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Caso clínico: cuidados de enfermería a un paciente ingresado por politraumatismo.

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17 agosto 2021

AUTORES

  1. Tania Lahoz Moros. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
  2. Lorena Relancio Crespo. Graduada en Enfermería. Hospital General de la Defensa. Zaragoza.
  3. Irene Aldaz Acín. Graduada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
  4. Rosa Calvo Campagna. Graduada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
  5. María Mercedes Escudero Jiménez. Graduada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
  6. Raquel Ibáñez Molero. Graduada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital de Barbastro. Barbastro.

 

RESUMEN

Paciente de 43 años que es trasladado a urgencias por un politraumatismo en el lugar de trabajo. Este paciente, trasladado en el soporte vital avanzado, presenta una fractura cerrada de húmero de la que no precisa intervención. La situación actual del paciente es que es ingresado en la planta 7ª del hospital de traumatología del Hospital Miguel Servet de Zaragoza. Una vez se decide ingresar al paciente, el personal de enfermería elabora un PAE para suplir las Necesidades Básicas que él no pueda suplir. De esta manera, todas sus necesidades básicas serán cubiertas con la colaboración del personal de la planta, sus allegados y él mismo.

 

PALABRAS CLAVE

Politraumatismo, necesidades básicas, Virginia Henderson, fractura abierta, cuidados de enfermería.

 

ABSTRACT

43 years old patient who is transferred to the emergency services due to a polytrauma at the workplace. This patient, transferred to hospital with an advanced life support, presents a closed humerus fracture for which no intervention is required. The current situation of the patient is that he is admitted to the 7th floor of the trauma hospital of the Miguel Servet Hospital in Zaragoza. Once it is decided to admit the patient, the nursing staff prepares a nursing process to take care of the Basic Needs that he cannot reach. In this way, all his basic needs will be covered with the collaboration of the plant staff, his relatives and himself.

 

KEY WORDS

Polytrauma, basic needs, Virginia Henderson, open fracture, nursing care.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

DATOS GENERALES DEL PACIENTE:

Nombre: XXXXXXX

Edad: 43.

Profesión: albañil.

Convivientes: mujer e hija.

ANTECEDENTES:

*Antecedentes médicos:

  • Operado de apendicitis en adolescencia.
  • Fractura de astrágalo EID.
  • Dislipemia.

*Medicación habitual:

  • Ninguna: control de la dislipemia con dieta y vida activa.

 

Historia clínica:

Paciente varón de 43 años que es trasladado por la ambulancia a urgencias hospitalarias tras sufrir una caída desde una altura de un metro y medio. El paciente llega con una fractura cerrada estable de húmero de la ESI, que tras ser valorado por los traumatólogos deciden reducir con tracción, volviendo el húmero a su sitio, procediendo a inmovilizar la extremidad.

Tras someterlo a radiografías se resuelve que:

  • No presenta traumatismo craneoencefálico.
  • No presenta alteraciones respiratorias.
  • No presenta edemas localizados en cráneo, tórax, abdomen y pelvis.
  • Que presenta fractura del calcáneo de la EEII.

Tras valorar la fractura de EII, al ver que está estable, se coloca inmovilización de este miembro.

Finalmente, el equipo médico decide que debe permanecer ingresado para observación y pauta de tratamiento.

 

VALORACIÓN SEGÚN 14 NECESIDADES BÁSICAS DE VIRGINIA HENDERSON

NECESIDAD 1 RESPIRACIÓN:

No precisa modificaciones en esta necesidad por no presentar ningún tipo de problema respiratorio.

 

NECESIDAD 2 ALIMENTACIÓN / HIDRATACIÓN:

DIAGNÓSTICO NANDA 00002: Desequilibrio nutricional por defecto.

Definición: Ingesta de nutrientes insuficiente para satisfacer las necesidades metabólicas.

RESULTADOS:

NOC 1009: Estado nutricional: ingestión de nutrientes.

Indicadores:

– Ingestión calórica.

– Ingestión proteica.

– Ingestión de grasas.

– Ingestión de hidratos de carbono.

– Ingestión de fibra.

INTERVENCIONES:

NIC 1100: Manejo de la nutrición.

Actividades:

– Determinar el estado nutricional del paciente y su capacidad para satisfacer las necesidades nutricionales.

– Instruir a la familia sobre las necesidades nutricionales del paciente.

– Determinar el número de calorías y el tipo de nutrientes necesarios para satisfacer las necesidades nutricionales.

– Ajustar la dieta.

 

NECESIDAD 3 ELIMINACIÓN:

No precisa cambio ya que no presenta alteraciones en este patrón.

 

NECESIDAD 4 MOVILIDAD:

DIAGNÓSTICO NANDA 00085: Deterioro de la movilidad física.

Definición: Limitación del movimiento independiente e intencionado del cuerpo o de una o más extremidades.

RESULTADOS:

NOC 0204: Consecuencias de la inmovilidad: fisiológicas.

Indicadores:

– Úlceras por presión.

– Estreñimiento.

– Retención urinaria.

INTERVENCIONES:

NIC 0740: Cuidados del paciente encamado.

Actividades:

– Colocar al paciente sobre una cama o colchón terapéutico adecuado.

– Colocar al paciente con una alineación corporal adecuada.

– Subir las barandillas, según corresponda.

– Girar al paciente inmovilizado al menos cada 2 horas, de acuerdo con un programa específico.

– Vigilar el estado de la piel.

– Mantener la ropa de cama limpia, seca y sin arrugas.

 

NECESIDAD 5 REPOSO/SUEÑO:

No precisa modificaciones en esta necesidad puesto que no presenta alteraciones en este patrón. En caso de necesidad, el facultativo deja prescrito Lorazepam a las 23h.

 

NECESIDAD 6 VESTIRSE:

DIAGNÓSTICO NANDA 00109: Déficit de autocuidado: vestido/acialamiento.

Definición: Estado en que el individuo presenta incapacidad para realizar o completar por sí mismo las

actividades de vestirse y arreglarse.

RESULTADOS:

NOC 0300: Autocuidado: Actividades de la vida diaria.

Indicadores:

– Incapacidad para mantener la imagen a un nivel satisfactorio.

INTERVENCIONES:

NIC 1802: Ayuda con los cuidados de vestir.

Actividades:

– Ayuda en el proceso de vestimenta.

 

NECESIDAD 7 TEMPERATURA:

DIAGNÓSTICO NANDA 00274: Riesgo de termorregulación ineficaz.

Definición: Susceptible de padecer una fluctuación de la temperatura entre la hipotermia y la hipertermia, que puede comprometer la salud.

RESULTADOS:

NOC 0800: Termorregulación.

Indicadores:

– Hipertermia.

– Hipotermia.

INTERVENCIONES:

NIC 6680: Monitorización de los signos vitales:

Actividades:

– Monitorizar y registrar si hay signos y síntomas de hipotermia e hipertermia.

NIC 3900: Regulación de la temperatura:

Actividades:

– Observar el color y la temperatura de la piel.

– Monitorizar y registrar si hay signos y síntomas de hipotermia e hipertermia.

– Administrar medicamentos antipiréticos, si está indicado.

 

NECESIDAD 8 HIGIENE/PIEL:

DIAGNÓSTICO NANDA 00047: Riesgo de deterioro de la integridad cutánea relacionado con presión sobre

prominencia ósea.

Definición: Susceptible de padecer una alteración en la epidermis y/o la dermis, que puede comprometer la

salud.

RESULTADOS:

NOC 1101: Integridad tisular: piel y membranas mucosas.

Indicadores:

– Temperatura de la piel.

– Pigmentación anormal.

– Integridad de la piel.

– Lesiones cutáneas.

NOC 0204: Consecuencias de la inmovilidad: fisiológicas.

Indicadores:

– Irritación cutánea.

– Úlceras por presión.

INTERVENCIONES:

NIC 3590: Vigilancia de la piel.

Actividades:

– Observar el color, calor, tumefacción, pulsos, textura y si hay edema y ulceraciones en las

extremidades.

– Vigilar el color y la temperatura de la piel.

– Observar si hay zonas de decoloración, hematomas y pérdida de integridad en la piel y

las mucosas.

– Instaurar medidas para evitar mayor deterioro (p. ej., colchón antiescaras, horario de cambios

posturales).

 

NECESIDAD 9 EVITAR PELIGROS/SEGURIDAD:

DIAGNÓSTICO NANDA 00206: Riesgo de sangrado.

Definición: Riesgo de disminución del volumen de sangre que puede comprometer la salud.

RESULTADOS:

NOC 0413: Severidad de la pérdida de sangre.

Indicadores:

– Pérdida sanguínea visible.

– Distensión abdominal.

– Disminución de la presión arterial sistólica.

– Disminución de la presión arterial diastólica.

– Aumento de la frecuencia cardiaca apical.

– Pérdida de calor corporal.

– Palidez de las membranas cutáneas y mucosas.

– Ansiedad.

– Cognición disminuida.

– Disminución de la hemoglobina.

– Disminución del hematocrito.

INTERVENCIONES:

NIC 4160: Control de hemorragias.

Actividades:

– Evitar esfuerzos.

– Mantener al paciente en reposo.

– Monitorización de constantes vitales: TA, FC, Ta.

DIAGNÓSTICO NANDA 0004: Riesgo de infección.

Definición: Susceptible de sufrir una invasión y multiplicación de organismos patógenos, que puede

comprometer la salud.

RESULTADOS:

NOC 1902: Control del riesgo.

Indicadores:

– Controla los factores de riesgo ambientales.

– Controla los factores de riesgo personales.

INTERVENCIONES:

NIC 6540: Control de infecciones.

Actividades:

– Cambiar el equipo de cuidados del paciente según el protocolo del centro.

– Lavarse las manos antes y después de cada actividad de cuidados de pacientes.

– Cambiar los sitios de las vías IV periférica y central y los vendajes de acuerdo con las directrices actuales de los Centros de Control y Prevención de las Enfermedades.

– Garantizar una manipulación aséptica de todas las vías IV.

DIAGNÓSTICO NANDA 00228: Riesgo de perfusión tisular periférica ineficaz.

Definición: disminución de la circulación sanguínea periférica que puede comprometer la salud. Relacionado con rotura del aneurisma, hemorragia, falta de irrigación a los tejidos distales, formación de trombos dentro del aneurisma con producción de émbolos que obstruyen el flujo arterial distal.

RESULTADOS:

NOC 0407: Perfusión tisular periférica.

Indicadores:

– Temperatura de extremidades calientes.

– Dolor localizado en extremidades.

– Fuerza del pulso pedio derecho.

– Fuerza de pulso pedio izquierdo.

– Presión sanguínea sistólica.

– Presión sanguínea diastólica.

INTERVENCIONES:

NIC 3480: Monitorización de las extremidades inferiores.

Actividades:

– Palpar los pulsos pedio y tibial posterior.

– Preguntar si hay parestesias (entumecimiento, hormigueo o quemazón).

– Examinar el color, la temperatura y la hidratación de la piel.

NIC 4062: Cuidados circulatorios: insuficiencia arterial.

Actividades:

– Realizar una valoración global de la circulación periférica (pulsos periféricos, edemas, recambio capilar, color y temperatura).

– Observar el grado de incomodidad o dolor durante el ejercicio, por la noche o al descansar.

– Administrar medicación antiplaquetaria o anticoagulante según sea conveniente.

 

NECESIDAD 10 COMUNICACIÓN:

Este patrón no necesita ser reforzado ya que el paciente no ha perdido comunicación y sus allegados le asisten en lo necesario.

 

NECESIDAD 11 CREENCIAS/VALORES:

No precisa modificaciones en esta necesidad, así lo manifiesta el paciente.

 

NECESIDAD 12 TRABAJAR/REALIZARSE:

DIAGNÓSTICO NANDA 00183: Disposición para mejorar el confort.

Definición: Patrón de comodidad, alivio y trascendencia en las dimensiones física, psicoespiritual, ambiental y social que puede ser reforzado.

RESULTADOS:

NOC 2002: Nivel de comodidad.

Indicadores:

– Control de dolor.

– Nivel de independencia.

– Relaciones sociales.

– Entorno físico.

– Bienestar psicológico.

– Control del síntoma.

INTERVENCIONES:

NIC 2380: Manejo de la medicación.

Actividades:

– Determinar los fármacos necesarios y administrar de acuerdo con la prescripción médica y/o el protocolo.

– Comentar las preocupaciones económicas respecto al régimen de la medicación.

– Vigilar la eficacia de la modalidad de administración de la medicación.

– Observar si se producen efectos adversos derivados de los fármacos.

– Observar si hay signos y síntomas de toxicidad de la medicación.

 

NECESIDAD 13 RECREARSE:

DIAGNÓSTICO NANDA 00212: Disposición para mejorar la capacidad de recuperación personal.

Definición: Patrón de respuestas positivas ante una situación adversa o una crisis que puede reforzarse para

optimizar el potencial humano.

RESULTADOS:

NOC 1309: Capacidad personal de recuperación.

Indicadores:

– Utiliza estrategias de afrontamiento efectivo.

– Expresar emociones.

INTERVENCIONES:

NIC 5230: Aumentar el afrontamiento.

Actividades:

– Fomentar la resistencia.

– Ayudar al paciente a identificar estrategias positivas para hacerse cargo de sus limitaciones, y a manejar su estilo de vida o su papel necesario en ella.

 

NECESIDAD 14 APRENDER:

El paciente no necesita aprender al no ser la primera intervención a la que el paciente es sometido.

 

CONCLUSIONES

En la planta 7ª de traumatología del hospital Miguel Servet de Zaragoza, al ingreso de este paciente se le ha realizado una valoración según las 14 Necesidades Básicas de Virginia Henderson. Nos encontramos ante 8 necesidades básicas alteradas, las otros 6 restantes no han precisado de modificaciones por parte del equipo de enfermería por no darse la necesidad o porque así lo

expresa el paciente. Dentro de las 8 necesidades alteradas, tenemos 10 diagnósticos de enfermería, con sus correspondientes NOC (resultados) e indicadores, y NIC (intervenciones) con sus respectivas actividades de enfermería. El paciente es capaz de suministrar autocuidados con la ayuda familiar existente puesto que su núcleo familiar lo componen su mujer y su hija, y gracias a los conocimientos previos a esta intervención.

Lo que persigue el equipo de enfermería con este plan de cuidados es propiciar la pronta recuperación del paciente, evitar cualquier disconfort, prevenir las posibles infecciones y sus consecuentes ingresos hospitalarios. Se procura que el paciente se sienta seguro y cómodo con los tratamientos proporcionados por el personal de enfermería durante el ingreso y por su familia en el domicilio.

La pretensión de un plan de cuidados de enfermería es dar al paciente y sus cuidadores apoyo, proveerlos de conocimientos, claves, consejos y cuidados para el manejo de una buena salud, con la idea de proporcionar una calidad óptima de vida. El plan de cuidados de enfermería es una herramienta útil con la que el equipo de enfermería consigue también unos cuidados de calidad e individualizados para cada paciente buscando la mejoría o el no empeoramiento de las distintas necesidades de los pacientes.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. NNNConsult [Internet]. Barcelona: Elsevier; [Actualizado 2021; citado 12 de abril de 2021]. Disponible en: https://www.nnnconsult.com/