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Caso clínico de un paciente que acude al servicio de urgencias tras presentar un cuadro de rectorragia.

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1 octubre 2021

AUTORES

  1. David Parra Olivar. Graduado en Enfermería. Enfermero en Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
  2. María Plumed Tejero. Grado en Enfermería. Enfermera especialista Familiar y Comunitaria en centro de salud Almozara. Zaragoza.
  3. Rubén Yagüe Pasamón. Grado en Enfermería. Enfermero en Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
  4. Laura Marín Abolafia. Grado en Enfermería. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
  5. Sigrid Breton Torrecilla. Grado en Enfermería. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
  6. Raquel Hernandis Cardos. Grado en Enfermería. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.

 

RESUMEN

Se ha llevado a cabo un plan de cuidados de enfermería de un paciente de 65 años que acude a nuestro servicio de urgencias al presentar un cuadro de rectorragia hoy por la mañana. El paciente está normotenso, afebril, normoglucémico, mantiene buenas saturaciones basales, sin necesidad de aporte extra de oxígeno, no presenta disnea, ni tiraje intercostal. Refiere presentar un patrón de estreñimiento habitual.

Se le realizan diferentes pruebas como radiografía de abdomen, electrocardiograma y analítica sanguínea, en el Servicio de Urgencias.

Posteriormente, se le realiza una valoración con las catorce necesidades de Virginia Henderson y se realiza un Proceso de Atención Enfermera (PAE).

 

PALABRAS CLAVE

Rectorragia, NANDA, NIC, NOC, enfermería.

 

ABSTRACT

A nursing care plan has been carried out for a 65- year- old patient who comes to our emergency department when presenting a picture of rectal bleeding this morning. The patient is normotensive, afebrile, normoglycemic, maintains good baseline saturations, without the need for extra oxygen supply, does not present dyspnea, or intercostal drawing. It refers to presenting a pattern of habitual constipation.

Different test such as abdominal X- ray, electrocardiograma and blood test are performed in the emergency department.

Subsequently, an assessment is carried out with the fourteen needs of Virginia Henderson and a Nursing Attention Process (PAE) is carried out.

 

KEY WORDS

Rectorragy, NANDA, NIC, NOC, nursing.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente de 65 años que ingresa en la unidad de urgencias del Hospital Universitario Miguel Servet por presentar un cuadro de rectorragia abundante hoy por la mañana, no presenta afección de las constantes vitales tomadas, no presenta dolor abdominal, náuseas o vómitos, refiere tener estreñimiento de forma habitual, no dolor torácico ni mareo en exploración. No presenta signos de fatiga ni disnea.

Vive en su domicilio solo, a veces los hijos van a visitarlo cuando pueden ya que trabajan. Para caminar se acompaña de bastón. Es independiente para las actividades de la vida diaria, no necesita ayuda para el aseo, vestirse y desvestirse, cocina todos los días y come sin ningún tipo de problema. Este episodio se repitió con anterioridad hace un periodo de 2 años. Con abundante rectorragia. Además ingresó en la Unidad de Digestivo del Hospital Universitario Miguel Servet dado el alto riesgo de sangrado.

 

ANTECEDENTES PERSONALES:

Hipertensión arterial, osteoporosis y ansiedad.

Intervención quirúrgica: Apendicectomía en 2010.

Medicación que toma el paciente en domicilio:

Omeprazol 20 mg vía oral 1 c/24 h.

Ostine 1250 mg vía oral 1 c/24 h.

Valsartán 80 mg vía oral en Co-Ce, 2 c/24h.

Alergias: No alergias conocidas.

Exploración en urgencias: 145/80, FC 80 lpm, SatO2 99% basal, afebril.

Consciente, orientado, colaborador. Normohidratado y normocoloreado.

Presenta eupnea en reposo.

Auscultación cardiaca: sin incidencias.

Auscultación pulmonar: sin incidencias.

Palpación de un abdomen blando y depresible, sin signos aparentes de irritación peritoneal, ruidos peristálticos conservados.

No presenta edemas en extremidades inferiores, están bien perfundidas, no presencia de signos de trombosis venosa profunda.

Manchado en tacto rectal, próstata sin incidencias.

 

NECESIDADES BÁSICAS DE VIRGINIA HENDERSON

Valoración de las 14 necesidades básicas de Virginia Henderson, diagnósticos, resultados e intervenciones.

 

NECESIDAD DE RESPIRAR NORMALMENTE.

Mantiene buenas saturaciones, patrón eupneico sin esfuerzo, sin tos ni expectoraciones.

 

NECESIDAD DE COMER Y BEBER ADECUADAMENTE

Totalmente independiente a la hora de comer e hidratarse.

 

NECESIDAD DE ELIMINAR POR TODAS LAS VÍAS CORPORALES

Estreñimiento, no tiene problemas a la hora de miccionar.

 

NECESIDAD DE MOVERSE Y MANTENER POSTURAS ADECUADAS

Se ayuda de bastón para la deambulación, pero no tiene dificultad para realizar actividades de la vida diaria.

 

NECESIDAD DE DORMIR Y DESCANSAR

El paciente descansa sin problema.

 

NECESIDAD DE ESCOGER LA ROPA ADECUADA. VESTIRSE Y DESVESTIRSE

No necesita ayuda para vestirse y desvestirse, lleva vestimenta adecuada.

 

NECESIDAD DE MANTENER LA TEMPERATURA CORPORAL DENTRO DE LOS LÍMITES NORMALES, ADECUANDO LA ROPA Y MODIFICANDO EL AMBIENTE

Mantiene temperatura en rango.

 

NECESIDAD DE MANTENER LA HIGIENE CORPORAL Y LA INTEGRIDAD DE LA PIEL

El paciente mantiene la higiene corporal y la integridad de la piel.

 

NECESIDAD DE EVITAR PELIGROS AMBIENTALES Y EVITAR LESIONAR A OTRAS PERSONAS

Es conocedor de los peligros de su entorno y es capaz de mantenerse seguro.

 

NECESIDAD DE COMUNICARSE CON LOS DEMÁS, EXPRESANDO EMOCIONES, NECESIDADES. TEMORES U OPINIONES.

Se comunica con los demás sin ningún problema.

 

NECESIDAD DE VIVIR DE ACUERDO CON SUS PROPIOS VALORES Y CREENCIAS

Sin alusiones a este punto.

 

NECESIDAD DE OCUPARSE DE TAL FORMA QUE SU LABOR TENGA UNA REALIZACIÓN PERSONAL

Realiza todas las actividades de la vida diaria.

 

NECESIDAD DE ACTIVIDADES RECREATIVAS Y DE OCIO

El paciente actualmente está jubilado.

 

NECESIDAD DE APRENDER, DESCUBRIR O SATISFACER LA CURIOSIDAD QUE CONDUCE A UN DESARROLLO NORMAL Y A UTILIZAR LOS RECURSOS DISPONIBLES.

Mantiene la motivación para seguir aprendiendo.

 

PLAN DE CUIDADOS, NANDA, NOC, NIC1, 2, 3

A continuación redactamos los principales diagnósticos de enfermería con sus correspondientes NIC y NOC. 1, 2, 3

(00011) Estreñimiento R/C la disminución de la motilidad del tracto intestinal manifestado por cambios en el patrón intestinal y disminución de su frecuencia.

NOC:

  • Eliminación intestinal (501).
  • Control de movimientos intestinales (50102).
  • Control de eliminación de las heces (50113).
  • Ingestión de fibra adecuada (50125).

NIC:

  • Entrenamiento intestinal (400).
  • Instruir al paciente sobre alimentos ricos en fibras.
  • Disponer de intimidad.
  • Modificar el programa intestinal, si es necesario.

 

(00206) Riesgo de sangrado R/C con trastornos gastrointestinales.

NOC:

  • Conocimiento de la enfermedad (1844).

NIC:

  • Prevención de hemorragias (4010).
  • Monitorizar signos vitales.
  • Enseñanza para el autocuidado.

 

CONCLUSIÓN

Se ha realizado una valoración de las 14 necesidades básicas de nuestro paciente según del modelo de Virginia Henderson.

Tras analizar y valorar al paciente, identificamos las necesidades alteradas y formulamos su respectivo diagnóstico junto con sus intervenciones y objetivos.

Intentamos solucionar la patología por la que acudió a nuestro Servicio de Urgencias para que pueda tener una vida confortable al aplicarle los cuidados necesarios para que esto sea posible.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Herdman, TR (2014) (Ed). NANDA International. Diagnósticos Enfermeros. Definiciones y clasificación. 2015-2017. Barcelona: Elsevier.
  2. Johnson M, Maas ML, Moorhead S, Swason E. Clasificación de Resultados De Enfermería (NOC). 6ª ED. Barcelona: ELSEVIER MOSBY; 2014.
  3. Bulechek GM, Buther KH, McCloskey Dochterman J. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC).6ª ED. Barcelona: ELSEVIER MOSBY; 2014.