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Caso clínico: cuidados de enfermería en un paciente con pie diabético.

15 diciembre 2021

AUTORES

  1. Silvia Manzanares Otal. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Servicio Aragonés de Salud.
  2. Isabel Andrés Balsa. Enfermera del Servicio de Hemodiálisis en el Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
  3. Sara Cinca Irache. Enfermera del Servicio UCI Médica en el Hospital Clínico Lozano Blesa, Zaragoza.
  4. Raquel Guerrero Sotillos. Enfermera del Servicio del Bloque B En Quirófanos de Urgencia Del Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
  5. Lara Guerrero Sotillos. Enfermera del Servicio de Urgencias del Hospital Clínico Lozano Blesa, Zaragoza.
  6. Delia Guiral Borruel. Enfermera del Servicio de Oncología del Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.

 

RESUMEN

Paciente de 80 años que tras revisión de los pies se encuentra con una úlcera en uno de ellos. Tras encontrar ese hallazgo decide pedir cita con su enfermera de atención primaria. La enfermera realiza en consulta una entrevista para conocer sus hábitos higiénico-dietéticos y realizar un consejo breve sobre su enfermedad, ya que el paciente, hacía un tiempo que no acudía a las citas programadas por su enfermera. Después, la enfermera hace una valoración de ambos pies a través de la inspección, la valoración de la sensibilidad y la palpación.

Tras realizar todas las pruebas pertinentes, la enfermera toma la decisión de curar la úlcera que ha aparecido en el pie derecho y realizar educación para la salud con su paciente.

 

PALABRAS CLAVE

Pie diabético, úlcera, valoración pie diabético, educación para la salud.

 

ABSTRACT

A 72 year old patient who, after revision of feet, found an ulcer in one of them. After finding this, she decides to make an appointment with her primary care nurse. The nurse conducts an interview in consultation to learn about their hygienic-dietary habits and give grief advice about their disease, since the patient had not been to the appointments scheduled by his nurse for some time.

The nurse then makes an assessment, and palpation.

After carrying out all the pertinent tests, the nurse makes the decision to cure the ulcer that has appeared on the right foot and to carry out health education with her patient.

 

KEY WORDS

Diabetic foot, ulcer, diabetic foot, evaluation, health education.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

DATOS GENERALES DE LA PACIENTE:

Nombre: XXXXXXXXXXXXXXX.

Edad: 72

Profesión: Jubilado.

Convivientes: Hombre.

 

ANTECEDENTES:

*Antecedentes médicos:

  • Hipertensión arterial.
  • Dislipemia.
  • Consumo de alcohol esporádico.
  • Obesidad tipo I: IMC 30.
  • Presbicia.
  • Sedentarismo.

*Medicación habitual:

– Atorvastatina 40 mg.

– Enalapril de 20 mg.

– Metformina 850 mg.

 

Historia clínica:

Paciente de 72 años con presbicia que vive sólo en el domicilio. Lleva 15 años con diabetes Mellitus tipo II y refiere que: “estoy cansado de seguir tantas normas”. Hace unos días tras cortarse las uñas de los pies se encontró una úlcera en el pie. No le dio importancia por lo que tardó más de 10 días en pedir cita para su enfermera de atención primaria.

Una vez en la consulta, su enfermera le realizó una entrevista de salud y le realizó una valoración exhaustiva de los pies y los miembros inferiores. Tras la realización de esta le hizo nuevamente hincapié en que tenía que revisarse todos los días los pies. Si los lavaba, tenía que secarlos muy bien, especialmente entre los dedos de los pies para evitar la maceración de la piel. Observó que los zapatos que llevaban no eran del todo adecuados, por lo que volvió a insistirle en las características que debe tener el calzado.

Viendo la problemática social que tiene y su incapacidad para autocuidarse y cuidar de su salud, su enfermera de atención primaria, le aconseja ciertos grupos comunitarios donde se imparte educación sanitaria a personas con su misma patología, así como para la pérdida de peso.

 

VALORACIÓN SEGÚN 14 NECESIDADES BÁSICAS DE VIRGINIA HENDERSON Y DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA NANDA, NOC, NIC1

NECESIDAD 1 RESPIRA NORMALMENTE.

El paciente no refiere ningún tipo de problema respecto a esta necesidad.

NECESIDAD 2 COMER Y BEBER.

 

DIAGNÓSTICO NANDA 00102: DÉFICIT DE AUTOCUIDADO EN LA ALIMENTACIÓN.

Definición: Incapacidad para comer de manera independiente.

RESULTADOS:

NOC 0303: Autocuidados: Comer.

Indicadores:

  • Abre Envases.
  • Prepara comida para ingerir.

INTERVENCIONES:

NIC 1803: Ayuda con el autocuidado: alimentación.

Actividades:

  • Identificar dieta prescrita.
  • Disponer el planto y la mesa de forma atractiva.
  • Crear un ambiente agradable durante la hora de la comida.
  • Controlar el peso del paciente, según corresponda.

 

DIAGNÓSTICO NANDA 00232: OBESIDAD.

Definición: Problema en el cual un individuo acumula un nivel excesivo de grasa para su edad y sexo, que excede los niveles de sobrepeso.

RESULTADOS:

NOC 1627: Conducta de pérdida de peso.

Indicadores:

  • Se compromete con un plan para comer de forma saludable.
  • Selecciona un peso diana saludable.
  • Identificar estados emocionales que afectan a la ingesta de alimentos y líquidos.
  • Controla el peso corporal.
  • Participa en un grupo de apoyo para perder peso.

INTERVENCIONES:

NIC 1280: Ayuda a disminuir el peso.

Actividades:

  • Determinar el deseo y la motivación del paciente para reducir el peso o grasa corporal.
  • Determinar con el paciente la cantidad de pérdida de peso deseada.
  • Establecer una meta de pérdida de peso semanal.
  • Pesar al paciente semanalmente.
  • Representar en una gráfica el progreso para llegar a la meta final y colocarla en un sitio estratégico.

 

NECESIDAD 3 ELIMINACIÓN:

DIAGNÓSTICO NANDA 00011: ESTREÑIMIENTO.

Definición: Disminución de la frecuencia normal de defecación, acompañada de eliminación dificultosa o incompleta de heces y/o eliminación de heces excesivamente duras y secas.

RESULTADOS:

NOC 1621: Conducta de adhesión: dieta saludable.

Indicadores:

  • Establece objetivos dietéticos alcanzables.
  • Busca información sobre pautas nutricionales establecidas.
  • Selecciona alimentos compatibles con las pautas nutricionales recomendadas.

INTERVENCIONES:

NIC 1260: Manejo del peso.

Actividades:

  • Comentar con el individuo la relación que hay entre la ingesta de alimentos, el ejercicio, la ganancia de peso y la pérdida de peso.
  • Comentar con el individuo las condiciones médicas que pueden afectar al peso.
  • Comentar los riesgos asociados con el hecho de estar por encima o por debajo del peso saludable
  • Determinar el peso corporal ideal del individuo.

 

NECESIDAD 4 MOVILIDAD:

DIAGNÓSTICO NANDA 00093: FATIGA.

Definición: Sensación abrumadora y sostenida de agotamiento y disminución de la capacidad para el trabajo físico y mental habitual.

RESULTADOS:

NOC 0005: Tolerancia de la actividad.

Indicadores:

  • Frecuencia cardíaca en respuesta a la actividad.
  • Presión arterial sistólica en respuesta a la actividad.
  • Presión arterial diastólica en respuesta a la actividad.
  • Esfuerzo respiratorio en respuesta a la actividad.
  • Tolerancia al subir escaleras.

INTERVENCIONES:

NIC 0200: Fomento del ejercicio.

Actividades:

  • Investigar experiencias deportivas anteriores.
  • Determinar la motivación del individuo para empezar/continuar con el programa de ejercicios.
  • Animar al individuo a empezar o continuar con el ejercicio.
  • Ayudar al individuo a desarrollar un programa de ejercicios adecuado a sus necesidades.

 

NECESIDAD 5 REPOSO/SUEÑO:

El paciente no refiere ningún tipo de problema respecto a esta necesidad.

 

NECESIDAD 6 VESTIRSE:

DIAGNÓSTICO NANDA 00109: DÉFICIT DE AUTOCUIDADO EN EL VESTIDO.

Definición: Incapacidad para ponerse y quitarse la ropa independientemente.

RESULTADOS:

NOC 0208: Movilidad.

Indicadores:

  • Movimiento muscular.
  • Mantenimiento del equilibrio.

INTERVENCIONES.

NIC 5612: Enseñanza: ejercicio prescrito.

Actividades:

  • Evaluar el nivel actual de ejercicio del paciente y el conocimiento del ejercicio prescrito.
  • Evaluar las limitaciones fisiológicas y psicológicas del paciente, así como su condición y nivel cultural.
  • Informar al paciente del propósito y los beneficios del ejercicio prescrito.
  • Ayudar al paciente a marcarse objetivos para un aumento lento y constante del ejercicio.

 

NECESIDAD 7 TEMPERATURA:

DIAGNÓSTICO NANDA 00008: TERMORREGULACIÓN INEFICAZ.

Definición: Fluctuación de la temperatura entre la hipotermia y la hipertermia.

RESULTADOS:

NOC 0407: Perfusión tisular: periférica.

Indicadores:

  • Palidez.
  • Rotura de la piel.
  • Necrosis.

INTERVENCIONES:

NIC 3584: Cuidados de la piel: tratamiento tópico.

Actividades:

  • Espolvorear la piel con polvos medicinales, según corresponda.
  • Abstenerse de administrar aplicaciones de calor local.
  • Mantener la ropa de la cama limpia, seca y sin arrugas.
  • Aplicar polvos secantes en los pliegues de la piel profundos.
  • Aplicar un desbridamiento tópico en la zona afectada, cuando se requiera.
  • Registrar el grado de afectación de la piel.

 

NECESIDAD 8 HIGIENE/PIEL:

DIAGNÓSTICO NANDA 00046: DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTÁNEA.

Definición: Alteración de la epidermis y/o dermis.

RESULTADOS:

NOC 1101: Integridad tisular: piel y membranas mucosas.

Indicadores:

  • Temperatura de la piel.
  • Sensibilidad.
  • Transpiración.
  • Perfusión tisular.
  • Integridad de la piel.
  • Palidez.

INTERVENCIONES:

NIC 3520: Cuidados de las úlceras por presión.

Actividades:

  • Describir las características de la úlcera a intervalos regulares, incluyendo tamaño (longitud × anchura × profundidad), estadio (I-IV), posición, exudación, granulación o tejido necrótico y epitelización.
  • Controlar el color, la temperatura, el edema, la humedad y el aspecto de la piel circundante.
  • Limpiar la piel alrededor de la úlcera con jabón suave y agua.
  • Desbridar la úlcera, si es necesario.
  • Aplicar pomadas, según corresponda.

 

NECESIDAD 9 EVITAR PELIGROS/SEGURIDAD:

DIAGNÓSTICO NANDA 00004: RIESGO DE INFECCIÓN.

Definición: Susceptible de sufrir una invasión y multiplicación de organismos patógenos, que puede comprometer la salud.

RESULTADOS:

NOC 1847: Conocimiento: manejo de la enfermedad crónica.

Indicadores:

  • Causa y factores contribuyentes.
  • Beneficios del control de la enfermedad.
  • Signos y síntomas de la enfermedad crónica.
  • Signos y síntomas de progresión de las complicaciones.
  • Responsabilidades personales en el régimen terapéutico.
  • Grupos de ayuda disponibles.
  • Recursos comunitarios disponibles.

INTERVENCIONES:

NIC: Vínculos en desarrollo.

 

NECESIDAD 10 COMUNICACIÓN:

DIAGNÓSTICO NANDA 00069: AFRONTAMIENTO INEFICAZ.

Definición: Patrón de apreciación no válida sobre los agentes estresantes, con esfuerzos cognitivos y/o conductuales, que fracasan en la gestión de las demandas relacionadas con el bienestar.

RESULTADOS:

NOC 1300: Aceptación: estado de salud.

Indicadores:

  • Busca información sobre la salud.
  • Muestra resistencia.

INTERVENCIONES:

NIC 5230: Mejorar el afrontamiento.

Actividades:

  • Ayudar al paciente a identificar los objetivos apropiados a corto y largo plazo.
  • Fomentar las relaciones con personas que tengan intereses y objetivos comunes.
  • Valorar el ajuste del paciente a los cambios de imagen corporal, si está indicado.
  • Valorar la comprensión del paciente del proceso de enfermedad.

 

NECESIDAD 11 CREENCIAS/VALORES:

DIAGNÓSTICO NANDA 00244: RIESGO DE DETERIORO DE LA TOMA DE DECISIONES INDEPENDIENTES

Definición: Riesgo de deterioro de la toma de decisiones independiente.

RESULTADOS:

NOC 1803: Conocimiento: proceso de la enfermedad.

Indicadores:

  • Características de la enfermedad.
  • Causa o factores contribuyentes.
  • Signos y síntomas de la enfermedad.
  • Curso habitual de la enfermedad.

INTERVENCIONES.

NIC 5602: Enseñanza: proceso de enfermedad.

Actividades:

  • Evaluar el nivel actual de conocimientos del paciente relacionado con el proceso de enfermedad específico.
  • Revisar el conocimiento del paciente sobre su afección.
  • Describir los signos y síntomas comunes de la enfermedad, según corresponda.
  • Identificar cambios en el estado físico del paciente.
  • Comentar los cambios en el estilo de vida que puedan ser necesarios para evitar futuras complicaciones y/o controlar el proceso de la enfermedad.

 

NECESIDAD 12 TRABAJAR/REALIZARSE:

DIAGNÓSTICO NANDA 00055: DESEMPEÑO INEFICAZ DEL ROL.

Definición: Patrón de conducta y expresión propia que no concuerda con el contexto ambiental, las normas y las expectativas.

RESULTADOS.

NOC 1300: Aceptación: estado de salud.

Indicadores:

  • Clarifica las prioridades vitales.
  • Mantiene las relaciones.
  • Renuncia al concepto previo de salud personal.

INTERVENCIONES

NIC 4410: Establecimiento de objetivos comunes.

Actividades:

  • Animar al paciente a identificar sus propios puntos fuertes y habilidades.
  • Ayudar al paciente a identificar objetivos realistas y asequibles.
  • Construir y utilizar una escala de consecución de objetivos, según proceda.
  • Identificar con el paciente los objetivos de los cuidados.

 

NECESIDAD 13 RECREARSE:

DIAGNOSTICO NANDA 00097: DISMINUCIÓN DE LA IMPLICACIÓN EN ACTIVIDADES RECREATIVAS

Definiciones: Disminución de la implicación en actividades recreativas.

RESULTADOS

NOC 1604: Participación en actividades de ocio.

Indicadores:

  • Participación en actividades diferentes al traslado habitual.
  • Participa en actividades de ocio que requieren poco esfuerzo físico.

INTERVENCIONES:

NIC 5440: Aumentar los sistemas de apoyo.

Actividades:

  • Determinar la conveniencia de las redes sociales existentes.
  • Determinar el grado de apoyo familiar y económico, así como otros recursos.
  • Animar al paciente a participar en las actividades sociales y comunitarias.
  • Implicar a la familia/allegados/amigos en los cuidados y la planificación.

 

NECESIDAD 14 APRENDER:

DIAGNÓSTICO NANDA 00075: DISPOSICIÓN PARA MEJORAR EL AFRONTAMIENTO FAMILIAR.

Definición: Patrón de manejo de las tareas adaptativas por parte de la persona de referencia (familiar, persona significativa o amigo íntimo) implicada en el cambio en la salud del paciente, que puede ser reforzado.

RESULTADOS

NOC 1805: Conocimiento: conducta sanitaria.

Indicadores:

  • Prácticas nutricionales saludables.
  • Estrategias para controlar el estrés.
  • Estrategias para evitar la exposición a riesgos ambientales.

 

CONCLUSIONES

En el centro de salud de referencia del paciente en Zaragoza, su enfermera comunitaria realiza la valoración del paciente según la teoría de Independencia de Virginia Henderson y sus 14 necesidades básicas.

Nos encontramos con 12 necesidades básicas alteradas, los otros 2 restantes no han precisado de modificaciones por parte de la enfermera comunitaria por no darse la necesidad o porque así lo expresa el paciente.

Dentro de las necesidades alteradas, tenemos 12 diagnósticos de enfermería, con sus correspondientes NOC (resultados) e indicadores, y NIC (intervenciones) con sus respectivas actividades de enfermería. El paciente necesita supervisión para que realice bien su autocuidado por parte de algún familiar o profesional. Situación compleja ya que actualmente vive sólo en el domicilio.

La enfermera del centro de salud tiene como objetivo propiciar una mejor adaptación del paciente a su nueva situación de salud, haciendo hincapié en el control de signos y síntomas y en el proceso de complicaciones y cronificación de la enfermedad.

Que su enfermera de atención primaria genere un plan de cuidado durante la evolución de la enfermedad tiene como objetivo darle al paciente apoyo, claves, consejos y conocimientos para mejorar su autocuidado y el manejo de su salud y pueda saber también controlar las posibles complicaciones de su enfermedad.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. NNNConsult [Internet]. Barcelona: Elsevier; [Actualizado 2021; citado 12 de abril de 2021]. Disponible en: https://www.nnnconsult.com/