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Caso clínico de un paciente con suboclusión intestinal en el servicio de urgencias.

20 octubre 2021

AUTORES

  1. Raquel Guerrero Sotillos. Enfermera del Servicio del Bloque B en Quirófanos de Urgencias del Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
  2. Lara Guerrero Sotillos. Enfermera del Servicio de Urgencias del Hospital Clínico Lozano Blesa, Zaragoza.
  3. Olvido Ferrer Mayor. Enfermera Bloque Quirúrgico del Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
  4. María Magdalena Alvarenga Benítez. Enfermera en Medicina Interna del Hospital Nuestra Señora de Gracia, Zaragoza.
  5. Beatriz Muñiz Sola. Enfermera Centro de Coordinación del 061, Zaragoza.
  6. Mirian Puyo Cebrián. Enfermera del Servicio de Urgencias del Hospital Clínico Lozano Blesa, Zaragoza.

 

RESUMEN

La oclusión intestinal o íleo obstructivo es un cuadro clínico caracterizado por la alteración en la progresión caudal del contenido intestinal debido a una obstrucción de su luz originada por una causa mecánica. La obstrucción puede ser: completa o incompleta. Existen múltiples causas que la produzcan.

El tratamiento de la oclusión intestinal debe ser médico-quirúrgico. Sus objetivos generales son corregir las alteraciones del equilibrio hidroelectrolítico y ácido-base que pudieran existir; evitar o tratar las complicaciones sépticas; sortear el obstáculo que obstruye el intestino y, en definitiva, recuperar la motilidad intestinal.

Se presenta el caso de paciente varón que acude al servicio de urgencias por presentar suboclusión intestinal.

 

PALABRAS CLAVE

Obstrucción intestinal, diarrea.

 

ABSTRACT

Bowel obstruction or intestinal obstruction is a clinical presentation typified by alteration in the caudal progression of intestinal contents due to an obstruction of the lumen of the intestine caused by mechanical causes. The blockage could be complete or incomplete and due to several reasons.

Treatment of intestinal occlusion should be medical-surgical. Its general objectives are to correct any alterations in the hydro electrolytic and acid-base balance that may exist; prevent or treat septic complications; bypass the obstacle obstructing the intestine and, ultimately, restore intestinal motility.

Male patient who presented to the emergency room with intestinal subocclusion.

 

KEY WORDS

Intestinal obstruction, diarrhea.

 

INTRODUCCIÓN

La interrupción de la progresión distal del contenido intestinal recibe el nombre de íleo. Existen dos grandes grupos:

  • La oclusión intestinal o íleo obstructivo es un cuadro clínico caracterizado por la alteración en la progresión caudal del contenido intestinal debido a una obstrucción de su luz originada por una causa mecánica. La obstrucción puede ser: completa (cuando la imposibilidad para el tránsito intestinal es total) o incompleta (suboclusión intestinal: cuando el tránsito intestinal está dificultado, pero persiste). La causa de que se produzcan pueden ser:

– Extraluminal: adherencias postquirúrgicas (Causa más frecuente 35-40%), hernias externas (inguinales, crurales, umbilicales, laparotomías, etc.), hernias internas, torsiones, vólvulos, invaginaciones y efecto masa extraluminal (tumoración, masa inflamatoria o absceso).

– Parietal: neoplasias, alteraciones congénitas (atresias, estenosis, duplicaciones, etc.) y procesos inflamatorios (Crohn, postradiación, etc.)

– Intraluminal: íleo biliar, bezoar, parasitosis, cuerpo extraño, impactación fecal y tumoraciones.

  • La pseudooclusión intestinal, íleo paralítico o adinámico consiste en un compromiso del tránsito sin una causa mecánica que lo justifique atribuyéndose, por tanto, a una alteración de la función motora del intestino. La causa más frecuente es la cirugía abdominal previa. Es habitual reservar el término de íleo paralítico para la pseudooclusión intestinal aguda que afecta globalmente al intestino delgado y al colon. Dos formas clínicas:

– Seudoobstrucción cólica aguda (síndrome de Ogilvie): se caracteriza por una dilatación masiva del colon, de instauración aguda, en ausencia de obstrucción mecánica. Las causas más frecuentes incluyen cirugía digestiva, ginecológica, cardiaca u ortopédica previa; traumatismos; fármacos y determinadas condiciones clínicas que por diferentes mecanismos contribuyen a paralizar la actividad motora del colon, entre ellas, la sepsis, el hipotiroidismo, enfermedades neurológicas, infecciones virales y alteraciones hidroelectrolíticas.

 

– Seudoobstrucción intestinal crónica: es un cuadro clínico caracterizado por episodios recurrentes de oclusión o suboclusión intestinal, sin una alteración anatómica mecánica que pueda explicarlos. Las causas implicadas en la aparición de este síndrome son diversas pero es posible detectar una causa neurológica (enfermedad de Parkinson, tumores cerebrales) o muscular (miositis, esclerodermia, amiloidosis). No es infrecuente identificar una enfermedad endocrinológica (hipotiroidismo, hipoparatiroidismo, feocromocitoma) o el consumo reciente o habitual de determinados fármacos (opiáceos y psicolépticos). Finalmente, en algunos casos no logra identificarse una causa aparente, considerando estas formas como idiopáticas. Debe distinguirse 2 cuadros: la miopatía visceral (alteración en la musculatura lisa del intestino, caracterizada por una degeneración de las células musculares lisas y su sustitución por tejido fibroso) y la neuropatía visceral (procesos que pueden afectar a cualquier eslabón de la regulación nerviosa del intestino: desde el plexo mientérico hasta el SNC. Se caracteriza por presentar contracciones de magnitud normal pero con un patrón desorganizado y, por tanto, inefectivo en la propulsión).1,2

En la valoración de los pacientes con síntomas y signos sugerentes de un síndrome obstructivo se debe, en primer lugar, confirmar el diagnóstico y, en segundo lugar, precisar si se trata de una oclusión mecánica o de una pseudooclusión. En el caso de la oclusión verdadera, algunos datos pueden ayudar a discernir si se trata de una oclusión alta o baja, completa o incompleta. Un objetivo básico, aunque no siempre posible, es identificar la causa, lo que, sin duda, constituye una valiosa ayuda para orientar el tratamiento específico.2 El dolor abdominal, la distensión y las náuseas y vómitos son los síntomas más habituales, prácticamente constantes, que definen la presencia de un síndrome oclusivo intestinal. Con frecuencia existe estreñimiento e incluso ausencia en la emisión de heces y gases por el ano. No obstante, el cierre intestinal no es constante, e incluso puede existir diarrea en las primeras horas.1 A parte de la anamnesis y exploración física existen otras pruebas diagnósticas (radiografía simple, radiología con bario, ecografía de abdomen, TC y colonoscopia).

 

El tratamiento de la oclusión intestinal debe ser médico-quirúrgico. Sus objetivos generales son corregir las alteraciones del equilibrio hidroelectrolítico y ácido-base que pudieran existir; evitar o tratar las complicaciones sépticas; sortear el obstáculo que obstruye el intestino y, en definitiva, recuperar la motilidad intestinal. El tratamiento quirúrgico es obligado en la mayoría de pacientes con oclusión intestinal completa. Ante un diagnóstico de certeza, la cirugía debe realizarse lo antes posible, una vez controladas las alteraciones de volumen plasmático, electrolíticas y del equilibrio ácido-base. Los retrasos innecesarios en la cirugía incrementan el riesgo de estrangulación intestinal, que no siempre puede ser previsto tras la valoración inicial del paciente. En pacientes con oclusión intestinal incompleta, suele ser posible diferir el tratamiento quirúrgico hasta que las pruebas complementarias proporcionen información concluyente sobre la etiología y naturaleza del proceso. En el caso de este paciente al ser una suboclusión por vólvulo de sigma el tratamiento es inicialmente la devolvulación mediante enema a través de sonda rectal.2

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente varón de 66 años que acude al servicio de urgencias por deposiciones de consistencia líquida de una semana de evolución (1 deposición al día. Esta noche 2 deposiciones) sin productos patológicos. No dolor abdominal ni vómitos.

Antecedentes médicos: diabetes mellitus 2, hipertensión arterial, bloqueo de rama derecha del haz de His, discapacidad intelectual, hemorragia subaracnoidea en 2016 (ingreso en UCI) y vólvulo de sigma intervenido en noviembre de 2020 (sigmoidectomía abierta no oncológica y anastomosis en T-T mecánica con ENDO-STEER de 28 a nivel de promontorio). No presenta alergias medicamentosas conocidas y la medicación actual es: enalapril 5mg, metformina 850mg (663 mg), foli-doce, furosemida 4 mg y lantus solostar (0-0-10).

En la exploración física se observa una tensión arterial de 107/62, frecuencia cardiaca 96 p.m., temperatura timpánica 36,3°C, saturación de oxígeno 96%, Glasgow 15, auscultación cardiopulmonar normal, abdomen blando y depresible, no doloroso a la palpación, no se palpan masas ni megalias, no signos de irritación peritoneal, ruidos peristálticos normales y no edemas en extremidades inferiores ni signos de TVP.

 

Se le realizan las siguientes pruebas complementarias: analítica completa, antígeno COVID negativo y radiografía de abdomen (dilatación de asas distales, no presenta gas a nivel distal y vólvulo de sigma). Pasa a atención médica para ampliar estudio y se solicita interconsulta con cirugía general.

En la interconsulta se observa abdomen ligeramente distendido y no doloroso. Valoran cuadro oclusivo/suboclusivo en la radiografía realizada previa a la interconsulta y se coloca sonda rectal con salida abundante de gas y heces (aplicación de enema). Pasa a sala de observación con prescripción de radiografía de control.

En la sala de observación se observa una franca mejoría clínica y radiológica tras colocación de sonda rectal. Abdomen blando, depresible y no doloroso. Se comenta con cirugía y se procede a retirada de sonda y reintroducción de dieta, comprobándose tolerancia a la misma. Dada su mejoría se procede al alta domiciliaria con las siguientes recomendaciones:

  • Beber abundante líquido (al menos 1,5 litros diarios).
  • Continuar con su medicación actual.
  • Control por su médico de cabecera y si empeoran los síntomas acudir a urgencias.

 

VALORACIÓN DE LAS NECESIDADES BÁSICAS SEGÚN VIRGINIA HENDERSON

Para la valoración del paciente nos basaremos en el modelo de enfermería de Virginia Henderson y sus 14 necesidades:

  1. Necesidad de respirar:

Saturación de oxígeno del 96% y auscultación pulmonar normal.

2. Necesidad de comer y beber:

Ahora está limitado, ya que presenta diarrea. Normohidratado.

3. Necesidad de eliminación:

Diarrea de una semana de evolución.

4. Necesidad de moverse:

Autónomo para las actividades básicas de su vida diaria.

5. Necesidad de dormir y descansar:

No presenta alteraciones.

6. Necesidad vestirse adecuadamente:

Autónomo para las actividades básicas de su vida diaria.

7. Necesidad de mantener la temperatura corporal:

Afebril (temperatura timpánica 36,3°C).

8. Necesidad de mantener la higiene corporal y la integridad de la piel:

Normohidratado. Buen aspecto general.

9. Necesidad de conservar un entorno seguro:

Consciente y orientado.

10. Necesidad de comunicarse:

No presenta ninguna alteración, capaz de expresarse y comunicarse adecuadamente.

11. Necesidad ejercer su religión:

Datos desconocidos.

12. Necesidad de trabajar:

Jubilado.

13. Necesidad ocio:

Datos desconocidos.

14. Necesidad de aprender:

Datos desconocidos.

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA (NANDA), INTERVENCIONES (NIC) Y RESULTADOS (NOC)

1. NANDA (00196) Motilidad gastrointestinal disfuncional m/p diarrea.

Dominio 3: Eliminación e intercambio.

Clase 2: Función gastrointestinal.

NOC (0501) Eliminación intestinal.

Indicadores:

(50101) Patrón de eliminación.

(50102) Control de movimientos intestinales.

(50111) Diarrea.

NIC (0460) Manejo de la diarrea.

Actividades:

  • Determinar la historia de la diarrea.
  • Identificar los factores (medicamentos, bacterias y alimentación por sonda) que puedan ocasionar o contribuir a la existencia de la diarrea.
  • Observar la turgencia de la piel con regularidad.
  • Medir la producción de diarrea/defecación.
  • Practicar acciones que supongan un descanso intestinal (dieta absoluta, dieta líquida).

NIC (0466) Administración de enema.

Actividades:

  • Verificar la orden del médico para el enema y la ausencia de cualquier contraindicación (p. ej., glaucoma e hipertensión intracraneal).
  • Explicar el procedimiento al paciente o a la familia, incluida las sensaciones previsibles durante y después del procedimiento (p. ej., distensión y necesidad urgente de defecar).
  • Proporcionar intimidad.
  • Ayudar al paciente a colocarse en la posición adecuada (p. ej., decúbito lateral izquierdo con la rodilla derecha flexionada en los adultos y decúbito supino para los niños).
  • Colocar paños impermeables o absorbentes bajo las caderas y las nalgas.
  • Cubrir al paciente con una manta de baño, dejando solo la zona rectal descubierta.
  • Comprobar que la solución de irrigación está a la temperatura adecuada.
  • Indicar al paciente que exhale antes de insertar la solución.
  • Indicar al paciente que retenga el líquido hasta que tenga una sensación urgente de defecar, ayudándose apretar las nalgas, si es preciso.
  • Proporcionar una cuña, un retrete portátil o un acceso fácil al aseo.
  • Monitorizar la respuesta del paciente al procedimiento, incluidos los signos de intolerancia (p. ej., rectorragia, distensión y dolor abdominal), diarrea, estreñimiento e impactación fecal.

 

2. NANDA (00025) Riesgo de desequilibrio del volumen de líquidos r/c obstrucción intestinal.

NOC (0601) Equilibrio hídrico.

Indicadores:

(60101) Presión arterial.

(60105) Pulsos periféricos.

(60107) Entradas y salidas diarias equilibradas.

(60112) Edema periférico.

(60116) Hidratación cutánea.

(60117) Humedad de membranas mucosas.

NIC (4120) Manejo de líquidos.

Actividades:

  • Realizar un registro preciso de entradas y salidas.
  • Vigilar el estado de hidratación (mucosas húmedas, pulso adecuado y presión arterial ortostática), según sea el caso.
  • Monitorizar los signos vitales, según corresponda.
  • Controlar ingesta de alimentos/líquidos y calcular la ingesta calórica diaria, según corresponda.
  • Administrar líquidos, según corresponda.
  • Distribuir la ingesta de líquidos en 24 horas, según corresponda.

 

CONCLUSIÓN

Tras ser atendido en el servicio de urgencias se coloca sonda rectal más enema y se deja en observación a cargo de cirugía. El objetivo es conseguir una eficaz limpieza y mejoría clínica para evitar la intervención quirúrgica.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Maroto N, Garrigues V. Oclusión y pseudooclusión intestinal.
  2. Vallejo Hernández R, Rosa González ME, Gómez González del Tánago P, Ortega Polar E, Panadero Carlavilla FJ. Obstrucción intestinal.
  3. Internacional N. Diagnósticos enfermeros: definiciones y clasificación 2018-2020. 11ª ed. Barcelona: Elsevier; 2019.
  4. Moorhead S, Johnson M, Maas ML, Swanson E. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). 6ª ed. Barcelona: Elsevier; 2019.
  5. Bulechek GM, Butcher HK, Dochterman JM, Wagner CM. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 7ª ed. Barcelona: Elsevier; 2019.