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Caso clínico: cuidados de enfermería a un paciente intervenido de embolectomía de extremidades inferiores.

Categoría: ,
8 junio 2021

AUTORES

  1. Tania Lahoz Moros. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
  2. Lorena Relancio Crespo. Graduada en Enfermería. Hospital General de la Defensa. Zaragoza.
  3. Irene Aldaz Acín. Graduada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
  4. Rosa Calvo Campagna. Graduada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
  5. María Mercedes Escudero Jiménez. Graduada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
  6. Raquel Ibáñez Molero. Graduada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital De Barbastro. Barbastro.

 

RESUMEN

La isquemia aguda se denomina como interrupción repentina del aporte sanguíneo a una zona concreta del organismo. El embolismo arterial, que es la causa más frecuente, es el taponamiento también brusco de una arteria sana por material trombótico que desencadena un cuadro que, de no diagnosticarse y tratarse rápida y adecuadamente, puede poner en riesgo la vida del paciente. Se realiza un caso clínico y un P.A.E. (proceso de atención de enfermería) a un paciente de 73 años al que se interviene de urgencia y se le realiza una embolectomía de extremidad inferior

 

PALABRAS CLAVE

Isquemia aguda, embolectomía.

 

ABSTRACT

Acute ischemia denominates the sudden interruption of the blood flow to a specific area of the body. The arterial embolism, that is the most common cause, consists of abrupt occlusion of a healthy artery by thrombotic residues and unleashing a clinical picture that should be adequately diagnosed and treated to avoid death. We realise a clinical case with a nursing care plan for a 73 years old patient who has been operated on by an embolectomy of the lower extremity.

 

KEY WORDS

Acute ischemia, embolectomy.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente de 73 años ingresado en la planta de cirugía vascular en la planta 2ª del Hospital Universitario Miguel Servet por haber sido sometido a un proceso de embolectomía en extremidad inferior izquierda (ESI).

 

Datos personales:

Alergias: No alergias conocidas.

Antecedentes de interés: Dislipemia. No HTA, ni diabetes conocidas. Diagnosticado e intervenido hace 1 día de trombosis venosa en ESI.

Intervenciones previas: Apendicectomía y hernia umbilical.

Medicación habitual: Simvastatina 20 mg.

Constantes al ingreso en planta tras IQ:

Constantes: TA 156/88, FC 90 ppm, SatO2 96% basal, afebril.

Exploración neurológica: paciente consciente y orientado. Glasgow 15.

Exploración abdominal: normal.

Sin dolor.

Plan:

Iniciar tolerancia a las 8 horas tras anestesia general (para el desayuno).

Controlar constantes por turno. Administrar tratamiento según pauta.

Evitar la infección y dolor.

 

VALORACIÓN SEGÚN 14 NECESIDADES BÁSICAS DE VIRGINIA HENDERSON1

NECESIDAD 1  RESPIRACIÓN:

No precisa modificaciones en esta necesidad por no presentar ningún tipo de problema respiratorio.

 

NECESIDAD 2 ALIMENTACIÓN / HIDRATACIÓN:

DIAGNÓSTICO NANDA 00002: Desequilibrio nutricional por defecto.

Definición: Ingesta de nutrientes insuficiente para satisfacer las necesidades metabólicas.

RESULTADOS:

NOC 1009: Estado nutricional: ingestión de nutrientes.

Indicadores:

  • Ingestión calórica.
  • Ingestión proteica.
  • Ingestión de grasas.
  • Ingestión de hidratos de carbono.
  • Ingestión de fibra.

INTERVENCIONES:

NIC 1100: Manejo de la nutrición.

Actividades:

  • Determinar el estado nutricional del paciente y su capacidad para satisfacer las necesidades nutricionales.
  • Instruir a la familia sobre las necesidades nutricionales del paciente.
  • Determinar el número de calorías y el tipo de nutrientes necesarios para satisfacer las necesidades nutricionales.
  • Ajustar la dieta.

 

NECESIDAD 3 ELIMINACIÓN:

No precisa cambio ya que no presenta alteraciones en este patrón.

NECESIDAD 4 MOVILIDAD:

DIAGNÓSTICO NANDA 00085: Deterioro de la movilidad física.

Definición: Limitación del movimiento independiente e intencionado del cuerpo o de una o más extremidades.

RESULTADOS:

NOC 0204: Consecuencias de la inmovilidad: fisiológicas.

Indicadores:

  • Úlceras por presión.
  • Estreñimiento.
  • Retención urinaria.

INTERVENCIONES:

NIC 0740: Cuidados del paciente encamado.

Actividades:

  • Colocar al paciente sobre una cama o colchón terapéutico adecuado.
  • Colocar al paciente con una alineación corporal adecuada.
  • Subir las barandillas, según corresponda.
  • Girar al paciente inmovilizado al menos cada 2 horas, de acuerdo con un programa específico.
  • Vigilar el estado de la piel.
  • Mantener la ropa de cama limpia, seca y sin arrugas.

 

NECESIDAD 5 REPOSO/SUEÑO:

No precisa modificaciones en esta necesidad puesto que no presenta alteraciones en este patrón. En caso de necesidad, el facultativo deja prescrito Lorazepam a las 23h.

 

NECESIDAD 6 VESTIRSE:

DIAGNÓSTICO NANDA 00109: Déficit de autocuidado: vestido/acicalamiento.

Definición: Estado en que el individuo presenta incapacidad para realizar o completar por sí mismo las actividades de vestirse y arreglarse.

RESULTADOS:

NOC 0300: Autocuidado: Actividades de la vida diaria.

Indicadores:

  • Incapacidad para mantener la imagen a un nivel satisfactorio.

INTERVENCIONES:

NIC 1802: Ayuda con los cuidados de vestir.

Actividades:

  • Ayuda en el proceso de vestimenta.

 

NECESIDAD 7 TEMPERATURA:

DIAGNÓSTICO NANDA 00274: Riesgo de termorregulación ineficaz.

Definición: Susceptible de padecer una fluctuación de la temperatura entre la hipotermia y la hipertermia, que puede comprometer la salud.

RESULTADOS:

NOC 0800: Termorregulación.

Indicadores:

  • Hipertermia.
  • Hipotermia.

INTERVENCIONES:

NIC 6680: Monitorización de los signos vitales:

Actividades:

  • Monitorizar y registrar si hay signos y síntomas de hipotermia e hipertermia.

NIC 3900 Regulación de la temperatura:

Actividades:

  • Observar el color y la temperatura de la piel.
  • Monitorizar y registrar si hay signos y síntomas de hipotermia e hipertermia.
  • Administrar medicamentos antipiréticos, si está indicado.

 

NECESIDAD 8 HIGIENE/PIEL:

DIAGNÓSTICO NANDA 00047 Riesgo de deterioro de la integridad cutánea relacionado con presión sobre prominencia ósea.

Definición: Susceptible de padecer una alteración en la epidermis y/o la dermis, que puede comprometer la salud.

 RESULTADOS:

NOC 1101: Integridad tisular: piel y membranas mucosas.

Indicadores:

  • Temperatura de la piel.
  • Pigmentación anormal.
  • Integridad de la piel.
  • Lesiones cutáneas.

NOC 0204: Consecuencias de la inmovilidad: fisiológicas.

Indicadores:

  • Irritación cutánea.
  • Úlceras por presión.

 

INTERVENCIONES:

NIC 3590: Vigilancia de la piel.

Actividades:

  • Observar el color, calor, tumefacción, pulsos, textura y si hay edema y ulceraciones en las extremidades.
  • Vigilar el color y la temperatura de la piel.
  • Observar si hay zonas de decoloración, hematomas y pérdida de integridad en la piel y las mucosas.
  • Instaurar medidas para evitar mayor deterioro (p. ej., colchón antiescaras, horario de cambios posturales).

 

NECESIDAD 9 EVITAR PELIGROS/SEGURIDAD:

DIAGNÓSTICO NANDA 00206: Riesgo de sangrado.

Definición: Riesgo de disminución del volumen de sangre que puede comprometer la salud.

RESULTADOS:

NOC 0413: Severidad de la pérdida de sangre.

Definición:gravedad del sangrado/hemorragia interna o externa.

Indicadores:

  • Pérdida sanguínea visible.
  • Distensión abdominal.
  • Disminución de la presión arterial sistólica.
  • Disminución de la presión arterial diastólica.
  • Aumento de la frecuencia cardiaca apical.
  • Pérdida de calor corporal.
  • Palidez de las membranas cutáneas y mucosas.
  • Ansiedad.
  • Cognición disminuida.
  • Disminución de la hemoglobina.
  • Disminución del hematocrito.

INTERVENCIONES:

NIC 4160: Control de hemorragias.

Actividades:

  • Evitar esfuerzos.
  • Mantener al paciente en reposo.
  • Monitorización de constantes vitales: TA, FC, Tª.

 

DIAGNÓSTICO NANDA 0004: Riesgo de infección.

Definición: Susceptible de sufrir una invasión y multiplicación de organismos patógenos, que puede comprometer la salud.

RESULTADOS:

NOC 1902: Control del riesgo.

Indicadores:

  • Controla los factores de riesgo ambientales.
  • Controla los factores de riesgo personales.

INTERVENCIONES:

NIC 6540: Control de infecciones.

Actividades:

  • Cambiar el equipo de cuidados del paciente según el protocolo del centro.
  • Lavarse las manos antes y después de cada actividad de cuidados de pacientes.
  • Cambiar los sitios de las vías IV periférica y central y los vendajes de acuerdo con las directrices actuales de los Centros de Control y Prevención de las Enfermedades.
  • Garantizar una manipulación aséptica de todas las vías IV.

 

DIAGNÓSTICO NANDA 00228: Riesgo de perfusión tisular periférica ineficaz.

Definición: disminución de la circulación sanguínea periférica que puede comprometer la salud.

Relacionado con rotura del aneurisma, hemorragia, falta de irrigación a los tejidos distales, formación de trombos dentro del aneurisma con producción de émbolos que obstruyen el flujo arterial distal.

 

RESULTADOS:

NOC 0407: Perfusión tisular periférica.

Definición: adecuación del flujo sanguíneo a través de los pequeños vasos de las extremidades para mantener la función tisular.

Indicadores:

  • Temperatura de extremidades calientes.
  • Dolor localizado en extremidades.
  • Fuerza del pulso pedio derecho.
  • Fuerza de pulso pedio izquierdo.
  • Presión sanguínea sistólica.
  • Presión sanguínea diastólica.

 

INTERVENCIONES:

NIC 3480: Monitorización de las extremidades inferiores.

Definición: recogida, análisis, y uso de los datos del paciente para clasificar el riesgo y prevenir lesiones en las extremidades inferiores.

Actividades:

  • Palpar los pulsos pedio y tibial posterior.
  • Preguntar si hay parestesias( entumecimiento, hormigueo o quemazón).
  • Examinar el color, la temperatura y la hidratación de la piel.

NIC 4062: Cuidados circulatorios: insuficiencia arterial.

Definición: fomento de la circulación arterial.

Actividades:

  • Realizar una valoración global de la circulación periférica( pulsos periféricos, edemas, recambio capilar, color y temperatura).
  • Observar el grado de incomodidad o dolor durante el ejercicio, por la noche o al descansar.
  • Administrar medicación antiplaquetaria o anticoagulante según sea conveniente.

 

NECESIDAD 10 COMUNICACIÓN:

Este patrón no necesita ser reforzado ya que el paciente no ha perdido comunicación y su familia ejerce un apoyo tanto físico como psicológico constante.

 

NECESIDAD 11 CREENCIAS/VALORES:

No precisa modificaciones en esta necesidad, así lo manifiesta el paciente.

 

NECESIDAD 12 TRABAJAR/REALIZARSE:

No precisa modificaciones en esta necesidad por en situación laboral de jubilación.

 

NECESIDAD 13 RECREARSE:

DIAGNÓSTICO NANDA 00212: Disposición para mejorar la capacidad de recuperación personal.

Definición: Patrón de respuestas positivas ante una situación adversa o una crisis que puede reforzarse para optimizar el potencial humano.

RESULTADOS:

NOC 1309: Capacidad personal de recuperación.

Indicadores:

  • Utiliza estrategias de afrontamiento efectivo.
  • Expresar emociones.

INTERVENCIONES:

NIC 5230 Aumentar el afrontamiento.

Definición: Ayudar al paciente a adaptarse a los factores estresantes, cambios, o amenazas perceptibles que interfieran en el cumplimiento de las exigencias y papeles de la vida cotidiana.

Actividades:

  • Fomentar la resistencia.
  • Ayudar al paciente a identificar estrategias positivas para hacerse cargo de sus limitaciones, y a manejar su estilo de vida o su papel necesario en ella.

 

NECESIDAD 14 APRENDER:

El paciente no necesita aprender dados los cuidados familiares que recibe y que la hija ya conoce el procedimiento por no ser la primera intervención a la que el paciente es sometido.

CONCLUSIONES

La valoración realizada a nuestro paciente se ha realizado según las 14 Necesidades Básicas de Virginia Henderson.

Estamos ante 7 necesidades básicas alteradas, las otras 7 restantes no precisan de modificaciones por parte de enfermería por no darse la necesidad o porque así lo expresa el paciente.

Dentro de las 7 necesidades alteradas, encontramos 9 diagnósticos de enfermería, con sus correspondientes NOC (resultados) e indicadores, y NIC (intervenciones) con sus respectivas actividades de enfermería.

El paciente es capaz de suministrar autocuidados con la ayuda familiar existente dada la convivencia con su hija y los conocimientos previos a esta intervención.

Lo que queremos lograr con este plan de cuidados es evitar cualquier disconfort del paciente, favorecer su pronta recuperación, evitar las posibles infecciones y sus consecuentes ingresos hospitalarios. Pretendemos que el paciente se sienta seguro y cómodo con los tratamientos proporcionados por el personal de enfermería durante el ingreso y por su familia en el domicilio.

El objetivo de un plan de cuidados de enfermería es proporcionar al paciente y sus cuidadores apoyo, conocimientos, claves, consejos y cuidados para el manejo de una buena salud, de esta manera pretendemos una calidad óptima de vida.

El plan de cuidados de enfermería es una herramienta útil para la mejoría o mantenimiento de las distintas necesidades de los pacientes. Conseguimos también unos cuidados de calidad e individualizados para cada paciente.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. NNNConsult [Internet]. Barcelona: Elsevier; [Actualizado 2021 ; citado 29 de abril de 2021]. Disponible en: https://www.nnnconsult.com/