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Caso clínico: cuidados de enfermería en un paciente con bypass coronario.

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10 octubre 2021

AUTOES

  1. Silvia Manzanares Otal. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Servicio Aragonés de Salud.
  2. Ana Niño Tena. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Servicio Aragonés de Salud.

 

RESUMEN

Paciente de 69 años que tras el último episodio de dolor opresivo en el pecho que no remite, decide acudir al servicio de urgencias de su hospital de referencia. En urgencias se le realizan diferentes pruebas diagnósticas y deciden que el paciente tiene que ser trasladado a otro hospital donde permanecerá ingresado hasta valoración médica. Tras realizar todas las pruebas pertinentes, cirugía cardiaca decide que hay que operar al paciente lo más rápido posible. Durante el ingreso en planta y después de la cirugía la enfermería de planta realiza un plan de cuidados para valorar la situación actual del paciente y la dinámica familiar.

 

PALABRAS CLAVE

Bypass coronario, dolor opresivo, rehabilitación cardíaca, cuidados enfermería.

 

ABSTRACT

A 69-year-old patient who, after the last episode of oppressive chest pain that does not remit, decides to go to the emergency department of his referral hospital. In the emergency department, different diagnostic tests are carried out and they decide that the patient has to be transferred to another hospital where he will remain admitted until a medical evaluation. After performing all the pertinent tests, cardiac surgery decides that the patient must be operated on as quickly as possible. During admission to the ward and after surgery, the ward nurse makes a care plan to assess the current situation of the patient and family dynamics.

 

KEY WORDS

Coronary bypass, crushing pain, cardiac rehabilitation, nursing care.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

 

DATOS GENERALES DE LA PACIENTE:

Nombre: xxxx

Edad: 69.

Profesión: Incapacidad absoluta (soldador).

Convivientes: Mujer.

 

ANTECEDENTES

*Antecedentes médicos:

  • Hipertensión arterial.
  • Sobrepeso IMC >27.
  • Dislipemia.
  • Consumo de alcohol esporádico.
  • Ex fumador desde hace más de 15 años.

*Medicación habitual:

– Atorvastatina 40 mg.

– Enalapril de 20 mg.

 

Historia clínica:

Paciente de 69 años que tras varios episodios en distintos días de dolor opresivo en el pecho estando en reposo acude a urgencias para ser valorado, ya que, en el último episodio, el dolor no remite. En el triage, le realizan pruebas objetivas como un electrocardiograma, analítica de sangre y toma de la presión arterial.

Tras los resultados de la analítica sanguínea en la que se observan alteraciones en los marcadores cardíacos y cambios en las algunas ondas del electrocardiograma, se decide ingresar al paciente en planta para valorar la posible realización de una angiografía coronaria o ver si precisa intervención quirúrgica urgente.

Como su hospital de referencia no precisa de unidad cardiaca, el paciente es trasladado en ambulancia hasta el hospital universitario Miguel Servet donde es ingresado en la planta de cirugía cardíaca. Los cirujanos cardiacos de dicho hospital, a su llegada, valoran las pruebas y deciden realizarle una angiografía coronaria antes de intervenir quirúrgicamente.

Durante la prueba deciden que precisa intervención quirúrgica y realización de bypass coronario con injerto de zona donante arteria radial.

Tras la realización de la cirugía el paciente regresa a planta donde precisará cuidados de las heridas quirúrgicas en la zona torácica y en el miembro superior derecho de donde se ha producido la donación de la arteria radial. Además, los profesionales de enfermería de la planta trazarán un plan de cuidados para valorar y evaluar la situación actual del paciente y las necesidades básicas que van a verse alteradas tras su nueva situación de salud.

 

VALORACIÓN SEGÚN 14 NECESIDADES BÁSICAS DE VIRGINIA HENDERSON Y DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA

NECESIDAD 1 RESPIRA NORMALMENTE:

 

DIAGNÓSTICO NANDA 00030: DETERIORO DEL INTERCAMBIO DE GASES.

Definición: Exceso o déficit en la oxigenación y/o eliminación de dióxido de carbono en la membrana alvéolo capilar.

RESULTADOS:

NOC 0002: Conservación de la energía.

Indicadores:

  • Delega tareas.
  • Reconoce limitaciones de energía.
  • Adapta el estilo de vida al nivel de energía.
  • Prioriza actividades para el día.

INTERVENCIONES:

NIC 180: Manejo de la energía.

Actividades:

  • Utilizar instrumentos válidos para medir la fatiga.
  • Corregir los déficits del estado fisiológico.
  • Observar al paciente por si aparecen indicios de exceso de fatiga física y emocional.
  • Ayudar al paciente a priorizar las actividades para adaptar los niveles de energía.

 

DIAGNÓSTICO NANDA 00092: INTOLERANCIA A LA ACTIVIDAD .

Definición: Insuficiente energía fisiológica o psicológica para tolerar o completar las actividades diarias requeridas o deseadas.

RESULTADOS:

NOC 0414: Estado cardiopulmonar.

Indicadores:

  • Presión arterial sistólica.
  • Presión arterial diastólica.
  • Ritmo cardiaco.
  • Pulsos periféricos.
  • Índice cardiaco.
  • Frecuencia respiratoria.
  • Expulsión del aire.
  • Distensión de las venas del cuello.

NOC 1617: Autocontrol: enfermedad cardíaca.

Indicadores:

  • Participa en el programa de rehabilitación cardíaca prescrito.
  • Controla el inicio de los síntomas.
  • Utiliza un diario para controlar los síntomas a lo largo del tiempo.
  • Controla la frecuencia y el ritmo del pulso.
  • Limita la ingesta de grasa y colesterol.

INTERVENCIONES:

NIC 4050: Manejo del riesgo cardíaco.

Actividades:

  • Identificar si el paciente está preparado para aprender la modificación del estilo de vida (p. ej., dieta, tabaquismo, ingesta de alcohol, ejercicio y niveles de colesterol).
  • Instruir al paciente y la familia sobre la modificación de los factores de riesgo cardíacos, según corresponda.
  • Instruir al paciente y la familia sobre las estrategias para llevar una dieta cardiosaludable (p. ej., hiposódica, pobre en grasas y colesterol, rica en fibra, líquidos adecuados, ingesta calórica correcta).

NECESIDAD 2 ALIMENTACIÓN / HIDRATACIÓN:

 

DIAGNÓSTICO NANDA 00002: Desequilibrio nutricional por defecto.

Definición: Ingesta de nutrientes insuficiente para satisfacer las necesidades metabólicas.

RESULTADOS:

NOC 1009: Estado nutricional: ingestión de nutrientes.

Indicadores:

– Ingestión calórica.

– Ingestión proteica.

– Ingestión de grasas.

– Ingestión de hidratos de carbono.

– Ingestión de fibra.

INTERVENCIONES:

NIC 1100: Manejo de la nutrición.

Actividades:

– Determinar el estado nutricional del paciente y su capacidad para satisfacer las necesidades nutricionales.

– Instruir a la familia sobre las necesidades nutricionales del paciente.

– Determinar el número de calorías y el tipo de nutrientes necesarios para satisfacer las necesidades nutricionales.

– Ajustar la dieta.

NECESIDAD 3 ELIMINACIÓN:

 

DIAGNÓSTICO NANDA 00011: ESTREÑIMIENTO.

Definición: Disminución de la frecuencia normal de defecación, acompañada de eliminación dificultosa o incompleta de heces y/o eliminación de heces excesivamente duras y secas.

RESULTADOS:

NOC 2301: Efectos terapéuticos y adversos de la medicación prescrita.

Indicadores:

  • Efectos terapéuticos esperados presentes.
  • Efectos adversos.

INTERVENCIONES:

NIC 1854: Conocimiento: dieta saludable.

NECESIDAD 4 MOVILIDAD:

DIAGNÓSTICO NANDA 00093: FATIGA.

Definición: Sensación abrumadora y sostenida de agotamiento y disminución de la capacidad para el trabajo físico y mental habitual.

RESULTADOS:

NOC 0005: Tolerancia de la actividad.

Indicadores:

  • Frecuencia cardíaca en respuesta a la actividad.
  • Presión arterial sistólica en respuesta a la actividad.
  • Presión arterial diastólica en respuesta a la actividad.
  • Esfuerzo respiratorio en respuesta a la actividad.
  • Tolerancia al subir escaleras.

NECESIDAD 5 REPOSO/SUEÑO:

El paciente no refiere ningún tipo de problema respecto a esta necesidad.

NECESIDAD 6 VESTIRSE:

 

DIAGNÓSTICO NANDA 00109: DÉFICIT DE AUTOCUIDADO EN EL VESTIDO.

Definición: Incapacidad para ponerse y quitarse la ropa independientemente.

RESULTADOS:

NOC 0006: Energía psicomotora.

Indicadores:

  • Mantiene aseo e higiene personal.
  • Muestra apetito normal.
  • Sigue el régimen terapéutico.

INTERVENCIONES:

NIC 0180: Manejo de la energía.

Actividades:

  • Observar al paciente por si aparecen indicios de exceso de fatiga física y emocional.
  • Observar/registrar el esquema y número de horas de sueño del paciente.
  • Enseñar técnicas de organización de actividades y gestión del tiempo para evitar la fatiga.
  • Ayudar al paciente a priorizar las actividades para adaptar los niveles de energía.

NECESIDAD 7 TEMPERATURA:

El paciente no necesita reforzar esta necesidad básica.

NECESIDAD 8 HIGIENE/PIEL:

El paciente no precisa ayuda para esta necesidad básica.

NECESIDAD 9 EVITAR PELIGROS/SEGURIDAD:

 

DIAGNÓSTICO NANDA 00004: RIESGO DE INFECCIÓN.

Definición: Susceptible de sufrir una invasión y multiplicación de organismos patógenos, que puede comprometer la salud.

RESULTADOS:

NOC 2304: Recuperación quirúrgica: convalecencia.

Indicadores:

  • Estabilidad hemodinámica.
  • Frecuencia del pulso radial.
  • Curación de la herida.
  • Realización del cuidado de heridas prescrito.
  • Adaptación a cambios corporales por cirugía.
  • Dolor.
  • Infección de la herida.
  • Tromboflebitis.

INTERVENCIONES:

NIC: Vínculos en desarrollo

NECESIDAD 10 COMUNICACIÓN:

 

DIAGNÓSTICO NANDA 00069: AFRONTAMIENTO INEFICAZ.

Definición: Patrón de apreciación no válida sobre los agentes estresantes, con esfuerzos cognitivos y/o conductuales, que fracasan en la gestión de las demandas relacionadas con el bienestar.

RESULTADOS:

NOC 1300: Aceptación: estado de salud.

Indicadores:

  • Busca información sobre la salud.
  • Muestra resistencia.

INTERVENCIONES:

NIC 5230: Mejorar el afrontamiento.

Actividades:

  • Ayudar al paciente a identificar los objetivos apropiados a corto y largo plazo.
  • Fomentar las relaciones con personas que tengan intereses y objetivos comunes.
  • Valorar el ajuste del paciente a los cambios de imagen corporal, si está indicado.
  • Valorar la comprensión del paciente del proceso de enfermedad.

NECESIDAD 11 CREENCIAS/VALORES:

 

DIAGNÓSTICO NANDA 00147: ANSIEDAD ANTE LA MUERTE.

Definición: Sensación vaga e intranquilizadora de malestar o temor provocada por la percepción de una amenaza real o imaginada hacia la propia existencia.

RESULTADOS:

NOC 1402: Autocontrol de la ansiedad.

Indicadores:

  • Conserva las relaciones sociales.
  • Obtiene información para reducir la ansiedad.
  • Comparte preocupaciones con otros.
  • Se toma la medicación prescrita.

NECESIDAD 12 TRABAJAR/REALIZARSE:

 

DIAGNÓSTICO NANDA 00099: MANTENIMIENTO INEFICAZ DE LA SALUD.

Definición: Incapacidad para identificar, gestionar y/o buscar para mantener el bienestar.

RESULTADOS:

NOC 3104: Autocontrol: enfermedad arterial coronaria.

Indicadores:

  • Participa en el programa de rehabilitación cardíaca prescrito.
  • Controla la frecuencia y el ritmo cardíaco.
  • Utiliza estrategias preventivas para reducir el riesgo de complicaciones
  • Evita el tabaquismo pasivo.
  • Utiliza estrategias para manejar el estrés.

INTERVENCIONES:

NIC: Vínculos en desarrollo.

NECESIDAD 13 RECREARSE:

 

DIAGNOSTICO NANDA 00097: DISMINUCIÓN DE LA IMPLICACIÓN EN ACTIVIDADES RECREATIVAS.

Definiciones: Disminución de la implicación en actividades recreativas.

RESULTADOS:

NOC 1604: Participación en actividades de ocio.

Indicadores:

  • Participación en actividades diferentes al traslado habitual.
  • Participa en actividades de ocio que requieren poco esfuerzo físico.

INTERVENCIONES:

NIC 5440: Aumentar los sistemas de apoyo.

Actividades:

  • Determinar la conveniencia de las redes sociales existentes.
  • Determinar el grado de apoyo familiar y económico, así como otros recursos.
  • Animar al paciente a participar en las actividades sociales y comunitarias.
  • Implicar a la familia/allegados/amigos en los cuidados y la planificación.

NECESIDAD 14 APRENDER:

 

DIAGNÓSTICO NANDA 00075: DISPOSICIÓN PARA MEJORAR EL AFRONTAMIENTO FAMILIAR.

Definición: Patrón de manejo de las tareas adaptativas por parte de la persona de referencia (familiar, persona significativa o amigo íntimo) implicada en el cambio en la salud del paciente, que puede ser reforzado.

RESULTADOS:

NOC 1805: Conocimiento: conducta sanitaria.

Indicadores:

  • Prácticas nutricionales saludables.
  • Estrategias para controlar el estrés.
  • Estrategias para evitar la exposición a riesgos ambientales.

 

CONCLUSIONES

En la 5º planta de cirugía cardíaca del hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza, al ingreso del paciente se realiza valoración según la Teoría de Independencia de Virginia Henderson y sus 14 necesidades básicas.

Nos encontramos con 11 necesidades básicas alteradas, los otros 3 restantes no han precisado de modificaciones por parte del equipo de enfermería por no darse la necesidad o porque así lo expresa el paciente.

Dentro de las necesidades alteradas, tenemos 12 diagnósticos de enfermería, con sus correspondientes NOC (resultados) e indicadores, y NIC (intervenciones) con sus respectivas actividades de enfermería. El paciente es capaz de autocuidarse con la ayuda familiar existente. Actualmente vive con su mujer quién se encarga del cuidado y apoyo del paciente.

El equipo de enfermería de la planta tiene como objetivo propiciar una mejor adaptación del paciente a su nueva situación de salud, haciendo hincapié en el control de signos y síntomas y en el proceso de rehabilitación.

Que los profesionales de enfermería generen planes de cuidado durante su trabajo con el paciente tiene como objetivo darle al paciente y a la familia apoyo, conocimientos, claves y consejos para su cuidado y el manejo de su salud y su proceso de enfermedad con la intención de que la adaptación del paciente y la familia a la nueva situación se haga de la manera más adecuada posible.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. NNNConsult [Internet]. Barcelona: Elsevier; [Actualizado 2021; citado 12 de abril de 2021]. Disponible en: https://www.nnnconsult.com/