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Caso clínico de una paciente con debut diabético en el servicio de urgencias.

20 octubre 2021

AUTORES

  1. Lara Guerrero Sotillos. Enfermera del Servicio de Urgencias del Hospital Clínico Lozano Blesa, Zaragoza.
  2. Raquel Guerrero Sotillos. Enfermera del Servicio del Bloque B en Quirófanos de Urgencias del Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
  3. Olvido Ferrer Mayor. Enfermera Bloque Quirúrgico del Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
  4. María Magdalena Alvarenga Benítez. Enfermera en Medicina Interna del Hospital Nuestra señora de Gracia, Zaragoza.
  5. Beatriz Muñiz Sola. Enfermera Centro de Coordinación del 061, Zaragoza.
  6. Mirian Puyo Cebrián. Enfermera del Servicio de Urgencias del Hospital Clínico Lozano Blesa, Zaragoza.

 

RESUMEN

La Diabetes Mellitus es una enfermedad endocrino-metabólica de carácter crónico debido a deficiencia en la secreción o acción de la insulina, caracterizado por cifras elevadas de glucemia en sangre, cuya morbimortalidad a nivel mundial es elevada, considerándose un problema de salud pública.

Existen varios tipos siendo la más común la diabetes mellitus II. Su tratamiento tiene como objetivo lograr el control de la hiperglucemia y prevenir las complicaciones que se presentan.

Se presenta el caso de un paciente varón que acude al servicio de urgencias por presentar debut diabético.

 

PALABRAS CLAVE

Diabetes mellitus, hiperglucemia, glucemia.

 

ABSTRACT

Diabetes Mellitus is a chronic endocrine-metabolic disease due to a deficiency in the secretion or action of insulin, characterized by high blood glucose levels, whose morbimortality is high worldwide and is considered a public health problem.

There are several types, the most common being diabetes mellitus II. Its treatment is aimed at controlling hyperglycaemia and preventing complications.

Male patient presenting to the emergency room with diabetic onset.

 

KEY WORDS

Diabetes mellitus, hyperglycemia, blood glucose.

 

INTRODUCCIÓN

La Diabetes Mellitus es una enfermedad endocrino-metabólica de carácter crónico debido a deficiencia en la secreción o acción de la insulina, caracterizado por cifras elevadas de glucemia en sangre, cuya morbimortalidad a nivel mundial es elevada, considerándose un problema de salud pública.1,2

Incluye diversos tipos de diabetes y otras categorías de intolerancia a la glucosa:

  • Diabetes mellitus tipo 1 (DM1): su característica distintiva es la destrucción autoinmune de la célula β, lo cual ocasiona deficiencia absoluta de insulina, y tendencia a la cetoacidosis. Se desarrolla en niños y adolescentes. Tienden a ser dependientes de la insulina.
  • Diabetes mellitus tipo 2 (DM2): es la forma más común y con frecuencia se asocia a obesidad o incremento en la grasa visceral. Muy raramente ocurre cetoacidosis de manera espontánea. El defecto va desde una resistencia predominante a la insulina, acompañada con una deficiencia relativa de la hormona, hasta un progresivo defecto en su secreción. Puede tratarse con hipoglucemiantes orales.
  • Diabetes mellitus gestacional (DMG): agrupa específicamente la intolerancia a la glucosa detectada por primera vez durante el embarazo. La hiperglucemia previa a las veinticuatro semanas del embarazo, se considera diabetes preexistente no diagnosticada.
  • Otros tipos específicos de diabetes: Este grupo incluye una amplia variedad de condiciones poco frecuentes.2,3

 

Entre los factores de riesgo están: la obesidad, la edad mayor de 25 años, historia previa de anomalías del metabolismo de la glucosa o de problemas obstétricos, familiares de primer grado con diabetes o miembros de grupos étnicos con alta prevalencia de la enfermedad.2

En cuanto a las manifestaciones clínicas son variadas, van desde pacientes sin síntomas hasta aquellos con polidipsia, poliuria, polifagia, pérdida de peso sin causa aparente, fatiga, irritabilidad, visión borrosa, lesiones cutáneas con cicatrización retardada e infecciones frecuentes (encías, piel, orina, entre otras). Estas manifestaciones serán más severas según la concentración de la glucemia en sangre, así valores altos afectan las fibras nerviosas y los vasos sanguíneos, condicionando enfermedades cardiovasculares, renales, neuropatías, afectación de la visión y miembros inferiores, entre otros.1

Muestra una alta morbimortalidad a nivel mundial, relacionadas con el crecimiento y envejecimiento de la población, aumento del sobrepeso y la obesidad, hábitos de alimentación inadecuados y el ritmo de vida de las personas caracterizado por el sedentarismo. Entre las complicaciones que se presentan se encuentran la forma aguda, como la cetoacidosis (es una complicación grave aguda de la diabetes caracterizada por altos niveles de glucosa en sangre y en la orina, que provoca deshidratación, disminución del pH sanguíneo, vómitos, dolor abdominal, aumento de la frecuencia respiratoria (hiperventilación) y si no se corrige produce la muerte) y el estado hiperosmolar hiperglucémico (según sea DM1 o DM2), y la forma crónica entre estas las macrovasculares, microvasculares y neuropatías.1,2

 

En el criterio diagnóstico se requiere de dos exámenes anormales realizados en la misma muestra sanguínea: glucosa en ayunas o tolerancia a la glucosa y la hemoglobina glicada conocida también como A1c.1 Los valores normales de glucemia en ayunas son menores a 100 mg/dL y de 140 mg/dL después de dos horas de una carga de glucosa. Las alteraciones del metabolismo de la glucosa previas a la aparición de la diabetes, están definidas como: glucosa alterada en ayunas (GAA) (cuando su valor se encuentra entre 100 mg/dL y 125 mg/ dL) e intolerancia a la prueba de glucosa (ITG) (a las dos horas con cifras entre 140 y 199 mg/dL, después de una carga de 75 gramos de glucosa).3 Entre los valores de los parámetros bioquímicos para diagnosticarla se indican: glucosa en ayunas: ≥ 126 mg/dL, (7,0 mmol/L), tolerancia a la glucosa ≥ 200 mg/dL (11,1 mmol/L) y Hb A1C ≥ 6,5% (48 mmol/mol).

Su tratamiento tiene como objetivo lograr el control de la hiperglucemia y prevenir las complicaciones que se presentan, para lo cual se considera tanto la terapia farmacológica, como los cambios de los estilos de vida de los pacientes, ente este: la actividad física, el régimen de alimentación, el horario del sueño y descanso, el nivel de estrés y los hábitos personales como el consumo de alcohol y tabaco.1

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente varón que acude al servicio de urgencias por dolor severo en región costal derecha e hipocondrio derecho, de varios días de evolución que ha empeorado esta tarde. No alergias medicamentosas conocidas hasta el momento, no fiebre, no coluria, no acolia, no ictericia, no alteraciones deposicionales, no tos, leve aumento de la expectoración blanquecina ni disnea.

En la exploración física observamos una tensión arterial 128/84, frecuencia cardiaca 100 p.m., temperatura timpánica 36°C, saturación de oxígeno del 100%, está consciente y orientado con aspecto de dolorimiento severo, en la auscultación cardiaca no presenta soplos, en la auscultación pulmonar murmullo vesicular conservado sin ruidos sobreañadidos y en la auscultación abdominal presenta defensa voluntaria con poca colaboración a la exploración por dolor. Dolor de predominio en hipocondrio derecho con Blumberg negativo y percusión mate.

Se le realizan las siguientes pruebas complementarias: analítica completa (donde destaca el nivel de azúcar en sangre: glucosa 531), radiografía de tórax y ECG.

Se le administra analgesia y reevaluados tras mejoría. Tras ella se administra suero fisiológico 1000 centímetros cúbicos intravenosos más 8 unidades de insulina rápida.

Tras la evolución del paciente y los niveles elevados de glucosa en sangre se solicita ingreso en planta de endocrinología por sospecha de debut diabético para su estudio, diagnóstico y tratamiento.

 

VALORACIÓN DE LAS NECESIDADES BÁSICAS SEGÚN VIRGINIA HENDERSON

Para la valoración del paciente nos basaremos en el modelo de enfermería de Virginia Henderson y sus 14 necesidades:

  1. Necesidad de respirar:

Saturación de oxígeno del 100% y murmullo vesicular conservado.

2. Necesidad de comer y beber:

Autónomo en su vida diaria. Alimentación adecuada. Normohidratado.

3. Necesidad de eliminación:

Control de esfínteres sin ninguna alteración.

4. Necesidad de moverse:

Autónomo en su vida diaria.

5. Necesidad de dormir y descansar:

No presenta alteraciones.

6. Necesidad vestirse adecuadamente:

Es autónomo en su vida diaria y viste adecuadamente.

7. Necesidad de mantener la temperatura corporal:

Afebril (temperatura timpánica 36ºC).

8. Necesidad de mantener la higiene corporal y la integridad de la piel:

Normohidratado y normocoloreado.

9. Necesidad de conservar un entorno seguro:

Consciente, orientado y poco colaborador (al principio) por dolor.

10. Necesidad de comunicarse:

No presenta ninguna alteración, es capaz de expresarse y comunicarse adecuadamente.

11. Necesidad ejercer su religión:

Datos desconocidos.

12. Necesidad de trabajar:

Datos desconocidos.

13. Necesidad ocio:

Datos desconocidos.

14. Necesidad de aprender:

Datos desconocidos.

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA (NANDA), INTERVENCIONES (NIC) Y RESULTADOS (NOC)

1. NANDA (00132) Dolor agudo r/c agentes lesivos físicos m/p conducta defensiva.

Dominio 12: Confort.

Clase 1: Confort físico.

NOC (1605) Control del dolor.

Indicadores:

(160502) Reconoce el comienzo del dolor.

(160505) Utiliza analgésicos como se recomienda.

NIC (2210) Administración de analgésicos.

Actividades:

  • Determinar la aparición, localización, duración, características, calidad, intensidad, patrón, medidas de alivio, factores contribuyentes, efectos en el paciente y gravedad del dolor antes de medicar al paciente.
  • Comprobar las órdenes médicas en cuanto al medicamento, dosis y frecuencia del analgésico prescrito.
  • Determinar la selección de analgésicos (narcóticos, no narcóticos o AINE) según el tipo y la intensidad del dolor.
  • Registrar el nivel de dolor utilizando una escala de dolor apropiada antes y después de la administración de analgésicos.
  • Atender a las necesidades de comodidad y otras actividades que ayuden en la relajación para facilitar la respuesta a la analgesia.
  • Administrar los analgésicos a la hora adecuada para evitar picos y valles de la analgesia, especialmente con dolor intenso, según corresponda.

 

2. NANDA (00126) Conocimientos deficientes r/c información insuficiente m/p conocimiento insuficiente.

Dominio 5: Percepción/cognición.

Clase 4: Cognición.

NOC (1820) Conocimiento: control de la diabetes.

Indicadores:

(182002) Papel de la dieta en el control de la glucemia.

(182005) Papel del ejercicio en el control de la glucemia.

(182012) Importancia de mantener el nivel de glucemia dentro del rango objetivo.

(182015) Acciones a realizar en relación con el nivel de glucemia.

(182006) Hiperglucemia y síntomas relacionados.

(182007) Prevención de hiperglucemia.

(182008) Procedimientos a seguir para tratar la hiperglucemia.

NIC (5602) Enseñanza: proceso de enfermedad.

Actividades:

  • Evaluar el nivel actual de conocimientos del paciente relacionado con el proceso de enfermedad específico.
  • Explicar la fisiopatología de la enfermedad y su relación con la anatomía y la fisiología, según cada caso.
  • Describir los signos y síntomas comunes de la enfermedad, según corresponda.
  • Describir el proceso de la enfermedad, según corresponda.
  • Proporcionar información al paciente acerca de la enfermedad, según corresponda.
  • Comentar los cambios en el estilo de vida que puedan ser necesarios para evitar futuras complicaciones y/o controlar el proceso de enfermedad.
  • Enseñar al paciente medidas para controlar/minimizar los síntomas, según corresponda.

NIC (2120) Manejo de la hiperglucemia.

Indicadores:

  • Observar si hay signos y síntomas de hiperglucemia: poliuria, polidipsia, polifagia, debilidad, malestar, letargo, visión borrosa o cefalea.
  • Administrar insulina, según prescripción.
  • Instruir al paciente y sus allegados acerca de la actuación con la diabetes durante la enfermedad, incluyendo el uso de insulina y/o antidiabéticos orales, control de la ingesta de líquidos, reemplazo de los hidratos de carbono y cuándo debe solicitarse asistencia sanitaria profesional, según corresponda.

 

CONCLUSIÓN

Tras la atención recibida por el personal del servicio de urgencias se solicita el ingreso en planta de endocrinología debido a los valores elevados de glucosa en sangre. El objetivo a conseguir es un diagnóstico adecuado de diabetes para su correcto tratamiento y control.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Salazar-Carranza LA, Jiménez-Granizo FP, Velásquez-Paccha KG, Leal-Montiel JY. Diabetes mellitus: ¿se puede considerar como una enfermedad ocupacional?. 2021; 6(8): 1128-1154.
  2. Almaguer Herrera A, Miguel Soca PE, Reynaldo Será C, Mariño Soler AL, Oliveros Guerra RC. Actualización sobre diabetes mellitus. 2012; 16(2).
  3. Rojas de P e, Molina R, Rodríguez C. DEFINICIÓN, CLASIFICACIÓN Y DIAGNÓSTICO DE LA DIABETES MELLITUS. Rev Venez Endocrinol Metab. 2012; 10(1): 7-12.
  4. Internacional N. Diagnósticos enfermeros: definiciones y clasificación 2018-2020. 11ª ed. Barcelona: Elsevier; 2019.
  5. Moorhead S, Johnson M, Maas ML, Swanson E. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). 6ª ed. Barcelona: Elsevier; 2019.
  6. Bulechek GM, Butcher HK, Dochterman JM, Wagner CM. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 7ª ed. Barcelona: Elsevier; 2019.