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Caso clínico: cuidados de enfermería a un paciente quemado crítico.

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27 octubre 2021

AUTORES

  1. Ana Niño Tena. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza.
  2. Vanesa Palacín Nieto. Diplomado Universitario de Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
  3. Lara Pilar Palacín Nieto. Diplomado Universitario de Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Máster en Ciencias de la Salud. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
  4. Leyre Satrústegui Ollanquindia. Diplomado Universitario de Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
  5. Patricia Espinosa Capapey. Graduada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
  6. Sandra Vintanel López. Graduada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospitaluniversitario Miguel Servet. Zaragoza.

 

RESUMEN

Paciente de 32 años que es trasladado a urgencias por sufrir un accidente doméstico. Este paciente, trasladado en el soporte vital avanzado, presenta quemadura 2º/3er grado 80% SCT. La situación actual del paciente es que es valorado por SEM y trasladado al hospital Miguel Servet para valoración. La mujer ingresa en sala de Urgencias quemados. Una vez se decide ingresar al paciente, el personal de enfermería elabora un PAE para suplir las Necesidades Básicas que él no pueda suplir. De esta manera, todas sus necesidades básicas serán cubiertas con la colaboración del personal de la planta, sus allegados y él mismo.

 

PALABRAS CLAVE

Quemado crítico, necesidades básicas, Virginia Henderson, superficie corporal quemada, cuidados de enfermería, quemadura.

 

ABSTRACT

32 years old patient who is transferred to the emergency room due to a domestic accident. This patient, transferred to hospital with an advanced life support, has a second/ third degree burn on 80% of his body surface. The current situation of the patient is that he is assessed by the emergency medical services and transferred to the Miguel Servet Hospital for assessment. The woman is admitted to the emergency room for burns. Once it is decided to admit the patient, the nursing staff prepares a nursing process to take care of the Basic Needs that he cannot reach. In this way, all his basic needs will be covered with the collaboration of the plant staff, his relatives and himself.

 

KEY WORDS

Critical burn, basic needs, Virginia Henderson, burned body surface, nursing care, burn.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

DATOS GENERALES DEL PACIENTE:

Nombre: XXXX

Edad: 32

Profesión: psicóloga.

Convivientes: pareja sentimental.

ANTECEDENTES:

*Antecedentes médicos:

  • Intervenida de una reducción mamaria.

*Medicación habitual:

  • Anticonceptivos orales.

Historia clínica:

Paciente mujer de 32 años que es trasladada por la ambulancia a urgencias hospitalarias tras sufrir un accidente doméstico provocando una quemadura de 2º/3er grado en el 80% SCT. Primera valoración realizada por SEM:

-GCS 15 agitada, refiere dolor intenso.

-TA 100/55 mmHg, 135 lpm, mala perfusión distal.

-FR 28 rpm, Sat02 100% con Vmask 50% 8 litros.

-Se inicia sueroterapia, 1000 ml de S fisiológico y se administra 150 mcg de fentanest.

Posteriormente ingresa en sala Urgencias Quemados donde le realizan una segunda valoración y se evidencia hollín en lengua, paladar, cara quemada…Se evidencia hollín en cuerdas y vía aérea superior eritematosa. Se intuba con IOT del nº 7.

Tras valoración SCQ (Regla de los 9 y palma de la mano del paciente) procede a calcular la resucitación, y a continuación le realizarán las pruebas complementarias que consideren oportunas.

Realizan una limpieza aséptica de las quemaduras y descartan el síndrome compartimental secundario a quemaduras.

Finalmente, el equipo médico decide que debe permanecer ingresado para observación y pauta de tratamiento, y tras mejoría procederán a extubarla y continuar con los cuidados pertinentes hasta el ALTA.

 

VALORACIÓN SEGÚN 14 NECESIDADES BÁSICAS DE VIRGINIA HENDERSON

NECESIDAD 1 RESPIRACIÓN:

DIAGNÓSTICO NANDA 00033: Deterioro de la ventilación espontánea.

Definición: Incapacidad para iniciar y/o mantener la respiración independiente para el mantenimiento de la vida.

RESULTADOS:

NOC 0403: Estado respiratorio: ventilación.

Indicadores:

-Frecuencia respiratoria.

-Profundidad de la respiración.

-Ritmo respiratorio.

-Utilización de los músculos accesorios.

-Ruidos respiratorios patológicos.

-Disnea de esfuerzo.

INTERVENCIONES:

NIC 3390: Ayuda a la ventilación.

Actividades:

-Mantener una vía aérea permeable.

-Colocar al paciente de forma que se alivie la disnea.

-Auscultar los ruidos respiratorios, observando las zonas de disminución o ausencia de ventilación y la presencia de ruidos adventicios.

-Administrar medicación adecuada contra el dolor para evitar la hipoventilación.

-Controlar periódicamente el estado respiratorio y de oxigenación.

-Iniciar los esfuerzos de reanimación, según corresponda.

NIC 2210: Administración de analgésicos.

Actividades:

-Determinar la aparición, localización, duración, características, calidad, intensidad, patrón, medidas de alivio, factores contribuyentes, efectos en el paciente y gravedad del dolor antes de medicar al paciente.

-Comprobar las órdenes médicas en cuanto al medicamento, dosis y frecuencia del analgésico prescrito.

-Comprobar la respuesta previa del paciente a los analgésicos (p. ej., si la medicación no opiácea es tan eficaz como la opiácea).

-Comprobar las dosis anteriores y las vías de administración de analgésicos para evitar el tratamiento insuficiente o excesivo.

-Determinar el analgésico preferido, vía de administración y posología para conseguir un efecto analgésico óptimo.

-Controlar los signos vitales antes y después de la administración de los analgésicos narcóticos, con la primera dosis o si se observan signos inusuales.

-Registrar el nivel de dolor utilizando una escala de dolor apropiada antes y después de la administración de analgésicos.

-Administrar analgésicos y/o fármacos complementarios cuando sea necesario para potenciar la analgesia.

-Aplicar medidas para reducir los estímulos dañinos en el entorno del paciente (es decir, mantener a los pacientes limpios, secos, correctamente colocados y realizar cambios posturales con regularidad; prevenir el estreñimiento y la retención urinaria; aflojar los vendajes o la ropa constrictiva, según se indique; tensar y alisar la ropa de cama con arrugas).

NIC 6540: Control de infecciones.

Actividades:

-Aplicar las precauciones de aislamiento designadas que sean apropiadas.

-Enseñar al personal de cuidados el lavado de manos apropiado.

-Lavarse las manos antes y después de cada actividad de cuidados de pacientes.

-Mantener un sistema cerrado mientras se realiza la monitorización hemodinámica invasiva.

-Cambiar los sitios de las vías i.v. periférica y central y los vendajes de acuerdo con las directrices actuales de los Centros de Control y Prevención de las Enfermedades.

-Administrar un tratamiento antibiótico cuando sea adecuado.

-Instruir al paciente y a la familia acerca de los signos y síntomas de infección y cuándo se deben notificar al cuidador.

NIC 3120: Intubación y estabilización de la vía aérea.

Actividades:

-Usar el equipo de protección personal (guantes, gafas y mascarilla) que sea adecuado.

-Seleccionar el tamaño y tipo correcto de vía aérea orofaríngea o nasofaríngea.

-Insertar la vía aérea oro/nasofaríngea, asegurándose de que alcanza la base de la lengua, colocando la lengua en posición adelantada.

-Observar si hay disnea, ronquidos o ruido inspiratorio cuando la vía aérea oro/nasofaríngea está colocada.

-Colaborar con el médico para seleccionar el tamaño y tipo correcto de tubo endotraqueal (TE) o cánula de traqueostomía.

-Ayudar en la inserción del TE reuniendo el equipo de intubación y el equipo de emergencia necesarios, colocar al paciente, administrar los medicamentos ordenados, y vigilar al paciente por si aparecieran complicaciones durante la inserción.

-Ayudar en la traqueostomía de emergencia preparando el equipo de apoyo adecuado, administrando los medicamentos, disponiendo un ambiente estéril y observando si se producen cambios en el estado del paciente.

-Hiperoxigenar al paciente con oxígeno al 100% durante 3-5 minutos, según corresponda.

-Monitorizar la saturación de oxígeno (SpO2) mediante pulsioximetría no invasiva y detección de CO2.

-Verificar la colocación del tubo con una radiografía de tórax, asegurando la canulación de la tráquea de 2 a 4 cm por encima de la carina.

NIC 6650: Vigilancia

Actividades:

-Determinar los riesgos de salud del paciente, según corresponda.

-Determinar la presencia de elementos de alerta del paciente para una respuesta inmediata (p. ej., alteraciones de los signos vitales, frecuencia cardíaca elevada o disminuida, presión arterial elevada o disminuida, disnea, baja saturación de oxígeno a pesar de aumentar su aporte, alteración del nivel de consciencia, crisis comiciales repetidas o prolongadas, dolor torácico, cambios agudos del estado mental, o sensación del personal de enfermería o del paciente de que «algo va mal»).

-Comprobar el estado neurológico.

-Monitorizar los signos vitales, según corresponda.

-Vigilar la oxigenación y poner en marcha las medidas que promuevan una oxigenación adecuada de los órganos vitales.

-Valorar periódicamente el estado de la piel en los pacientes de alto riesgo.

-Observar si hay signos y síntomas de desequilibrio hidroelectrolítico.

-Comprobar la perfusión tisular, si es el caso.

-Observar si hay infección, según corresponda.

-Iniciar y/o cambiar el tratamiento médico para mantener los parámetros del paciente dentro de los límites ordenados por el médico mediante los protocolos establecidos.

-Proporcionar un entorno adecuado para lograr los resultados deseados del paciente (p. ej., asignar una enfermera con una competencia adaptada a las necesidades del paciente, proporcionar la proporción enfermeras/paciente necesaria, proporcionar el personal auxiliar adecuado, garantizar la continuidad de los cuidados.

 

NECESIDAD 2 ALIMENTACIÓN / HIDRATACIÓN:

DIAGNÓSTICO NANDA 00002: Desequilibrio nutricional: Inferior a las necesidades corporales.

Definición: Consumo de nutrientes insuficiente para satisfacer las necesidades metabólicas.

r/c factores biológicos m/p fragilidad capilar.

RESULTADOS:

NOC 1004: Estado nutricional.

Indicadores:

-Ingestión de nutrientes (ingestión calórica, proteica, de grasas, hidratos de carbono y de fibra).

-Energía.

-Hidratación.

NOC 2109: Nivel de malestar.

Indicadores:

-Sufrimiento.

-Ansiedad.

-Pérdida de apetito.

NOC 1010: Estado de deglución.

Indicadores:

-Capacidad de masticación.

-Duración de la comida con respecto a la cantidad consumida.

-Acepta la comida.

INTERVENCIONES:

NIC 1100: Manejo de la nutrición.

Actividades:

– Determinar el estado nutricional del paciente y su capacidad para satisfacer las necesidades nutricionales.

– Instruir a la familia sobre las necesidades nutricionales del paciente.

– Determinar el número de calorías y el tipo de nutrientes necesarios para satisfacer las necesidades nutricionales.

– Ajustar la dieta.

NIC 1120: Terapia Nutricional.

Actividades:

-Completar una valoración nutricional, si procede.

– Controlar los alimentos/líquidos ingeridos y calcular la ingesta calórica diaria, según corresponda.

– Comprobar la conveniencia de las órdenes dietéticas para cumplir con las necesidades nutricionales diarias, si procede.

– Elegir suplementos nutricionales, según corresponda.

– Asegurarse de que la dieta incluye alimentos ricos en fibra para evitar el estreñimiento.

– Determinar la necesidad de alimentación enteral por sonda.

– Proporcionar cuidados bucales antes de las comidas, si es necesario.

NIC 1052: Alimentación enteral por sonda.

Actividades:

– Insertar una sonda nasogástrica, nasoduodenal o nasoyeyunal de acuerdo con el protocolo del centro.

– Observar si la colocación de la sonda es correcta inspeccionando la cavidad bucal, comprobando si hay residuos gástricos o escuchando durante la inyección y extracción del aire, según el protocolo del centro.

– Confirmar la colocación de la sonda mediante rayos X antes de administrar alimentos o medicaciones a través de ella, según protocolo del centro.

– Observar si hay presencia de sonidos intestinales cada 4-8 horas, según corresponda.

– Vigilar el estado de líquidos y electrólitos.

– Elevar el cabecero de la cama de 30 a 45° durante la alimentación.

– Parar la alimentación por sonda 1 hora antes de realizar algún procedimiento o traslado si el paciente se ha de colocar en una posición con la cabeza a menos de 30°.

-Irrigar la sonda cada 4-6 horas durante la alimentación continuada y después de cada alimentación intermitente.

– Reducir la frecuencia de la alimentación por sonda y/o disminuir la concentración para controlar la diarrea.

– Parar la alimentación por sonda si los residuos son superiores a 150 ml o mayores del 110-120% de la frecuencia por hora en los adultos.

– Mantener inflado el balón del tubo endotraqueal o de traqueotomía durante la alimentación, si es el caso.

– Controlar el estado hidroelectrolítico.

– Observar si hay signos de edema o deshidratación.

– Controlar la ingesta/excreción de líquidos.

– Comprobar si la ingesta de calorías, grasas, hidratos de carbono, vitaminas y minerales es adecuada (o remitir al dietista) dos veces por semana, disminuyendo hasta una vez al mes.

NIC 2380: Manejo de la medicación.

Actividades:

– Determinar cuáles son los fármacos necesarios y administrarlos de acuerdo con la autorización para prescribirlos y/o el protocolo.

– Monitorizar la eficacia de la modalidad de administración de la medicación.

– Observar los efectos terapéuticos de la medicación en el paciente.

– Observar si hay signos y síntomas de toxicidad de la medicación.

– Vigilar los niveles séricos (electrólitos, protrombina, medicamentos), si procede.

– Observar si se producen interacciones farmacológicas no terapéuticas.

– Observar si hay respuesta a los cambios en el régimen de medicación, según corresponda.

– Desarrollar estrategias para controlar los efectos secundarios de los fármacos.

 

NECESIDAD 3 ELIMINACIÓN:

DIAGNÓSTICO NANDA 00011: Estreñimiento.

Definición: Disminución de la frecuencia normal de defecación, acompañada de eliminación dificultosa o incompleta de heces y/o eliminación de heces excesivamente duras y secas.

RESULTADOS:

NOC 0501: Eliminación intestinal.

Indicadores:

-Patrón de eliminación.

-Control de movimientos intestinales.

-Tono muscular para la evacuación fecal.

INTERVENCIONES:

NIC 0430: Control intestinal.

Actividades:

-Anotar la fecha de la última defecación.

-Monitorizar las defecaciones, incluyendo la frecuencia, consistencia, forma, volumen y color, según corresponda.

-Informar si hay disminución de los sonidos intestinales.

-Monitorizar los signos y síntomas de diarrea, estreñimiento e impactación.

-Administrar supositorios de glicerina, si es necesario.

-Evaluar el perfil de la medicación para determinar efectos secundarios gastrointestinales.

DIAGNÓSTICO NANDA 00016: Deterioro de la eliminación urinaria.

Definición: Disfunción en la eliminación urinaria.

RESULTADOS

NOC 0503: Eliminación urinaria.

Indicadores:

-Patrón de eliminación.

-Retención urinaria.

INTERVENCIONES

NIC 0580: Sondaje vesical.

Actividades:

-Mantener una técnica aséptica estricta.

-Colocar al paciente de forma adecuada.

-Rellenar el balón de la sonda en el caso de que sea de tipo permanente, respetando las recomendaciones en cuanto a la edad y el tamaño corporal del paciente.

-Colocar la bolsa de drenaje urinario por debajo del nivel de la vejiga urinaria.

-Mantener un sistema de drenaje urinario cerrado y no obstruido.

-Monitorizar las entradas y salidas.

 

NECESIDAD 4 MOVILIDAD:

DIAGNÓSTICO NANDA 00085: Deterioro de la movilidad física.

Definición: Limitación del movimiento independiente e intencionado del cuerpo o de una o más extremidades.

RESULTADOS:

NOC 0204: Consecuencias de la inmovilidad: fisiológicas.

Indicadores:

– Úlceras por presión.

– Estreñimiento.

– Retención urinaria.

INTERVENCIONES:

NIC 0740: Cuidados del paciente encamado.

Actividades:

– Colocar al paciente sobre una cama o colchón terapéutico adecuado.

– Colocar al paciente con una alineación corporal adecuada.

– Subir las barandillas, según corresponda.

– Girar al paciente inmovilizado al menos cada 2 horas, de acuerdo con un programa específico.

– Vigilar el estado de la piel.

– Mantener la ropa de cama limpia, seca y sin arrugas.

 

NECESIDAD 5 REPOSO/SUEÑO:

No presenta modificaciones esta necesidad ya que el paciente debido a la gravedad de las quemaduras precisa ser intubado. Previo al IOT cuando estaba despierto, en caso de necesidad, el facultativo deja prescrito Lorazepam a las 23h.

Los días de intubación se mantiene sedado con diferentes dosis de midazolam y/o propofol en perfusión continua.

Al extubarlo, cuando no se le administre dicha medicación, será cuando se valorará si descansa bien y si precisa ayuda para conciliar el sueño.

 

NECESIDAD 6 VESTIRSE:

DIAGNÓSTICO NANDA 00109: Déficit de autocuidado: vestido/acicalamiento.

Definición: Estado en que el individuo presenta incapacidad para realizar o completar por sí mismo las

actividades de vestirse y arreglarse.

RESULTADOS:

NOC 0300: Autocuidado: Actividades de la vida diaria.

Indicadores:

– Incapacidad para mantener la imagen a un nivel satisfactorio.

INTERVENCIONES:

NIC 1802: Ayuda con los cuidados de vestir.

Actividades:

– Ayuda en el proceso de vestimenta.

 

NECESIDAD 7 TEMPERATURA:

DIAGNÓSTICO NANDA 00027: Déficit del volumen de líquidos.

Definición: Disminución del líquido intravascular, intersticial y/o intracelular. Se refiere a la deshidratación, pérdida sólo de agua, sin cambios en el sodio.

r/c mecanismos de regulación comprometidos m/p disminución de la diuresis, disminución de la presión arterial, disminución de la temperatura corporal, debilidad.

RESULTADOS:

NOC 0602: Hidratación.

Indicadores:

-Diuresis.

-Disminución de la presión arterial.

-Función cognitiva.

NOC 0800: Termoregulación.

Indicadores:

-Hipotermia.

-Cambios de coloración cutánea.

-Comodidad térmica referida.

NOC 1107: Recuperación de las quemaduras.

Indicadores:

-Hipotermia.

-Cambios de coloración cutánea.

-Comodidad térmica referida.

INTERVENCIONES

NIC 2080: Manejo de líquidos/electrolitos.

Actividades:

– Observar si los niveles de electrólitos en suero son anormales, si existe disponibilidad.

– Monitorizar los cambios del estado respiratorio o cardíaco que indiquen una sobrecarga de líquidos o deshidratación.

– Monitorizar la presencia de signos y síntomas de empeoramiento de la hiperhidratación o de la deshidratación (p. ej., crepitantes en la auscultación pulmonar, poliuria/oliguria, cambios conductuales, crisis comiciales, saliva espumosa o espesa, ojos edematosos/hundidos, respiración rápida y superficial).

– Obtener muestras para el análisis de laboratorio de los niveles de líquidos o electrólitos alterados (hematocrito, BUN, proteínas, sodio y potasio), según corresponda.

– Administrar líquidos, si está indicado.

– Reponer líquidos por vía nasogástrica, si está prescrito, en función de las salidas, según corresponda.

– Administrar fibra según prescripción al paciente alimentado por sonda para reducir la pérdida de líquidos y electrólitos causada por la diarrea.

– Mantener un ritmo adecuado de infusión i.v., transfusión de sangre o enteral, sobre todo si no está regulada por una bomba.

– Asegurarse de que la solución i.v. que contenga electrólitos se administra a un ritmo constante, según corresponda.

– Controlar los valores de laboratorio relevantes para el equilibrio de líquidos (hematocrito, BUN, albúmina, proteínas totales, osmolalidad sérica y gravedad específica de la orina).

– Vigilar los resultados de laboratorio relevantes en la retención de líquidos (aumento de la gravedad específica, aumento de BUN, disminución de hematocrito y aumento de los niveles de osmolaridad urinaria).

– Llevar un registro preciso de entradas y salidas.

– Observar si hay signos y síntomas de retención de líquidos.

NIC 4260: Prevención del shock.

Actividades:

– Comprobar las respuestas precoces de compensación del shock (p. ej., presión arterial normal, pinzamiento de la tensión diferencial, hipotensión ortostática leve [de 15 a 25 mmHg], relleno capilar ligeramente retrasado, piel pálida/fría o piel enrojecida, ligera taquipnea, náuseas y vómitos, sed aumentada o debilidad).

– Controlar los signos precoces de síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (p. ej., aumento de la temperatura, taquicardia, taquipnea, hipocapnia, leucocitosis o leucopenia).

– Observar si se producen signos precoces de shock alérgico: rinitis, sibilancias, estridor, disnea, prurito, urticaria, habones, angioedema cutáneo, indisposición gastrointestinal, dolor abdominal, diarrea, ansiedad e inquietud.

– Controlar los signos precoces de compromiso cardíaco (p. ej., descenso del gasto cardíaco y de la diuresis, aumento de las resistencias vasculares sistémicas y de la presión capilar pulmonar de enclavamiento, crepitantes en los pulmones, ruidos cardíacos T3 y T4 y taquicardia).

– Vigilar las posibles fuentes de pérdida de líquidos (p. ej., tubo de tórax, herida y drenaje nasogástrico; diarrea; vómitos y aumento del perímetro abdominal y de las extremidades, hematemesis o rectorragia).

– Comprobar el estado circulatorio: presión arterial, color y temperatura de la piel, ruidos cardíacos, frecuencia y ritmo cardíacos, presencia y calidad de los pulsos periféricos y relleno capilar.

– Observar si hay signos de oxigenación tisular inadecuada (p. ej., aprensión, aumento de ansiedad, cambios del estado mental, agitación, oliguria, así como extremidades frías y moteadas).

– Observar la existencia de hematomas, petequias y el estado de las mucosas.

– Analizar la orina para ver la presencia de sangre y proteínas, según corresponda.

– Observar el color, cantidad y frecuencia de las deposiciones, vómitos y drenaje nasogástrico.

NIC 6680: Monitorización de los signos vitales.

Actividades:

– Monitorizar la presión arterial, pulso, temperatura y estado respiratorio, según corresponda.

– Observar las tendencias y fluctuaciones de la presión arterial.

– Poner en marcha y mantener un dispositivo de control continuo de la temperatura, según corresponda.

– Monitorizar y registrar si hay signos y síntomas de hipotermia e hipertermia.

– Palpar los pulsos apical y radial al mismo tiempo y anotar las diferencias, según corresponda.

– Monitorizar el ritmo y la frecuencia cardíaca.

– Observar si se producen esquemas respiratorios anormales (Cheyne-Stokes, Kussmaul, Biot, apnéustico, atáxico y suspiros excesivos).

– Monitorizar periódicamente el color, la temperatura y la humedad de la piel.

– Monitorizar si hay cianosis central y periférica.

NIC 0580: Sondaje Vesical.

Actividades:

– Emplear una iluminación adecuada para la visualización correcta de la anatomía.

– Prerrellenar (inflar) el balón de la sonda para comprobar su permeabilidad y tamaño.

– Mantener una técnica aséptica estricta.

– Mantener una higiene correcta de las manos antes, durante y después de la inserción o manipulación de la sonda.

– Limpiar el área que rodea el meato uretral con una solución antibacteriana, suero salino estéril o agua estéril, según el protocolo del centro.

– Confirmar que la sonda se inserte lo suficiente en la vejiga, para evitar el traumatismo de los tejidos uretrales al inflar el balón.

– Mantener un sistema de drenaje urinario cerrado y no obstruido.

– Monitorizar las entradas y salidas.

– Asegurarse de que la sonda se retira en cuanto esté indicado según la afección del paciente.

– Utilizar la sonda del calibre más pequeño posible.

– Rellenar el balón de la sonda en el caso de que sea de tipo permanente, respetando las recomendaciones en cuanto a la edad y el tamaño corporal del paciente (p. ej., 10 cm3 en adultos y 5 cm3 en niños).

– Fijar el catéter a la piel, según corresponda.

 

DIAGNÓSTICO NANDA 00274: Riesgo de termorregulación ineficaz.

Definición: Susceptible de padecer una fluctuación de la temperatura entre la hipotermia y la hipertermia, que puede comprometer la salud.

RESULTADOS:

NOC 0800: Termorregulación.

Indicadores:

– Hipertermia.

– Hipotermia.

INTERVENCIONES:

NIC 6680: Monitorización de los signos vitales:

Actividades:

– Monitorizar y registrar si hay signos y síntomas de hipotermia e hipertermia.

NIC 3900: Regulación de la temperatura:

Actividades:

– Observar el color y la temperatura de la piel.

– Monitorizar y registrar si hay signos y síntomas de hipotermia e hipertermia.

– Administrar medicamentos antipiréticos, si está indicado.

 

NECESIDAD 8 HIGIENE/PIEL:

DIAGNÓSTICO NANDA 00047: Riesgo de deterioro de la integridad cutánea.

Definición: Susceptible de padecer una alteración en la epidermis y/o la dermis, que puede comprometer la

salud.

r/c presión sobre la prominencia ósea.

RESULTADOS:

NOC 1101: Integridad tisular: piel y membranas mucosas.

Indicadores:

– Temperatura de la piel.

– Pigmentación anormal.

– Integridad de la piel.

– Lesiones cutáneas.

NOC 0204: Consecuencias de la inmovilidad: fisiológicas.

Indicadores:

– Irritación cutánea.

– Úlceras por presión.

INTERVENCIONES:

NIC 3590: Vigilancia de la piel.

Actividades:

– Observar el color, calor, tumefacción, pulsos, textura y si hay edema y ulceraciones en las

extremidades.

– Vigilar el color y la temperatura de la piel.

– Observar si hay zonas de decoloración, hematomas y pérdida de integridad en la piel y

las mucosas.

– Instaurar medidas para evitar mayor deterioro (p. ej., colchón antiescaras, horario de cambios

posturales).

 

DIAGNÓSTICO NANDA 00044: Deterioro de la integridad tisular.

Definición: Lesión de la membrana mucosa, córnea, sistema integumentario, fascia muscular, músculo, tendón, hueso, cartílago, cápsula articular y/o ligamento.

r/c hipertermia/ hipotermia m/p alteración de la integridad de la piel.

RESULTADOS:

NOC 1101: Integridad tisular: Piel y membranas mucosas.

Indicadores:

-Hidratación.

-Textura.

-Integridad de la piel.

NOC 0800: Termorregulación.

Indicadores:

-Temperatura cutánea aumentada.

-Cambios de coloración cutánea.

-Somnolencia.

NOC 1106: Curación de las quemaduras.

Indicadores:

-Granulación tisular.

-Movimiento de la extremidad afectada.

-Porcentaje de la zona de injerto.

INTERVENCIONES:

NIC 1610: Baño.

Actividades:

– Ayudar con la ducha en silla, bañera, baño con paciente encamado, ducha de pie o baño de asiento, según corresponda o se desee.

– Ayudar con el cuidado perineal, si es necesario.

– Realizar el baño con el agua a una temperatura agradable.

– Aplicar ungüentos y crema hidratante en las zonas de piel seca.

– Aplicar polvos secantes en los pliegues profundos de la piel.

– Inspeccionar el estado de la piel durante el baño.

– Controlar la capacidad funcional durante el baño.

NIC 6610 Identificación de riesgos.

Actividades:

– Revisar los antecedentes médicos y los documentos previos para determinar las evidencias de los diagnósticos médicos y de cuidados actuales o anteriores.

– Revisar los datos derivados de las medidas rutinarias de evaluación de riesgos.

– Determinar la disponibilidad y calidad de recursos (p. ej., psicológicos, económicos, nivel educativo, familia y otros recursos sociales, y comunidad).

– Identificar los riesgos biológicos, ambientales y conductuales, así como sus interrelaciones.

– Determinar el cumplimento de los tratamientos médicos y de enfermería.

– Considerar criterios útiles para priorizar áreas de reducción del riesgo (p. ej., nivel de concienciación y motivación, efectividad, coste, viabilidad, preferencias, equidad, estigmatización y severidad de los resultados si los riesgos continúan sin abordarse).

– Proceder a derivar a otro personal de cuidados y/o instituciones, según corresponda.

– Planificar la monitorización a largo plazo de los riesgos para la salud.

– Planificar el seguimiento a largo plazo de las estrategias y actividades de reducción del riesgo.

NIC 2316: Administración de medicación: tópica.

Actividades:

– Mantener la política y los procedimientos del centro para una administración precisa y segura de medicamentos.

– Mantener y utilizar un ambiente que maximice la seguridad y la eficacia de la administración de medicamentos.

– Evitar las interrupciones al preparar, verificar o administrar las medicaciones.

– Verificar la receta o la orden de medicación antes de administrar el fármaco.

– Observar si existen posibles alergias, interacciones y contraindicaciones de los medicamentos, incluidos los que se venden sin receta y las sustancias de fitoterapia

– Tomar nota de las alergias del paciente antes de la administración de cada fármaco y suspender los medicamentos, si es adecuado.

– Asegurarse de que los hipnóticos, narcóticos y antibióticos son suspendidos o indicados de nuevo en la fecha de renovación.

– Observar la fecha de caducidad en el envase del fármaco.

– Vigilar los signos vitales y los valores de laboratorio antes de la administración de los medicamentos, si lo requiere el caso.

– Observar los efectos terapéuticos de la medicación en el paciente.

– Observar si se producen efectos adversos, toxicidad e interacciones en el paciente por los medicamentos administrados.

– Firmar el registro de narcóticos y otros fármacos restringidos, de acuerdo con el protocolo del centro.

– Documentar la administración de la medicación y la capacidad de respuesta del paciente (es decir, incluir el nombre genérico, dosis, hora, vía, motivo de la administración y efecto logrado con la medicación), de acuerdo con el protocolo del centro.

NIC 3900: Regulación de la temperatura.

Actividades:

– Comprobar la temperatura al menos cada 2 horas, según corresponda.

– Instaurar un dispositivo de monitorización de temperatura central continua, si es preciso.

– Controlar la presión arterial, el pulso y la respiración, según corresponda.

– Observar el color y la temperatura de la piel.

– Observar y registrar si hay signos y síntomas de hipotermia e hipertermia.

– Favorecer una ingesta nutricional y de líquidos adecuada.

– Utilizar un colchón de calentamiento, mantas calientes y un ambiente cálido para elevar la temperatura corporal, según corresponda.

– Utilizar un colchón de enfriamiento, mantas de agua circulante, baños tibios, compresas de hielo o aplicación de compresas de gel, así como un cateterismo intravascular de enfriamiento para disminuir la temperatura corporal, según corresponda.

– Ajustar la temperatura ambiental a las necesidades del paciente.

– Administrar medicamentos antipiréticos, si está indicado.

 

NECESIDAD 9 EVITAR PELIGROS/SEGURIDAD:

DIAGNÓSTICO NANDA 00132: Dolor Agudo.

Definición: Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular real o potencial, o descrita en tales términos (International Association for the Study of Pain); inicio súbito o lento de cualquier intensidad de leve a grave con un final anticipado o previsible, y con una duración inferior a 3 meses.

r/c agentes lesivos físicos: quemaduras m/p Conducta expresiva, cambio en parámetros fisiológicos, Autoinforme de intensidad del dolor usando escalas estandarizadas (EVA).

RESULTADOS:

NOC 2102: Nivel del dolor.

Indicadores:

-Dolor referido.

-Duración de los episodios de dolor.

-Frecuencia respiratoria.

NOC 0004: Sueño.

Indicadores:

-Sueño interrumpido.

-Calidad del sueño.

-Dificultad para conciliar el sueño.

NOC 1212: Nivel de estrés.

Indicadores:

-Inquietud.

-Ansiedad.

-Irritabilidad.

-Arrebatos emocionales.

INTERVENCIONES:

NIC 2210: Administración de analgésicos.

Actividades:

– Asegurar un enfoque holístico para el control del dolor (es decir, una consideración adecuada de las influencias fisiológicas, sociales, espirituales, psicológicas y culturales).

– Monitorizar el dolor de los pacientes con alteraciones de comunicación (p. ej., niños, ancianos, con alteraciones cognoscitivas, psicóticos, enfermos críticos, que no hablen el idioma del país, demencia).

– Determinar la aparición, localización, duración, características, calidad, intensidad, patrón, medidas de alivio, factores contribuyentes, efectos en el paciente y gravedad del dolor antes de medicar al paciente.

– Documentar todos los hallazgos de la observación del dolor.

– Comprobar la respuesta previa del paciente a los analgésicos (p. ej., si la medicación no opiácea es tan eficaz como la opiácea).

– Determinar la selección de analgésicos (narcóticos, no narcóticos o AINE) según el tipo y la intensidad del dolor.

– Controlar los signos vitales antes y después de la administración de los analgésicos narcóticos, con la primera dosis o si se observan signos inusuales.

– Administrar los analgésicos a la hora adecuada para evitar picos y valles de la analgesia, especialmente con dolor intenso, según corresponda.

NIC 1400: Manejo del dolor.

Actividades:

– Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya localización, aparición, duración, frecuencia e intensidad, así como los factores que lo alivian y agudizan.

– Identificar la intensidad del dolor durante los movimientos en las actividades de recuperación (p. ej., tos y respiración profunda, deambulación, transferencia a una silla).

– Monitorizar el dolor utilizando una herramienta de medición válida y fiable apropiada a la edad y a la capacidad de comunicación.

– Observar si hay indicios no verbales de incomodidad, especialmente en aquellos que no pueden comunicarse eficazmente.

– Asegurarse de que el paciente reciba atención analgésica inmediata antes de que el dolor se agrave o antes de las actividades que lo inducen.

– Administrar analgésicos las 24 horas del día durante las primeras 24 a 48 horas después de la cirugía, trauma o lesión, excepto si la sedación o el estado respiratorio indican lo contrario.

– Seguir los protocolos del centro en la selección de analgésicos y dosis.

– Modificar las medidas de control del dolor en función de la respuesta del paciente al tratamiento.

NIC 4400: Musicoterapia.

Actividades:

– Definir el cambio de conducta y/o fisiológico específico que se desea (relajación, estimulación, concentración, disminución del dolor).

– Identificar las preferencias musicales del individuo.

– Limitar los estímulos extraños (p. ej., luces, sonidos, visitantes, llamadas telefónicas) durante la experiencia de escucha.

– Asegurarse de que el volumen es adecuado, pero no demasiado alto.

– Evitar dejar la música puesta durante largos períodos.

NIC 5270: Apoyo emocional.

Actividades:

– Apoyar el uso de mecanismos de defensa adecuados.

– Facilitar la identificación por parte del paciente del patrón habitual de afrontamiento de los temores.

– Proporcionar apoyo durante la negación, ira, negociación y aceptación de las fases del duelo.

– Identificar la función de la ira, la frustración y la rabia que pueda ser de utilidad para el paciente.

– Permanecer con el paciente y proporcionar sentimientos de seguridad durante los períodos de más ansiedad.

– Remitir a servicios de asesoramiento, si se precisa.

DIAGNÓSTICO NANDA 0004: Riesgo de infección.

Definición: Susceptible de sufrir una invasión y multiplicación de organismos patógenos, que puede

comprometer la salud.

RESULTADOS:

NOC 1902: Control del riesgo.

Indicadores:

– Controla los factores de riesgo ambientales.

– Controla los factores de riesgo personales.

INTERVENCIONES:

NIC 6540: Control de infecciones.

Actividades:

– Cambiar el equipo de cuidados del paciente según el protocolo del centro.

– Lavarse las manos antes y después de cada actividad de cuidados de pacientes.

– Cambiar los sitios de las vías IV periférica y central y los vendajes de acuerdo con las directrices actuales de los Centros de Control y Prevención de las Enfermedades.

– Garantizar una manipulación aséptica de todas las vías IV.

DIAGNÓSTICO NANDA 00004: Riesgo de Infección.

Definición: Susceptible de sufrir una invasión y multiplicación de organismos patógenos, que puede comprometer la salud.

r/c alteración de la integridad de la piel.

RESULTADOS:

NOC 1106: Curación de quemaduras.

Indicadores:

-Porcentaje de zona del injerto curada.

-Porcentaje de zona de la quemadura.

-Granulación tisular.

-Movimiento articular de la extremidad afectada.

-Perfusión tisular en la zona de la quemadura.

-Dolor.

-Piel con ampollas.

-Infección.

-Olor fétido de la herida.

-Drenaje purulento.

-Edema en la zona de la quemadura.

-Dificultad respiratoria.

-Necrosis tisular.

NOC 1101: Integridad tisular: Piel y membranas mucosas.

Indicadores:

-Temperatura de la piel.

-Sensibilidad.

-Elasticidad.

-Hidratación.

-Pigmentación anormal.

-Transpiración.

-Textura.

-Grosor.

-Perfusión tisular.

-Crecimiento del vello cutáneo.

-Integridad de la piel.

-Lesiones cutáneas.

-Lesiones de la mucosa.

-Tejido cicatricial.

-Descamación cutánea.

-Eritema.

-Palidez.

-Necrosis.

-Induración.

-Abrasión corneal.

NOC 1913: Severidad de la lesión física.

Indicadores:

-Abrasiones cutáneas.

-Laceraciones.

-Hematomas.

-Quemaduras.

-Deterioro de la movilidad.

-Disminución del nivel de conciencia.

-Lesión ocular.

INTERVENCIONES:

NIC 3661: Cuidados de las heridas: Quemaduras.

Actividades:

-Enfriar la herida con agua templada (20 °C) o solución salina en el momento de la lesión, si es posible.

-Lavar las heridas químicas continuamente durante 30 minutos o más para garantizar la eliminación de todo el producto cáustico.

-Determinar el área de entrada y salida de quemaduras eléctricas para evaluar qué órganos pueden estar afectados.

-Mantener permeables las vías aéreas para asegurar la ventilación.

-Controlar el nivel de consciencia en pacientes con quemaduras graves.

-Evaluar la boca y las fosas nasales del paciente para identificar cualquier posible lesión por inhalación.

-Evaluar la herida, examinando su profundidad, extensión, localización, dolor, agente causal, exudación, granulación o tejido necrótico, epitelización y signos de infección.

-Utilizar medidas de aislamiento físico para prevenir la infección (p. ej., mascarilla, bata, guantes estériles, gorro y calzas).

-Retirar el vendaje/apósito exterior cortándolo y mojándolo con solución salina o agua.

-Realizar el desbridamiento de la herida, según corresponda.

-Aplicar agentes tópicos a la herida, según corresponda.

-Colocar en una postura correcta para preservar la funcionalidad de las extremidades y articulaciones para evitar la retracción.

-Proporcionar un control adecuado del dolor con medidas farmacológicas y no farmacológicas.

-Proporcionar cuidados cutáneos en los sitios donante e injerto.

-Asegurar la ingesta adecuada de nutrientes y líquidos.

NIC 3590: Vigilancia de la piel.

Actividades:

-Observar si hay enrojecimiento, calor extremo, edema o drenaje en la piel y las mucosas.

-Observar el color, calor, tumefacción, pulsos, textura y si hay edema y ulceraciones en las extremidades.

-Utilizar una herramienta de evaluación para identificar a pacientes con riesgo de pérdida de integridad de la piel (p. ej., escala de Braden).

-Vigilar el color y la temperatura de la piel.

-Observar si hay zonas de decoloración, hematomas y pérdida de integridad en la piel y las mucosas.

-Observar si hay erupciones y abrasiones en la piel.

-Observar si hay excesiva sequedad o humedad en la piel.

-Observar si hay zonas de presión y fricción.

-Observar si hay infecciones, especialmente en las zonas edematosas.

-Documentar los cambios en la piel y las mucosas.

-Instaurar medidas para evitar mayor deterioro (p. ej., colchón antiescaras, horario de cambios posturales).

-Instruir al familiar/cuidador acerca de los signos de pérdida de integridad de la piel, según corresponda.

NIC 6540: Control de Infecciones.

Actividades:

-Distribuir la superficie correspondiente por paciente, según las directrices de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC).

-Limpiar el ambiente adecuadamente después de cada uso por parte de los pacientes.

-Cambiar el equipo de cuidados del paciente según el protocolo del centro.

-Aislar a las personas expuestas a enfermedades transmisibles.

-Mantener técnicas de aislamiento apropiadas.

-Ordenar a las visitas que se laven las manos al entrar y salir de la habitación del paciente.

-Utilizar jabón antimicrobiano para el lavado de manos que sea apropiado.

-Lavarse las manos antes y después de cada actividad de cuidados de pacientes.

-Poner en práctica precauciones universales.

-Mantener un ambiente aséptico óptimo durante la inserción de vías centrales a la cabecera del paciente.

-Cambiar los sitios de las vías i.v. periférica y central y los vendajes de acuerdo con las directrices actuales de los Centros de Control y Prevención de las Enfermedades.

-Administrar un tratamiento antibiótico cuando sea adecuado.

-Administrar un agente de inmunización, cuando sea adecuado.

 

NECESIDAD 10 COMUNICACIÓN:

Este patrón no necesita ser reforzado ya que cuando el paciente llega al hospital (previo a la intubación) está acompañado de sus familiares y sus allegados le asisten en lo necesario. Una vez intubado no puede comunicarse y son sus allegados informados en todo momento por el equipo médico y enfermero.

 

NECESIDAD 11 CREENCIAS/VALORES:

No precisa modificaciones en esta necesidad, así lo manifiesta el paciente cuando está consciente antes de ser intubado debido a su gravedad.

 

NECESIDAD 12 TRABAJAR/REALIZARSE:

DIAGNÓSTICO NANDA 00183: Disposición para mejorar el confort

Definición: Patrón de comodidad, alivio y trascendencia en las dimensiones física, psicoespiritual, ambiental y social que puede ser reforzado.

RESULTADOS:

NOC 2002: Nivel de comodidad.

Indicadores:

– Control de dolor.

– Nivel de independencia.

– Relaciones sociales.

– Entorno físico.

– Bienestar psicológico.

– Control del síntoma.

INTERVENCIONES:

NIC 2380: Manejo de la medicación

Actividades:

– Determinar los fármacos necesarios y administrar de acuerdo con la prescripción médica y/o el protocolo.

– Comentar las preocupaciones económicas respecto al régimen de la medicación.

– Vigilar la eficacia de la modalidad de administración de la medicación.

– Observar si se producen efectos adversos derivados de los fármacos.

– Observar si hay signos y síntomas de toxicidad de la medicación.

DIAGNÓSTICO NANDA 00145: Riesgo de Síndrome postraumático

Definición: Susceptible de experimentar persistencia de una respuesta desadaptada ante un acontecimiento traumático, abrumador, que puede comprometer la salud.

r/c percepción del acontecimiento como traumático y duración del acontecimiento traumático.

RESULTADOS:

NOC 1205: Autoestima.

Indicadores:

-Cumplimiento de los roles significativos personales.

-Verbalizaciones de autoaceptación.

-Descripción del yo.

NOC 1309: Resiliencia personal.

Indicadores:

-Verbaliza una actitud positiva.

-Expresa emociones.

-Muestra un estado de ánimo positivo.

INTERVENCIONES:

NIC 8340: Fomentar la resiliencia.

Actividades:

-Facilitar la comunicación familiar.

-Proporcionar a la familia/comunidad modelos de conducta convencional.

-Ayudar a la familia a proporcionar un clima que favorezca el aprendizaje.

-Fomentar que la familia/comunidad valore el logro.

-Fomentar que la familia/comunidad valore la salud.

-Fomentar conductas positivas de búsqueda de la salud.

-Ayudar a jóvenes/familias/comunidades a ser optimistas respecto al futuro.

NIC 6040: Terapia de relajación.

Actividades:

-Explicar el fundamento de la relajación y sus beneficios, límites y tipos de relajación disponibles (música, meditación, respiración rítmica, relajación mandibular y relajación muscular progresiva).

-Evaluar el nivel de energía actual disminuido, la incapacidad para concentrarse u otros síntomas concurrentes que puedan interferir con la capacidad cognitiva para centrarse en la técnica de relajación.

-Considerar la voluntad y capacidad de la persona para participar, preferencias, experiencias pasadas y contraindicaciones antes de seleccionar una estrategia de relajación determinada.

-Determinar si alguna intervención de relajación ha resultado útil en el pasado.

-Inducir conductas que estén condicionadas para producir relajación, como respiración profunda, bostezos, respiración abdominal e imágenes de paz.

-Utilizar un tono de voz suave, diciendo las palabras lenta y rítmicamente.

-Anticiparse a la necesidad del uso de la relajación.

-Evaluar regularmente las indicaciones que refiera el paciente sobre la relajación conseguida, y comprobar periódicamente la tensión muscular, frecuencia cardíaca, presión arterial y temperatura de la piel, según corresponda.

-Utilizar la relajación como estrategia complementaria junto a los analgésicos o con otras medidas, si procede.

-Evaluar y registrar la respuesta a la terapia de relajación.

 

NECESIDAD 13 RECREARSE:

DIAGNÓSTICO NANDA 00118: Trastorno de la imagen corporal.

Definición:

r/c traumatismo m/p percepciones que reflejan una visión alterada de la apariencia del propio cuerpo.

RESULTADOS:

NOC 1216: Nivel de ansiedad social.

Indicadores:

-Autopercepciones negativas de aceptación por parte de otros.

-Disconfort durante los encuentros sociales.

-Síntoma de pánico en situaciones sociales.

NOC 1210: Nivel de miedo.

Indicadores:

-Distrés.

-Inquietud.

-Temor verbalizado.

NOC 0918: Atención al lado afectado.

Indicadores:

-Reconoce el lado afectado como parte integral de sí mismo.

-Organiza el entorno para compensar las deficiencias físicas o sensoriales.

-Mantiene el control postural.

INTERVENCIONES:

NIC 5400: Potenciación de la autoestima.

Actividades:

-Observar las afirmaciones del paciente sobre su autovalía.

-Determinar la confianza del paciente en su propio criterio.

Ayudar al paciente a encontrar la autoaceptación.

-Fomentar el contacto visual al comunicarse con otras personas.

-Ayudar al paciente a identificar las respuestas positivas de los demás.

-Abstenerse de realizar críticas negativas.

-Mostrar confianza en la capacidad del paciente para controlar una situación.

-Ayudar al paciente a reexaminar las percepciones negativas que tiene de sí mismo.

-Explorar las razones de la autocrítica o culpa.

-Facilitar un ambiente y actividades que aumenten la autoestima.

-Comprobar la frecuencia de las manifestaciones negativas sobre sí mismo.

-Observar la falta de seguimiento en la consecución de objetivos.

-Realizar afirmaciones positivas sobre el paciente.

NIC 4920: Escucha activa.

Actividades:

-Establecer el propósito de la interacción.

-Mostrar interés por el paciente.

-Hacer preguntas o afirmaciones que animen a expresar pensamientos, sentimientos y preocupaciones.

-Centrarse completamente en la interacción eliminando prejuicios, sesgos, presunciones, preocupaciones personales y otras distracciones.

-Mostrar conciencia y sensibilidad hacia las emociones.

-Utilizar la comunicación no verbal para facilitar la comunicación (p. ej., saber que la postura física expresa mensajes no verbales).

-Escuchar los mensajes y sentimientos inexpresados y además atender al contenido de la conversación.

-Estar atento a las palabras que se evitan, así como a los mensajes no verbales que acompañan a las palabras expresadas.

-Determinar el significado de los mensajes reflexionando sobre las actitudes, experiencias pasadas y la situación actual.

-Aclarar el mensaje mediante el uso de preguntas y retroalimentación.

-Recurrir a una serie de interacciones para descubrir el significado del comportamiento.

-Identificar los temas predominantes.

-Evitar barreras a la escucha activa (minimizar sentimientos, ofrecer soluciones sencillas, interrumpir, hablar de uno mismo y terminar de manera prematura).

-Utilizar el silencio/escucha para animar a expresar sentimientos, pensamientos y preocupaciones.

NIC 5880: Técnica de relajación.

Actividades:

-Mantener la calma de una manera deliberada.

-Mantener el contacto visual con el paciente.

-Reducir o eliminar los estímulos que crean miedo o ansiedad.

-Permanecer con el paciente.

-Transmitir al paciente garantía de su seguridad personal.

-Identificar a otras personas cuya presencia pueda ayudar al paciente.

-Facilitar la expresión de ira por parte del paciente de una manera constructiva.

-Acariciar la frente, según corresponda.

-Instruir al paciente sobre métodos que disminuyan la ansiedad (p. ej., técnicas de respiración lenta, distracción, visualización, meditación, relajación muscular progresiva, escuchar música calmante), según corresponda.

-Proporcionar ansiolíticos, según se precise.

DIAGNÓSTICO NANDA 00212: Disposición para mejorar la capacidad de recuperación personal.

Definición: Patrón de respuestas positivas ante una situación adversa o una crisis que puede reforzarse para

optimizar el potencial humano.

RESULTADOS:

NOC 1309: Capacidad personal de recuperación.

Indicadores:

– Utiliza estrategias de afrontamiento efectivo.

– Expresar emociones.

INTERVENCIONES:

NIC 5230: Aumentar el afrontamiento.

Actividades:

– Fomentar la resistencia.

– Ayudar al paciente a identificar estrategias positivas para hacerse cargo de sus limitaciones, y a manejar su estilo de vida o su papel necesario en ella.

DIAGNÓSTICO NANDA 00153: Riesgo de baja autoestima situacional

Definición: Susceptible de desarrollo de una percepción negativa de la propia valía en respuesta a una situación concreta, que puede comprometer la salud.

r/c alteración de la imagen corporal.

RESULTADOS:

NOC 1200: Imagen corporal.

Indicadores:

-Satisfacción con el aspecto corporal.

-Actitud hacia la utilización de estrategias para mejorar el aspecto.

NOC 1107: Recuperación de las quemaduras.

Indicadores:

-Adaptación psicológica a cambios en el aspecto físico.

-Tolerancia a la deambulación.

-Actitud positiva hacia el contacto con la parte afectada.

NOC 1309: Resiliencia personal.

Indicadores:

-Utiliza estrategias de afrontamiento efectivas.

-Expresa emociones.

-Muestra un estado de ánimo positivo.

INTERVENCIONES:

NIC 5400: Potenciación de la autoestima.

Actividades:

-Observar las afirmaciones del paciente sobre su autovalía.

-Determinar la confianza del paciente en su propio criterio.

Ayudar al paciente a encontrar la autoaceptación.

-Fomentar el contacto visual al comunicarse con otras personas.

-Ayudar al paciente a identificar las respuestas positivas de los demás.

-Abstenerse de realizar críticas negativas.

-Mostrar confianza en la capacidad del paciente para controlar una situación.

-Ayudar al paciente a reexaminar las percepciones negativas que tiene de sí mismo.

-Explorar las razones de la autocrítica o culpa.

-Facilitar un ambiente y actividades que aumenten la autoestima.

-Comprobar la frecuencia de las manifestaciones negativas sobre sí mismo.

-Observar la falta de seguimiento en la consecución de objetivos.

-Realizar afirmaciones positivas sobre el paciente.

NIC 5220: Mejora de la imagen corporal.

Actividades:

-Determinar las expectativas corporales del paciente, en función del estadio de desarrollo.

-Utilizar una orientación anticipatoria en la preparación del paciente para los cambios de imagen corporal que sean previsibles.

-Ayudar al paciente a determinar el alcance de los cambios reales producidos en el cuerpo o en su nivel de funcionamiento.

-Determinar si se ha producido un cambio físico reciente en la imagen corporal del paciente.

-Ayudar al paciente a separar el aspecto físico de los sentimientos de valía personal, según corresponda.

-Ayudar al paciente a comentar los factores estresantes que afectan a la imagen corporal debidos a estados congénitos, lesiones, enfermedades o cirugía.

-Observar la frecuencia de las afirmaciones de autocrítica.

-Observar si el paciente puede mirar la parte corporal que ha sufrido el cambio.

-Observar si hay afirmaciones que identifican las percepciones de imagen corporal que tengan que ver con la forma y el peso corporal.

-Determinar si un cambio de imagen corporal ha contribuido a aumentar el aislamiento social.

-Identificar los medios de disminución del efecto causado por cualquier desfiguración mediante ropa, pelucas o cosméticos, según corresponda.

-Ayudar al paciente a identificar acciones que mejoren su aspecto.

-Facilitar el contacto con personas que hayan sufrido cambios de imagen corporal similares.

-Identificar grupos de apoyo disponibles para el paciente.

-Utilizar ejercicios de autoevaluación con grupos de adolescentes u otros grupos de personas muy preocupadas acerca de los atributos físicos normales.

NIC 5270: Apoyo emocional.

Actividades:

-Comentar la experiencia emocional con el paciente.

-Explorar con el paciente qué ha desencadenado las emociones.

-Realizar afirmaciones empáticas o de apoyo.

-Abrazar o tocar al paciente para proporcionarle apoyo.

-Apoyar el uso de mecanismos de defensa adecuados.

-Ayudar al paciente a reconocer sentimientos tales como la ansiedad, ira o tristeza.

-Animar al paciente a que exprese los sentimientos de ansiedad, ira o tristeza.

-Comentar las consecuencias de no abordar los sentimientos de culpa o vergüenza.

-Escuchar las expresiones de sentimientos y creencias.

-Facilitar la identificación por parte del paciente del patrón habitual de afrontamiento de los temores.

-Proporcionar apoyo durante la negación, ira, negociación y aceptación de las fases del duelo.

-Identificar la función de la ira, la frustración y la rabia que pueda ser de utilidad para el paciente.

-Favorecer la conversación o el llanto como medio de disminuir la respuesta emocional.

-Permanecer con el paciente y proporcionar sentimientos de seguridad durante los períodos de más ansiedad.

-Proporcionar ayuda en la toma de decisiones.

-No exigir demasiado del funcionamiento cognitivo cuando el paciente esté enfermo o fatigado.

-Remitir a servicios de asesoramiento, si se precisa.

 

NECESIDAD 14 APRENDER:

DIAGNÓSTICO NANDA 00158: Disposición para mejorar el afrontamiento.

Definición: Patrón de valoración válida de los factores estresantes con esfuerzos cognitivos y/o conductuales para gestionar las demandas relacionadas con el bienestar, que puede ser reforzado.

m/p es consciente de posibles cambios ambientales, expresa deseo de mejorar el manejo de los estresores, expresa deseo de mejorar el uso de estrategias orientadas a los problemas.

RESULTADOS:

NOC 1300: Aceptación: estado de salud.

Indicadores:

-Reconoce la realidad de la situación de salud.

-Afrontamiento de la situación de salud.

-Expresa autoestima positiva.

NOC 1302: Afrontamiento de problemas.

Indicadores:

-Verbaliza sensación de control.

-Refiere disminución de estrés.

-Verbaliza la necesidad de asistencia.

NOC 1205: Autoestima.

Indicadores:

-Sentimientos sobre su propia persona.

-Verbalizaciones de autoaceptación.

-Aceptación de las propias limitaciones.

INTERVENCIONES:

NIC 5230: Mejorar el afrontamiento.

Actividades:

-Ayudar al paciente a identificar los objetivos apropiados a corto y largo plazo.

-Ayudar al paciente a evaluar los recursos disponibles para lograr los objetivos.

-Ayudar al paciente a descomponer los objetivos complejos en etapas pequeñas y manejables.

-Fomentar las relaciones con personas que tengan intereses y objetivos comunes.

-Ayudar al paciente a resolver los problemas de forma constructiva.

-Valorar el ajuste del paciente a los cambios de imagen corporal, si está indicado.

-Valorar el impacto de la situación vital del paciente en los roles y las relaciones.

-Alentar al paciente a encontrar una descripción realista del cambio de papel.

-Valorar la comprensión del paciente del proceso de enfermedad.

-Valorar y comentar las respuestas alternativas a la situación.

-Utilizar un enfoque sereno, tranquilizador.

-Proporcionar un ambiente de aceptación.

-Ayudar al paciente a desarrollar una valoración objetiva del acontecimiento.

-Ayudar al paciente a identificar la información que más le interese obtener.

-Proporcionar información objetiva respecto del diagnóstico, tratamiento y pronóstico.

-Proporcionar al paciente opciones realistas sobre ciertos aspectos de los cuidados.

-Alentar una actitud de esperanza realista como forma de manejar los sentimientos de impotencia.

-Evaluar la capacidad del paciente para tomar decisiones.

-Desalentar la toma de decisiones cuando el paciente se encuentre bajo un fuerte estrés.

-Fomentar un dominio gradual de la situación.

-Indagar las razones del paciente para su autocrítica.

-Confrontar los sentimientos ambivalentes del paciente (enfado o depresión).

-Facilitar salidas constructivas a la ira y la hostilidad.

-Comentar las consecuencias de no enfrentarse a los sentimientos de culpa y vergüenza.

-Disminuir los estímulos del ambiente que podrían ser malinterpretados como amenazadores.

-Determinar el riesgo del paciente para hacerse daño.

-Alentar a la familia a verbalizar sus sentimientos por el miembro familiar enfermo.

-Instruir al paciente en el uso de técnicas de relajación, si resulta necesario.

-Ayudar al paciente a afrontar el duelo y superar las pérdidas causadas por la enfermedad y/o discapacidad crónica, si es el caso.

NIC 5270: Apoyo emocional.

Actividades:

-Comentar la experiencia emocional con el paciente.

-Explorar con el paciente qué ha desencadenado las emociones.

-Realizar afirmaciones empáticas o de apoyo.

-Abrazar o tocar al paciente para proporcionarle apoyo.

-Apoyar el uso de mecanismos de defensa adecuados.

-Ayudar al paciente a reconocer sentimientos tales como la ansiedad, ira o tristeza.

-Animar al paciente a que exprese los sentimientos de ansiedad, ira o tristeza.

-Comentar las consecuencias de no abordar los sentimientos de culpa o vergüenza.

-Escuchar las expresiones de sentimientos y creencias.

-Facilitar la identificación por parte del paciente del patrón habitual de afrontamiento de los temores.

-Proporcionar apoyo durante la negación, ira, negociación y aceptación de las fases del duelo.

-Identificar la función de la ira, la frustración y la rabia que pueda ser de utilidad para el paciente.

-Favorecer la conversación o el llanto como medio de disminuir la respuesta emocional.

-Permanecer con el paciente y proporcionar sentimientos de seguridad durante los períodos de más ansiedad.

-Proporcionar ayuda en la toma de decisiones.

-No exigir demasiado del funcionamiento cognitivo cuando el paciente esté enfermo o fatigado.

-Remitir a servicios de asesoramiento, si se precisa.

NIC 5820: Disminución de la ansiedad.

Actividades:

-Utilizar un enfoque sereno que dé seguridad.

-Establecer claramente las expectativas del comportamiento del paciente.

-Explicar todos los procedimientos, incluidas las posibles sensaciones que se han de experimentar durante el procedimiento.

-Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una situación estresante.

-Proporcionar información objetiva respecto del diagnóstico, tratamiento y pronóstico.

-Permanecer con el paciente para promover la seguridad y reducir el miedo.

-Animar a la familia a permanecer con el paciente, si es el caso.

-Proporcionar objetos que simbolicen seguridad.

-Escuchar con atención.

-Animar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos.

-Identificar los cambios en el nivel de ansiedad.

-Ayudar al paciente a identificar las situaciones que precipitan la ansiedad.

-Apoyar el uso de mecanismos de defensa adecuados.

-Ayudar al paciente a realizar una descripción realista del suceso que se avecina.

-Determinar la capacidad de toma de decisiones del paciente.

-Instruir al paciente sobre el uso de técnicas de relajación.

-Administrar medicamentos que reduzcan la ansiedad, según corresponda.

-Observar si hay signos verbales y no verbales de ansiedad.

 

CONCLUSIONES

En la Sala de Quemados de Urgencias del hospital Miguel Servet de Zaragoza, al ingreso de este paciente se le ha realizado una valoración según las 14 Necesidades Básicas de Virginia Henderson. Nos encontramos ante 11 necesidades básicas alteradas, las otras 3 restantes no han precisado de modificaciones por parte del equipo de enfermería por no darse la necesidad o porque así lo expresa el paciente tras ser extubada tras mejoría . Dentro de las necesidades alteradas, tenemos 19 diagnósticos de enfermería, con sus correspondientes NOC (resultados) e indicadores, y NIC (intervenciones) con sus respectivas actividades de enfermería.

Desde el punto de vista físico, al ingreso del paciente en las Urgencias de Quemados, las actividades se centran, en primer lugar, en el control de los signos vitales y el manejo de líquidos/electrolitos, controlando rigurosamente las entradas y salidas y reponiendo líquidos en caso de que sea necesario.

En segundo lugar, lo que persigue el equipo de enfermería con este plan de cuidados es propiciar la pronta recuperación del paciente, evitar cualquier disconfort y prevenir las posibles infecciones .Se procura que el paciente se sienta seguro y cómodo con los tratamientos proporcionados por el personal de enfermería durante el ingreso y por su pareja en el domicilio.

Para la ejecución del plan de cuidados se llevarán a cabo actividades de enfermería en relación con las intervenciones citadas, de manera individualizada.

La pretensión de un plan de cuidados de enfermería es dar al paciente y sus cuidadores apoyo, proveerlos de conocimientos, claves, consejos y cuidados para el manejo de una buena salud, con la idea de proporcionar una calidad óptima de vida. El plan de cuidados de enfermería es una herramienta útil con la que el equipo de enfermería consigue también unos cuidados de calidad e individualizados para cada paciente buscando la mejoría o el no empeoramiento de las distintas necesidades de los pacientes.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. NNNConsult [Internet]. Barcelona: Elsevier; [Actualizado 2021; citado 12 de abril de 2021]. Disponible en: https://www.nnnconsult.com/
  2. Gordon M. Manual de diagnósticos enfermeros. 10ª ed. Elsevier, Madrid 2003.
  3. Pérez Cruz M. Aplicación del modelo Área y el modelo DREOM en la elaboración de un plan de cuidados. 2009.