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Caso clínico de neuritis vestibular.

27 diciembre 2021

AUTORES

  1. Nazaret Tejedor Saralegui. Enfermera del Servicio de Urgencias de Pediatría del Hospital Materno Infantil, Zaragoza.
  2. Marta Fernando Martínez. Enfermera del Servicio de Hospitalización del Hospital de Jaca, Huesca.
  3. Patricia Ferrer Sierra. Enfermera Del Servicio de Endoscopias Digestivas del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
  4. Rubén Ferreruela Lalanza. Enfermero del Servicio de Pediatría del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.

 

RESUMEN

Mujer de 36 años que acude a Urgencias por cuadro de vértigo desde hace dos días, que describe como sensación de giro de objetos que se desencadena e intensifica con movimientos cervicales, cambios posturales con náuseas sin vómitos y que no mejora con Dogmatil.

Tras realizarle las pruebas pertinentes (ECG, analítica, y TC Craneal) se pauta al alta Dogmatil Forte 200 mg 1cp c/8h, Diazepam 5mg al acostarse, reposo relativo y citación en CCEE de otorrinolaringología para valoración y seguimiento.

Tras la visita a otorrino, y con diagnóstico de Neuritis vestibular (posiblemente relacionado con Covid-19) se recomienda dada su eficacia, ejercicios de rehabilitación vestibular.

 

PALABRAS CLAVE

Vértigo, nistagmo, oído interno, desequilibrio, rehabilitación vestibular.

 

ABSTRACT

A 36-year-old woman who came to the emergency room due to vertigo for two days, which she describes as a sensation of turning objects that is triggered and intensified by cervical movements, postural changes with nausea without vomiting and that does not improve with Dogmatil.

After performing the pertinent tests (ECG, analytical, and cranial scanner), Dogmatil Forte 200mg 1cp every 8h, Diazepam 5mg at bedtime, relative rest and appointment in external Otorhinolaryngology consultations for evaluation and follow-up is prescribed upon dischargue.

After the otolaryngologist visit, and with a diagnosis of Vestibular Neuritis (possibly related to Covid-19), vestibular rehabilitation exercises are recommended given its effectiveness.

 

KEY WORDS

Vertigo, nystagmus, inner ear, imbalance, vestibular rehabilitation.

 

INTRODUCCIÓN

La neuritis vestibular es la manifestación clínica de un daño en el sistema vestibular y consiste en un trastorno caracterizado por una crisis de vértigo brusca e intensa (falsa sensación de movimiento o de rotación), causado por la inflamación del nervio vestibular, la rama del 8º nervio craneal que contribuye a controlar el equilibrio. Probablemente, la neuronitis vestibular está causada por un virus1-2.

  • Síntomas:

La neuritis vestibular puede aparecer como una única crisis aislada de vértigo intenso que dure entre 7 y 10 días, pero muchas personas sufren crisis leves adicionales durante varias semanas. La primera crisis de vértigo suele ser la más intensa. El vértigo es una sensación (que no se corresponde con la realidad) de que uno mismo, el entorno o ambos se están moviendo o girando.

El ataque de vértigo va acompañado de náuseas, vómitos y nistagmo (sacudidas rápidas de los ojos en una dirección, alternando con un lento retorno a la posición original). El vértigo es grave al principio, y gradualmente disminuye a lo largo de varios días; el desequilibrio residual dura hasta varios meses. La persona afectada no sufre tinnitus (zumbido en los oídos), y la audición no suele resultar afectad1,3.

  • Diagnóstico

El diagnóstico de neuronitis vestibular consiste en pruebas auditivas y pruebas para detectar el nistagmo y Resonancia magnética nuclear (RMN) craneal para asegurarse de que los síntomas no estén causados por otro trastorno, como un tumor4.

  • Tratamiento

Durante la fase aguda vertiginosa se utilizan fármacos antivertiginosos , Dogmatil (sulpiride) y Primperán (metoclopramida) para las náuseas y vómitos. Algunos pacientes requieren Valium (diazepam) durante la crisis. Los corticoides como la Metilprednisolona en los primeros estadios de la enfermedad son eficaces para estos pacientes.

La rehabilitación vestibular ha demostrado su eficacia con el objetivo de acelerar la compensación vestibular5.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Mujer de 36 años que acude al Servicio de Urgencias del Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza por inestabilidad cefálica. Desde hace dos días, cuadro de vértigo que describe como sensación de giro de objetos que se desencadena en intensifica con movimientos cervicales, cambios posturales con náuseas sin vómitos, que no mejora con Dogmatil 50 mg 1cp/8h.

  • EXPLORACIÓN GENERAL:

Tensión Arterial: 119/59 mmHg, Frecuencia Cardiaca: 102 p.m., Temperatura: 36,00º, Saturación de Oxígeno: 96%, eupnéica.

Auscultación cardiopulmonar: Tonos rítmicos. Normoventilacion bilateral.

Neurológicamente: Pupilas isocóricas normorreactivas, pares craneales normales, nistagmus horizontal, agotable barré y mingazzini sin alteraciones. No hay déficits sensitivos ni motores.

  • PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:

-ECG: Sinusal, eje QRS normal, sin alteraciones de repolarización.

-Analítica: 7200 leucocitos, 1300 linfocitos, Hemoglobina 14.5, Hematocrito 42.3, VCM 88.70, plaquetas 153000, coagulación sin alteraciones. Equilibrio AB: pH 7.38, pCO2 40.4, Bicarbonato 24, exceso de base -1.0, glucosa 99, sodio 140, potasio 3.6-

-TC cerebral: Senos paranasales bien ventilados. Línea media centrada. Sustancias gris y blanca bien diferenciadas. Sistema ventricular y cisternas de la base normales. Fosa posterior sin indicios patológicos. No se identifican lesiones focales ni alteraciones vasculares. Estudio sin alteraciones patológicas.

  • TRATAMIENTO RECIBIDO EN URGENCIAS:

Polaramine 1 amp iv.

Urbason 60 mg iv.

Diazepam 5mg iv.

  • IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA:

Vértigo periférico.

  • TRATAMIENTO DE ALTA:

Reposo relativo.

Evitar cambios bruscos posturales.

Dogmatil forte 200 mg 1 cp cada 8h y en pauta descendente durante 6 días.

Diazepam 5 mg 1 cp al acostarse.

CITACIÓN EN CONSULTAS DE ORL.

 

INFORME OTORRINOLARINGOLÓGICO:

Crisis vertiginosa rotatoria con sensación de “pinchazos” en el oído derecho, que fue tratado con Dogmatil con mala evolución. En urgencias se le aumenta dosis de Dogmatil y se le añade Diazepam 5mg.

Tuvo Covid-19 hace mes y medio.

 

Exploración:

-Oídos: Tímpanos íntegros y normales.

-Aparece un claro nistagmus espontáneo y desencadenado izquierdo.

-Pruebas de equilibrio (Romberg, Unterberger): lateropulsión derecha.

-Pruebas posicionales (maniobra de DIX-HALLPIKE): negativa.

 

Pruebas complementarias:

Audiometría tonal normal.

Nistagmus izquierdo desencadenado por la vibración.

 

Impresión diagnóstica:

Inestabilidad secundaria a lesión laberíntica derecha no compensada.

Neuritis vestibular derecha.

 

Recomendaciones:

Tavonín 120 mg 1cp c/24h.

Ejercicios de compensación vestibular.

 

REHABILITACIÓN VESTIBULAR:

Los ejercicios de compensación vestibular, sirven para reajustar los controles cerebrales, de forma que aprendamos a mantener el equilibrio en una nueva situación. Es similar a lo que hace el niño cuando aprende a andar, el cual reajusta su cerebro y aprende a interpretar los informes sobre la postura y el movimiento para mantener el equilibrio7.

Es importante seguir estas pautas a la hora de realizar dichos ejercicios:

1.Comenzar lo antes posible, siempre que nos lo indique el médico y la situación clínica lo permita.

2.Trabajar al límite de las posibilidades. Cuanto más se fuerce, aunque al principio se pase mal y note más desequilibrio, mejor será la rehabilitación.

3.Comenzar paulatinamente. Se suele empezar con 10 repeticiones para ir poco a poco aumentando (dos cada vez) hasta llegar al final.

4.El desencadenamiento de la crisis durante la realización de los ejercicios no obliga a suspenderlos salvo que la mala situación lo impida.

5.Normalmente la rehabilitación es más rápida y efectiva cuanto más joven es el paciente y cuantos menos medicamentos tranquilizantes o sobre el sistema nervioso central se estén tomando.

6.Se deben buscar lugares amplios, sin objetos que puedan dañar, con una persona al lado que le ayude y proteja de caídas, o cerca de posibles apoyos, como mesa, pared…)

 

Ejercicios de reeducación vestibular:

Grupo 1: ejercicios oculares. Cabeza inmóvil.

-Sentado en una silla o en la cama, con la cabeza inmóvil, mirar primero arriba y luego abajo, primero despacio y luego más deprisa, durante 20 veces.

-Mirar de un lado a otro, manteniendo la cabeza inmóvil, primero despacio y luego deprisa, 20 veces.

-Mantener la mirada en un dedo de la mano, estando el brazo estirado y acercarlo hacia la nariz para después alejarlo, siempre manteniendo la mirada fija en el dedo, durante 20 veces.

Grupo 2: movimientos de cabeza y coordinación con la vista.

-En posición sentada y manteniendo la vista fija en un punto del frente, realizar ejercicios de flexión y extensión de la cabeza, primero despacio y luego deprisa, durante 20 veces.

-En posición sentada y manteniendo la vista fija en un punto del frente, realizar ejercicios de giro lateral de la cabeza, primero despacio y luego deprisa, 20 veces.

-En posición sentada y manteniendo la vista fija en un punto del frente, realizar ejercicios de inclinación lateral de la cabeza, primero despacio y luego más deprisa, durante 20 veces.

-Cuando vaya estando algo mejor del desequilibrio, se repiten los tres tipos de movimiento de cabeza, en posición sentada, pero con los ojos cerrados, 20 veces.

Grupo 3: movimientos de cuello, tronco y hombros.

-En posición sentada, encogerse de hombros, 20 veces.

-En posición sentada, manteniendo la cabeza en continuidad con el tronco y la vista fija en un punto del frente, realizar giros de cintura hacia los dos lados, durante 20 veces.

-En posición sentada, inclinarse hacia delante para levantar el tronco a continuación, 20 veces.

Grupo 4: mejoría del control postural estático.

-Mantenerse de pie y descalzo/a, con los pies algo separados y con los ojos abiertos y fijos en un punto contando hasta 30. Repetirlo con los ojos cerrados. Repetirlo con los pies juntos y sobre una superficie blanda.

-Estando sentado en una silla, ponerse de pie con los ojos abiertos, girar sobre sí mismo una vuelta completa y volver a sentarse. Repetir el mismo ejercicio con los ojos cerrados, 10 veces.

Grupo 5: mejoría del control postural dinámico. Mejoría del movimiento.

-Subir y bajar sobre una plataforma o escalón, primero con los ojos abiertos y luego con los ojos cerrados, 10 veces, o bien subir y bajar un tramo de escaleras de 4-5 peldaños unas cuantas veces, primero adelante y luego darse la vuelta y bajar de frente.

-Andar descalzo sobre una superficie no lisa (colchón o alfombra), hacia adelante y hacia atrás, con los ojos cerrados, 10 veces.

-Utilización de pelota: sentado en una silla inclinarse a recoger una pelota en los pies y repetirlo 10 veces.

 

VALORACIÓN ENFERMERA SEGÚN LAS NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON Y DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA (NANDA, NOC, NIC)

1. Respirar: manifestaciones de independencia. Aunque fuma dos paquetes de cigarrillos al día. Presenta una saturación basal de 96%.

 

(00228) RIESGO DE PERFUSIÓN TISULAR PERIFÉRICA INEFICAZ r/c tabaquismo.

Definición: Susceptible de presentar disminución de la circulación sanguínea periférica, que puede comprometer la salud.

Objetivos NOC.

(1906) Control del riesgo: consumo de tabaco.

Intervenciones NIC.

(4490) Ayuda para dejar de fumar. Actividades:

-Registrar el estado actual y los antecedentes del tabaquismo.

-Aconsejar al fumador de forma clara y constante que deje de fumar.

-Enseñar al paciente los síntomas físicos de la abstinencia de la nicotina (p. ej., cefalea, mareos, náuseas, irritabilidad e insomnio).

-Remitir a programas de grupo o a terapeutas individuales, según resulte oportuno.

– Ayudar a elegir el mejor método para dejar de fumar, cuando el paciente esté decidido a dejarlo.

2. Alimentación e hidratación: Manifestaciones de dependencia. Comenta que “al encontrarse mareada continuamente no es capaz de poder cocinar y de llevar su dieta habitual”. Además refiere pérdida de apetito e intolerancia a la comida por náuseas. Sólo bebe dos o tres vasos de agua al día.

 

(00028) RIESGO DE DÉFICIT DE VOLUMEN DE LÍQUIDOS r/c régimen terapéutico.

Definición: Susceptible de sufrir una disminución del volumen de líquidos intravascular, intersticial y/o intracelular, que puede comprometer la salud.

Objetivos NOC:

(1622) Conducta de cumplimiento: dieta prescrita.

Intervenciones NIC:

(1050) Alimentación. Actividades:

-Identificar la cantidad mínima de líquidos a ingerir cada día.

-Proporcionar un antiemético antes de las comidas, según corresponda.

-Comer sin prisas, lentamente.

3. Eliminación: Manifestaciones de independencia. Buen patrón de eliminación, deposiciones diarias, sin esfuerzo y de consistencia y aspecto normal.

4. Movilización: Manifestaciones de dependencia. Dificultad en la deambulación por sensación vertiginosa y dificultad para mantener el equilibrio.

 

(00088) DETERIORO DE LA AMBULACIÓN r/c proceso de la enfermedad.

Definición: Limitación del movimiento a pie en el entorno.

Objetivos NOC:

(0208) Movilidad.

Intervenciones NIC:

(221) Terapia de ejercicios para la deambulación. Actividades:

-Ayudar al paciente al traslado cuando sea necesario.

– Terapia de ejercicios para equilibrio.

(1806) Ayuda con los autocuidados: transferencia. Ayudar a una persona con limitación del movimiento independiente para aprender a cambiar de sitio el cuerpo. Actividades:

-Enseñar al individuo las técnicas de traslado de una zona a otra (p. ej., de la cama a la silla,

-Enseñar al individuo el uso de ayudas ambulatorias (p.ej., muletas, bastón).

-Animar al sujeto para que aprenda a trasladarse de forma autónoma.

(6490) Prevención de caídas. Actividades:

– Colocar los objetos al alcance del paciente para evitar la realización de esfuerzos.

(6654) Vigilancia: seguridad.

-Observar si hay alteraciones de la función física o cognoscitiva del paciente que puedan conducir a una conducta insegura.

-Proporcionar el nivel adecuado de supervisión / vigilancia para vigilar al paciente y permitir las acciones terapéuticas, si es necesario.

5. Sueño/reposo: Duerme con ayuda de alguna medicación a demanda. Se encuentra más nervioso por la enfermedad surgida.

 

(00095) INSOMNIO r/c ansiedad, temor.

Definición: Incapacidad para iniciar o mantener el sueño que perjudica el funcionamiento

Objetivos NOC:

(0004) Sueño.

Intervenciones NIC:

(1850) Mejorar el sueño. Actividades:

-Determinar el patrón de sueño/vigilia del paciente.

-Incluir el ciclo regular de sueño/vigilia del paciente en la planificación de cuidados.

-Ajustar el ambiente (luz, ruido, temperatura, colchón y cama) para favorecer el sueño.

-Animar al paciente a que establezca una rutina a la hora de irse a la cama para facilitar la transición del estado de vigilia al de sueño.

-Fomentar el uso de medicamentos para dormir que no contengan supresor(es) de la fase REM.

6. Vestirse: Manifestaciones de independencia: se viste ella sola todas las mañanas.

7. Temperatura: Adaptación a los cambios de temperatura.

8. Higiene de la piel: Manifestaciones de independencia. Aspecto limpio y aseado.

9.Seguridad: Manifestaciones de dependencia. Manifiesta ansiedad y preocupación, ya que es una persona joven, sin costumbre de necesitar ayuda para ciertas actividades. Además le crea incertidumbre el hecho de saber hacer bien los ejercicios de rehabilitación vestibular, para que sean efectivos.

 

(00146) ANSIEDAD.

Definición: vaga sensación de malestar o amenaza acompañada de una respuesta autonómica (cuyo origen con frecuencia es desconocido para el individuo).

Objetivos NOC:

(1402) Autocontrol de la ansiedad.

(1205) Autoestima.

(1302) Afrontamiento de problemas.

Actividades NIC:

(5820) Disminución de la ansiedad. Actividades:

-Permanecer con la paciente para promover la seguridad y reducir el miedo, administrar medicamentos que reduzcan la ansiedad, si está prescrito.

-Facilitar las visitas: determinar la necesidad de favorecer las visitas de familiares y amigos y controlar periódicamente la respuesta del paciente.

10. Comunicación: Manifestaciones de independencia. No presenta dificultad en el habla. Acompañada de su pareja, con el que aparenta buena relación.

11. Valores/creencias: sin alteraciones.

12. Trabajar/realizarse: Manifestaciones de independencia. En situación normal trabaja en un centro sanitario.

13. Actividades lúdicas: Manifestaciones de independencia. Escucha la radio

14. Aprender: Manifestaciones de independencia. Muestra capacidad y disposición para el aprendizaje y para la colaboración.

 

EVALUACIÓN Y CONCLUSIONES

La paciente acude a urgencias por un cuadro de vértigos, que le crean dificultades para algunas actividades básicas de la vida diaria, como cocinar y deambular. Después de la entrevista hecha para la valoración hemos podido comprobar que es una mujer autónoma en ABVD, pero debido al proceso que está sufriendo y hasta que se resuelva la fase aguda, precisa ayuda para la realización de alguna de ellas.

Lleva una dieta normal en su domicilio, pero no es capaz de poder cocinarse por el desequilibrio que tiene, además comenta que no bebe suficiente agua por lo que le aconsejaremos y le recordaremos la importancia de estar bien hidratada, y más aun cuando a perdido el apetito debido a las náuseas.

Además, la paciente refiere que tiene temor a lo desconocido, le causa ansiedad el no saber cuánto durará la situación de precisar ayuda al ser una persona joven, por lo que le ayudaremos a superar su temor ante esta situación. Ayudaremos a la paciente a comprender y a sobrellevar el proceso al que se enfrente sobre todo en la fase aguda, y a la realización de los ejercicios de rehabilitación vestibular, que tanto hincapié hizo el otorrino en su realización para una evolución favorable.

Por lo demás es autónoma en las actividades de la vida diaria, tiene hobbies y una red de apoyo en la que se encuentra cómoda y se siente realizada.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Ganança FF, Pires AP, Adamy CM, Mangabeira G, Duarte JA. Labirintopatias. RBM. rev. bras. med. 2010; 67.
  2. Miranda MÁ, Santana Álvarez J, Fernández Álvarez A. Síndrome vertiginoso periférico: programa individualizado de ejercicios físicos para su rehabilitación. méd. Camagüey: 2010:14.
  3. Vértigo crónico e inestabilidad postural. En: Beers MH, Berkow R, editores. Manual Merck de Geriatría. 2.ª ed. Madrid: Harcourt; 2001. p. 181-94.
  4. Patrick J, Lavin M. Trastornos de los movimientos oculares: diplopía, nistagmo y otras oscilaciones oculares. Madrid: Editorial Servier; 2005. p. 199-225.
  5. Ramírez Camacho R. Trastornos del equilibrio. Un abordaje multidisciplinario. Madrid: McGraw-Hill Interamericana; 2003.
  6. Johnson M, McCloskey Dochterman J, Butcher HK, Moorhead S, Swanson E, Bulechek G.M, Maas ML. Interrelaciones NANDA, NOC y NIC. Diagnósticos enfermeros, resultados e intervenciones. 2ª ed. Barcelona: Elsevier; 2010.
  7. Szturm T, Ireland DJ, Lessing-Turner M. Comparison of different exercise programs in the rehabilitation of patients with chronic peripheral vestibular dysfunction. J Vestib Res. 1994 Nov-Dec;4(6):461-79.