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Caso clínico de un paciente con colitis ulcerosa.

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14 mayo 2021

AUTORES

  1. Sheila Martínez Fernández. Enfermera Planta Medicina Interna del Hospital Miguel Servet.
  2. Sara Mallén García. Enfermera Atención Continuada sector Alcañiz-
  3. Bárbara Ruiz Ondiviela. Enfermera Planta Neurología Hospital Miguel Servet.
  4. Natalia Hernández Rodríguez. Enfermera Planta Neurología Hospital Miguel Servet.
  5. Teresa Delgado Carcavilla. Enfermera Atención Continuada Sector Alcañiz.
  6. Julia Gargallo Cuartielles. Servicio de Urgencias Hospital Miguel Servet, Zaragoza.

 

RESUMEN

En este caso clínico se puede observar la situación de una mujer que ingresa a una planta médica con un diagnóstico de colitis ulcerosa. La colitis ulcerosa es una enfermedad crónica, localizada exclusivamente en el intestino grueso que altera la calidad de vida de las personas.

 

PALABRAS CLAVE

Colitis ulcerosa, enfermería, NANDA, NIC, NOC.

 

ABSTRACT

In this clinical case, It can be observed the situation of a woman who enters a medical ward with a diagnosis of ulcerative colitis. Ulcerative colitis is a chronic disease, located exclusively in the large intestine that alters the quality of life of people.

 

KEY WORDS

Ulcerative colitis, nursing, NANDA, NIC, NOC.

 

INTRODUCCIÓN

La colitis ulcerosa es una enfermedad del tracto gastrointestinal, descrita por primera vez en 1875 por Wilks y Moxon, que se caracteriza por una inflamación crónica, localizada exclusivamente en el intestino grueso y que compromete de manera continua la mucosa del recto y zonas variables del colon. 1,2

Su etiología es multifactorial y puede aparecer a cualquier edad. Su diagnóstico se basa en un conjunto de criterios clínicos, endoscópicos e histológicos, además de la exclusión de otras enfermedades con una sintomatología similar.3

Se trata de una enfermedad que evoluciona con exacerbaciones y periodos de remisión que pueden suceder de forma espontánea o como consecuencia de un tratamiento o una enfermedad intercurrente, lo que exige un manejo de los cuidados distinto en cada caso.3

Durante las exacerbaciones se puede producir rectorragia, aumento de la frecuencia y disminución de la consistencia de las deposiciones, así como, en casos severos puede observarse afectación del estado general con incontinencia fecal, dolor abdominal, disminución del peso corporal e incluso afectación articular. La deposición muco-pio-sanguinolenta es un síntoma característico. 1,2,4

La deposición muco-pio-sanguinolenta es un síntoma característico en la colitis ulcerosa y la gravedad de la enfermedad es muy variable, por lo que un diagnóstico precoz, es clave para tener un mejor control del proceso. 1

Este tipo de patologías causan gran afectación a la salud, se evidencian en forma de cambios en la conducta a nivel físico, emocional y social. Por ello, es muy importante conocer cuál es la percepción que tiene el paciente de la enfermedad, y de esta manera brindar de unos cuidados acordes con lo que precisa el mismo.4

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Mujer de 53 años acude a urgencias por rectorragia, refiere deposición diarreica con una frecuencia entre 5/6 veces diarias especialmente en los últimos días. Estas deposiciones están acompañadas de sangre, moco y restos alimenticios de 20 días de evolución.

Refiere haber perdido 10 Kg desde que comenzó su sintomatología y presenta dolor de abdomen “retortijones” especialmente en el momento de realizar la deposición.

Niega convivientes con cuadro similar y se ha encontrado afebril en todo momento. Acudió al centro de salud en los primeros días al cuadro donde se le solicitó una colonoscopia (aún pendiente de su realización), así como un coprocultivo.

No alergias medicamentosas conocidas.

Antecedentes personales: hipotiroidismo.

Intervenciones quirúrgicas: Reducción de pecho.

Medicación actual: Eutirox 150 mg alternando semanalmente con eutirox 125 mg.

 

Durante su estancia en urgencia se solicitan:

 

  • Analítica de sangre.
  • PCR covid: Negativo.
  • Ecografía de abdomen: Se evidencia engrosamiento parietal cólico difuso a expensas de la capa submucosa, preferentemente en sigma y colon descendente, con afectación inflamatoria de la grasa sin evidencia de colecciones abordables. Hallazgos sugestivos de colitis.
  • Constantes vitales: tensión arterial 126/61, frecuencia cardiaca 117 lpm, temperatura 36.6ºC, saturación de oxígeno 98% basal.
  • Consciente, orientada, normocoloreada, normohidratada.

Se decide ingreso de la paciente a planta médica y se acuerda con la misma, el inicio de tratamiento con antibiótico y corticoides, para así, valorar su evolución.

 

VALORACIÓN ENFERMERÍA POR NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

  1. Respiración: Eupneica. Vías respiratorias permeables, ritmo y profundidad sin alteraciones.
  2. Alimentación/hidratación: sin alteraciones en la masticación y deglución. Sigue dieta astringente con una ingesta de líquidos adecuada. No hábitos tóxicos.
  3. Eliminación:
    • Eliminación Urinaria: normal.
    • Eliminación fecal: frecuencia 3 o 4 veces diarias, contenido diarreico y sangre.
  4. Movilidad/Postura: sin alteraciones.
  5. Dormir/Descansar: no precisa ayuda para el descanso.
  6. Vestirse/Desvertirse: sin alteraciones.
  7. Temperatura corporal: Sin alteraciones.
  8. Higiene/ Integridad de piel y muscosas: Correcta higiene corporal.
  9. Evitar peligros: refiere dolor abdominal, se valora escala de dolor y posibles complicaciones.
  10. Comunicación/ relaciones sociales: sin déficit sensoriales.
  11. Creencias/valores: No valorada.
  12. Autorrealización: sin alteraciones.
  13. Ejercicio/ entrenamiento: Realiza ejercicio físico dos veces por semana en el domicilio.
  14. Aprendizaje: Actitud colaboradora.

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA

 

00132 Dolor agudo r/c proceso de la enfermedad m/p la verbalización de la paciente.

Objetivos (NOC):

  • 1605 Control del dolor.
  • 2102 Nivel del dolor.

Intervenciones (NIC):

  • 1400 Manejo del dolor.
    • Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, características, aparición/duración, frecuencia, calidad, intensidad o severidad del dolor y factores desencadenantes.
    • Utilizar estrategias de comunicación terapéuticas para reconocer la experiencia del dolor y mostrar la aceptación de la respuesta del paciente al dolor.
    • Proporcionar a la persona un alivio del dolor óptimo mediante analgésicos prescritos.
    • Fomentar períodos de descanso / sueño adecuados que faciliten el alivio del dolor.
  • 2210 Administración de analgésicos.
    • Comprobar historial de alergias y órdenes médicas sobre el medicamento, dosis y frecuencia del analgésico prescrito.
    • Evaluar la capacidad del paciente para participar en la selección del analgésico, vía y dosis, e implicarse, si procede.
    • Elegir el analgésico o combinación de los mismos, cuando se prescriba más de uno.
    • Administrar los analgésicos a la hora adecuada para evitar picos y valles de la analgesia, especialmente con el dolor severo.
  • 2380 Manejo de la medicación.
    • Determinar los fármacos necesarios y administrar de acuerdo con la prescripción médica y/o el protocolo.
    • Comprobar la capacidad del paciente para automedicarse, si procede.
    • Vigilar la eficacia de la modalidad de administración de la medicación.
    • Observar los efectos terapéuticos de la medicación en el paciente.
    • Observar si se producen efectos adversos derivados de los fármacos.
    • Revisar periódicamente con el paciente y/o familia, los tipos y dosis de medicamentos tomados.
    • Desarrollar estrategias con el paciente para potenciar el cumplimiento del régimen de medicación prescrito.
    • Proporcionar alternativas para la sincronización y modalidad de autoadministración de medicamentos con el propósito de minimizar los efectos en el estilo de vida del paciente.

 

00013 Diarrea r/c inflamación m/p la verbalización de la paciente.

Objetivos (NOC):

  • 00501 Eliminación intestinal.
  • 00601 Equilibrio hídrico.

Intervenciones (NIC):

  • 460 Manejo de la diarrea.
    • Practicar acciones que supongan descanso intestinal. (dieta absoluta, líquida, blanda, etc. gradualmente).
    • Pesar y hacer constar cambios de peso.
    • Solicitar del paciente o cuidador la anotación de las características de la deposición (color, volumen, frecuencia, consistencia, etc.). Notificar cada deposición.
    • Obtener muestra para análisis en caso de diarrea persistente.
  • 4120 Manejo de líquidos.
    • Pesar a diario y controlar la evolución.
    • Favorecer la ingesta oral (Proporcionar pajita para beber, ofrecer líquidos entre comidas, cambiar el agua con hielo de manera rutinaria, preparar polos con el zumo preferido del niño, cortar gelatina con formas divertidas y utilizar recipientes pequeños de medicamentos), si procede.
    • Vigilar el estado de hidratación (membranas mucosas húmedas, pulso adecuado y presión sanguínea ortostática), según sea el caso.

 

CONCLUSIÓN

Durante el ingreso hospitalario, a la paciente se administró mesalazina 2g vía oral, omeprazol 20 mg vía oral, dexametasona IV y durante 7 días el antibiótico llamado vedolizumab. Se observó que la frecuencia de las heces iba disminuyendo así como la presencia de sangre y moco en la misma.

A los doce días del ingreso en la planta, la paciente refirió tener deposiciones normales y sin dolor. Se decidió alta con control periódico en la consulta de Digestivo.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Figueroa, Carolina, et al. “Algoritmos de tratamiento de la Colitis Ulcerosa desde una experiencia local.” Revista Médica Clínica Las Condes. 2018; 29(5): 570-579. Disponible en:https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0716864018301019
  2. Fernández Maqueira Guillermo, Crespo Ramírez Eduardo, González Pérez Surama, Jerez Marimón Dianelys, García Capote Eugenio. Colitis ulcerosa, una mirada por dentro. Rev Ciencias Médicas  [Internet]. 2018  Jun [citado  6 abril 2021] ;  22( 3 ): 63-72. Disponible en:http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1561-31942018000300007&lng=es.
  3. Ginard D, Marín Jiménez I, Barreiro de Acosta M, Ricart E. Domènech E, Gisbert JP y Mínguez M. Recomendaciones del Grupo Español de Trabajo en Enfermedad de Crohn y Colitis Ulcerosa (GETECCU) sobre el tratamiento tópico en la colitis ulcerosa. Gastroenterología y Hepatología. 2020; 43(2): 97-105. Disponible en:https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S021057052030265X
  4. López Cortés, Rafael, et al. Calidad de vida relacionada con la salud en pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal. Anales del Sistema Sanitario de Navarra. 2016; 39(1). Disponible en:http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1137-66272016000100014
  5. Johnson, M., Moorhead, S., Bulechek, G., Butcher, H., Maas, M., & Swanson, E. (2012). Vínculos de NOC y NIC a NANDA-I y diagnósticos médicos. Elsevier Health Sciences Spain.
  6. Moorhead, S., Swanson, E., Johnson, M., Maas, M. L., & Faan, P. R. (Eds.). (2018). Clasificación de resultados de enfermería (NOC): medición de resultados en salud. Elsevier.
  7. Butcher, H. K., Bulechek, G. M., Faan, P. R., Dochterman, J. M., Wagner, C., & Mba, R. P. (Eds.). (2018). Clasificación de intervenciones de enfermería (NIC). Elsevier.
  8. Herdman, T. H., & Kamitsuru, S. (Eds.). (2019). Diagnósticos enfermeros: definiciones y clasificación 2018-2020. Bercelona: Elsevier.