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Caso clínico de malestar general sin especificar.

25 octubre 2021

AUTORES

  1. Noemí Quesada Gálvez. Enfermera de Procesos Médicos Hospital General de la Defensa de Zaragoza.
  2. Cynthia Beltrán Cubero. Enfermera de Procesos Médicos Hospital General de la Defensa de Zaragoza.
  3. María Viamonte Gutiez. Enfermera de Procesos Médicos Hospital General de la Defensa de Zaragoza.
  4. María Hernández Tarroc. Enfermera de Procesos Médicos Hospital General de la Defensa de Zaragoza.

 

RESUMEN

Malestar general es una sensación que engloba molestia, cansancio, enfermedad o falta de bienestar que se puede presentar con muchísimos procesos patológicos.

 

PALABRAS CLAVE

Enfermedad, celulitis.

 

ABSTRACT

General discomfort is a feeling of worry plus fatigue plus illness or lack of well-being that can occur with many pathological processes.

 

KEY WORDS

Disease, cellulite.

 

INTRODUCCIÓN1

El malestar general es un síntoma que puede abarcar la sensación de molestia, cansancio, enfermedad, falta de bienestar, en nuestro caso clínico es un síntoma de celulitis en la extremidad inferior.

Celulitis: infección de la piel afectando a la dermis aunque puede llegar hasta el músculo.

 

Etiología de la celulitis:2,3

Las más comunes son causadas por bacterias estafilococos y estreptococos. En la piel sana conviven muchos tipos de bacterias, cuando se produce una herida en la piel que compromete su integridad, podemos padecer una infección cutánea.

  • Factores de riesgo a tener en cuenta:

Lesiones, traumatismos, descamación o rupturas de la piel.

Picaduras y mordeduras.

Úlceras.

Herida por intervención quirúrgica reciente.

Uso de medicamentos como corticoides que hacen que el sistema inmunitario este suprimido.

Para el diagnóstico: observación, palpación, auscultación y pruebas complementarias que a continuación detallamos junto con la entrevista al paciente para ir en búsqueda del diagnóstico.

Los síntomas y signos clínicos: pueden ir desde el dolor o sensibilidad en la zona afectada hasta fiebre, fatiga, inflamación y/o enrojecimiento de la piel, lesión, piel tensa, estirada y brillante, dolores musculares y rigidez articular por la inflamación del propio tejido infectado, náuseas y vómitos.

Tratamiento de la celulitis: El tratamiento en principio será antibiótico y analgesia si precisa. Reposo y elevación de las extremidades inferiores (EEII).

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente de 95 años, mujer que acude a urgencias por malestar general sin especificar.

Se le realiza Frotis Nasofaríngeo PCR rápida covid-19 con resultado Negativo.

Antecedentes personales: HTA, DM tipo 2, hernia de hiato, anemia ferropénica, escoliosis, bronquitis crónica y fibrilación auricular paroxística.

Intervenciones quirúrgicas: FX de extremidad inferior derecha por accidente de tráfico en 1993.

Medicación Actual: Eliquis 2,5 mg, Trajenta 5 mg, Bilaxten 2,5 mg/ml, Stilnox 10 mg., Omeprazol, Emconcor 2,5 mg.

Alergias: penicilina y derivados.

Exploración general: TA: 160/75, FC: 73 p.m., Tª: 36.60 º C, Sat O2: 97 % Basal. Eupneica en reposo. Consciente y orientada, normocoloreada y normohidratada Glasgow 15.. Auscultación Cardíaca y pulmonar normales.

EEII inflamadas sin lesiones eritematosas. Piel a tensión y caliente. Se palpan pulsos pedios, poplíteos y femorales. Parestesias a nivel inguinal.

Presencia de úlcera sacra en proceso de curación y otras en glúteo derecho que puede ser probable punto de entrada de infección.

Se realiza una analítica de sangre y hemocultivos.

Se canaliza vía periférica para administrar Paracetamol 1g. IV y Clindamicina 1.2g IV.

Impresión diagnóstica: Celulitis extremidad inferior (salvo pie). A la obtención de los resultados analíticos se decide ingreso en planta de medicina interna para estudio, control y tratamiento.

 

VALORACIÓN POR NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

  1. Respiración: eupneica.
  2. Alimentación / Hidratación: sin alteraciones, aunque precisa ayuda.
  3. Eliminación: sin alteraciones.
  4. Movilidad / Postura: con ayuda.
  5. Dormir / Descansar: no duerme bien.
  6. Vestirse / Desvestirse: con ayuda.
  7. Temperatura corporal: a su ingreso afebril.
  8. Higiene / Integridad piel y mucosas: presenta dos úlceras por presión.
  9. Evitar peligros: se quedará acompañada y en reposo en la cama.
  10. Comunicación / Relaciones sociales: sin alteraciones.
  11. Valores / Creencias: Sin alteraciones.
  12. Autorrealización: sin alteraciones.
  13. Entretenimiento: leer y escuchar música.
  14. Aprendizaje: Sin alteraciones.

 

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA BASADOS EN DIAGNÓSTICOS NANDA 4.5.6,7

00046 Deterioro de la integridad cutánea r/c alteración de la circulación, edad y poca movilización física m/p dos Úlceras Por Presión (UPP).

  • Objetivos (NOC):
  • Obtener la Integridad tisular.
  • Curación de ambas heridas.
  • Intervenciones enfermeras (NIC):
  • Cuidado de las UPP.
  • Prevención de heridas prestando especial atención a las zonas de mayor apoyo dado que está en reposo (desde occipital hasta talones, toda la zona posterior del cuerpo).
  • Cambios posturales.

 

00096 Deprivación de sueño r/c la edad y sus cambios en las etapas del sueño m/p somnolencia diurna y cansancio.

  • Objetivos (NOC):
    • Conservación de la energía.
    • Sentirse descansada.
    • Sueño reparador.
  • Intervenciones enfermeras (NIC):
  • Fomentar el sueño.
  • Preparar un ambiente cómodo y tranquilo para conciliar.
  • Dar calma y seguridad a la paciente.
  • Educación sanitaria.
  • Enseñar técnicas de relajación así como evitar actividades (ya sean físicas o mentales) que causan mayor estrés en las horas previas al descanso nocturno.

 

CONCLUSIONES

Un malestar general sin especificar puede abarcar tantísimas patologías, que es necesario una adecuada entrevista al paciente mientras se observa, palpa, ausculta, se le toman las constantes y se le hace una valoración integral complementada con pruebas de laboratorio necesarias para ir encauzando un diagnóstico final. En nuestro caso clínico ayudó de inmediato los signos claros de infección que mostraba la piel en EEII sumando a ello las UPP.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Malestar general [Internet]. Medlineplus.gov. [citado el 23 de septiembre de 2021]. Disponible en: https://medlineplus.gov/spanish/ency/article/003089.htm
  2. Roy DE, Stotts NA. Celulitis. Nursing. 2003;21(6):36–7.
  3. C. AF. Celulitis y erisipela: Manejo en atención primaria [Internet]. Conicyt.cl. [citado el 23 de septiembre de 2021]. Disponible en: https://scielo.conicyt.cl/pdf/rci/v20n2/art04.pdf
  4. Marjory G. Manual de diagnósticos de enfermería. Madrid:McGraw Hill; 2007.
  5. Luis Rodrigo M.T. Los diagnósticos enfermeros. 8º Ed. Madrid: Elsevier-Masson; 2009.
  6. Bulechek G.M. Clasificación de Intervenciones de Enfermería. 5ºEd. Barcelona: Elsevier; 2009.
  7. Moorhead S, Johnson M, Maas M.L., Swanson E. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). 4ºEd. Madrid: Elsevier; 2009.