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Caso clínico de paciente que sufre delirium.

26 noviembre 2021

AUTORES

  1. Beatriz Lalinde Lidon. Enfermera de Neurología. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
  2. María Isabel Tercero Navarro. Enfermera de Neurología. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
  3. Clara Catalán Sánchez. Enfermera de Neurología. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
  4. María José Asensio Escolano. Enfermera de Neurología. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
  5. Susana López Ortiz. Enfermera de Neurología. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
  6. Eva Julián Herrero. Enfermera de Neurología. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.

 

RESUMEN

En numerosas ocasiones nos encontramos ante pacientes que acuden a urgencias con unas afecciones que tratamos por síntomas, ya que se desconoce el origen primario de las mismas. Hay múltiples patologías que en un caso agudo pueden presentarse de formas similares. Una vez superado el episodio de la primera urgencia, recabar información del paciente si se puede o de algún familiar, facilita una información adicional que ayuda en gran medida a orientar el diagnóstico y los planes de cuidados posteriores por parte de todo el equipo multidisciplinar.

 

PALABRAS CLAVE

Delirium, abstinencia, NANDA, NIC, NOC.

 

ABSTRACT

On numerous occasions we are faced with patients who come to the emergency room with conditions that we treat for symptoms, since the primary origin of them is unknown. There are multiple pathologies that in an acute case can present in similar ways. Once the episode of the first emergency is over, collecting information from the patient if possible or from a family member, provides additional information that greatly helps to guide the diagnosis and subsequent care plans by the entire multidisciplinary team.

 

KEY WORDS

Delirium, abstinence, NANDA, NIC, NOC.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente que es llevado a urgencias del hospital por presentar hace dos días fiebre, náuseas y vómitos, convulsiones y agitación psicomotriz, no aportando en un principio mayores datos. Anamnesis: varón de 68 años, sin alergias medicamentosas conocidas, viudo y tiene una hija pero no mantiene un buen rol familiar. Únicamente mantiene relaciones sociales con una vecina que le realiza la compra y lo visita de vez en cuando.

 

Exploración física:

El paciente está consciente, aunque desorientado en tiempo y espacio, presentando disartria, confusión, inquietud y cierto grado de irritabilidad. Presenta un Glasgow de 12, respiración de Kussmaul y disnea. La

coloración de la piel es amarilla pálida y existen heridas producidas por rascado; caquexia,

escalofríos y dolor generalizado.

Se realiza control de constantes:

– TA: 197/106 mmHg.

– Fc: 100 por minuto.

– Sat 02 :98%.

– Temperatura: 39,6º C.

Se le extrae una muestra de sangre arterial para gasometría con los siguientes resultados:

– CO2 44 mmHg.

– pH 7,15.

– Hidrógeno carbonato 20,5 mmol/l.

También se realizan radiografías de tórax, abdomen y un ECG detectando una arritmia.

 

Evolución:

Se recoge una muestra de orina para un cultivo y estudio de sedimento (resultado negativo). Se le administra un suero fisiológico de mantenimiento de vía, antitérmicos (paracetamol), y pauta con amoxicilina-clavulánico (1 gr i.v.) una analítica completa, la cual muestra un importante aumento de

creatinina (294 mmol/l) y del BUN (16,4 mmol/l), hiperpotasemia (5,03 mmol/l), glucosa en sangre (7,64 mmol/l) y disminución del hematocrito (34%). Transcurridas 6 horas, en el control de diuresis se detecta oliguria. Se realiza toma de constantes, manteniéndose ligeramente hipertenso (TA: 160/90 mmHg), Fc: 88 por minuto y con febrícula (temperatura: 37,6º C). Se muestra más coherente en su discurso, orientándose en tiempo, espacio y persona. Disminuye la inquietud e irritabilidad. Se decide su ingreso en planta para estudio y valoración del caso. Al llegar a la unidad, el usuario aumenta su grado de inquietud, presentado nuevamente alteración del lenguaje (disártrico y con un discurso disgregado), se muestra desorientado, diaforético, presentando alucinaciones cenestésicas, agitación psicomotriz, irritabilidad y convulsionando durante un breve espacio de tiempo. Tras lo cual se realiza nuevo control de constantes detectando taquicardia (FC:106 por minuto), HTA (TA: 200/102 mmHg) y los valores de glucemia capilar indican hipoglucemia 60 mg/dl. Ante esta situación y puesto que el estado psicopatológico del usuario impide recabar más datos, el DUE de la planta decide contactar con su hija1, quien (pese a indicar que no tiene actualmente ningún tipo de relación con su padre) facilita una información adicional que ayuda en gran medida a orientar el diagnóstico y los planes de cuidados de enfermería. Al parecer es una persona diagnosticada de insuficiencia renal crónica y desde hace 15 años, de diabetes mellitus tipo II pero que siempre se ha negado a seguir las indicaciones y la educación sanitaria que se le ha realizado al respecto (por tanto ha rechazado cualquier tipo de tratamiento). Asimismo, nos informa que es fumador de 2 paquetes diarios de tabaco y consumidor habitual y abusivo de alcohol, que el cuadro actual es propio de un delirium por abstinencia alcohólica (y no por un empeoramiento de la patología renal detectada). Todo ello agravado por ser diabético y actualmente presentar sintomatología asociada a una hipoglucemia secundaria a la abstinencia alcohólica. Tras una interconsulta con el departamento de psiquiatría, se inicia tratamiento antipsicótico (haloperidol) y ansiolítico (diazepam), hidrocloruro de tiamina y disulfiram como fármacos de elección para tratar la sintomatología propia de la abstinencia alcohólica. Se diagnostica el caso como una IRC asociada a una neuropatía diabética, agravada su sintomatología por presentar un episodio de delirium por abstinencia alcohólica. Para controlar la descompensación diabética se instaura la pauta prescrita de sueros (1.000 ml de suero fisiológico y 1.000 ml de suero glucosado al 5%) e insulina de acción rápida. Asimismo, se instaura tratamiento diurético (furosemida) con la finalidad de disminuir la hiperpotasemia, la TA, y los edemas que presenta. Pasado un período de 72 h, el paciente permanece tranquilo y colaborador, consciente y orientado en las tres esferas, habiéndo normalizado el cuadro de agitación e hipoglucémico. Por otro lado, comienza a mejorar la excreción urinaria, elevándose el volumen diurético, normalizando el balance hídrico, aunque la función renal permanece alterada (BUN y creatinina continúan con valores anómalos) y el paciente se muestra reacio a seguir las recomendaciones dietéticas propias para la IRC y diabetes.

 

VALORACIÓN SEGÚN NECESIDADES DE V. HENDERSON2

Realizada al ingreso en planta.

1. Necesidad de oxigenación.

Fumador de 2 paquetes de cigarrillos diarios. Llega hiperventilando con el patrón de Kussmaul. HTA en tratamiento con diuréticos. Taquicárdico. Agitación psicomotriz.

2. Necesidad de nutrición e hidratación.

Peso de 63 Kg y talla 180 cm. Signo del pliegue cutáneo positivo, color amarillo pajizo y heridas por rascado. Falta de piezas dentarias. No hay intolerancias alimentarias conocidas. Caquexia. No seguimiento de dieta diabética. Consumidor habitual de alcohol (10-12 cervezas/diarias y uno o más litros de vino/día).

3. Necesidad de eliminación.

Diaforético. Portador de sonda vesical para control de diuresis (oliguria). Refiere estreñimiento.

4. Necesidad de moverse y mantener una buena postura.

Presenta convulsiones y agitación psicomotriz.

5. Necesidad de descanso y sueño.

Alteración del ciclo vigilia-sueño, insomnio de conciliación.

6. Necesidad de usar prendas de vestir adecuadas.

Ropa deteriorada, sucia.

7. Necesidad de termorregulación.

Desde su ingreso en urgencias ha presentado hipertermia.

8. Necesidad de higiene y protección de la piel.

Aspecto desaliñado y sucio, mala hidratación cutánea. Coloración de piel amarillo pálido y lesionada por rascado (prurito). Mal olor corporal.

9. Necesidad de evitar peligros.

Consciente, desorientado. Convulsiones a su llegada a planta. No sigue ningún tipo de tratamiento. Consumo abusivo de alcohol. Agitación psicomotriz.

10. Necesidad de comunicarse.

Alteración de la conciencia, de la percepción y de las funciones cognoscitivas. Disminución de la capacidad para mantener la atención, déficit de memoria, disartria. Desorientación témporo-espacial. Irritabilidad.55

11. Necesidad de vivir según sus creencias y valores.

No valorable.

12. Necesidad de trabajar y realizarse.

Jubilado desde los 65 años, trabajaba en un almacén de ropa. Según explica la hija, el paciente ha hecho múltiples faltas injustificadas al trabajo desde que ella recuerda.

13. Necesidad de jugar/participar en actividades recreativas.

No valorable.

14. Necesidad de aprendizaje.

No manifiesta interés por lo que le ocurre, sólo refiere “querer salir”.

 

DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS NANDA, NOC Y NIC

NANDA. 00032. PATRÓN RESPIRATORIO INEFICAZ 3 r/c DELIRIUM y m/p RESPIRACIÓN DE KUSSMAUL E HIPERVENTILACIÓN.

La inspiración o espiración no proporciona una ventilación adecuada. Objetivos (NOC)

NOC4.

Estado respiratorio: intercambio gaseoso (0402). Intercambio alveolar de CO2 y O2 para mantener las concentraciones de gases arteriales.

Estado respiratorio: permeabilidad de las vías aéreas (0410). Grado en que las vías traqueo bronquiales

permanecen permeables. I (NIC)

NIC5.

Monitorización ácido-base (2020). Recogida y análisis de los datos del paciente para regular el equilibrio ácido-base.

Actividades:

– Tomar muestras de gases en sangre arterial, asegurando una circulación adecuada en la extremidad antes y después de la extracción de sangre.

– Tomar la temperatura del paciente y el porcentaje de oxígeno administrado en el momento de la extracción de sangre.

– Observar si hay signos y síntomas de déficit de HCO3 y acidosis metabólica: respiraciones de Kussmaul, debilidad, desorientación, jaqueca, anorexia, coma.

– Observar si hay signos y síntomas de exceso de HCO3 y alcalosis metabólica; entumecimiento y hormigueo en las extremidades, hipertonicidad muscular, respiraciones breves con pausa,

bradicardia, tetania.

– Sedar al paciente para reducir la hiperventilación, si es necesario.

– Administrar agentes farmacológicos para reemplazar el cloro, si está indicado.

– Administrar fármacos para el dolor si es necesario.

Monitorización respiratoria (3350). Reunión y análisis de datos de un paciente para asegurar la permeabilidad de las vías aéreas y el intercambio de gas adecuado.

Actividades:

– Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las respiraciones.

– Anotar el movimiento torácico, mirando la simetría, utilización de músculos accesorios y retracciones de músculos intercostales y supraclaviculares.

– Observar si se producen respiraciones ruidosas, como cacareos o ronquidos.

– Palpar para ver si la expansión pulmonar es igual.

– Determinar la necesidad de aspiración auscultando para ver si hay crepitación o roncus en las vías aéreas principales.

– Observar si aumenta la intranquilidad, ansiedad o falta de aire.

– Comprobar la capacidad del paciente para toser eficazmente.

Monitorización signos vitales (6680). Recogida y análisis de datos sobre el estado cardiovascular, respiratorio y de temperatura corporal para determinar y prevenir complicaciones.

Actividades:

– Controlar periódicamente presión sanguínea, pulso, temperatura y estado respiratorio, si procede.

– Controlar la presión sanguínea mientras el paciente está acostado, sentado y de pie, si procede.

– Controlar la presión sanguínea, pulso y respiraciones antes, durante y después de la actividad, si procede.

– Controlar periódicamente los tonos cardíacos.

– Observar periódicamente el color, la temperatura y la humedad de la piel.

– Observar si hay cianosis central y periférica.

 

NANDA. 00085. DETERIORO DE LA MOVILIDAD FÍSICA, R/C DETERIORO COGNITIVO Y

ESTADO ANSIOSO M/P AGITACIÓN PSICOMOTRIZ.

Limitación del movimiento independiente intencionado, del cuerpo o de una o más extremidades.

NOC.

Nivel de movilidad (0208). Capacidad para moverse con resolución.

Consecuencias de la inmovilidad: fisiológicas (0204). Grado de compromiso en el funcionamiento fisiológico debido a la alteración de la movilidad física.

Estado neurológico (0909). Medida a la que el sistema nervioso central y periférico recibe, elabora y responde a los estímulos internos y externos. NIC)

NIC.

Terapia de ejercicios: función muscular (0226). Utilización de protocolos de actividad o ejercicios específicos para mejorar o restablecer el movimiento controlado del cuerpo.

Actividades:

– Determinar la disposición del paciente para comprometerse a realizar un protocolo de actividades o ejercicios.

– Colaborar con el fisioterapeuta, terapeutas ocupacionales y de recreación en el desarrollo y ejecución de un programa de ejercicios, si procede.

– Consultar con el fisioterapeuta para determinar la posición óptima del paciente durante el ejercicio y el número de veces que debe realizar cada movimiento.

– Evaluar las funciones sensoriales (visión, audición, propiocepción).

– Explicar el fundamento del tipo de ejercicio y el protocolo al paciente/familia.

– Disponer privacidad para el paciente durante el ejercicio, si así lo desea.

– Ajustar la iluminación, la temperatura ambiente y el nivel de ruido, y así mejorar la capacidad de concentración del paciente en la actividad de ejercicios.

– Establecer una secuencia de actividades diarias de cuidados para potenciar los efectos de la terapia específica de ejercicios.

– Poner en marcha medidas de control del dolor antes de comenzar el ejercicio/actividad.

– Vestir al paciente con prendas cómodas.

– Ayudar a mantener la estabilidad del tronco y/o articulación proximal durante la actividad motora.

– Aplicar tablillas para conseguir la estabilidad de las articulaciones proximales implicadas en las habilidades motoras finas, según prescripción.

– Volver a evaluar la necesidad de dispositivos de ayuda a intervalos regulares en colaboración con el fisioterapeuta, el terapeuta ocupacional o de recreación.

– Determinar la imagen corporal exacta.

– Proporcionar instrucciones paso a paso para cada actividad motora durante el ejercicio o actividades de la vida diaria.

– Incorporar actividades de la vida diaria en el protocolo de ejercicios, si corresponde.

– Utilizar estímulos táctiles (y/o golpecitos con los dedos) para minimizar el espasmo muscular.

– Vigilar la respuesta emocional, cardiovascular y funcional del paciente al protocolo de ejercicios.

– Evaluar el progreso del paciente en la mejora/restablecimiento del movimiento y la función corporal.

– Colaborar con los cuidadores a domicilio respecto al protocolo de ejercicios y las actividades de la vida diaria.

– Ayudar al paciente/cuidador a realizar las revisiones prescritas en el plan de ejercicios en casa, si está indicado.

 

NANDA. 00002. DESEQUILIBRIO NUTRICIONAL POR DEFECTO R/C ESTADO CONTINUO DE EMBRIAGUEZ, FALTA DE PIEZAS DENTALES Y M/P CAQUEXIA.

Ingesta de nutrientes insuficiente para satisfacer las necesidades metabólicas.

Incapacidad para digerir o absorber los nutrientes debido a factores biológicos, psicológicos

o económicos.)

NOC.

Control de peso (1612). Acciones personales para conseguir y mantener un peso corporal óptimo para la salud.

Estado nutricional: ingestión de nutrientes (1009). Idoneidad de los nutrientes ingeridos.

Conocimiento: dieta (1802). Grado de comprensión transmitido sobre la dieta. (NIC)

NIC.

Manejo de la nutrición (1100). Ayuda o proporciona una dieta equilibrada de sólidos y líquidos.

Actividades:

– Preguntar al paciente si tiene alergia a algún alimento.

– Determinar las preferencias de comidas del paciente.

– Determinar -en colaboración con el dietista, si procede– el número de calorías y tipo de nutrientes necesarios para satisfacer las exigencias de alimentación.

– Fomentar la ingesta de calorías adecuadas al tipo corporal y estilo de vida.

– Fomentar la ingesta de alimentos ricos en hierro, si procede.

– Fomentar el aumento de ingesta de proteínas, hierro y vitamina C, si es el caso.

– Ofrecer tentempiés (bebidas y fruta fresca/zumo de frutas), cuando sea preciso.

– Dar comidas ligeras, en puré y blandas, si procede.

– Proporcionar un sustituto del azúcar, cuando resulte oportuno.

– Asegurarse que la dieta incluye alimentos ricos en fibra para evitar estreñimiento.

– Ofrecer hierbas y especias como alternativa a la sal.

– Proporcionar al paciente alimentos nutritivos, ricos en calorías y proteínas y bebidas que puedan consumirse fácilmente, si procede.

– Realizar una selección de comidas.

– Ajustar la dieta al estilo del paciente, según cada caso.

– Enseñar al paciente a llevar un diario de comidas, si es necesario.

– Comprobar la ingesta realizada para ver el contenido nutricional y calórico.

– Pesar al paciente a intervalos adecuados.

– Animar al paciente a que utilice dentaduras de ajuste correcto y/o que obtenga cuidados dentales.

– Proporcionar información adecuada acerca de necesidades nutricionales y modo de satisfacerlas.

– Fomentar técnicas seguras de preparación y preservación de alimentos.

– Determinar la capacidad del paciente para satisfacer las necesidades nutricionales.

– Ayudar al paciente a recibir asistencia de los programas nutricionales comunitarios apropiados, si es preciso.

Ayuda para ganar peso (1240). Facilitar el aumento de peso corporal.

Actividades:

– Ayudar en la realización del diagnóstico para determinar la causa de la falta de peso, si procede.

– Pesar al paciente a los intervalos determinados, si procede.

– Analizar posibles causas del bajo peso corporal.

– Observar si hay náuseas y vómitos.

– Determinar la causa de la náusea y/o vómitos y tratarla convenientemente.

– Administrar medicamentos para reducir las náuseas y el dolor antes de comer, si es necesario.

– Controlar periódicamente el consumo diario de calorías.

– Controlar periódicamente los niveles de albúmina, linfocitos y electrolitos en suero.

– Fomentar el aumento de ingesta de calorías.

– Enseñar a aumentar la ingesta de calorías.

– Proporcionar alimentos nutritivos de alto contenido calórico variados, para poder seleccionar algunos.

– Considerar las preferencias alimenticias del paciente teniendo en cuenta su gusto personal, cultura y religión.

– Proporcionar cuidados bucales antes de las comidas, si es necesario.

– Disponer periodos de descanso, si es necesario.

– Asegurarse de que el paciente se encuentra en posición de sentado antes de comer o alimentarse.

– Ayudar o alimentar al paciente, si procede.

– Proporcionar alimentos adecuados al paciente: dieta general, de masticación fácil, fórmulas mezcladas o comerciales por medio de sonda nasográstrica o de gastronomía o nutrición parenteral total, según órdenes médicas.

– Crear un ambiente agradable y relajado a la hora de la comida.

– Servir las comidas de forma agradable y atractiva.

– Analizar con el paciente y la familia los factores socioeconómicos que contribuyen a una nutrición inadecuada.

– Analizar con el paciente y la familia la percepción de los factores que interfieren en la capacidad o el deseo de comer.

– Remitir a instituciones comunitarias que puedan ayudar en la obtención de comida, si procede.

– Enseñar al paciente y familia, a planificar las comidas, si procede.

– Enseñar al paciente y familia a comprar alimentos de bajo coste y nutritivos, si procede.

– Recompensar al paciente por la ganancia de peso.

– Registrar el progreso de la ganancia de peso en una hoja y colocarla en un sitio estratégico.

– Fomentar la asistencia a grupos de apoyo, si procede.

 

NANDA. 00095. DETERIORO DEL PATRÓN DEL SUEÑO R/C INSOMNIO DE CONCILIACIÓN

Y M/P AGITACIÓN, IRRITABILIDAD.

Trastorno de la calidad y cantidad de sueño, suspensión de la conciencia periódica natural, limitado en el tiempo.

NOC.OC)

Sueño (0004). Magnitud de suspensión periódica natural de la conciencia durante el cual se recupera el organismo.

NIC.

Mejorar el sueño (1850). Facilitar ciclos regulares de sueño/vigilia.

Actividades:

– Valorar el patrón habitual de sueño del paciente.

– Adecuar el tratamiento y los cuidados para no interferir las horas de sueño.

– Incluir el ciclo regular de sueño/vigilia del paciente en la planificación de cuidados.

– Explicar la importancia de un sueño adecuado durante la enfermedad.

– Determinar los efectos que tiene la medicación del paciente en el esquema del sueño.

– Observar/registrar el esquema y número de horas de sueño del paciente.

– Ajustar el ambiente (luz, ruido, temperatura) para favorecer al sueño.

– Enseñar al paciente a realizar una relajación muscular autogénica u otras formas no farmacológicas.

– Comentar con los padres técnicas favorecedoras del sueño.

Manejo ambiental (6480). Manipulación del entorno del paciente para conseguir beneficios

terapéuticos.

Actividades:

– Crear un ambiente seguro para el paciente.

– Identificar las necesidades de seguridad del paciente, según la función física, cognoscitiva y el historial de conducta.

– Eliminar los factores de peligro del ambiente.

– Colocar los objetos de uso frecuente del paciente a su alcance.

– Disminuir los estímulos ambientales, si procede.

– Solicitar la ayuda del familiar en la comprensión del lenguaje del paciente, si procede.

– Dar una orden simple cada vez, si es el caso.

– Utilizar palabras simples y frases cortas, si procede.

– Utilizar cartones con dibujos, si es preciso.

– Proporcionar un refuerzo y una valoración positivos, si procede.9

 

NANDA. 00108. DÉFICIT DE AUTOCUIDADOS: BAÑO/HIGIENE R/C ALCOHOLISMO,

DISTRAIBILIDAD M/P APARIENCIA DESALIÑADA, SUCIO Y DESCUIDADO.

Deterioro de la habilidad de la persona para realizar o completar por sí misma las actividades de baño/higiene.

NOC.NOC)

Cuidados personales: actividades de la vida diaria (0300). Capacidad para realizar la mayoría de las

tareas básicas y las actividades de cuidado personal.

NIC.

Ayuda con los autocuidados: baño/higiene (1801). Ayudar al paciente a realizar la higiene personal.

Actividades:

– Colocar toallas, jabón, desodorante, equipo de afeitado y demás accesorios necesarios a pie de cama o en el baño.

– Proporcionar los objetos personales deseados (desodorante, cepillo de dientes y jabón de baño).

– Facilitar que el paciente se cepille los dientes, si es el caso.

– Facilitar que el paciente se bañe él mismo, si procede.

– Comprobar la limpieza de uñas, según la capacidad de autocuidado del paciente.

– Facilitar el mantenimiento de las rutinas del paciente a la hora de irse a la cama, indicios de presueño y objetos familiares ( leer un libro o disponer de una almohada de su casa), si procede.

– Fomentar la participación de los padres/familia en los rituales habituales antes de irse a la cama, si es el caso.

– Proporcionar ayuda hasta que el paciente sea totalmente capaz de asumir los autocuidados.

Apoyo al cuidador principal (7040). Suministro de la necesaria información, recomendación y apoyo para facilitar los cuidados primarios al paciente por parte de una persona distinta del profesional de cuidados sanitarios.

Actividades:

– Determinar el nivel de conocimientos del cuidador.

– Determinar la aceptación del cuidador de su papel.

– Aceptar las expresiones de emoción negativa.

– Estudiar junto con el cuidador los puntos fuertes y débiles.

– Reconocer la dependencia que tiene el paciente del cuidador, si procede.

– Animar al cuidador a que asuma su responsabilidad, si es el caso.

– Animar la aceptación de independencia entre los miembros de la familia.

– Controlar los problemas de interacción de la familia en relación con los cuidados del paciente.71

– Proporcionar información sobre el estado del paciente de acuerdo con sus preferencias.

– Enseñar al cuidador la terapia del paciente de acuerdo con las preferencias del mismo.

– Proporcionar ayuda sanitaria de seguimiento mediante llamadas por teléfono y/o cuidados de enfermería comunitarios.

– Observar si hay indicios de estrés.

– Enseñar al cuidador técnicas de manejo del estrés.

– Educar al cuidador sobre los procesos de quejas.

– Apoyar al cuidador mediante procesos de quejas.

– Animar al cuidador a participar en grupos de apoyo.

– Enseñar al cuidador estrategias de mantenimiento de cuidados sanitarios para sostener la propia salud física y mental.

– Promover una red social de cuidadores.

– Identificar fuentes de cuidado prolongados.

– Informar al cuidador sobre recursos de cuidados sanitarios y comunitarios.

– Enseñar al cuidador estrategias para acceder y sacar el máximo provecho de los recursos de cuidados sanitarios y comunitarios.

– Actuar en lugar del cuidador si se hace evidente una sobrecarga de trabajo.

– Informar al personal/centro de los servicios de emergencia sobre la estancia del paciente en casa, estado de salud y tecnologías utilizadas con el consentimiento del paciente o de la familia.

 

NANDA. 00155. RIESGO DE CAÍDAS R/C CONSUMO DE ALCOHOL, DESORIENTACIÓN Y

DELIRIUM M/P HISTORIA DE CAÍDAS.

Aumento de la susceptibilidad de caídas que pueden causar daño físico.

NOC.

Conducta de seguridad: prevención de caídas (1909). Acciones individuales o del cuidador familiar para minimizar los factores de riesgo que podrían producir caídas.

NIC.IC)

Prevención de caídas (6490). Establecer precauciones especiales en pacientes con alto riesgo de

lesiones por caídas.

Actividades:

– Identificar déficits, cognoscitivos o físicos del paciente que puedan aumentar la posibilidad de caídas en un ambiente dado.

– Identificar las características del ambiente que puedan aumentar las posibilidades de caídas (suelos resbaladizos, escaleras sin barandillas, etc.).

– Controlar la marcha, el equilibrio y el cansancio en la deambulación.

– Ayudar a la deambulación de la persona inestable.

– Proporcionar dispositivos de ayuda (bastón o barra de apoyo para caminar) para conseguir una deambulación estable.

– Mantener los dispositivos de ayuda en buen estado de uso.

– Bloquear las ruedas de las sillas, camas u otros dispositivos, en las transferencias del paciente.

– Colocar los objetos al alcance del paciente sin que tenga que hacer esfuerzos.

– Instruir al paciente para que pida ayuda al moverse, si lo precisa.

– Disponer un asiento de baño elevado para que la transferencia sea más sencilla.

– Disponer sillas de altura adecuada, con respaldo y apoyabrazos para un traslado sencillo.

– Disponer colchones de cama de bordes firmes para un traslado más sencillo.

– Utilizar barandillas laterales de longitud y altura adecuadas para evitar caídas de la cama, si es necesario.

– Disponer que el asiento de la silla sea envolvente para limitar la movilidad, si procede.

– Proporcionar al paciente dependiente medios de solicitud de ayuda (timbre o luz de llamada) cuando el cuidador no esté.

– Ayudar en el aseo a intervalos frecuentes y programados.

 

NANDA. 00079. INCUMPLIMIENTO DEL TRATAMIENTO R/C IDEAS ERRÓNEAS DE SU

ESTADO DE SALUD.

Conducta de una persona o de un cuidador que no coincide con un plan terapéutico o de promoción de salud acordado entre la persona (familia o comunidad) y un profesional de la salud. Cuando se ha acordado un plan ya sea terapéutico o de promoción de salud, la persona o el cuidador pueden respetarlo total o parcialmente o no cumplirlo en absoluto, lo que puede conducir a resultados clínicos efectivos, parcialmente efectivos o inefectivos.

NOC.OC)

Conducta de cumplimiento (1601). Acciones basadas en el asesoramiento profesional para proporcionar el bienestar, la recuperación y la rehabilitación.

Conducta de búsqueda de la salud (1603). Acciones para fomentar el bienestar, la recuperación y la rehabilitación óptimos.

NIC.

Modificación de la conducta (4360). Promoción de un cambio de conducta.

Actividades:

– Determinar la motivación al cambio del paciente.

– Ayudar al paciente a identificar su fortaleza y reforzar.

– Fomentar la sustitución de hábitos indeseables por hábitos deseables.

– Presentar al paciente a personas (o grupos) que hayan superado con éxito la misma experiencia.

– Mantener una conducta coherente por parte del personal.

– Reforzar las decisiones constructivas respecto a las necesidades sanitarias.

– Responder dando seguridad en términos de sentimientos cuando se observe que el paciente está libre de síntomas y parezca relajado.

– Evitar mostrar rechazo o quitar importancia a los esfuerzos del paciente por cambiar su conducta.

– Ofrecer un refuerzo positivo a las decisiones del paciente que han sido tomadas independientemente.

– Animar al paciente a que examine su propia conducta.

– Ayudar al paciente a identificar los más pequeños éxitos producidos.

– Identificar el problema del paciente en términos de conducta.

– Identificar la conducta que ha de cambiarse (conducta objetivo) en términos específicos, concretos.

– Desglosar la conducta que ha de cambiarse en unidades de conducta más pequeñas, mensurables (dejar de fumar: número de cigarrillos fumados).

– Utilizar periodos de tiempo específicos al medir las unidades de conducta (número de cigarrillos al día).

– Determinar si la conducta objetivo identificada deber ser aumentada, disminuida o aprendida.

– Tener en cuenta que resulta más sencillo aumentar una conducta que disminuirla.

– Establecer objetivos de conducta de forma escrita.

– Desarrollar un programa de cambio de conducta.

– Establecer un suceso guía de la conducta antes de iniciar el cambio.

– Desarrollar un método (gráfico o diagrama) para registrar la conducta y sus cambios.

– Animar al paciente a participar en el registro de conductas.

– Discutir el proceso de modificación de la conducta con el paciente/ser querido.

– Facilitar la implicación de otros cuidadores sanitarios en el proceso de modificación, si procede.

– Facilitar la implicación familiar en el proceso de modificación, si procede.

– Administrar refuerzos positivos en las conductas que han de incrementarse.

– Retirar los refuerzos positivos de conductas que han de ser disminuidas y fijar refuerzos en una conducta de reemplazo más deseable.

– Facilitar el aprendizaje de conductas deseadas por medio de técnicas modernas.

– Registrar el proceso de modificación, si es necesario.

– Comunicar el plan de intervención y las modificaciones al equipo de tratamientos, regularmente.

Establecimiento de objetivos comunes (4410). Colaboración con el paciente para identificar y dar prioridad a los objetivos de cuidados, desarrollar luego un plan para alcanzar estos objetivos.

Actividades:

– Animar la identificación de valores vitales específicos.

– Ayudar al paciente y a su ser querido a desarrollar expectativas realistas de ellos mismos en el desempeño de sus papeles.

– Identificar el reconocimiento por parte del paciente de su propio problema.

– Animar al paciente a identificar sus propias virtudes y habilidades.

– Ayudar al paciente a identificar objetivos realistas, que puedan alcanzarse.

– Construir y utilizar una escala de consecución de objetivos, según proceda.

– Identificar con el paciente los objetivos de los cuidados.

– Establecer los objetivos en términos positivos.

– Ayudar al paciente a desglosar los objetivos complejos en pasos pequeños, manejables.

– Reconocer el valor y el sistema de creencias del paciente al establecer los objetivos.

– Animar al paciente a establecer los objetivos de manera clara, evitando el uso de alternativas.

– Evitar imponer valores personales al paciente al determinar los objetivos.

– Explicar al paciente que sólo se deben modificar los comportamientos de uno en uno.

– Ayudar al paciente a sopesar los objetivos identificados.

– Poner en claro, junto con el paciente, los papales del cuidador y del paciente.

– Explorar con el paciente distintas formas para conseguir los mejores objetivos.

– Ayudar al paciente a examinar las fuentes disponibles para cumplir con los objetivos.

– Ayudar al paciente a desarrollar un plan que cumpla con los objetivos.

– Ayudar al paciente a fijar límites temporales realistas.

– Ayudar al paciente a sopesar las actividades utilizadas en la consecución de los objetivos.

– Valorar el nivel de funcionamiento actual del paciente con respecto a cada objetivo.

– Facilitar al paciente la identificación de resultados esperados individualizados para cada objetivo.

– Ayudar al paciente a identificar un indicador de medida específico (comportamiento o suceso social) para cada objetivo.

– Preparar los resultados de comportamiento para ser utilizados en la escala de consecución de objetivos.

– Ayudar al paciente a centrarse en los resultados esperados más que en los deseados.

– Animar la aceptación de objetivos parciales con satisfacción.

– Desarrollar una escala de niveles inferiores y superiores relacionados con los resultados esperados de cada objetivo.

– Identificar los niveles de la escala definidos por el comportamiento o sucesos sociales para cada objetivo.

– Ayudar al paciente a determinar la hora en que se medirá cada indicador.

– Explorar con el paciente los métodos de progreso de las mediciones hacia los objetivos.

– Coordinar con el paciente fechas de revisión periódicas para valorar el progreso hacia los objetivos.

– Analizar la escala (tal como se ha desarrollado con el paciente) durante las fechas de revisión para valorar el progreso.

– Calcular la puntuación en la consecución de los objetivos.

– Volver a valorar los objetivos y el plan, si procede.81

 

NANDA. 00053. AISLAMIENTO SOCIAL R/C UNA CONDUCTA SOCIALMENTE INADECUADA Y ALTERACIÓN DEL ESTADO MENTAL.

Soledad experimentada por el individuo y percibida como negativa o amenazadora e impuesta por otros.

NOC.C)

Implicación social (1503). Frecuencia de las interacciones sociales de un individuo con personas,

grupos u organizaciones.

Soporte social (1504). Disponibilidad percibida y provisión real de ayuda segura de otras personas.

NIC../NIC

Aumentar los sistemas de apoyo (5440). Facilitar el apoyo del paciente por parte de la familia, los amigos y la comunidad.

Actividades:

– Calcular la respuesta psicológica a la situación y la disponibilidad del sistema de apoyo.

– Determinar la conveniencia de las redes sociales existentes.

– Determinar el grado de apoyo familiar.

– Determinar el grado de apoyo económico de la familia.

– Determinar los sistemas de apoyo actualmente en uso.

– Determinar las barreras al uso de los sistemas de apoyo.

– Observar la situación familiar actual.

– Animar al paciente a participar en las actividades sociales y comunitarias.

– Fomentar las relaciones con personas que tengan los mismos intereses y metas.

– Remitir a grupo de autoayuda, si se considera oportuno.

– Evaluar la conveniencia de los recursos comunitarios para identificar virtudes y defectos.

– Remitir a programas comunitarios de fomento/prevención/tratamiento/rehabilitación, si procede.

– Proporcionar los servicios con una actitud de aprecio y de apoyo.

– Implicar a la familia/seres queridos/amigos en los cuidados y la planificación.

– Explicar a los demás implicados la manera en la que pueden ayudar.

Potenciación de la socialización (5100). Facilitar la capacidad de una persona para interactuar con otros.

Actividades:

– Fomentar la implicación en relaciones potenciadas y establecidas.

– Animar al paciente a desarrollar relaciones.

– Fomentar las relaciones con personas que tengan intereses y objetivos comunes.

– Fomentar las actividades sociales y comunitarias.

– Fomentar compartir problemas comunes con los demás.

– Fomentar la sinceridad al presentarse a los demás.

– Fomentar la implicación en intereses totalmente nuevos.

– Fomentar el respeto de los derechos de los demás.

– Remitir al paciente a un grupo o programa de habilidades interpersonales en los que pueda aumentar su comprensión de las transacciones, si resulta oportuno.

– Permitir la prueba de los límites interpersonales.

– Responder a la mejora del cuidado del aspecto personal y demás actividades.

– Ayudar al paciente a que aumente la conciencia de sus virtudes y sus limitaciones en la comunicación con los demás.

– Utilizar el juego de roles para practicar las habilidades y técnicas de comunicación mejoradas.

– Proporcionar modelos de rol que expresan la ira de forma adecuada.

– Enfrentar al paciente con sus trastornos del juicio, cuando corresponda.

– Solicitar y esperar comunicaciones verbales.

– Responder de forma positiva cuando el paciente establece el contacto con los demás.

– Animar al paciente a cambiar de ambiente, como salir a caminar o ir al cine.

– Facilitar el entusiasmo y la planificación de actividades futuras por parte del paciente.

– Fomentar la planificación de actividades especiales por parte de grupos pequeños.

 

NANDA. 00126. CONOCIMIENTOS DEFICIENTES SOBRE EL PROCESO DE SU PATOLOGÍA Y LA EVOLUCIÓN DE SU ENFERMEDAD M/P EXPRESIONES VERBALES DE DESINFORMACIÓN SOBRE LA ENFERMEDAD, SU EVOLUCIÓN.

Carencia o deficiencia de información cognitiva relacionada con un tema específico.

NOC.NOC)

Conocimiento: procedimientos terapéuticos (1814). Grado de comprensión transmitido sobre los procedimientos requeridos dentro de un régimen terapéutico.

Conocimiento: conducta sanitaria (1805). Grado de comprensión transmitido sobre el fomento y la protección de la salud.

NIC (NIC)84

Enseñanza: medicamentos prescritos (5616). Preparación de un paciente para que tome de forma

segura los medicamentos prescritos y observar sus efectos.

Actividades:

– Enseñaremos al paciente a reconocer las características distintivas de los medicamentos.

– Le informaremos tanto del nombre genérico como del nombre comercial.

– Le informaremos del propósito y acción de cada medicamento.

– Le instruimos sobre la dosis, vía de administración, hora y duración de los efectos de la medicación.

– Informarle de lo que tiene que hacer si se olvida de tomar una dosis.

– Le instruimos para que conozca los efectos adversos de cada medicamento y cómo actuar

ante la aparición de éstos.

Cuidados de enfermería al ingreso (7310). Facilitar el ingreso del paciente en un centro sanitario.

Actividades:

– En primer lugar, nos presentaremos al paciente.

– Dispondremos de un lugar íntimo para el paciente y su familia.

– Orientaremos tanto al paciente como a su familia de las instalaciones del centro.

– Le abriremos su historia.

– Le realizaremos la valoración física, psicosocial y religiosa al ingreso.

– Le proporcionaremos el Documento de Derechos del Paciente.

– Toda la información que proceda se la daremos por escrito.

– Mantendremos la confidencialidad de los datos del paciente.

– Estableceremos los diagnósticos de cuidados de enfermería.

– Comenzaremos la planificación al alta.

– Pondremos en práctica las precauciones de seguridad.

– Notificaremos al médico el ingreso del paciente, así como su estado.

– Obtendremos las órdenes del médico sobre los cuidados a efectuar al paciente.

Modificación de la conducta (4360). Promoción de un cambio de conducta.

Actividades:

– Determinar la motivación al cambio del paciente.

– Fomentar la sustitución de hábitos indeseables por hábitos deseables.

– Mantendremos una conducta coherente.

– Ofreceremos un refuerzo positivo a las decisiones del paciente que han sido tomadas independientemente.

– Ayudarle a identificar los más pequeños logros conseguidos.

– Estableceremos con el paciente objetivos de conducta de forma escrita.

– Discutiremos el proceso de modificación de la conducta con el paciente y familia.

– Le administramos refuerzos positivos en las conductas que han de incrementarse, y estos refuerzos deben tener sentido para el paciente.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Ferré-Grau C; Rodero-Sánchez V; Cid-Buera D; Vives-Relats C; Aparicio-Casals MR. (2011) Guía de Cuidados de Enfermería: Cuidar al Cuidador en Atención Primaria. Tarragona: Publidisa
  2. Alba Rosales, M A, Bellido Vallejo, JC, Cardenas Casanova, V. Proceso enfermero desde el modelo de cuidados de Virginia Henderson y los lenguajes NNN. 1ª edición. Edita: Ilustre colegio oficial de enfermería de Jaén. Jaén.
  3. Herdman TH, editora. NANDA. Diagnósticos enfermeros: definiciones y clasificación. 2021-2023. 12ª edición. Madrid: Edit. Elsevier. 2021.
  4. Moorhead, S.; Johnson, M.; Mass M. y Swanson, E. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). 6ª Edición. Elsevier. Madrid 2018.
  5. Bulechek, G; Butcher, H; Dochterman, J. y Wagner, M. Clasificación de Intervenciones de Enfermería. (NIC). 7ª edición. Elsevier. Madrid 2018.