Caso clínico del paciente con lesión medular tras alta a domicilio.

AUTORES

1. Claudia García Cardenal: Grado en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
2. Ana Cristina Larrosa Sebastián: Grado en Enfermería, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
3. Daniela Blasco Alquézar: Grado en Enfermería, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
4. Beatriz Escuder Franco: Grado en Enfermería, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
5. Loreto Zaragoza Molinés: Grado en Enfermería, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
6. Claudia Villarejo García: Grado en Enfermería, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.

 

RESUMEN

La lesión medular (LM) es el daño de la estructura de la médula espinal dentro del canal vertebral.

La lesión medular traumática impacta en la familia y en la sociedad con altos requerimientos asistenciales en la fase aguda y también a largo plazo (recursos humanos especializados, tiempos prolongados de tratamiento, etc.) y elevados costos directos e indirectos.

La persona con lesión medular padece una discapacidad que afecta a la calidad de vida, limitando sus actividades funcionales y de participación social.

Este proyecto va a consistir en un proceso de atención de enfermería de un caso clínico del paciente con lesión medular traumática en el ámbito de Atención Primaria. En primer lugar, se realizará una búsqueda bibliográfica en diferentes bases de datos que nos servirá para conocer más a fondo la incidencia, las complicaciones crónicas, así como la repercusión en la calidad de vida de los pacientes con lesión medular.

 

A continuación, se expondrá el caso y se realizará una valoración integral de las 14 necesidades de Virginia Henderson. Con toda esta información podremos realizar los diagnósticos enfermeros, utilizando el lenguaje estandarizado NANDA-NIC- NOC, fijando unos objetivos y programando unas intervenciones.

Tras valorar la situación, la enfermera ha llegado a la conclusión de que lo más importante para tratar a nuestro paciente de una manera biopsicosocial es descubrir sus necesidades sociosanitarias específicas y así poder planificar los recursos y servicios sociales y sanitarios que cubren no sólo la atención médica básica sino también la incorporación a la vida cotidiana.

El objetivo deberá ser el de transformar sus hábitos, actitudes y comportamientos para fomentar una cultura de autocuidado de la salud que disminuya las posibles complicaciones y promueva al máximo su autonomía e independencia personal.

 

PALABRAS CLAVE

Heridas y traumatismos, médula espinal, autocuidado.

 

ABSTRACT

Spinal cord injury is damage to the spinal cord structure within the vertebral canal.

Traumatic spinal cord injury impacts the family and society with high care requirements in the acute phase and also in the long term specialized human resources, long treatment times…not to mention the high direct and indirect costs.

A person with spinal cord injury suffers a disability that affects their quality of life, limiting their functional activities and social involvement.

This project will consist of a nursing care process of a clinical case of the patient with traumatic spinal cord injury in the field of Primary Care.

First of all, a bibliographic search will be conducted in different databases. It will help us to find out more about the incidence, chronic complications and its impact on the quality of life of patients with spinal cord injury.

 

Then, the case will be presented and a comprehensive assessment of Virginia Henderson’s 14 needs will be carried out.

To that end, we have used the standardized language NANDA-NIC-NOC, we have set specific targets and we have planned a series of interventions

After assessing the situation, the nurse has come to the conclusion that the most important thing to treat our patient in a bio-psycho-social way is to discover their specific healthcare and social needs. Thus, it will be possible to plan resources as well as social and health services that provide not only basic medical care but also incorporation into daily life.

The aim should be to transform their habits, attitudes and behaviours in order to foster a culture of self-care of health that reduces possible complications and promotes their maximum autonomy and personal independence.

 

KEY WORDS

Wounds and injuries, spinal cord, self care.

 

INTRODUCCIÓN

La lesión medular (LM) es el daño de la estructura de la médula espinal dentro del canal vertebral. El nivel de lesión medular (NLM) se identifica mediante la evaluación del examen sensitivo y motor ¹.

Como regla general, mientras más arriba esté localizada la lesión en la médula espinal, más extenso será el rango de alteraciones, que pueden incluir la pérdida del control sensorial o motor de las extremidades inferiores, el tronco y las extremidades superiores, así como la pérdida de regulación autonómica (involuntaria) del cuerpo. Si la lesión ocurre a nivel cervical, esta causará parálisis en los brazos, el cuerpo y las piernas, una condición llamada tetraplejía. Una alteración de la integridad de la médula a nivel torácico se manifiesta mediante pérdida sensorial y/o motora en el tronco y las piernas. Esta condición se denomina paraplejía.

La cuadriplejia (o tetraplejía) puede ser de origen traumático o no traumático. En el caso de la patología no traumática, generalmente existe una enfermedad subyacente: infecciones, tumores, enfermedades musculoesqueléticas como la osteoartritis, o problemas congénitos ².

 

La lesión medular traumática (LMT) es un evento potencialmente catastrófico. Impacta en la familia y en la sociedad con altos requerimientos asistenciales en la fase aguda y también a largo plazo (recursos humanos especializados, tiempos prolongados de tratamiento, etc.) y elevados costos directos e indirectos. La incidencia anual mundial es variable, desde 49,1 por millón de habitantes en Nueva Zelanda a 10,0 por millón en Fiji, 8,0 por millón en España, y en Brasil varía entre 16 y 26 por millón. La prevalencia es mayor en Estados Unidos (906 por millón) y menor en Francia (250 por millón) ³.

Son varios los estudios ^4,5,6,7 que hablan de dos picos de incidencia: uno entre los 15 y los 29 años debido a accidentes de tráfico, y otro alrededor de los 65 años producido por caídas.

Los estudios están reflejando un cambio en el patrón clásico de lesión medular, aumentando la edad media y con un cambio en su etiología.

 

La causa más frecuente en el estudio de Rodríguez Alonso et al ⁸. fueron los accidentes de tráfico al igual que en el estudio realizado en Aragón por Van der Berg ⁷, difiriendo de los estudios de Canarias ⁹ y Galicia ⁶ en los que los accidentes se sitúan en un segundo lugar tras las caídas ⁸.

Las complicaciones secundarias son frecuentes tras una lesión medular. En la investigación de Stillman ¹⁰ después del primer año tras el alta, aparece que el 44% de los lesionados medulares presentan 3 o menos complicaciones, un 34% de 3 a 7 complicaciones y un 22% 8 o más complicaciones ⁸.

Hay que recordar que las personas con lesión de la médula espinal son un grupo particular en el que las UPP son comunes debido a la sensibilidad alterada, la movilidad reducida y la sedestación prolongada ⁸.

 

La calidad de vida es la percepción personal sobre la condición de la vida en el contexto cultural y dentro de un sistema de valores en el cual se vive y la relación con las expectativas, metas e intereses. La persona con lesión medular padece una discapacidad que afecta a la calidad de vida, limitando sus actividades funcionales y de participación social. Las complicaciones como la espasticidad, el dolor neuropático, la vejiga e intestino neurogénicos, la disfunción sexual, y las características sociodemográficas individuales colaboran negativamente, afectando la salud física y mental, por lo que la rehabilitación tiene como meta mejorar la calidad de vida ¹.

En la actualidad, en países desarrollados, gracias a la extensión de los métodos de tratamiento y rehabilitación, este tipo de lesiones son consideradas más bien un desafío personal y social que puede ser superado con éxito. La calidad de vida, en este caso, depende en gran medida de las condiciones del entorno (recursos y servicios adecuados, relaciones de apoyo, e inclusión comunitaria) ².

 

^METODOLOGÍA

^{Este proyecto va a consistir en un proceso de atención de enfermería de un caso clínico del paciente con lesión medular traumática en el ámbito de Atención Primaria, sustentando nuestro trabajo en modelos y teorías enfermeros acerca de la promoción de la salud y la prevención de las complicaciones crónicas del paciente con lesión medular.}

En primer lugar, se realizará una búsqueda bibliográfica en diferentes bases de datos que nos servirá para conocer más a fondo la incidencia, las complicaciones crónicas, así como la repercusión en la calidad de vida de los pacientes con lesión medular.

A continuación, se expondrá el caso y se realizará una entrevista clínica completa, reflejando todos los datos que puedan ser relevantes para nuestra intervención.

Posteriormente, realizara una valoración integral de las 14 necesidades de Virginia Henderson. Con toda esta información podremos realizar los diagnósticos enfermeros, utilizando el lenguaje estandarizado NANDA-NIC- NOC, fijando unos objetivos y programando unas intervenciones.

 

^{VALORACIÓN, PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO}

^{La enfermera recibe en su consulta de Atención Primaria a “X” paciente de 37 años que ha sido dado de alta en la planta de lesionados medulares, sin alergias medicamentosas conocidas hasta la fecha ni antecedentes personales ni familiares de interés.}

^{Es la primera visita que realiza desde que salió del hospital por lo que la enfermera deberá valorar su adaptación a la nueva situación, así como la necesidad de cuidados asistenciales profesionales.}

^{El paciente fue trasladado al hospital tras sufrir un accidente de tráfico, aquí se le examinó el sistema nervioso por completo y se descartó daños a nivel cerebral. Tras diversas pruebas fue diagnosticado con paraplejia a la altura de L1.}

^{Este paciente controla esfínteres y podrá llegar a ser, con entrenamiento y algo de asistencia, independiente para las actividades básicas de la vida diaria.}

^{Nuestro paciente continuará siendo dependiente de la silla de ruedas autopropulsable para los desplazamientos.}

^{Hemos comenzado la consulta realizando una entrevista cualitativa, utilizando métodos de escucha activa, feedback y baja reactividad para animar a que nuestro paciente se atreva a expresarnos sus dudas e inquietudes con su nueva situación.}

Todo esto lo hemos complementado con una exploración básica de tensión arterial, peso, altura, frecuencia cardiaca y perímetro abdominal. TA: 128/76 mmHg. Peso: 77 Kg. Altura: 179 cm. FC: 64 x’. Perímetro abdominal: 85 cm.

 

VALORACIÓN DE LAS 14 NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

Con todo esto se ha realizado una primera valoración integral basándonos en las 14 necesidades de Virginia Henderson para así poder centrarnos más tarde en los aspectos que hemos encontrado que pueden estar afectados o en riesgo de estarlo.

1. RESPIRACIÓN/CIRCULACIÓN:

• Manifestación de independencia:

Presenta la vía aérea permeable con una frecuencia respiratoria de 14 respiraciones/ minuto. Dado que su lesión es a nivel de L1, presenta una respiración normal con una capacidad vital normal.

Tiene una saturación de oxígeno del 98%.

Su tensión arterial y su frecuencia cardíaca son también normales para su edad.

2. NUTRICIÓN E HIDRATACIÓN:

• Manifestación de dependencia:

Nuestro paciente preserva la función de todos los músculos de las extremidades superiores, por lo que no presenta problemas para la masticación ni la deglución y conserva su autonomía para alimentarse e hidratarse sin ayuda.

• Manifestación de dependencia:

Nuestro paciente no necesita ayuda para comer y beber por sí mismo, pero si para cocinar los alimentos así como para realizar la compra. El paciente vive con su mujer que puede encargase de estas tareas pero se recomienda adaptar la cocina para tener los utensilios más accesibles desde la silla de ruedas. También se deberá entrenar a nuestro paciente y fortalecer sus extremidades superiores para que aprenda a mantenerse en bipedestación con ayuda de muletas. Otra alternativa para realizar la compra es realizarla por internet con envío a domicilio.

3. ELIMINACIÓN:

• Manifestación de independencia:

El paciente no presenta ningún tipo de incontinencia fisiológica ya que controla esfínteres, pero presenta problemas para llegar al baño sobre todo por la noche.

• Manifestación de dependencia:

Incontinencia funcional. El mayor problema de nuestro paciente es aprender a llegar al wc sin ayuda, se deberá adaptar la puerta del baño ya que ahora no entra la silla de ruedas por la puerta, también se deberá entrenar al paciente para poder pasarse de la silla a la taza del wc sin ayuda.

4. MOVERSE Y MANTENER POSTURA ADECUADA: ¹¹

• Manifestación de independencia:

Las lesiones entre T10-L1 permiten realizar bipedestación independiente con rehabilitación y marcha terapéutica asistida o pendular.

• Manifestación de dependencia:

Desafortunadamente para estas actividades nuestro paciente necesitará un gasto energético excesivo y tendrá un importante desgaste articular de los miembros superiores. Deberá acudir a rehabilitación varias veces por semana para fortalecer la musculatura total o parcialmente inervada, realizar ejercicios estáticos espinales y mantener la flexibilidad de la caja torácica, así como trabajar el equilibrio, realizar ejercicios pasivos de los miembros afectados y enseñar cómo distribuir el peso corporal.

^{El paciente necesitará un aparato que abarca muslos y piernas, o con corsé para estabilizar las rodillas en extensión y utilizará la marcha a cuatro tiempos o pendular, siempre con los bastones.}

5. DESCANSO/SUEÑO:

• Manifestación de independencia:

Nuestro paciente no presenta úlceras por presión ni espasticidad que puedan alterar su sueño, refiere que con la analgesia pautada controla el dolor.

• Manifestación de dependencia:

El paciente refiere no dormir por las noches a causa de su preocupación por su nueva situación, así como por su angustia de tener que necesitar a su mujer para sus actividades básicas de la vida diaria. El paciente expresa su impotencia ante su nueva dependencia y dice no verse capaz de adaptarse a su nueva situación para el resto de su vida.

El paciente se pasa las noches pensando en todo lo que ya no va a poder hacer y visualizando problemas futuros para los que va a necesitar ayuda.

6. USAR PRENDAS DE VESTIR ADECUADAS:

• Manifestación de dependencia:

El paciente presenta dificultad para vestirse y desvestirse, puede vestirse la parte de arriba pero para el resto necesita ayuda de su mujer cuando está en casa o de la persona contratada para asistirle el resto del tiempo.

7. TERMORREGULACIÓN:

• Manifestación de independencia:

Usa prendas adecuadas a la estación del año y la temperatura ambiente.

8. HIGIENE E INTEGRIDAD DE LA PIEL:

• Manifestación de independencia:

El paciente se lava correctamente los dientes y se peina sin problemas. Después del baño su esposa le hidrata la piel y le revisa toda la superficie del cuerpo para vigilar la aparición de alguna úlcera, cosa que tienen muy presente y realizan correctamente los cambios posturales así como la colocación de almohadas y protecciones en los puntos de riesgo.

• Manifestación de dependencia:

El paciente necesita ayuda para su aseo personal en la ducha cosa que está afectando a su autoestima.

9. EVITAR PELIGROS:

• Manifestación de dependencia:

El domicilio del paciente no está adaptado para la nueva situación por lo que habrá que realizar cambios en la mayoría de las habitaciones, sobre todo en el baño que se deberá cambiar la bañera por ducha con barras de apoyo, el inodoro deberá tener barras asideras y un espacio suficiente a uno de los lados. El pasillo deberá ser más ancho, así como las puertas de las habitaciones y se deberá salvar el desnivel de la terraza con una rampa. Se deberán eliminar los obstáculos e instalar los enchufes y los interruptores a una altura adecuada, Se quitarán las alfombras del domicilio.

10. COMUNICARSE:

• Manifestación de independencia:

El paciente no presenta ningún problema de audición ni tiene problemas a la hora de comunicarse.

• Manifestación de dependencia:

El paciente no expresa sus sentimientos a su mujer ya que refiere sentirse una carga y no quiere darle más problemas.

11. VIVIR SEGÚN CREENCIAS Y VALORES:

• Manifestación de dependencia:

El paciente no acepta su nueva situación y siente rabia e impotencia. Refiere que todo el mundo le molesta, sabe que los demás no tienen la culpa de lo que le ha pasado pero no puede evitar estar enfadado con la vida y no soporta que la gente le intente animar. Dice que siente que su vida ha perdido sentido ya que ahora sólo se siente una carga.

12. OCUPARSE Y REALIZARSE:

• Manifestación de dependencia:

El paciente deberá adaptarse a su nueva situación. Antes iba a trabajar todos los días pero ahora deberá encontrar otras actividades que le hagan sentirse realizado.

13. PARTICIPAR EN ACTIVIDADES RECREATIVAS:

• Manifestación de dependencia:

Nuestro paciente entrenaba tenis todos los lunes y miércoles y los sábados de vez en cuando jugaba algún partido. Todavía es pronto ya que le queda mucha rehabilitación por delante y lo prioritario en estos momentos es que aprenda a ser lo más independiente posible para las actividades básicas de la vida diaria, que aprenda a usar la silla de ruedas, así como que ejercite sus extremidades superiores y las fortalezca y controle los movimientos y el equilibrio.

Más adelante no se descarta proponer nuevas actividades adaptadas, como jugar a tenis en silla de ruedas o realizar algún otro deporte que es algo que siempre le ha apasionado.

14. APRENDIZAJE:

• Manifestación de dependencia:

Nuestro paciente debe aprender a realizar todas las actividades básicas de la vida diaria en su nueva situación, debe aprender a moverse en silla de ruedas, a realizar los ejercicios que le mande su rehabilitador, a desplazarse mediante la marcha pendular, pero sobre todo debe aprender a adaptarse a su nueva vida.

 

PROCESO DIAGNÓSTICO, RESULTADOS E INTERVENCIONES

• Diagnóstico 1:

Dominio 3: Eliminación/ Intercambio.

Clase 1: Función urinaria.

Etiqueta diagnóstica: 00020 Incontinencia urinaria funcional.

Definición: Incapacidad de una persona, normalmente continente, para llegar al inodoro a tiempo de evitar la pérdida involuntaria de orina.

Características definitorias: Micción antes de alcanzar el inodoro.

NOC: 0310 Autocuidados: uso del inodoro.

NOC: 1910 Conducta de seguridad: ambiente seguro del hogar.

NOC: 1828 Conocimiento: prevención de caídas.

NOC: 2009 Estado de comodidad: entorno.

NIC: 0590 Manejo de la eliminación urinaria.

NIC: 8880 Protección de riesgos ambientales.

NIC: 6485 Manejo ambiental: preparación del hogar.

NIC: 6490 Prevención de caídas.

 

• Diagnóstico 2:

Dominio 4: Actividad/ Reposo.

Clase 2: Actividad/ Ejercicio.

Etiqueta diagnóstica: 00089 Deterioro de la movilidad en silla de ruedas.

Definición: Limitación de la manipulación independiente de la silla de ruedas en el entorno.

Características definitorias: Deterioro de la capacidad para maniobrar una silla de ruedas manual en superficies regulares.

Factores relacionados:

Barreras del entorno.

Conocimiento insuficiente del uso de la silla de ruedas.

NOC: 0201 Ambular: silla de ruedas.

NOC: 1827 Conocimiento: mecanismos corporales.

NOC: 1308 Adaptación a la discapacidad física.

NOC: 0212 Movimiento coordinado.

NOC: 1934 Entorno seguro de asistencia sanitaria.

NOC: 0300 Autocuidados: actividades de la vida diaria (AVD).

NOC:0306 Autocuidados: actividades instrumentales de la vida diaria (AIVD).

NIC: 5620 Enseñanza: habilidad psicomotora.

NIC: 0201 Fomento del ejercicio: entrenamiento de fuerza.

NIC: 0222 Terapia de ejercicios: equilibrio.

NIC: 1800 Ayuda con el autocuidado.

NIC: 5540 Potenciación de la disposición de aprendizaje.

NIC: 1805 Ayuda con el autocuidado: AIVD.

NIC: 4410 Establecimiento de objetivos comunes.

 

• Diagnóstico 3:

Dominio 4: Actividad/ Reposo.

Clase 2: Actividad/ Ejercicio.

Etiqueta diagnóstica: 00040 Riesgo de síndrome de desuso.

Definición: Vulnerable al deterioro de los sistemas corporales a consecuencia de la inactividad musculoesquelética prescrita o inevitable, que puede comprometer la salud.

Condiciones asociadas:

Parálisis.

NOC: 0207 Movimiento articular: pasivo.

NOC: 1633 Participación en el ejercicio.

NOC: 0005 Tolerancia de la actividad.

NOC: 1932 Control del riesgo: trombos.

NOC: 1806 Conocimiento: recursos sanitarios.

NIC: 5612 Enseñanza: ejercicio prescrito.

NIC: 4310 Terapia de actividad.

NIC: 0846 Cambio de posición: silla de ruedas.

NIC: 1660 Cuidados de los pies.

NIC: 5328 Visitas domiciliarias de apoyo.

 

• Diagnóstico 4:

Dominio 6: Autopercepción.

Clase 2: Autoestima.

Etiqueta diagnóstica: 00120 Baja autoestima situacional.

Definición: Desarrollo de una percepción negativa de la propia valía en respuesta a una situación actual.

Características definitorias:

Impotencia.

Subestima su habilidad para gestionar la situación.

Verbalizaciones de autonegación.

Factores relacionados:

Alteración de la imagen corporal.

Alteración del rol social.

Disminución del control sobre el medio ambiente.

Condiciones asociadas: Deterioro funcional.

NOC: 1409 Autocontrol de la depresión.

NOC: 1836 Conocimiento: manejo de la depresión.

NOC: 1205 Autoestima.

NOC: 1215 Conciencia de uno mismo.

NIC: 5395 Mejora de la autoconfianza.

NIC: 5220 Mejora de la imagen corporal.

NIC: 5230 Mejorar el afrontamiento.

NIC: 5400 Potenciación de la autoestima.

NIC: 6340 Prevención del suicidio.

NIC: 5270 Apoyo emocional.

NIC: 5440 Aumentar los sistemas de apoyo.

NIC: 5430 Grupo de apoyo.

 

• Diagnóstico 5:

Dominio 7: Rol / Relaciones.

Clase 2: Relaciones familiares.

Etiqueta diagnóstica: 00060 Interrupción de los procesos familiares.

Definición: Cambio en las relaciones y/o en el funcionamiento familiar.

Características definitorias:

Cambio en las tareas asignadas.

Cambio en las rutinas.

Factores relacionados: Cambio de los roles familiares.

Condiciones asociadas: Cambio en el estado de salud de un miembro de la familia.

NOC: 2601 Clima social de la familia.

NOC: 2605 Participación de la familia en la asistencia sanitaria profesional.

NOC: 2202 Preparación del cuidador familiar domiciliario.

NOC: 2204 Relación entre el cuidador principal y el paciente.

NOC: 1309 Resiliencia personal.

NOC: 2608 Resiliencia familiar.

NIC: 7140 Apoyo a la familia.

NIC: 7040 Apoyo al cuidador principal.

NIC: 7100 Estimulación de la integridad familiar.

NIC: 7110 Fomentar la implicación familiar.

NIC: 7200 Fomentar la normalización familiar.

 

CONCLUSIONES

La Lesión Medular es un tipo de discapacidad física adquirida caracterizada por su complejidad, puesto que afecta a todos los ámbitos y facetas de la vida de la persona y que requiere un abordaje multidisciplinar, en el que los aspectos psicológicos y sociales juegan un papel central en el proceso de adaptación e integración social. Nuestro paciente ve afectadas sus capacidades para llevar a cabo las actividades básicas diarias. Si, hasta el momento, había llevado una “vida normalizada” en diferentes ámbitos, comienza a generar unas necesidades específicas derivadas de la vivencia de la nueva situación.

Tras valorar la situación, la enfermera ha llegado a la conclusión de que lo más importante para tratar a nuestro paciente de una manera biopsicosocial es descubrir sus necesidades sociosanitarias específicas y así poder planificar los recursos y servicios sociales y sanitarios (atención hospitalaria, rehabilitación, asistencia personal, etc.) que cubran no sólo la atención médica básica sino también la incorporación a su vida cotidiana ¹².

El objetivo de nuestro paciente deberá ser el de transformar sus hábitos, actitudes y comportamientos para fomentar una cultura de autocuidado que disminuya las posibles complicaciones y promueva al máximo su autonomía e independencia personal. Desde la rehabilitación se buscará promover al máximo su autonomía e independencia personal y prevenir mayores consecuencias de su discapacidad, con el fin de facilitar su integración al medio familiar, social y ocupacional ¹³.

 

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