1855) Conocimiento: estilo de vida saludable.

Indicadores:

  • (185506) Raciones diarias recomendadas de frutas.
  • (185505) Importancia del agua para la adecuada hidratación.
  • (185507) Raciones diarias recomendables de verduras6,7.

NOC: (1802) Conocimiento: Dieta prescrita.

Indicadores:

  • (180202) Beneficios de la dieta.
  • (180206) Alimentos permitidos en la dieta.
  • (180207) Alimentos que deben evitarse6,7.

NIC: (5614) Enseñanza: dieta prescrita.

Actividades:

  • Evaluar el nivel actual de conocimientos del paciente acerca de la dieta.
  • Explicar el propósito de la dieta.
  • Ayudar al paciente a acomodar sus preferencias de comidas en la dieta prescrita8.

NIC: (5602) Enseñanza: proceso de enfermedad.

Actividades:

  • Evaluar el nivel actual de conocimientos del paciente relacionado con el proceso de enfermedad específico.
  • Comentar los cambios en el estilo de vida que puedan ser necesarios para evitar futuras complicaciones y / o controlar el proceso de enfermedad.
  • Instruir al paciente sobre las medidas para prevenir/ minimizar los efectos secundarios a la enfermedad8.

 

NANDA: (00196) Motilidad gastrointestinal disfuncional r/c la enfermedad diverticular m/p vómitos, náuseas y eliminación dificultosa de las heces.

NOC: (2107) Severidad de las náuseas y los vómitos.

Indicadores:

  • (210715) Dolor gástrico.
  • (210707) Frecuencia de los vómitos.
  • (210708) Intensidad de los vómitos6,7.

NOC: (1608) Control de síntomas.

Indicadores:

  • (160806) Utiliza medidas preventivas.
  • (160809) Utiliza los recursos disponibles.
  • (160811) Refiere control de los síntomas6,7.

NIC: (1570) Manejo del vómito.

Actividades:

  • Reducir o eliminar los factores personales que desencadenan o aumenten el vómito.
  • Identificar los factores que pueden causar o contribuir al vómito.
  • Proporcionar alivio durante el episodio del vómito8.

NIC: (0440) Entrenamiento intestinal.

Actividades:

  • Asegurar la intimidad.
  • Consultar al médico y al paciente el uso de supositorios.
  • Evaluar el estado intestinal a intervalos regulares8.

 

CONCLUSIONES

Tras la administración de paracetamol iv, fluidoterapia (suero fisiológico 500 ml), antibióticos en urgencias y la realización de las pruebas complementarias siendo de especial relevancia la ecografía, se decide el paso de la paciente a la sala de observación para ver su evolución y la administración de analgésicos y antibiótico intravenoso para el tratamiento de E.coli.

Tras ser informada la familia se decide ingreso en planta de hospitalización a cargo del servicio de Digestivo para el tratamiento de la patología y continuación de antibioterapia.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Yáñez B Edson, Maturana D Javier, Briones S Lautaro. Enfermedad diverticular: nuevas perspectivas en el tratamiento dieto-terapéutico. Rev. chil. nutr.  [Internet]. 2019  Oct [citado  2021  Jul  06];  46(5): 585-592. Disponible en: http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0717-75182019000500585&lng=es.
  2. Matias Barbalace N. Manejo Actual de la Enfermedad Diverticular Aguda del Colon. REV ARGENT COLOPROCT. [Internet]. 2017 [citado  2021  Jul  06];  28(2): 181-191. Disponible en: https://sacp.org.ar/revista/files/PDF/28_02/28_02_09_Barbalace.pdf
  3. Lacoma Latre EM, López López JI, Bescós Marín JM. Diverticulitis aguda abscesificada por cuerpo extraño. Elsevier. [Internet]. 20217 [citado 2021 Jul 06]; 8(1): 24-24. Disponible en: https://www.elsevier.es/es-revista-imagen-diagnostica-308-pdf-S2171366916300245
  4. Fluxá D, Quera R. Enfermedad diverticular: mitos y realidades. Rev. med. Chile. [Internet]. 2017 [citado 2021 Jul 06]; 145: 209-218. Disponible en: https://scielo.conicyt.cl/pdf/rmc/v145n2/art09.pdf
  5. Listado de diagnósticos NANDA. Enfermería actual [Internet]. [citado 4 Jun 2021]. Disponible en: https://enfermeriaactual.com/listado-de-diagnosticos-nanda-2/
  6. Indicadores de los resultados NOC. [Internet]. 2009 Mar [citado 4 Jun 2021]. Disponible en: http://cuidados20.san.gva.es/documents/16605/18131/Resultados+de+Enfermer%C3%ADa+4%C2%AA%20edici%C3%B3n+(NOC).pdf
  7. Listado de resultados NOC. Enfermería actual [Internet]. [citado 4 Jun 2021]. Disponible en: https://enfermeriaactual.com/listado-criterios-noc/
  8. Casanova A, Asensio A, Calvo D, Cobos E, Fernández Y et al. Intervenciones de enfermería NIC de utilidad en la atención extrahospitalaria. Grupo de metodología enfermera 061 Aragon [Internet]. 2015 [citado 4 Jun 2021]. Disponible en: http://bibliosjd.org/wp-content/uploads/2017/02/INTERVENCIONES-ENFERMERIA-NIC-UTILES-EN-LA-ATENCION-EXTRAHOSPITALARIA.pdf