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Caso clínico de enfermería: infarto cerebral laterobulbar derecho.

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8 enero 2022

AUTORES

  1. Elisa Valdearcos Prusén. Enfermera en Unidad de Digestivo, Hospital Universitario Lozano Blesa (Zaragoza).
  2. Ignacio Marqués Moneo. Enfermero en Urgencias, Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).
  3. Belén Sanz Casorrán. Enfermera en Centro de Salud Actur Norte (Zaragoza).
  4. Sonia Martín Calvo. Enfermera en Hospitalización, Hospital Materno-Infantil Miguel Servet (Zaragoza).
  5. Daniel Pablo Bailo. Enfermero en Bloque Quirúrgico de Traumatología, Hospital Universitario Lozano Blesa (Zaragoza).
  6. Rebeca Lasheras Gómez. Enfermera en Unidad de Geriatría, Hospital Nuestra Señora de Gracia (Zaragoza).

 

RESUMEN

En el presente artículo se muestra el caso de un paciente de 73 años ingresado en el área de Ictus de una planta de Neurología por infarto laterobulbar derecho desde hace 8 días.

El objetivo es el desarrollo de un proceso de atención de enfermería en el que se desplieguen los cuidados y conocimientos que vamos a aplicar sobre este paciente durante su ingreso hospitalario.

 

PALABRAS CLAVE

Accidente cerebrovascular, atención de enfermería, terminología normalizada de enfermería.

 

ABSTRACT

This article shows the case of a 73-year-old patient admitted to the stroke area of ​​a Neurology ward for a right lateral-bulbar stroke for 8 days.

The objective is to develop a nursing care process in which the care and knowledge that we are going to apply to this patient during his hospitalization, are displayed.

 

KEY WORDS

Stroke, nursing care, standardized nursing terminology.

 

INTRODUCCIÓN

Hombre de 73 años ingresado en el área de Ictus de la planta de Neurología por infarto laterobulbar derecho desde hace 8 días.

El paciente presenta antecedentes clínicos de hipertensión y adenocarcinoma de próstata y quirúrgicos una Resección Transuretral de Vejiga (RTV) que se practicó tras cuadro de retención aguda de orina (RAO) en 2015.

Su medicación habitual desde hace 4 años es Enalapril 5 mg en desayuno. Actualmente en el hospital se le trata con ácido acetilsalicílico, atorvastatina, clexane, lansoprazol, ramipril y Nutrison Advanced Diason (Nutrición enteral). No presenta alergias conocidas.

El síndrome bulbar lateral o síndrome de Wallenberg aparece por oclusión de la arteria vertebral intracraneal y con menos frecuencia por afectación de la arteria cerebelosa posteroinferior.

El cuadro cursa con:

  • Disminución de la sensibilidad termoalgésica ipsilateral facial debido a la afectación del núcleo trigeminal. Puede aparecer también dolor facial espontáneo ipsilateral.
  • Hipoalgesia e hipoestesia de tronco y extremidades contralaterales por alteración del tracto espinotalámico.
  • Parálisis de nervios craneales bajos por afectación del núcleo ambiguo (IX, X, XI) con parálisis palatofaríngeo y cuerdas vocales que se manifiesta como ronquera, disartria y disfagia.
  • Hipo por afectación del centro medular respiratorio.
  • Síndrome de Horner ipsilateral por afectación del tracto simpático.
  • Náuseas, vómitos y vértigo por afectación de núcleos vestibulares medial e inferior.
  • Cefalea en la parte superior y posterior del cuello sobre todo si la causa es una disección.
  • En alguna ocasión puede aparecer diplopía por afectación de la parte baja del puente demos encontrar también manifestaciones menos frecuentes como son:
  • Pérdida del sentido del gusto ipsilateral a la lesión por afectación del tracto solitario.
  • Disfunción autonómica con taquicardia, labilidad de la presión arterial y fallo respiratorio (pudiendo incluso producirse el síndrome de Ondina).
  • Incapacidad para estornudar por afectación de su centro.
  • Hiperhidrosis contralateral con anhidrosis ipsilateral (suele notarse a los 6 meses del infarto) 1.

 

Antes de comenzar el caso clínico se lleva a cabo una valoración física del paciente:

Constantes vitales:

  • Tensión arterial: 126/71 mmHg (Sentado).
  • Frecuencia Cardiaca: 59 rpm (Radial. Basal).
  • Patrón Respiratorio: 18 resp/min.
  • Patrón Cardiaco: Ritmo regular a frecuencia normal.

Exploración física:

  • Temperatura: 36,1 ºC.
  • Saturación de oxígeno: 96% (Basal).
  • Glucemia: 93 (Ayunas).
  • Talla: 168 cm.
  • Peso: 64 kg.
  • Índice de masa corporal: 22.68 (Peso Normal).
  • Nivel de conciencia: alerta y orientado en tiempo, espacio y personas.
  • Catéter Venoso Periférico: Insertado el día 18 de mayo en antebrazo izquierdo (20ch).

Además de la valoración física se llevan a cabo escalas para valorar el riesgo de aparición de úlceras por presión (Escala Norton), el estado mental y las funciones motoras (Escala Neurológica Canadiense) y el nivel de conciencia (Escala Glasgow) (Anexo I).

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Hombre de 73 años que vive sólo en Belsué (Zaragoza, Aragón). Se dedicó a la agricultura y la ganadería hasta hace menos de 4 años, él no quería dejar de trabajar, pero tras un carcinoma de próstata avanzado se vio obligado a jubilarse.

No tiene mucha familia y sólo mantiene relación con un hermano al que ve muy de vez en cuando ya que habita en Barcelona.

Fumó desde los 15 hasta los 58 años 10 cigarrillos diarios, comenta que nunca tuvo problemas de salud en relación a esto. Respira con normalidad y presenta piel y mucosas limpias y en buen estado. Bebía una copa de vino en las comidas y apunta, que nunca ha estado ebrio.

Refiere que come de forma saludable, ya que comía verdura de su propio campo. Comía dos días a la semana verdura (borraja, acelga, etc) tres días a la semana legumbres y dos pasta o arroz de primer plato, de segundo, ternera, pechuga y de vez en cuando (dos días a la semana) pescado, aunque no le gusta mucho. Desayunaba muy poco y cenaba dos veces, ya que no merendaba y le gustaba ir a dormir con el estómago lleno. Le gustaba cenar verdura y alguna vez huevos fritos. Dice que le encanta la fruta y es lo que más está echando de menos desde que lleva la sonda nasogástrica. Con ella se alimenta mediante Nutrison Advanced Diason de 500 ml cada 8 horas (Anexo II) 2.

Bebía agua en gran cantidad, más de 2 litros al día, ya que en el campo con las ovejas pasaba mucho calor.

 

Tras su pasado con los problemas de próstata, cuenta que aquella operación fue milagrosa (RTV), ya que después de aquello no ha vuelto a tener problemas ni molestias, tiene una revisión cada 6 meses, orina de forma autónoma unas 4 o 5 veces al día. Tras el accidente cerebral reposa en cama y sillón por lo que utiliza la botella.

En cuanto a la eliminación intestinal, nunca ha sufrido estreñimiento ni ha tenido que tomar nada, hacia una deposición diaria o cada dos días, pero desde que se le insertó la sonda nasogástrica no ha hecho de vientre por lo que se plantea el uso de un enema. Mantiene continencia urinaria e intestinal.

Actualmente necesita ayuda para la higiene, que antes se realizaba en la cama, pero ahora en el baño con ayuda de la auxiliar, ya que con la rehabilitación, ha conseguido deambular con ayuda. Tras la higiene, se le ayuda a vestirse. Presenta un aspecto limpio y aseado a pesar de sequedad en la piel, para ello se aplican hidratantes, ya que existe riesgo de deterioro de la integridad cutánea por hemiparesia parcial del lado izquierdo y correspondiente desuso de la extremidad afectada, que es mayor en la pierna que en el brazo. También presenta cierto grado de ataxia.

Previo al accidente nos comenta que andaba mucho todos los días, más de 4 km diarios. Ahora en el hospital se le ha recomendado deambular con ayuda de otra persona por la habitación, además de la rehabilitación que lleva a cabo con la fisioterapeuta y tolera adecuadamente.

 

Comenta que duerme bien, pues nunca ha tenido problemas para ello, le gusta echar la siesta en el sofá. Es más bien caluroso y siempre le sobran las sábanas de la cama.

Utiliza gafas continuas desde pequeño. No lleva audífonos

Se encuentra consciente y orientado en tiempo, espacio y persona en todo momento. Se muestra comunicativo y colabora contestando a todas las preguntas, además su lenguaje es comprensible y no presenta dolor.

En casa sólo toma el Enalapril 5mg para controlar la Tensión Arterial desde hace unos 20 años, en la planta se administra Ramipril 5 mg.

Siempre ha vivido sólo, es soltero y me comenta que sólo tiene relación con un familiar, su hermano, al que ve muy de vez en cuando ya que vive en Barcelona, sonríe recordando historias del pasado con él. No recibe visitas, pero se encuentra siempre alegre y sonriente.

Es creyente perteneciente al cristianismo, aunque no practicante. Se le informa sobre los servicios religiosos del Hospital en caso de que lo deseara.

Su mayor actividad de ocio ha sido su ocupación laboral, tal y como él dice, su vida ha sido el campo y lo que más echa de menos son las ovejas. También se entretiene en casa viendo la televisión.

Pregunta sobre los servicios de salud domiciliarios ya que duda que pueda aprender a valerse por sí mismo tras lo ocurrido. Se comentará con la trabajadora social.

Además, está muy interesado en conocer el proceso de la enfermedad, así como su desarrollo y las posibles secuelas.

 

VALORACIÓN SEGÚN LAS NECESIDADES BÁSICAS EN EL MODELO DE VIRGINA HENDERSON

1. Respirar normalmente.

Manifestaciones de independencia:

  • Ritmo y frecuencia normal.
  • Ausencia de ruidos respiratorios anormales.
  • No fuma.
  • Piel y mucosas limpias y rosadas.

Manifestaciones de dependencia: No se observan.

Datos que deben considerarse: Fumó desde los 15 hasta los 58 años medio paquete de cigarrillos diarios.

 

2. Comer y beber adecuadamente.

Manifestaciones de independencia: No se observan.

Manifestaciones de dependencia: No se observan.

Datos que deben considerarse:

  • Portador de sonda nasogástrica por incapacidad de deglución.
  • Se administra nutrición Diason 500 ml cada 8 horas. (Anexo II) 2.

 

3. Eliminar por todas las vías corporales.

Manifestaciones de independencia:

  • Continúa en la eliminación urinaria e intestinal.
  • Patrón de eliminación urinaria adecuado (1500 ml al día).

Manifestaciones de dependencia:

  • Tras la colocación de la sonda nasogástrica en su ingreso no ha hecho deposición. (Hace 6 días).

Datos que deben considerarse: Utiliza botella en cama por reposo.

 

4. Moverse y mantener posturas adecuadas.

Manifestaciones de independencia:

  • Deambula por la habitación con ayuda de una persona.

Manifestaciones de dependencia: No se observan.

Datos que deben considerarse:

  • Presenta hemiparesia parcial del lado izquierdo tras ACV.
  • Necesita ayuda de apoyo para moverse.
  • Necesita que le ayude a levantarse de la cama.
  • Realiza rehabilitación con fisioterapia.

 

5. Dormir y descansar.

Manifestaciones de independencia:

  • Sueño suficiente y reparador.

Manifestaciones de dependencia: No se observan.

Datos que deben considerarse: Hace la siesta en la silla.

 

6. Escoger la ropa adecuada. Vestirse y desvestirse.

Manifestaciones de independencia:

  • Usa ropa y calzado adecuado.

Manifestaciones de dependencia: No se observan.

Datos que deben considerarse: Necesita que la ayuden a vestirse tras la higiene diaria.

 

7. Mantener la temperatura corporal dentro de los límites normales adecuando la ropa y modificando el ambiente.

Manifestaciones de independencia: No se observan.

Manifestaciones de dependencia: No se observan.

Datos que deben considerarse: Es caluroso y en ocasiones le sobra ropa de cama.

 

8. Mantener la higiene corporal y la integridad de la piel.

Manifestaciones de independencia:

  • Presenta aspecto limpio y aseado.

Manifestaciones de dependencia: No se observan.

Datos que deben considerarse: Necesita ayuda para la higiene diaria que se realiza en el baño con ayuda de una silla.

 

9. Evitar los peligros ambientales y evitar lesionar a otras personas.

Manifestaciones de independencia:

  • No presenta dolor.
  • Sigue adecuadamente el tratamiento prescrito y acude regularmente a los controles de tensión arterial con su enfermera y médico de atención primaria.

Manifestaciones de dependencia: No se observan.

Datos que deben considerarse: Utiliza gafas continuas desde pequeño.

 

10. Comunicarse con los demás expresando emociones, necesidades, temores u opiniones.

Manifestaciones de independencia:

  • Se muestra consciente y orientado en todo momento y participa de forma activa en su valoración.
  • Lenguaje comprensible (No presenta disartria).
  • Expresa temor a la salida del hospital por no poder cuidarse por sí mismo.

Manifestaciones de dependencia: No se observan.

Datos que deben considerarse:

  • Vive sólo, es soltero.
  • Sólo mantiene relación con un hermano al que ve muy de vez en cuando.
  • A pesar de no recibir visitas, mantiene un estado de ánimo enfático y alegre.

 

11. Vivir de acuerdo con sus propios valores y creencias.

Manifestaciones de independencia:

  • Se muestra capaz de afrontar la situación actual.

Manifestaciones de dependencia: No se observan.

Datos que deben considerarse: Se considera creyente del cristianismo no practicante. Se informa de servicios religiosos.

 

12. Ocuparse en algo de tal forma que su labor tenga un sentido de realización personal.

Manifestaciones de independencia:

  • Se muestra orgulloso y echa en falta su antiguo trabajo como agricultor y ganadero.

Manifestaciones de dependencia: No se observan.

Datos que deben considerarse: Actualmente está jubilado.

 

13. Participar en actividades recreativas.

Manifestaciones de independencia:

  • Se distrae viendo la televisión.

Manifestaciones de dependencia: No se observan.

Datos que deben considerarse: No se observan.

 

14. Aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo normal y a utilizar los recursos disponibles.

Manifestaciones de independencia:

  • Pregunta por la fisiología de la enfermedad y su desarrollo y posibles secuelas.
  • Pregunta sobre los servicios de salud domiciliarios ya que duda que pueda aprender a valerse por sí mismo tras lo ocurrido.

Manifestaciones de dependencia: No se observan.

Datos que deben considerarse: No se observan 3.

 

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA

DIAGNÓSTICOS DE AUTONOMÍA:

1. Movilización y mantenimiento de una buena postura (suplencia parcial).

Objetivo: Facilitar la movilización corporal y conservar en todo momento una postura corporal adecuada y la fuerza y tono muscular.

Intervención: Ayuda para moverse, mantener posturas adecuadas y la fuerza y tono muscular.

Actividades: Movilización del paciente.

2. Vestido y arreglo personal (suplencia parcial).

Objetivo: Procurar el uso adecuado de las prendas de vestir y de los objetos de arreglo personal.

Intervención: Ayuda para vestirse y acicalarse.

Actividades: Cambio de ropa del paciente.

3. Higiene y cuidado de la piel, mucosas y faneras (suplencia total).

Objetivo: Mantener en todo momento la piel, mucosas y faneras limpias y cuidadas.

Intervención: Ayuda para la higiene y cuidado de la piel, mucosas y faneras.

Actividades: Realizar la higiene del paciente

 

DIAGNÓSTICOS DE INDEPENDENCIA:

1. Conocimientos deficientes: proceso de enfermedad r/c no haber recibido la suficiente información ni saber dónde obtenerla m/p preguntas frecuentes en relación a la enfermedad.

Objetivos:

Final: La persona adquirirá los conocimientos y habilidades necesarios para manejar su situación de salud durante su estancia en el hospital.

Específicos:

La persona, durante su estancia en el hospital:

  • Especificará sus necesidades de aprendizaje.
  • Aumentará su capacidad para realizar las técnicas o habilidades adquiridas.
  • Perseverará en su plan de aprendizaje mientras sea preciso.

NOC:

1824 Conocimiento: cuidados en la enfermedad.

  • 182402 Proceso específico de la enfermedad (2: Conocimiento escaso).
  • 182406 Actividad y ejercicio prescrito (3: Conocimiento moderado).
  • 182408 Régimen terapéutico (2: Conocimiento escaso).

1803 Conocimiento: proceso de la enfermedad.

  • 180302 Proceso de la enfermedad (2: Conocimiento escaso).
  • 180305 Efectos de la enfermedad (2: Conocimiento escaso).
  • 180306 Signos y síntomas de la enfermedad (2: Conocimiento escaso).
  • 180313 Efecto psicosocial de la enfermedad sobre uno mismo (3: Conocimiento moderado).

NIC:

5602 Enseñanza: proceso de enfermedad.

Definición: Ayudar al paciente a comprender la información relacionada con un proceso de enfermedad específico.

Actividades:

  • Evaluar el nivel actual de conocimientos del paciente relacionado con el proceso de enfermedad específico.
  • Describir los signos y síntomas comunes de la enfermedad, si procede.
  • Proporcionar información al paciente acerca de la enfermedad, si procede.
  • Identificar cambios en el estado físico del paciente (y las posibles secuelas que podrá tener tras el accidente).

5620 Enseñanza: habilidad psicomotora.

Definición: Preparación de un paciente para que practique una técnica psicomotora.

Actividades:

  • Mostrar la técnica al paciente (Cómo deambular por la habitación con la ayuda de otra persona).
  • Dar instrucciones claras y paso a paso.
  • Informar al paciente del fundamento de la práctica de la técnica en la manera especificada.
  • Dar un tiempo adecuado para el dominio de la tarea.

5606 Enseñanza: individual.

Definición: Planificación, puesta en práctica y evaluación de un programa de enseñanza diseñado para tratar las necesidades particulares del paciente.

Actividades:

  • Establecer compenetración.
  • Determinar las necesidades de enseñanza del paciente (Manuel nos ha especificado que quiere conocer más acerca de su enfermedad y posibles secuelas).
  • Valorar el nivel educativo del paciente.
  • Establecer metas de aprendizaje mutuas y realistas con el paciente.
  • Identificar los objetivos de enseñanza necesarios para conseguir las metas.
  • Seleccionar los métodos / estrategias de enseñanza del paciente.
  • Instruir al paciente, cuando corresponda.
  • Evaluar la consecución de los objetivos establecidos por parte del paciente.
  • Dar tiempo al paciente para que haga preguntas y discuta sus inquietudes.

 

2. Deterioro de la movilidad física r/c paresia del lado izquierdo y ataxia m/p (c, Ff) inestabilidad postural, movimientos descoordinados y cambios en la marcha.

Objetivos:

Final: Manuel adquirirá su máxima capacidad de movilización durante su estancia en el hospital.

Específicos:

Manuel durante su estancia en el hospital:

  • Explicará las complicaciones de la inmovilidad que puedan darse en su caso (explicadas previamente al paciente).
  • Argumenta los beneficios de mantener una posición funcional.
  • Demostrará habilidad en la realización de las técnicas de compensación y suplencia.
  • Cooperará en la movilización de acuerdo con sus capacidades.

NOC:

0208 Movilidad.

Definición: Capacidad para moverse con resolución en el entorno independientemente con o sin mecanismo de ayuda.

Actividades:

  • Mantenimiento del equilibrio (3: Moderadamente comprometido).
  • Coordinación (2: Sustancialmente comprometido).
  • Marcha (3: Moderadamente comprometido).
  • Movimiento muscular (2: Sustancialmente comprometido).

0202 Equilibrio.

Definición: Capacidad para mantener el equilibrio del cuerpo.

Actividades:

  • Equilibrio en bipedestación (4: Levemente comprometido).
  • Equilibrio en sedestación (4: Levemente comprometido).
  • Equilibrio al caminar (3: Moderadamente comprometido).
  • Postura (4: Levemente comprometido).

0911 Estado neurológico: control motor central.

Definición: Capacidad del sistema nervioso central para coordinar la actividad muscular esquelética para el movimiento corporal.

Actividades:

  • Equilibrio (4: Levemente comprometido).
  • Mantenimiento de la postura (3: Moderadamente comprometido).
  • Anomalías de la marcha (3: Sustancialmente comprometido).
  • Reflejo de Babinski (3: Moderadamente comprometido).

NIC:

0221 Terapia de ejercicios: Ambulación.

Definición: Estímulo y asistencia en la deambulación para mantener o restablecer las funciones corporales autónomas y voluntarias durante el tratamiento y recuperación de una enfermedad o lesión.

Actividades:

  • Aconsejar al paciente que use un calzado que facilite la deambulación y evite lesiones.
  • Consultar con el fisioterapeuta acerca del plan de deambulación.
  • Instruir acerca de la disponibilidad de dispositivos de ayuda.
  • Enseñar al paciente a colocarse en la posición correcta durante el proceso de traslado.
  • Ayudar al paciente a ponerse en pie y a deambular distancias determinadas y con un número concreto de personal.

0226 Terapia de ejercicios: control muscular.

Definición: Utilización de protocolos de actividad o ejercicios específicos para mejorar o restablecer el movimiento controlado del cuerpo.

Actividades:

  • Determinar la disposición del paciente para comprometerse a realizar un protocolo de actividades o ejercicios.
  • Colaborar con fisioterapeutas, terapeutas ocupacionales y de recreación en el desarrollo y ejecución de un programa de ejercicios. (Manuel realiza rehabilitación con el fisioterapeuta).
  • Evaluar las funciones sensoriales.
  • Vestir al paciente con prendas cómodas.
  • Ayudar a mantener la estabilidad del tronco y / o articulación proximal durante la actividad motora
  • Ayudar al paciente a colocarse en las posiciones sedente / anatómica para el protocolo de ejercicios, si procede.
  • Enseñar al paciente a explorar visualmente el lado afectado del cuerpo al realizar las actividades de la vida diaria o los ejercicios.
  • Proporcionar un ambiente relajado al paciente después de cada período de ejercicios.

0200 Fomento del ejercicio.

Definición: Facilitar regularmente la realización de ejercicios físicos con el fin de mantener o mejorar el estado físico y el nivel de salud.

Actividades:

  • Explorar experiencias deportivas anteriores.
  • Animar al individuo a empezar o continuar con el ejercicio (Aquel que dentro de sus capacidades pueda realizar).
  • Ayudar al individuo a desarrollar un programa de ejercicios adecuado a sus necesidades.
  • Realizar ejercicios con la persona. (Fisioterapeuta).
  • Informar al individuo acerca de los beneficios para la salud y los efectos psicológicos del ejercicio.
  • Instruir al individuo acerca del tipo de ejercicio adecuado para su nivel de salud, en colaboración con el médico y / o el fisioterapeuta.
  • Instruir al individuo acerca de las condiciones que justifiquen el cese o alteración del programa de ejercicios.
  • Preparar al individuo en técnicas para evitar lesiones durante el ejercicio.
  • Controlar la respuesta del individuo al programa de ejercicios.

6486 Manejo ambiental: seguridad.

Definición: Vigilar y actuar sobre el ambiente físico para fomentar la seguridad.

Actividades:

  • Identificar los riesgos respecto de la seguridad del ambiente (físicos, biológicos y químicos).
  • Eliminar los factores de peligro del ambiente, cuando sea posible.
  • Utilizar dispositivos de protección (barandillas) para limitar físicamente la movilidad o acceder a situaciones peligrosas.
  • Observar si se producen cambios en el estado de seguridad del ambiente.
  • Ayudar al paciente a construir un ambiente más seguro.

3590 Vigilancia de la piel.

Definición: Recogida y análisis de datos del paciente con el propósito de mantener la integridad de la piel y de las membranas mucosas.

Actividades:

  • Observar su color, calor, textura, pulsos y si hay inflamación, edema y ulceraciones en las extremidades.
  • Observar si hay enrojecimiento y pérdida de integridad de la piel.
  • Observar si hay zonas de presión y fricción.
  • Observar si hay zonas de decoloración y magulladuras en la piel y membranas mucosas.
  • Observar si hay erupciones y abrasiones en la piel.
  • Observar si hay excesiva sequedad o humedad en la piel.
  • Tomar nota de los cambios en la piel y membranas mucosas.
  • Instaurar medidas para evitar mayor deterioro.

 

3. Riesgo de caídas r/c deterioro neurológico: paresia parcial del lado izquierdo y ataxia (C, Ff)

Objetivos:

Final: Manuel mantendrá en todo momento la integridad corporal durante su estancia en el hospital

Específicos: Manuel durante su estancia en el hospital:

  • Nombrará los factores de riesgo relacionados con los hábitos de vida y con el entorno.
  • Describe las medidas preventivas adecuadas en su situación.
  • Emplea adecuadamente los aparatos o técnicas de ayuda y protección.
  • Mantendrá las medidas preventivas acordadas durante el tiempo pactado.

NOC:

0212 Movimiento coordinado.

Definición: Capacidad de los músculos para trabajar juntos voluntariamente con propósitos de movimiento.

Actividades:

  • Resistencia a la contracción (3: Moderadamente comprometido).
  • Control del movimiento (4: Sustancialmente comprometido).
  • Estabilidad del movimiento (3: Moderadamente comprometido).
  • Movimiento con la precisión deseada (4: Sustancialmente comprometido).

1828 Conocimiento: prevención de las caídas

Definición: Grado de la comprensión transmitida sobre la prevención de caídas.

Actividades:

  • Uso correcto de dispositivos de ayuda (4: Conocimiento sustancial).
  • Cuando pedir ayuda personal (4: Conocimiento sustancial).
  • Uso de procedimientos seguros de traslado (3: Conocimiento moderado).
  • Ejercicios para reducir el riesgo de caídas (4: Conocimiento sustancial).
  • Cómo deambular de manera segura (3: Conocimiento moderado).

NIC:

0221 Terapia de ejercicios: Ambulación.

Definición: Estímulo y asistencia en la deambulación para mantener o restablecer las funciones corporales autónomas y voluntarias durante el tratamiento y recuperación de una enfermedad o lesión.

Actividades:

  • Aconsejar al paciente que use un calzado que facilite la deambulación y evite lesiones.
  • Consultar con el fisioterapeuta acerca del plan de deambulación.
  • Instruir acerca de la disponibilidad de dispositivos de ayuda.
  • Enseñar al paciente a colocarse en la posición correcta durante el proceso de traslado.
  • Ayudar al paciente a ponerse en pie y a deambular distancias determinadas y con un número concreto de personal.

6490 Prevención de caídas.

Definición: Establecer precauciones especiales en pacientes con alto riesgo de lesiones por caídas.

Actividades:

  • Identificar déficit cognoscitivos o físicos del paciente que puedan aumentar la posibilidad de caídas en un ambiente dado (ACV).
  • Controlar la marcha, el equilibrio y el cansancio en la deambulación.
  • Compartir con el paciente observaciones sobre el paso y el movimiento.
  • Ayudar a la deambulación de la persona inestable.
  • Instruir al paciente para que pide ayuda al moverse.
  • Utilizar barandillas laterales de longitud y altura adecuadas para evitar caídas de la cama

6654 Vigilancia: Seguridad.

Definición: Reunión objetiva y continuada y análisis de la información acerca del paciente y del ambiente para utilizarla en la promoción y mantenimiento de la seguridad.

Actividades:

  • Vigilar el ambiente para ver si hay peligro potencial para su seguridad.
  • Proporcionar el nivel adecuado de supervisión / vigilancia para vigilar al paciente y permitir las acciones terapéuticas, si es necesario.
  • Comunicar la información acerca del riesgo del paciente a los otros miembros del personal de cuidados 4-6.

 

CONCLUSIÓN

El paciente de 73 años que vive sólo en Belsué, no recibe visitas y sólo mantiene relación con un hermano.

Ingresa tras Accidente Cerebrovascular causado por isquemia. Tras su estancia en el área de Ictus lo trasladan de habitación con sonda nasogástrica por incapacidad de deglución. Se muestra consciente y orientado y se instaura tratamiento médico y nutrición enteral a cargo de Neurología.

En su domicilio no refiere ayuda para las Actividades de la Vida Diaria (ACV) pero tras el accidente tiene una falta de autonomía parcial para la higiene (en baño con la silla), el vestido, la eliminación (botella y cuña) y la movilidad (deambula acompañado) y total en cuanto a alimentación.

Presenta un Norton de 17 y Escala Canadiense 8. Constantes mantenidas.

Desde la implantación de la sonda nasogástrica no hace deposición por lo que se comenta la aplicación de un Enema. El paciente no conoce el proceso de la enfermedad, aunque está muy interesado en ello, además presenta temor en cuanto a la salida del hospital en sus cuidados. Se comentará con la trabajadora social.

Se ha establecido un plan de cuidados para solventar los problemas detectados, de forma que el paciente recupere el mayor grado posible de su autonomía e independencia.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Carrillo-Esper R, Rosales-Gutiérrez AO, Espinoza de los Monteros-Estrada I, et al. Síndrome de Wallenberg. Med Sur. 2014;21(3):141-144.
  2. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Protocolo de Enfermería: Alimentación Enteral Por Sonda / Dispositivo. Versión 3. Madrid. 2009. Citado [1/06/2015]. Disponible en: http://www.madrid.org/cs/Satellite?blobcol=urldata&blobheader=application/pdf&blobkey=id&blobtable=MungoBlobs&blobwhere=1271685146083&ssbinary=true
  3. Luis Rodrigo, Mª T; Fernández Ferrín, C; Navarro Gómez. De la teoría a la práctica. El pensamiento de Virginia Henderson en el siglo XXI. 3ª Edición. Citado: [28/05/2015] Barcelona: Elsevier Masson, 2005.
  4. Luis Rodrigo, Mª T. Los diagnósticos enfermeros. Revisión crítica y guía práctica. 9ª Edición. Citado: [28/05/2015] Barcelona: Elsevier Masson; 2013.
  5. Bulecheck GM, Butcher HK, McCloskey Dochterman J, editors. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). Citado: [28/05/2015] 5ª Ed. Barcelona: Elsevier; 2009.
  6. Aquilino ML et al, Moorhead S, Johnson M, L.Maas M, Swanson E, editors. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). Citado [28/05/2015]. 4ªEd.Barcelona:Elsevier;2009.

 

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