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Caso clínico de un paciente conectado a oxigenación por membrana extracorpórea.

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19 marzo 2021

AUTORES

 

  1. Miriam Piqueras García. Enfermera localizada de Servicios Especiales. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
  2. Marina Mairal Buera. Enfermera Urgencias. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
  3. Tania Miñes Fernández. Enfermera Urgencias. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
  4. Vanesa Palomares García. Enfermera Urgencias. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
  5. Natalia del Barrio Aranda. Enfermera de procesos médicos. Hospital General de la Defensa. Zaragoza. España.
  6. Anna Atarés Pérez. Enfermera en Vigilancia de la Salud. Servicio de Prevención MAS. Zaragoza. España.

 

RESUMEN

 

La oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO) es un sistema de asistencia mecánica capaz de proporcionar soporte cardíaco y pulmonar en pacientes con insuficiencia respiratoria o cardíaca. Permite un soporte cardiopulmonar de carácter temporal, manteniendo al pulmón en una situación de “reposo”. 1

 

La terapia con ECMO es de alta complejidad, asociado a complicaciones, pero es una opción en pacientes con fallo respiratorio o cardiaco severos, refractarios al tratamiento convencional.

 

Hay dos tipos de ECMO: El veno-venoso que se usa en casos de insuficiencia pulmonar con buena función cardíaca y el veno-arterial que se usa en shock cardiogénico. En nuestro caso clínico vamos a hablar del ECMO veno-venoso. 1,2

 

PALABRAS CLAVE

 

ECMO, insuficiencia respiratoria aguda, NANDA, NIC, NOC.

 

ABSTRACT

 

Extracorporeal membrane oxygenation (ECMO) is a mechanical assistance system capable of providing cardiac and pulmonary support in patients with respiratory or cardiac insufficiency. Allows temporary cardiopulmonar support, keeping the lung in a resting situation.

 

ECMO therapy is highly complex, associated with complications, but is an option in patients with severe respiratory or cardiac failure, refractory to conventional treatment.

 

There are two types of ECMO: Veno-venous that is used in cases of pulmonary insufficiency with good cardiac function and the veno-arterial which is used in cardiogenic shock. In our clinical case we are going to talk about veno-venous ECMO.

 

KEY WORDS

 

ECMO, severe respiratory insufficiency, NANDA, NIC, NOC.

 

INTRODUCCIÓN

 

La oxigenación por membrana extracorpórea, también conocida como ECMO por sus siglas en inglés (ExtraCorporeal Membrane Oxygenation) es una técnica extracorpórea para proporcionar soporte cardíaco y respiratorio a pacientes cuyo corazón y pulmones están gravemente dañados y no pueden desarrollar su función normal, durante un periodo de tiempo. 1

 

El ECMO es una técnica muy invasiva, la cual asegura la oxigenación de la sangre, sustituyendo la función de pulmones y corazón, manteniendo así los órganos en reposo. 2,3

 

Es un sistema de asistencia mecánica complejo, requiere que los profesionales sanitarios estén bien formados, a parte de las numerosas complicaciones que se derivan de su canulación. Entre ellas se encuentran: 3

 

  • Complicaciones hemodinámicas: Hipotensión arterial, hipertensión arterial, hipoperfusión tisular.
  • Complicaciones en la oxigenación: Hipoxia, hipercapnia, hiperventilación.
  • Complicaciones hemorrágicas: Las más frecuentes, es importante realizar un estricto control de la coagulación y observar puntos de inserción de las cánulas.
  • Complicaciones infecciosas.
  • Hipotermia.
  • Complicaciones hematológicas: Trombopenia por la heparina, hemólisis.
  • Complicaciones renales: Oligoanuria en las primeras horas.
  • Complicaciones neurológicas: Infarto cerebral, hemorragia intracraneal, convulsiones…
  • Complicaciones vasculares: Isquemia/edema/tumefacción del miembro canulado por el ECMO.
  • Decanulación accidental: Importante saber actuar ante esta complicación que puede ser letal en minutos.

 

Existen dos tipos de ECMO: 1,,3

 

  • ECMO veno-arterial (ECMO V-A): Utilizado en caso de fracaso cardiaco o cardiorrespiratorio.
  • ECMO veno-venoso (ECMO V-V): Utilizado en pacientes con insuficiencia respiratoria aguda grave con buena función cardíaca, en los que la ventilación mecánica no puede mantener una buena oxigenación.

 

La cánula venosa (de entrada, o drenaje), recoge la sangre del paciente y hace que circule hacia la bomba. Lo ideal es su inserción en vena yugular, la cánula de salida o retorno es la que retorna al paciente la sangre una vez oxigenada. Se inserta en arteria femoral en caso de ser ECMO V-A y en vena femoral en caso de ECMO V-V.3

 

OBJETIVO

 

Los cuidados al paciente con ECMO tienen como objetivo principal asegurar la estabilidad hemodinámica del paciente y prevenir posibles complicaciones. La enfermera juega un papel fundamental en estos cuidados. 4

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

 

Mujer de 33 años alérgica a aspirina y nolotil, acude a su centro de salud por febrícula y tos, siendo el test de antígenos de Covid +. 4 días después ingresa en la planta de neumología procedente de urgencias, por disnea y desaturación, radiografía de tórax compatible con neumonía bilateral Covid. Se comienza con gafas nasales de alto flujo para mantener saturaciones de oxígeno > 90%, ante el empeoramiento respiratorio progresivo se decide traslado a UCI e intubación. Mal aspecto general, cianótica, sudorosa, hipotensa, se inicia reanimación e inicio de drogas vasoactivas. A las 12h de su ingreso en UCI se decide pronar. Tras intentos fallidos al supinar, se decide colocación de ECMO V-V.

 

Tras colocación de ECMO V-V, hemodinámicamente estable con drogas vasoactivas, presenta sangrado por todos los accesos vasculares, va remitiendo el sangrado con tratamiento pautado.

 

Antecedentes personales:

  • HTA, obesidad.
  • Asma intrínseca, sinusitis.
  • Neumonia adquirida en la comunidad en 2011 y en 2019.
  • Parálisis de Bell.
  • IQ pólipos nasales.

 

VALORACIÓN POR NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

 

1. Respiración:

Depende de la ventilación mecánica. Valoramos la frecuencia respiratoria, la saturación de oxígeno mediante pulsioximetría, los ruidos respiratorios a través de la auscultación respiratoria y el color y aspecto de las secreciones de la paciente.

2. Alimentación/Hidratación:

Portadora de sonda nasogástrica con nutrición enteral, se empieza con dosis bajas y a medida que va tolerando, se va aumentando.

3. Eliminación:

Portadora de sonda vesical con control horario. No realiza deposición desde hace 3 días.

4. Movilización:

La paciente permanece encamada e inmovilizada en coma inducido. Se realizan las movilizaciones por el personal de la unidad en bloque, con giro preferente sobre el lado canulado. Vigilancia estrecha de las cánulas durante el giro.

5. Sueño/descanso:

Sedoanalgesiada.

6. Vestirse/desvestirse:

En unidad de cuidados intensivos los pacientes permanecen solo con la ropa de cama.

7. Temperatura corporal

Importante vigilar la termorregulación, existe alto riesgo de hipotermia. El objetivo es mantener al paciente en normotermia, esto es posible gracias al intercambiador de calor del oxigenador del ECMO.

8. Higiene y estado de la piel:

La higiene corporal cada 24 horas, importante la correcta higiene bucal.

La paciente está encamada, presenta úlcera por presión en zona sacra, se hará hincapié en las zonas de contacto con las cánulas, así como en zonas edematizadas.

Es necesario disponer de colchones antiescaras, proteger con apósitos hidrocoloides las zonas de riesgo, e hidratar la piel una vez por turno.

9. Evitar peligros/seguridad

Posición: decúbito supino, en antitrendelemburg. Mantener el miembro canulado elevado.

Reducir manipulaciones que supongan un riesgo de sangrado (higiene bucal, aspiración de secreciones…).

Elevado riesgo de infecciones por lo que deberá mantenerse medidas de asepsia.

10. Comunicación:

Incapacidad para la comunicación verbal debido a tubo orotraqueal y sedoanalgesia.

11. Creencias y valores:

No valorable.

12. Trabajar/realizarse:

No valorable.

13. Recrearse:

No valorable.

14. Aprender:

No valorable.

 

PLAN DE CUIDADOS 5,6

 

NANDA [00004] Riesgo de infección R/C procedimiento terapéutico invasivo.

 

NOC

[1101] Integridad tisular: piel y membranas mucosas.

[110113] Piel intacta: Extremadamente comprometido.

 

[00204] Consecuencias de la inmovilidad: fisiológicas.

[020401] Úlceras por presión: Sustancialmente comprometido.

[020412] Disminución del tono muscular: Extremadamente comprometido.

 

NIC

[6540] Control de infecciones.

 

Actividades:

 

– Cambiar los equipos de gotero según protocolo de la unidad.

– Lavarse las manos antes y después de cada actividad de cuidados de paciente.

– Usar guantes estériles, si procede.

– Afeitar y preparar la zona para procedimientos invasivos y/o cirugía.

– Garantizar una manipulación aséptica de todas las inserciones.

– Asegurar una técnica adecuada para el cuidado de heridas.

– Administrar antibióticos por orden médica.

 

[6550] Protección contra las infecciones.

Actividades:

 

– Observar los signos y síntomas de infección sistémica y localizada.

– Observar el grado de vulnerabilidad del paciente a las infecciones.

– Vigilar el recuento de granulocitos y de glóbulos blancos.

– Seguir las precauciones propias de una neutropenia, si es el caso.

– Mantener las normas de asepsia para el paciente de riesgo.

– Realizar técnicas de aislamiento, si es preciso.

– Proporcionar los cuidados adecuados a la piel en las zonas edematosas.

– Inspeccionar la existencia de enrojecimiento, calor externo o drenaje en la piel y las membranas mucosas.

– Inspeccionar el estado de cualquier incisión / herida quirúrgica.

– Obtener muestras para realizar un cultivo, si es necesario.

– Fomentar una ingesta nutricional suficiente.

– Observar si hay cambios en el nivel de malestar.

 

NANDA [00030] Deterioro del intercambio gaseoso R/C desequilibrio ventilación-perfusión M/P gasometría arterial anormal.

 

NOC

 

[402] Estado respiratorio: intercambio gaseoso.

[040213] Hallazgos en la radiografía de tórax: Extremadamente comprometido.

[040214] Equilibrio entre ventilación y perfusión: Extremadamente comprometido.

 

[403] Estado respiratorio: ventilación.

[040301] Frecuencia respiratoria en el rango esperado: Moderadamente comprometido.

 

NIC

 

[3140] Manejo de las vías aéreas.

Actividades:

 

– Colocar al paciente en la posición que permita que el potencial de ventilación sea el máximo posible.

– Realizar aspiración endotraqueal o nasotraqueal, si procede.

– Administrar tratamientos con nebulizador ultrasónico, si procede.

– Vigilar el estado respiratorio y la oxigenación.

 

[3350] Monitorización respiratoria.

Actividades:

 

– Auscultar los sonidos respiratorios.

– Determinar la necesidad de aspiración.

– Controlar las lecturas del ventilador mecánico, anotando los aumentos y disminuciones de presiones inspiratorias.

– Anotar los cambios de saturación de O2 y cambios de los valores de gases en sangre arterial.

– Vigilar las secreciones respiratorias de la paciente.

– Seguimiento de los informes radiológicos.

– Instaurar tratamientos de terapia respiratoria(nebulizador), si procede.

 

NANDA [00005] Riesgo de desequilibrio de la temperatura corporal R/C sedación.

 

NOC

 

[800] Termorregulación.

[080002] Temperatura corporal dentro de los límites de la normalidad: Sustancialmente comprometido.

 

[00602] Hidratación.

[060203] Ausencia de edema periférico: Sustancialmente comprometido.

[060209] Ausencia de fiebre: Moderadamente comprometido.

 

NIC

 

[3900] Regulación de temperatura.

 

Actividades:

 

– Comprobar la temperatura en los intervalos de tiempo indicados.

– Instaurar un dispositivo de monitorización de temperatura central continua.

– Controlar la presión sanguínea, el pulso y la respiración, si procede.

– Observar color y temperatura de la piel.

– Observar y registrar, signos y síntomas de hipotermia o hipertermia.

– Favorecer la ingesta nutricional y de líquidos adecuada.

– Utilizar colchón térmico y mantas térmicas para ajustar la temperatura corporal alterada.

– Administrar medicamentos antipiréticos, si está indicado.

 

[6680] Monitorización de los signos vitales.

 

Actividades:

 

– Controlar periódicamente presión sanguínea, pulso, temperatura y estado respiratorio.

– Anotar tendencias y fluctuaciones de la presión sanguínea.

– Mantener un dispositivo de control continuo de temperatura.

– Observar y registrar si hay signos y síntomas de hipotermia o hipertermia.

– Observar el color, temperatura y la humedad de la piel.

– Observar si hay relleno capilar normal.

 

NANDA [00046] Deterioro de la integridad cutánea R/C inmovilización física M/P alteración de la superficie de la piel (epidermis).

NOC

 

 

[1101] Integridad tisular: piel y membranas mucosas.

 

[110110] Ausencia de lesión tisular: Sustancialmente comprometido.

 

[1004] Estado nutricional.

 

[100401] Ingestión de nutrientes: Moderadamente comprometida.

 

NIC

 

[740] Cuidados del paciente encamado.

 

Actividades:

 

– Colocar al paciente sobre un colchón adecuado.

– Colocar al paciente con una alineación corporal adecuada.

– Mantener la ropa de cama limpia, seca y libre de arrugas.

– Aplicar dispositivos antiequinos.

– Vigilar estado de la piel-

– Girar al paciente inmovilizado al menos cada dos horas.

 

[3590} Vigilancia de la piel.

 

Actividades:

 

– Inspeccionar el estado del sitio de incisión.

– Observar su color, calor, pulso, textura y si hay inflamación, edema y ulceraciones en extremidades.

– Observar si hay enrojecimiento y pérdida de la integridad de la piel.

– Observar si hay fuentes de fricción y presión.

– Observar si hay infecciones en zonas edematosas.

– Vigilar el color de la piel.

– Instaurar medidas para evitar mayor deterioro, si es necesario.

 

CONCLUSIONES

 

El empleo del ECMO V-V se ha incrementado en los últimos años, y sobretodo este último año con el Covid. Ante esta realidad es importante conocer sus cuidados y evitar las complicaciones derivadas de su canulación. Es un sistema complejo, en el cual se requiere formación especializada.

 

Es importante un estricto control de la coagulación, una vigilancia estrecha de las dos cánulas (puntos de inserción, sujeción al movilizar al paciente), el miembro inferior canulado tiene que estar elevado y se debe vigilar pulsos pedios, coloración, temperatura y presencia de edema en la extremidad.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Torregrosa S, Fuset M.P, Castelló A, Mata D, Heredia T, Bel A et al. Oxigenación de membrana extracorpórea para soporte cardíaco o respiratorio en adultos. Elsevier. 2009 Abril-Junio; 16(2): 163-177. Disponible en: https://www.elsevier.es/es-revista-cirugia-cardiovascular-358-articulo-oxigenacion-membrana-extracorporea-soporte-cardiaco-S1134009609701627
  2. Lallana García I. ECMO Veno-venoso: manejo y cuidados de Enfermería. Revista Ocronos. 2020 Oct; 3(6):11. Disponible en: https://revistamedica.com/ecmo-veno-venoso-manejo-cuidados-enfermeria/
  3. Del Río J. ECMO. Concepto, Cuidados y complicaciones en el paciente portador. Enfermería tecnológica. 2018.
  4. Fernández Mondéjar E, Fuset Cabanes M.P, Grau Carmona T, López Sánchez M, Peñuelas O, Pérez Vela J.L et al. Empleo de ECMO en UCI. Recomendaciones de la Sociedad Española de Medicina Intensiva Crítica y Unidades Coronarias. Revista Medicina Intensiva. 2019 Marzo; 43(2):108-120. Disponible en: https://medintensiva.org/es-empleo-ecmo-uci-recomendaciones-sociedad-articulo-S0210569118302845
  5. Call Mañosa S, Pujol García A, Chacón Jordan E, Martí Hereu L, Pérez Tejero G, Gómez Simón V et al. Plan de cuidados individualizado durante oxigenación con membrana extracorpórea. Caso clínico. Elsevier. 2016 Abril-Junio; 27(2):75-80. Disponible en: https://www.elsevier.es/es-revista-enfermeria-intensiva-142-articulo-plan-cuidados-individualizado-durante-oxigenacion-S1130239916300013
  6. North American Nursing Diagnosis Association. Diagnósticos enfermeros: Definiciones y Clasificaciones 2009-2011. Madrid: Elsevier; 2010.