AUTORES
- Cristina Domingo Rua. Diplomada en enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
- Tatiana Olivar Ferreiro. Diplomada en enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
- Ana Méndez Adé. Diplomada en enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
- Raquel Martínez Serrano. Diplomada en enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
- Javier Bara Monreal. Diplomado en enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
- Ana Pilar Montañés Latorre. Diplomada en enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
RESUMEN
Paciente de 68 años que ingresa en el servicio de cirugía oral y maxilofacial del Hospital Universitario Miguel Servet procedente de urgencias, tras consultar por un «herpes» en el labio que no mejora con el tratamiento, incluso llegando a empeorar en las últimas horas produciendo dolor y algo de sangrado. Al ingreso realizamos una primera valoración de enfermería de las 14 Necesidades de Virginia Henderson y programamos el plan de cuidados correspondiente. A posteriori y con el diagnóstico y tratamiento quirúrgico realizado se va modificando para cubrir todas las necesidades que presentan alteradas.
PALABRAS CLAVE
Carcinoma labio inferior, diagnósticos NANDA, NIC, NOC.
ABSTRACT
A 68-year-old patient who is admitted to the oral and maxillofacial surgery service of the Miguel Servet University Hospital from the emergency room, after consulting for a «herpes» on the lip that does not improve with treatment, even getting worse in the last hours producing pain and some bleeding. Upon admission, we made a first nursing assessment of Virginia Henderson’s 14 Needs and programmed the corresponding care plan. A posteriori and with the diagnosis and surgical treatment carried out, it is modified to cover all the needs that it presents.
KEY WORDS
Lower lip carcinoma, NANDA, NIC, NOC.
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
VALORACIÓN INICIAL:
– DATOS PERSONALES:
- Nombre: XXXX.
- Sexo: masculino.
- Edad: 68 años.
- Profesión: Jubilado.
- Convivientes: pareja.
- Alergias: no conocidas.
– ANTECEDENTES MÉDICOS:
- Hiperuricemia, diabetes mellitus tipo II, hipertensión arterial (HTA), dislipemia y SAOS (síndrome de apnea obstructiva del sueño).
– ANTECEDENTES QUIRÚRGICOS:
- Intervenido por estenosis del meato uretral en dos ocasiones en el Hospital de Maz mediante cistoscopia, última vez en 2019.
- Amigdalectomía niñez.
- Menisco rodilla derecha.
-TRATAMIENTO HABITUAL:
- HIDROCLOROTIAZIDA 50 MG (1-0-0)
- METFORMINA 850MG (1-0-1)
- ZYLORIC 300MG (0-0-1)
- ENEAS 10/20MG (1-0-0)
- SIMVASTATINA ALTER 10 MG (0-0-1)
-VALORACIÓN CLÍNICA:
Peso 82 kg. Talla 170cm. IMC= 28,4 kg/m2
TA: 149/88 mmHg. FC: 82 ppm. Fr: 24 rpm. Saturación de oxígeno: 95% basal. Tª: 36,3oC.
DESARROLLO:
Ingresa en en la Unidad de maxilofacial del Hospital Universitario Miguel Servet un paciente procedente de urgencias con una lesión en el labio inferior susceptible de ser un carcinoma escamoso. Asustado por la situación se encuentra muy verborreico y usando el móvil sin parar. Previamente al ingreso y como requisito actualmente se le realiza un test PCR para descartar la presencia del virus del coronavirus y cuando su resultado es negativo por parte del servicio de Microbiología se procede al ingreso. No viene acompañado, tiene pareja y nos explica que vendrá más tarde. Observamos lesión en labio inferior un poco sangrante. Consciente y orientado, colaborador para la realización de la valoración de las 14 necesidades de Virginia Henderson, que nos facilitará la realización del plan de cuidados durante el ingreso.
Lleva una via venosa en la extremidad superior derecha, concretamente en el antebrazo, abbocath nº 20, por el cual se le ha administrado un calmante mientras esperaba el ingreso. Es visto por los médicos de la planta, se consulta con el servicio de anestesia y se tramita en preoperatorio (radiografía de tórax, electrocardiograma y analítica). Una vez realizado todo se programa la cirugía, la única preparación que precisa es el rasurado de la zona de alrededor, una cobertura antibiótica consistente en AMOXICILINA 2GR intravenosa que se administra en la zona de acogida quirúrgica y mantener ayunas estrictas desde las 12h de la noche del día anterior a la intervención. Durante esas horas previas verbaliza una preocupación por la cicatriz y posterior distorsión de su imagen. Ahora está jubilado, pero ha sido representante médico y le preocupa el tema físico. Incremento del nerviosismo por el no consumo de tabaco durante su estancia hospitalaria. Utiliza una CPAP nocturna que maneja de manera autónoma.
El día de la intervención, baja a quirófano sin prótesis dental ya que es removible, ni joyas alguna. Se realiza bajo anestesia general sin complicaciones, la cirugía consiste en una resección de la lesión labial en cuña con ampliación de bordes para asegurarse de que no haya ningún resto, unido a una comprobación por parte del servicio de anatomía patológica in situ de la muestra recibida que tiene los bordes sanos. Después se procede a la realización de un colgajo orbicular y cierre directo. Se sutura con material reabsorbible de 4 ceros dentro de la mucosa oral, tejido muscular y subcutáneo, dejando la seda de 5 ceros en la piel. Como refuerzo se coloca una mentonera, que es un dispositivo de tela que se coloca en el maxilar inferior y hace una compresión regulable sobre el rostro.
Sale de la zona quirúrgica a la zona de reanimación postanestésica, lleva la herida cubierta con unas gasas limpias que pueden mancharse y las cambiaríamos sin soltar la mentonera. Es portador de un suero de mantenimiento y unas gafas de oxígeno a 3 litros ya que todavía está un poco adormilado y al no poder respirar por la boca le baja la saturación. Pasados 45 minutos y con el dolor controlado sube a planta para seguir recibiendo los cuidados necesarios. Si todo sigue bien se irá de alta después de la cura al día siguiente.
El tratamiento consistirá en AUGMENTINE 875/125MG cada 8h durante una semana y PARACETAMOL 1GR cada 8h durante 4-5 días, si tiene más dolor podrá alternar con NOLOTIL 575 MG.
Otras recomendaciones a tener en cuenta serán:
– Mantener la MENTONERA durante 1 semana si es posible
– Dieta triturada estricta tomada con cucharilla de postre hasta que se produzca la revisión en las consultas externas.
– Enjuague suave e higiene oral tras las comidas. Vaselina en los labios.
– Evitar escupir, sorber con pajita o enjuagarse en las primeras 24 horas después de la cirugía. Evitar el esfuerzo físico general al menos hasta 72 horas después de la cirugía.
– Revisión en consultas externas de Cirugía Oral y Maxilofacial en 2 semanas.
NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON. PLAN DE CUIDADOS ENFERMEROS. NANDA, NIC Y NOC1,2,3,4
1.Necesidad de oxigenación.
Sin alteración observada en principio, aunque es fumador de 1´5 paquetes de cigarrillos al día. Presenta una saturación basal al ingreso de 95%. Usa CPAP nocturna por SAOS.
(00228) RIESGO DE PERFUSIÓN TISULAR PERIFÉRICA INEFICAZ r/c tabaquismo.
Definición: Susceptible de presentar disminución de la circulación sanguínea periférica, que puede comprometer la salud.
Objetivos NOC.
(1906) Control del riesgo: consumo de tabaco.
-Indicadores:
[190602] Reconoce las consecuencias asociadas con el consumo de tabaco.
[190619] Reconoce la satisfacción personal asociada al consumo de tabaco.
(1803) Conocimiento: proceso de la enfermedad.
-Indicadores:
[180313] Efecto psicosocial de la enfermedad sobre uno mismo.
[180308] Estrategias para minimizar la progresión de la enfermedad.
Intervenciones NIC.
(4490) Ayuda para dejar de fumar. Actividades:
-Registrar el estado actual y los antecedentes del tabaquismo.
– Aconsejar al fumador de forma clara y constante que deje de fumar.
-Enseñar al paciente los síntomas físicos de la abstinencia de la nicotina (p. ej., cefalea, mareos, náuseas, irritabilidad e insomnio).
– Ayudar a elegir el mejor método para dejar de fumar, cuando el paciente esté decidido a dejarlo.
– Remitir a programas de grupo o a terapeutas individuales, según resulte oportuno.
2. Necesidad de nutrición e hidratación.
Sin alergias no dificultad para la masticación ni la deglución. Es autónomo. Sigue una dieta desequilibrada . No bebe la cantidad adecuada de agua y sí que consume vino, según él esporádicamente, pero la pareja confirma que toma 5-6 vinos diarios. Es portador de prótesis dental parcial removible. A su ingreso pesa 82 kg y mide 170 cm.
Después de la intervención debe seguir una dieta triturada estricta y con unas pautas específicas y mantener la mentonera hasta 1 semana si es posible.
(00028) RIESGO DE DÉFICIT DE VOLUMEN DE LÍQUIDOS r/c régimen terapéutico.
Definición: Susceptible de sufrir una disminución del volumen de líquidos intravascular, intersticial y/o intracelular, que puede comprometer la salud.
Objetivos NOC.
(1622) Conducta de cumplimiento: dieta prescrita.
-Indicadores: [162202] Selecciona alimentos y líquidos compatibles con la dieta prescrita
Intervenciones NIC.
(1050) Alimentación. Actividades:
– Identificar la dieta prescrita.
– Proporcionar una analgesia adecuada antes de las comidas, según corresponda.
– Facilitar la higiene bucal después de las comidas.
– Comer sin prisas, lentamente.
(00102) DÉFICIT DE AUTOCUIDADO EN LA ALIMENTACIÓN r/c ansiedad, dolor.
Definición: Incapacidad para comer de manera independiente.
Objetivos NOC.
(2102) Nivel del dolor.
-Indicadores: [210215] Pérdida de apetito.
Intervenciones NIC.
(1803) Ayuda con el autocuidado: alimentación. Actividades:
– Colocar al paciente en una posición cómoda.
– Suministrar los alimentos a la temperatura más apetitosa.
– Proporcionar los alimentos y bebidas preferidos, según corresponda.
3. Necesidad de eliminación.
Sin alteración observada. Patrón de eliminación urinaria: 5-6 veces/día. Presenta alguna vez necesidad de sondaje evacuatorio por su problemática de obstrucción uretral. Patrón de eliminación fecal: casi diario, con heces normales y sin dolor.
(00322) RIESGO DE RETENCIÓN URINARIA r/c obstrucción tracto urinario.
Definición: Susceptible de vaciado incompleto de la vejiga.
Objetivos NOC.
(0502) Continencia urinaria.
(503) Eliminación urinaria.
Intervenciones NIC.
(582) Sondaje vesical: intermitente. Actividades:
– Proporcionar una habitación privada tranquila para el procedimiento.
– Utilizar una técnica limpia o estéril para el sondaje.
– Establecer un programa de sondaje basado en las necesidades individuales.
4. Necesidad de moverse y mantener una postura adecuada.
Autónomo y sin dificultad para la movilización.
5. Necesidad de descanso y sueño.
Duerme con ayuda de alguna medicación a demanda. Durante el ingreso se encuentra más nervioso por la enfermedad surgida y los controles posteriores que deberá seguir.
(00095) INSOMNIO r/c ansiedad, temor.
Definición: Incapacidad para iniciar o mantener el sueño que perjudica el funcionamiento
Objetivos NOC.
(0004) Sueño.
-Indicadores: [421] Dificultad para conciliar el sueño.
Intervenciones NIC.
(1850) Mejorar el sueño. Actividades:
– Determinar el patrón de sueño/vigilia del paciente.
– Incluir el ciclo regular de sueño/vigilia del paciente en la planificación de cuidados.
– Ajustar el ambiente (luz, ruido, temperatura, colchón y cama) para favorecer el sueño.
– Animar al paciente a que establezca una rutina a la hora de irse a la cama para facilitar la transición del estado de vigilia al de sueño.
– Fomentar el uso de medicamentos para dormir que no contengan supresor(es) de la fase REM.
(2380) Manejo de la medicación. Actividades:
– Determinar cuáles son los fármacos necesarios y administrarlos de acuerdo con la autorización para prescribirles y/o el protocolo.
– Monitorizar la eficacia de la modalidad de administración de la medicación.
– Observar los efectos terapéuticos de la medicación en el paciente.
– Consultar con otros profesionales sanitarios para minimizar el número y la frecuencia de administración de medicación necesarios para conseguir el efecto terapéutico.
6. Necesidad de usar prendas de vestir adecuadas.
Viste adecuadamente, limpio y aseado. Es autónomo.
Viste el pijama reglamentario del hospital durante todo el ingreso.
7. Necesidad de mantener la temperatura corporal.
Se mantiene afebril (36´3ºC). Sin alteración observada. Durante el periodo intraoperatorio y postoperatorio se procede a colocar una manta de aire caliente. Sabe distinguir entre frio y calor.
8. Necesidad de higiene y protección de la piel.
Presenta una higiene adecuada y piel poco hidratada. Se realiza el aseo previo a la intervención quirúrgica. Lleva vía venosa en antebrazo derecho, abocath calibre 20G, colocado en urgencias el día del ingreso, ese mismo será utilizado en quirófano y a parte se le coge otra via de calibre 18G en mano izquierda para la administración de antibioterapia.
(00045) DETERIORO DE LA INTEGRIDAD DE LA MEMBRANA MUCOSA ORAL r/c tabaquismo m/p dolor oral y sangrado.
Definición: Lesión de los labios, los tejidos blandos de la cavidad bucal y/o la orofaringe.
Objetivos NOC.
(1101) Integridad tisular: piel y membranas mucosas.
-Indicadores:
[110116] Lesiones de la mucosa.
[110118] Cánceres cutáneos.
Intervenciones NIC.
(3583) Cuidados de la piel: zona del injerto. Actividades:
– Aplicar apósitos de algodón o gasa para mantener la tensión adecuada en la zona del injerto, según el protocolo del centro.
– Proporcionar el control adecuado del dolor (p. ej., medicación, musicoterapia, distracción, masaje).
– Enseñar al paciente a mantener la parte afectada tan inmovilizada como sea posible durante la curación.
– Examinar diariamente los apósitos, según protocolo del centro.
– Controlar si hay signos de infección (p. ej., fiebre, dolor) y otras complicaciones postoperatorias.
– Enseñar al paciente que fumar disminuye el aporte sanguíneo a la interfase entre el injerto y el lecho receptor e incrementa las posibilidades de que no prenda, por lo que debe dejar de fumar.
(1720) Fomentar la salud bucal. Actividades:
– Ayudar a los pacientes portadores de prótesis en el cuidado oral, según sea necesario (es decir, retirar, limpiar y volver a poner las dentaduras postizas; cepillar las encías, dientes restantes y la lengua; masaje de las encías con cepillo o con los dedos).
– Aplicar lubricante para humedecer los labios y la mucosa bucal, si es necesario.
– Desaconsejar el hábito de fumar y de mascar tabaco (es decir, instruir a los pacientes sobre los efectos del consumo de tabaco, aplicar medidas de prevención del uso del tabaco y proporcionar ayuda para dejar de fumar).
9. Necesidad de evitar los peligros del entorno.
El paciente está consciente y orientado. Facilita los datos preguntados, aunque es muy escueto en sus respuestas. Atiende a todo lo que se le explica con buena actitud, a pesar de la sorpresa y el temor por el diagnóstico. Preocupado porque no puede abandonar la planta para consumir tabaco.
(00004) RIESGO DE INFECCIÓN r/c tabaquismo.
Definición: susceptible de sufrir una invasión y multiplicación de organismos patógenos, que puede comprometer la salud.
Objetivos NOC.
(1102) Curación de la herida: por primera intención
– Indicadores: [110201] Aproximación cutánea
(1625) Conducta de abandono del consumo de tabaco
– Indicadores:
[162511] Utiliza estrategias para afrontar el síndrome de abstinencia
[162504] Identifica las consecuencias negativas del consumo de tabaco
Intervenciones NIC.
(3660) Cuidados de las heridas. Actividades:
– Administrar cuidados del sitio de incisión, según sea necesario.
– Mantener una técnica de vendaje estéril al realizar los cuidados de la herida.
– Cambiar el apósito según la cantidad de exudado y drenaje.
– Enseñar al paciente o a los familiares los procedimientos de cuidado de la herida.
– Enseñar al paciente y a la familia los signos y síntomas de infección.
(4490) Ayuda para dejar de fumar. Actividades:
– Registrar el estado actual y los antecedentes del tabaquismo.
– Controlar la disposición del paciente para intentar abandonar el tabaco.
– Aconsejar al fumador de forma clara y constante que deje de fumar.
– Enseñar al paciente los síntomas físicos de la abstinencia de la nicotina (p. ej., cefalea, mareos, náuseas, irritabilidad e insomnio).
– Asegurar al paciente que los síntomas físicos de la abstinencia de la nicotina son temporales.
(00132) DOLOR AGUDO r/c agentes lesivos m/p conducta expresiva, expresión facial, trastornos del sueño y expresa dolor.
Definición: Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisuiar real o potencial o descrita en tales términos.
Objetivos NOC.
(1605) Control del dolor.
(2102) Nivel del dolor.
Intervenciones NIC
(2210) Administración de analgésicos. Actividades:
– Establecer patrones de comunicación efectivos entre el paciente, la familia y los cuidadores para lograr un manejo adecuado del dolor.
– Comprobar las órdenes médicas en cuanto al medicamento, dosis y frecuencia del analgésico prescrito.
– Comprobar el historial de alergias a medicamentos.
-Administrar analgésicos antes de procedimientos o actividades que produzcan dolor.
10. Necesidad de comunicarse.
No presenta dificultad en la comunicación. Una vez realizada la intervención y debido al uso de la mentonera, la herida quirúrgica y el dolor habla un poco con dificultad.
11. Necesidad de vivir según sus valores y creencias.
No practica ni cree en ninguna religión.
12. Necesidad de trabajar y sentirse realizado.
Está jubilado desde los 65 años. Tiene una pareja desde que se separa de su mujer después de 20 años de matrimonio, no mantiene relación alguna con ella. No tiene hijos. De su época laboral, presenta una preocupación excesiva por la imagen corporal, debido a la intervención presenta gran ansiedad por saber cómo va a quedar la cicatriz y la movilidad del labio.
(00118) TRASTORNO DE LA IMAGEN CORPORAL r/c conciencia corporal m/p expresa temor a la reacción de los demás, expresa preocupación con el cambio.
Definición: Confusión en la imagen mental del yo físico.
Objetivos NOC.
(1200) Imagen corporal.
– Indicadores:
[120014] Adaptación a cambios corporales por cirugía.
[120003] Descripción de la parte corporal afectada.
Intervenciones NIC.
(5220) Mejora de la imagen corporal. Actividades:
– Ayudar al paciente a comentar los cambios causados por la enfermedad o cirugía, según corresponda.
– Ayudar al paciente a comentar los factores estresantes que afectan a la imagen corporal debidos a estados congénitos, lesiones, enfermedades o cirugía.
– Identificar la influencia de la cultura, religión, raza, sexo y edad del paciente en la imagen corporal.
– Observar si el paciente puede mirar la parte corporal que ha sufrido el cambio.
– Determinar las percepciones del paciente y de la familia sobre la alteración de la imagen corporal frente a la realidad.
(5400) Potenciación de la autoestima. Actividades:
– Animar al paciente a identificar sus puntos fuertes.
– Ayudar al paciente a encontrar la autoaceptación.
– Animar al paciente a conversar consigo mismo y a verbalizar autoafirmaciones positivas a diario.
– Abstenerse de realizar críticas negativas.
– Ayudar al paciente a afrontar los abusos o las burlas.
– Mostrar confianza en la capacidad del paciente para controlar una situación.
– Ayudar a establecer objetivos realistas para conseguir una autoestima más alta.
13. Necesidad de participar en actividades recreativas.
Su vida se centra ahora que está jubilado en quedar con amigos que se encuentran en la misma situación y normalmente pasar la tarde en el bar. Vida muy sedentaria.
No realiza ningún deporte ni actividad.
14. Necesidad de aprendizaje.
Muestra interés por todo lo que se le explica.
CONCLUSIONES
Mediante la valoración de enfermería según las 14 Necesidades Básicas de Virginia Henderson realizada al ingreso, nos permite encontrar las necesidades básicas alteradas y trabajar en ellas para su mejora. El resto de necesidades que no presentan alteración no han precisado modificaciones por parte del equipo de enfermería. Hemos relacionado cada necesidad alterada con sus diagnósticos NANDA añadiendo sus correspondientes NOC (resultados) y NIC (intervenciones) acompañados de sus actividades de enfermería todas ellas encaminadas a la rápida recuperación de la cirugía y la posterior vuelta al domicilio y a la vida social que tanto le preocupa al paciente. Todo ello ayudará a disminuir las posibles infecciones postoperatorias y los ingresos derivados de esta intervención. Lo primordial para el paciente es proporcionarle un ambiente seguro y cómodo durante su estancia, facilitarle los conocimientos, consejos y cuidados que necesita en el hospital e instruir a el mismo para su regreso al domicilio. Hemos intentado incidir en el apoyo para la deshabituación tabáquica que tanto beneficio le va a suponer a este paciente en concreto. Con los planes de cuidados pretendemos conseguir unos cuidados de calidad y lo más individualizados posibles para cada paciente.
BIBLIOGRAFÍA
- NNNConsult [Internet]. Barcelona: Elsevier; [Actualizado 2021; citado 12 de abril de 2021]. Disponible en: https://www.nnnconsult.com/
- North American Nursing Diagnosis Association. NANDA. Diagnósticos enfermeros: Definiciones y Clasificaciones 2018-2020. Elsevier. Madrid; junio de 2019.
- Bulechek, G; Butcher, H; Dochterman, J. y Wagner, M. Clasificación de intervenciones de enfermería. (NIC). 7ª edición. Elsevier. Madrid 2018.
- Moorhead, S.; Johnson, M.; Mass M. y Swanson, E. Clasificación de resultados de enfermería (NOC). 6ª edición. Elsevier Madrid 2018.
