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Caso clínico: debut de leucemia en pediatría.

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4 enero 2022

AUTORES

  1. Nazaret Tejedor Saralegui. Enfermera del Servicio de Urgencias de Pediatría del Hospital Materno Infantil, Zaragoza.
  2. Marta Fernando Martinez. Enfermera del Servicio de Hospitalización del Hospital de Jaca, Huesca.
  3. Patricia Ferrer Sierra. Enfermera Del Servicio de Endoscopias Digestivas del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
  4. Rubén Ferreruela Lalanza. Enfermero del Servicio de Pediatría del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
  5. Teresa Coloma Calvo. Enfermera del Servicio de Cirugía del Hospital Nuestra Señora de Gracia, Zaragoza.

 

RESUMEN

El cáncer infantil tiene cada vez más importancia en el ámbito de la pediatría, entre otras razones por ser la segunda causa de mortalidad en la infancia.

Los síntomas pueden incluir fiebre o sudores nocturnos, aparición de moretones o petequias y pérdida de peso o del apetito.

A menudo, el tratamiento de la leucemia infantil tiene éxito. Sin embargo, los tratamientos pueden causar complicaciones en ese momento o más adelante en la vida.

En este caso, niña de 9 años acude al servicio de urgencias de pediatría por cuadro de fiebre intermitente de 1 mes de evolución de máximo 38,5ºC acompañado de cansancio, mareo y orexia disminuida más marcada desde hace 5-6 días. Pérdida de peso no cuantificada. Afebril desde hace 3 días.

La niña refiere cefalea, que en alguna ocasión la habría despertado por la noche, con buena respuesta a la analgesia. No vómitos. Refieren facilidad para la aparición de hematomas y aparición de manchas rojizas en extremidades inferiores.

Como antecedente personal, cabe destacar la existencia de un primo hermano que falleció por Leucemia.

 

PALABRAS CLAVE

Cansancio, petequias, leucemia, pediatría, pancitopenia.

 

ABSTRACT

Childhood cancer is increasingly important in the field of pediatrics among others

reasons for being the second cause of mortality in childhood.

Symptoms may include fever or night sweats, bruising or petechiae, and loss of weight or appetite.

Treatment of childhood leukemia is often successful. However, treatments can cause complications then or later in life.

In this case, a 9-year-old girl came to the pediatric emergency department due to intermittent fever with a 1-month evolution of a maximum of 38.5º accompanied by fatigue, dizziness and a more marked decreased orexia for 5-6 days. Unquantified weight loss. Feverish for 3 days.

The girl reported headache, which on some occasion would have awakened her at night, with a good response to analgesia. Do not vomit. They refer ease for the appearance of bruises and the appearance of spots reddish in lower extremities.

As a personal antecedent, it is worth noting the existence of a first cousin who died of Leukemia.

 

KEY WORDS

Tiredness, petechiae, leukemia, pediatrics, pancytopenia.

 

INTRODUCCIÓN

El cáncer infantil es la segunda causa de mortalidad a partir del primer año de vida, detrás de los accidentes. La leucemia representa un 25-30% de las neoplasias en menores de 14 años, siendo el cáncer más frecuente en la infancia1,2.

Consiste en la proliferación incontrolada de una población anómala de células de la sangre. Estas células anómalas infiltran la médula ósea, impidiendo la producción de las restantes células normales e invaden la sangre y otros órganos1.

Más de un 95% de las leucemias infantiles son agudas, y entre éstas predomina la leucemia linfoblástica aguda, que representa un 80% de los casos frente al 20% de las leucemias mieloides agudas. La leucemia mieloide crónica y la leucemia mielomonocítica juvenil completan el grupo de las leucemias pediátricas5. La tasa de incidencia en España es de 4 casos/105 en < 14 años. El pico de incidencia máximo se establece entre los dos y los cinco años. Las leucemias en niños se presentan inicialmente con síntomas inespecíficos, por lo que es habitual que el diagnóstico se demore2.

Los hallazgos típicos son3:

  • Blastos o células atípicas en el frotis de sangre periférica.
  • Afectadas dos o más series del hemograma a la vez.
  • Adenopatías o hepatoesplenomegalia.
  • Ausencia de causas infecciosas que expliquen los hallazgos previos.

 

Realizaremos hemocultivos si fiebre, serologías, Rx tórax, ecografía abdominal y TC craneal si clínica neurológica y ECG1,5.

Los síntomas pueden incluir fiebre o sudores nocturnos, aparición de moretones o petequias y pérdida de peso o del apetito.

Los tratamientos pueden incluir6:

  • Quimioterapia.
  • Radioterapia.
  • Quimioterapia con trasplante de células madre.
  • Terapia dirigida: sustancias que atacan células cancerosas específicas con menos daño a las células normales.

A menudo, el tratamiento de la leucemia infantil tiene éxito. Sin embargo, los tratamientos pueden causar complicaciones en ese momento o más adelante en la vida.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Niña de 9 años que acude derivada de Hospital privado por hiperleucocitosis, anemia y trombopenia halladas en analítica de sangre, al cual habían acudido por cuadro de fiebre intermitente de 1 mes de evolución de máximo 38,5ºC acompañado de cansancio, mareo y orexia disminuida más marcada desde hace 5-6 días. Pérdida de peso no cuantificada. Afebril desde hace 3 días.

La niña refiere cefalea, que en alguna ocasión la habría despertado por la noche, con buena respuesta a la analgesia. No vómitos. Refieren facilidad para la aparición de hematomas y aparición de manchas

rojizas en extremidades inferiores.

Administración de ibuprofeno con buen descenso térmico.

Acuden a centro de origen donde se extrae analítica que muestra leucocitos 76.320 (neutrófilos 5600, monocitos 45.230, linfocitos 26.010), Hb4.1 g/dl, Hto 11.87%, plaquetas 13.000. Bioquímica: glucosa 82, urea 21, creatinina 0.6, ácido úrico 4.5, colesterol total 129 (HDL 34, LDL 68), triglicéridos 91, albúmina 4.27, proteínas totales 7.71, bilirrubina total 0.3, bilirrubina directa 0.1, sodio 143, potasio 3.8, cloro 107, hierro 150, ferritina > 1289. Hepático GOT 14, GPT 14, GGT 12, amilasa alfa 30, lipasa 14, IgA 403, IgM 247, IgG 1.613, IgE 542. Marcadores de enfermedad celiaca pendientes. Perfil tiroideo normal. Hemostasia: INR 1.22, AP 74%, TP 16.5.

ANTECEDENTES PERSONALES:

Leucemia en primo hermano. Bien vacunada (no Prevenar). Sin alergias medicamentosas conocidas hasta la fecha.

EXPLORACIÓN GENERAL:

Temperatura: 36,00 ºC,

Peso: 30 Kg

Tensión Arterial: 115/71 mmHg, Frecuencia Cardiaca: 120 p.m. Sat. O2: 99% basal.

TEP estable.

Palidez de piel y mucosas. Normohidratada. Bien perfundida.

Dos hematomas de 1 cm en mano derecha, evolutivos. Micropetequias en ambas EEII.

No signos meníngeos.

Auscultación cardiaca: tonos rítmicos.

Auscultación pulmonar: normoventilación bilateral.

Abdomen blando, depresible, no doloroso a la palpación. No signos de irritación peritoneal. Hepatomegalia 1-2 traveses, no esplenomegalia. Peristaltismo conservado.

Microadenopatías laterocervicales bilaterales. No se palpan adenopatías en otros territorios.

Orofaringe sin alteraciones. Otoscopia bilateral sin alteraciones.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:

– Se extraen analítica de sangre con Bioquímica, hepático y marcadores de lisis tumoral, Hemograma con pruebas cruzadas y revisión manual de fórmula, urocultivo +, básico de orina, hemocultivo, hemostasia y serologías perfil oncopediatría.

– Se cursa frotis virus vital.

EVOLUCION:

Se contacta con hematología para revisión de fórmula.

IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA:

Pancitopenia (sospecha de Leucemia Aguda).

TRATAMIENTO DE ALTA:

– Ingresa en Pediatría.

 

VALORACIÓN ENFERMERA SEGÚN LAS NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON Y DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA

  1. Respirar: Manifestaciones de independencia. Saturación al 99%, normoventila en ambos campos pulmonares y no tiene dificultad respiratoria.
  2. Alimentación e hidratación: apetito disminuido, pero bien perfundida.

 

(00002) DESEQUILIBRIO NUTRICIONAL POR DEFECTO r/c disminución del nivel de apetito.

Definición: Es el estado en que el individuo consume una cantidad de alimentos insuficiente para cubrir sus demandas metabólicas.

Objetivos NOC:

Control del peso y estado nutricional.

Intervenciones NIC:

(1100) Manejo de la nutrición. Actividades:

-Distribuir las comidas en 6 pequeñas cantidades a lo largo del día.

-En la medida de lo posible ofrecer las preferencias alimenticias de la paciente. -Complementar la dieta con nutrientes ricos en proteínas si fuese necesario. -Pesar al paciente regularmente.

  1. Eliminación: Manifestaciones de independencia. Buen patrón de eliminación, deposiciones diarias, sin esfuerzo y de consistencia y aspecto normal.
  2. Movilización: manifestaciones de independencia. Autónoma para las actividades básicas de la vida diaria.
  3. Sueño/reposo: alterada por la sintomatología (cefalea, sobre todo).

 

(00095) DETERIORO DEL PATRÓN SUEÑO:

Definición: Estado en el que la persona presenta una desorganización de la cantidad y calidad de las horas de sueño que origina malestar o interfiere en el estilo de vida deseado.

Objetivos NOC:

Sueño.

Intervenciones NIC:

(1850) Mejorar el sueño. Actividades:

-Disminuir el nivel de ansiedad y reducir pensamientos negativos.

-Incluir el ciclo regular de sueño/vigilia del paciente en la planificación de cuidados.

-Ajustar el ambiente (luz, ruido, temperatura, colchón y cama) para favorecer el sueño.

-Animar al paciente a que establezca una rutina a la hora de irse a la cama para facilitar la transición del estado de vigilia al de sueño.

-Administración analgesia en caso de que sea necesario para tratar la causa que genera el insomnio y poder así reducir al máximo las molestias físicas.

  1. Vestirse: Manifestaciones de independencia: se viste ella sola todas las mañanas.
  2. Temperatura: afebril, pero realiza picos febriles intermitentes desde hace un mes.
  3. Higiene de la piel: Manifestaciones de independencia. Aspecto limpio y aseado.
  4. Seguridad: Manifestaciones de dependencia. Manifiesta temor, irritabilidad y llanto desconsolado en algunos momentos. Añadir también la preocupación y ansiedad de los padres.

 

(00146) ANSIEDAD:

Definición: vaga sensación de malestar o amenaza acompañada de una respuesta autonómica (cuyo origen con frecuencia es desconocido para el individuo).

Objetivos NOC:

(1402) Autocontrol de la ansiedad.

(1302) Afrontamiento de problemas.

Actividades NIC:

(5820) Disminución de la ansiedad. Actividades:

-Permanecer con la paciente para promover la seguridad y reducir el miedo.

-Establecer actividades recreativas encaminadas a la reducción de tensiones.

-Facilitar las visitas: determinar la necesidad de favorecer las visitas de familiares y amigos y controlar periódicamente la respuesta del paciente

(5270) Apoyo emocional (sobre todo a los papás). Actividades:

-Animarles a que expresen sentimientos tales como la ansiedad, ira o tristeza.

-Proporcionarles apoyo durante la negación, negociación y aceptación de las fases del sentimiento de ira.

-Proporcionar ayuda en la toma de decisiones.

 

(00062) RIESGO DE CANSANCIO DEL ROL DE CUIDADOR.

Definición: Situación en la que el cuidador es vulnerable a la percepción de dificultad para desempeñar su rol de cuidador de la familia.

Objetivos NOC:

(2203) Alteración del estilo de vida del cuidador principal.

Actividades NIC:

(7040) Apoyo al cuidador principal. Actividades:

-Valorar la reacción emocional del cuidador principal – familiar frente a la enfermedad del paciente.

-Determinar el nivel de conocimientos del cuidador.

-Determinar la aceptación del cuidador de su papel.

-Reconocer la dependencia que tiene el paciente del cuidador, según corresponda.

  1. Comunicación: Manifestaciones de independencia. No presenta dificultad en el habla. Acompañada de sus padres los cuales son receptivos para recibir información y están dispuestos a colaborar en todo momento.
  2. Valores/creencias: sin alteraciones.
  3. Trabajar/realizarse: Manifestaciones de independencia. En situación normal acude al colegio.
  4. Actividades lúdicas: Manifestaciones de independencia. Realiza actividades extraescolares (ballet) y va al parque algunas tardes.
  5. 14. Aprender: Manifestaciones de independencia. Muestra capacidad de aprendizaje al nivel que le corresponde como niña que es.

 

CONCLUSIONES

De acuerdo con el cuadro clínico que presentó la niña, de varias semanas de evolución y dado el resultado de las pruebas realizadas, se diagnostica Pancitopenia con alta sospecha de leucemia aguda. Se ingresa en planta para estudio.

Es un caso delicado en el que va a ser muy importante llevar a cabo un plan de cuidados de enfermería tanto sobre la paciente como sobre la familia. Dar malas noticias nos produce siempre ansiedad, sobre todo cuando se trata de diagnósticos graves o inesperados por el miedo a cómo la noticia afectará a la familia y al niño, y cuál será su reacción. Necesitamos aislarnos del estrés emocional que nos produce el dolor, el sufrimiento y la muerte.

En líneas generales, la información del debut de leucemia en urgencias de pediatría debe cumplir:

-Siempre con certeza de la información que se va a dar.

-Sitio adecuado que asegure intimidad y mínimas interrupciones.

-Informar gradualmente

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Lassaletta A. Leucemias. Leucemia linfoblástica aguda. Pediatr Integral 2012; XVI (6): 453-462.
  2. Madero L, Lassaletta A, Sevilla J. Hematología y Oncología Pediátricas. 3ª edición. Editorial Ergon.
  3. García M, Badell I. Leucemia en la Infancia: signos de Alerta. An pediatr Contin. 2012;10(1):1-7.
  4. Ward E, DeSantis C, Robbins A, et al. Childhood and adolescent cancer statistics, 2014. CA Cancer J Clin 2014; 64:83.
  5. Ortega Aramburu JJ. Leucemias agudas en el niño: treinta años después (1968-1997). Hematologica (ed. esp.). 1998; 83(Supl. 1).
  6. Margolin JF, Steuber CP, Poplack DG. Acute Lymphoblastic Leukemia. Principles and practice of pediatric oncology. En: Pizzo A, Poplack D, eds. Capítulo 19. 6th edition. Philadelphia: Linpicott Lippincott Williams & Wilkins Publishers; 2011. p. 518-65.
  7. NANDA diagnósticos enfermeros: definiciones y clasificación 2018-2020. 11 ed. Barcelona: Elsevier; 2019.
  8. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 7ed. Elsevier; 2018.
  9. Clasificación de resultados de Enfermería (NOC). 6ed. Elsevier; 2018.