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Caso clínico: cuidados de enfermería a un paciente ingresado por insuficiencia cardiaca global.

6 septiembre 2021

AUTORES

  1. Ana Niño Tena. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza.
  2. Vanesa Palacín Nieto. Diplomado Universitario de Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
  3. Lara Pilar Palacín Nieto. Diplomado Universitario de Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Máster en Ciencias de la Salud. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
  4. Leyre Satrústegui Ollanquindia. Diplomado Universitario de Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
  5. Patricia Espinosa Capapey. Graduada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
  6. Sandra Vintanel López. Graduada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.

 

RESUMEN

Mujer de 45 años que es trasladada a urgencias por una insuficiencia cardíaca global. Este paciente refiere sensación de ahogo, falta de respiración y tos abundante. La situación actual del paciente es que es ingresado en la planta 1ª de medicina interna del Hospital Miguel Servet de Zaragoza. Una vez se decide ingresar al paciente, el personal de enfermería elabora un PAE para suplir las Necesidades Básicas que ella no pueda suplir. De esta manera, todas sus necesidades básicas serán cubiertas con la colaboración del personal de la planta, sus allegados y ella mismo.

 

PALABRAS CLAVE

Insuficiencia cardíaca, necesidades básicas, Virginia Henderson, falta de respiración, cuidados de enfermería.

 

ABSTRACT

45 years old patient who is transferred to the emergency services due to a heart failure. This patient
reports a sensation of suffocation, shortness of breath and profuse cough.

The current situation of the patient is that he is admitted to the 1th floor of the trauma hospital of the Miguel Servet Hospital in Zaragoza. Once it is decided to admit the patient, the nursing staff prepares a nursing process to take care of the Basic Needs that he cannot reach. In this way, all his basic needs will be covered with the collaboration of the plant staff, his relatives and himself.

 

KEY WORDS

Heart failure , basic needs, Virginia Henderson, shortness of breath, nursing care.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

 

DATOS GENERALES DEL PACIENTE:

Nombre: XXX. Sexo: Mujer. Edad: 45 años.

Personas con las que convive: su marido y sus dos hijos de 15 y 18 años.

Unidad: Medicina Interna.

Ingresa a través de: Urgencias.

Persona que debe avisar: Su marido. Tfno:XXX.

Profesión: ama de casa.

Persona que proporciona la información: la enferma.

Médico responsable: XXX

Enfermera responsable: XXX

 

DIAGNÓSTICO MÉDICO:

-Insuficiencia cardíaca global.

*Motivo de la hospitalización (en palabras de la enferma): “Me ahogaba, no podía respirar y además tosía mucho”.

*Alergias conocidas: AAS.

*Antecedentes patológicos de interés: Insuficiencia valvular mitral intervenida hace 15 años.

 

ENFERMEDAD ACTUAL:

Hace dos semanas, coincidiendo con un síndrome gripal, inicia disnea ante pequeños esfuerzos, sensación de palpitaciones y discretos edemas maleolares. Tras consultar con el médico aumenta la dosis de digoxina y seguril a 1 cp/día. Esta noche a las 3:00 se ha despertado súbitamente con disnea, ortopnea, tos irritativa y sudoración profusa.

Es trasladada al servicio de urgencias donde se le inserta una vía venosa central y una sonda vesical, se instaura tratamiento medicamentoso y se ordena su ingreso en la unidad de hospitalización.

 

Medicación que toma en casa:

Digoxina ½ cp diario excepto sábados y domingos; desde hace 2 semanas la dosis ha aumentado a 1 cp al día.

Seguril, ½ cp diario; desde hace semanas la dosis ha aumentado a 1 cp/día.

Dieta sin sal.

 

VALORACIÓN AL INGRESO:

 

Signos vitales:

TA:125/60 MMhG. Pulso:126x´. Respiraciones:34x´.

Temperatura:36,7ºC. Talla:165cm. Peso:62 kg.

 

Exploración física:

Estado mental: consciente y orientada; se muestra intranquila y angustiada.

Se queja de una gran sensación disneica.

Auscultación cardíaca: arrítmica, ruido de galope ventricular.

Auscultación respiratoria: crepitantes bilaterales en ambas bases pulmonares.

Abdomen: hepatomegalia de tres traveses de dedo.

Extremidades: piel fría y sudorosa, pulsos periféricos débiles. Edemas maleolares.

 

Exploraciones complementarias:

Exámenes de laboratorio:

Iones: Na, 120 mEq; K, 5 mEq.; urea y creatinina discretamente elevadas.

Gasometría arterial: Ph 7,3; PO2 70 mmHg.; PCO2 30 mmHg; CO3H- 20 mEq/l.

ECG:

Arritmia completa por fibrilación auricular.

Estudios radiológicos:

Tórax: cardiomegalia moderada.

 

TRATAMIENTO MÉDICO:

Control horario de los signos vitales.

Oxigenoterapia con mascarilla al 40%.

Suero glucosado 5% 500 ml/24 horas.

Digoxina 0,25 mg. IV (1ª dosis) y seguril con 20 mg. IV c/8 horas.

Restricción de líquidos orales a 700 ml/24h.

Dieta sin sal.

Balance de líquidos c/8 horas.

Reposo absoluto en cama posición de fowler.

 

HISTORIA DE ENFERMERÍA

Realizada a las 12 horas de su ingreso en la unidad. Explica que los alimentos sin sal, aunque los adereza con hierbas aromáticas, le resultan poco apetitosos pero que hace un esfuerzo y se los come porque le han dicho que es importante para su salud que no tome sal. En la mesilla de noche guarda la medicación que tomaba en casa y, al ser preguntada, explica que unas pastillas son “para el corazón” y otras “para orinar”, señalando correctamente cada una de ellas; considera muy importante tomarlas tal como el médico le dijo y, si alguna vez se olvida, su marido se lo recuerda.

Desde hace una temporada se cansa al realizar las tareas de la casa por lo que por consejo de la enfermera del Centro de Salud intercala períodos de descanso a lo largo del día. Una vez cada dos semanas acude una asistenta a su casa para ayudarla con los trabajos más pesados y su marido y sus hijos también le ayudan cuando hace falta.

Su patrón de evacuación intestinal es de 1 vez cada 48 horas, con heces de aspecto, color y olor normal, sin excesivo esfuerzo ni molestias. La orina es de aspecto, color y olor normales, y micciona 7 u 8 veces al día; casi todas las noches tiene que levantarse un par de veces para orinar, aunque dice que eso no le impide volver a conciliar el sueño inmediatamente. Suele dormir desde las 0:00 hasta las 6:30 o 7:00; se levanta descansada.

Se considera una persona calurosa. Su aspecto general es limpio y cuidado. Se ducha a días alternos con jabón de avena porque se le seca mucho la piel (su familia le ha traído un frasco de casa). Va una vez por semana a la peluquería para “lavar y marcar”.

Usa gafas para “ver de cerca” y sus aficiones favoritas son leer novelas y hacer ganchillo. Ve la televisión “un ratito por las tardes” y una tarde por semana suele salir con su marido para ir al cine. Le gusta cuidarse de la casa y tenerlo todo en orden. Su marido, que está con ella, la describe como una persona muy activa y ordenada y a la que le gusta tener la casa perfecta. Es católica y “algunos domingos va a misa”, pero no desea que la visite un sacerdote.

 

VALORACIÓN SEGÚN 14 NECESIDADES BÁSICAS DE VIRGINIA HENDERSON

 

NECESIDAD 1 RESPIRACIÓN:

DIAGNÓSTICO NANDA 00030: Deterioro del intercambio gaseoso.

Definición: Alteración por exceso o por defecto en la oxigenación o en la eliminación del dióxido de carbono a través de la membrana alveolar-capilar.

 

RESULTADOS:

NOC 402: Estado respiratorio: intercambio gaseoso.

Indicadores:

-Presión parcial de O2 en sangre arterial (PO2).

-Presión parcial de CO2 en sangre arterial (CO2).

-Ph arterial.

-Saturación de 02.

-Hallazgos en la radiografía de tórax.

-Equilibrio entre ventilación y perfusión.

 

NOC 408: Perfusión tisular: pulmonar.

Indicadores:

-Presión arterial pulmonar (PAP).

 

NOC 410: Estado respiratorio: permeabilidad de las vías respiratorias.

Indicadores:

-Movilización del esputo hacia afuera de vías respiratorias.

-Dificultad para respirar con el ventilador.

 

NOC 411: Respuesta de la ventilación mecánica: Adulto.

Indicadores:

-Volumen corriente pulmonar.

-Fracción de oxígeno inspirado (Fi02) satisface la demanda de 02.

-Dióxido de carbono del volumen corriente final.

 

NOC 0410: Estado respiratorio: permeabilidad de las vías respiratorias.

Indicadores:

-Frecuencia respiratoria.

-Capacidad de eliminar secreciones.

-Profundidad de la inspiración.

 

INTERVENCIONES:

NIC 3250: Mejorar la tos.

Actividades:

-Animar al paciente para que tosa.

-Fomentar la hidratación.

-Fomentar los ejercicios respiratorios.

 

NIC 3320: Oxigenoterapia.

Actividades:

-Aspiración de secreciones.

-Preparar el equipo de O2 y administrar a través de un sistema humidificado.

-Observar signos de hipoventilación.

-Observar signos de toxicidad del paciente.

 

NIC 3140: Manejo de las vías respiratorias.

Actividades:

-Realizar fisioterapia respiratoria si está indicado.

– Observar la coloración del paciente.

– Valorar los esfuerzos respiratorios.

– Colocar al paciente en la posición que alivie la disnea.

 

NIC 3160: Aspiración de vías aéreas.

Actividades:

-Determinar la necesidad de aspiración.

– Basar la duración de la aspiración traqueal en la necesidad de extraer secreciones y en la respuesta del paciente a la aspiración.

-Hiperinsuflar e hiperoxigenar entre cada pase de aspiración y después del último pase.

– Anotar el tipo y la cantidad de las secreciones aspiradas.

 

NIC 3230: Fisioterapia respiratoria.

Actividades:

-Determinar los segmentos pulmonares que necesiten drenado.

-Utilizar nebulizaciones.

-Estimular al paciente para que tosa.

 

NECESIDAD 2 ALIMENTACIÓN / HIDRATACIÓN:

 

DIAGNÓSTICO NANDA 00002: Desequilibrio nutricional por defecto.

Definición: Ingesta de nutrientes insuficiente para satisfacer las necesidades metabólicas.

 

RESULTADOS:

NOC 1009: Estado nutricional: ingestión de nutrientes.

Indicadores:

– Ingestión calórica.

– Ingestión proteica.

– Ingestión de grasas.

– Ingestión de hidratos de carbono.

– Ingestión de fibra.

 

INTERVENCIONES:

NIC 1100: Manejo de la nutrición.

Actividades:

– Determinar el estado nutricional del paciente y su capacidad para satisfacer las necesidades nutricionales.

– Instruir a la familia sobre las necesidades nutricionales del paciente.

– Determinar el número de calorías y el tipo de nutrientes necesarios para satisfacer las necesidades nutricionales.

– Ajustar la dieta.

-Respetar los gustos alimentarios del paciente en lo posible. Fomentar la ingesta de calorías adecuadas a las características del paciente. Controlar la ingesta para valorar el aporte nutricional y calórico.

 

NECESIDAD 3 ELIMINACIÓN:

No precisa cambio ya que no presenta alteraciones en este patrón. Evacuación intestinal normal, cada 48 horas de aspecto, color y olor normal, sin excesivo esfuerzo ni molestias, orina de 7 a 8 veces al día con aspecto, color y olor normal.

 

NECESIDAD 4 MOVILIDAD:

DIAGNÓSTICO NANDA 00085: Deterioro de la movilidad física.

Definición: Limitación del movimiento independiente e intencionado del cuerpo o de una o más extremidades.

RESULTADOS:

NOC 0204: Consecuencias de la inmovilidad: fisiológicas.

Indicadores:

– Úlceras por presión.

– Estreñimiento.

– Retención urinaria.

 

INTERVENCIONES:

NIC 0740: Cuidados del paciente encamado.

Actividades:

– Colocar al paciente sobre una cama o colchón terapéutico adecuado.

– Colocar al paciente con una alineación corporal adecuada.

– Subir las barandillas, según corresponda.

– Girar al paciente inmovilizado al menos cada 2 horas, de acuerdo con un programa específico.

– Vigilar el estado de la piel.

– Mantener la ropa de cama limpia, seca y sin arrugas.

 

NECESIDAD 5 REPOSO/SUEÑO:

No precisa modificaciones en esta necesidad puesto que no presenta alteraciones en este patrón. Duerme de 6 a 7 horas al día, se levanta descansada. En caso de necesidad, el facultativo deja prescrito Lorazepam a las 23h.

 

NECESIDAD 6 VESTIRSE:

 

DIAGNÓSTICO NANDA 00109: Déficit de autocuidado: vestido/acicalamiento.

Definición: Estado en que el individuo presenta incapacidad para realizar o completar por sí mismo las

actividades de vestirse y arreglarse.

 

RESULTADOS:

NOC 0300: Autocuidado: Actividades de la vida diaria.

Indicadores:

– Incapacidad para mantener la imagen a un nivel satisfactorio.

 

INTERVENCIONES:

NIC 1802: Ayuda con los cuidados de vestir.

Actividades:

– Ayuda en el proceso de vestimenta.

 

NECESIDAD 7 TEMPERATURA:

DIAGNÓSTICO NANDA 00274: Riesgo de termorregulación ineficaz.

Definición: Susceptible de padecer una fluctuación de la temperatura entre la hipotermia y la hipertermia, que puede comprometer la salud.

 

RESULTADOS:

NOC 0800: Termorregulación.

Indicadores:

– Hipertermia.

– Hipotermia.

 

INTERVENCIONES:

NIC 6680: Monitorización de los signos vitales:

Actividades:

– Monitorizar y registrar si hay signos y síntomas de hipotermia e hipertermia.

NIC 3900: Regulación de la temperatura:

Actividades:

– Observar el color y la temperatura de la piel.

– Monitorizar y registrar si hay signos y síntomas de hipotermia e hipertermia.

– Administrar medicamentos antipiréticos, si está indicado.

 

NECESIDAD 8 HIGIENE/PIEL:

DIAGNÓSTICO NANDA 00047: Riesgo de deterioro de la integridad cutánea relacionado con presión sobre

prominencia ósea.

Definición: Susceptible de padecer una alteración en la epidermis y/o la dermis, que puede comprometer la

salud.

 

RESULTADOS:

NOC 1101: Integridad tisular: piel y membranas mucosas.

Indicadores:

– Temperatura de la piel.

– Pigmentación anormal.

– Integridad de la piel.

– Lesiones cutáneas.

 

NOC 0204: Consecuencias de la inmovilidad: fisiológicas.

Indicadores:

– Irritación cutánea.

– Úlceras por presión.

 

INTERVENCIONES:

NIC 3590: Vigilancia de la piel.

Actividades:

– Observar el color, calor, tumefacción, pulsos, textura y si hay edema y ulceraciones en las

extremidades.

– Vigilar el color y la temperatura de la piel.

– Observar si hay zonas de decoloración, hematomas y pérdida de integridad en la piel y

las mucosas.

– Instaurar medidas para evitar mayor deterioro (p. ej., colchón antiescaras, horario de cambios

posturales).

 

NECESIDAD 9 EVITAR PELIGROS/SEGURIDAD:

DIAGNÓSTICO NANDA 0004: Riesgo de infección.

Definición: Susceptible de sufrir una invasión y multiplicación de organismos patógenos, que puede

comprometer la salud.

 

RESULTADOS:

NOC 1902: Control del riesgo.

Indicadores:

– Controla los factores de riesgo ambientales.

– Controla los factores de riesgo personales.

 

INTERVENCIONES:

NIC 6540: Control de infecciones.

Actividades:

– Cambiar el equipo de cuidados del paciente según el protocolo del centro.

– Lavarse las manos antes y después de cada actividad de cuidados de pacientes.

– Cambiar los sitios de las vías IV periférica y central y los vendajes de acuerdo con las directrices actuales de los Centros de Control y Prevención de las Enfermedades.

– Garantizar una manipulación aséptica de todas las vías IV.

 

DIAGNÓSTICO NANDA 00228: Riesgo de perfusión tisular periférica ineficaz.

Definición: disminución de la circulación sanguínea periférica que puede comprometer la salud. Relacionado con rotura del aneurisma, hemorragia, falta de irrigación a los tejidos distales, formación de trombos dentro del aneurisma con producción de émbolos que obstruyen el flujo arterial distal.

 

RESULTADOS:

 

NOC 0407: Perfusión tisular periférica.

Indicadores:

– Temperatura de extremidades calientes.

– Dolor localizado en extremidades.

– Fuerza del pulso pedio derecho.

– Fuerza de pulso pedio izquierdo.

– Presión sanguínea sistólica.

– Presión sanguínea diastólica.

 

INTERVENCIONES:

 

NIC 3480: Monitorización de las extremidades inferiores.

Actividades:

– Palpar los pulsos pedio y tibial posterior.

– Preguntar si hay parestesias (entumecimiento, hormigueo o quemazón).

– Examinar el color, la temperatura y la hidratación de la piel.

 

NIC 4062: Cuidados circulatorios: insuficiencia arterial.

Actividades:

– Realizar una valoración global de la circulación periférica (pulsos periféricos, edemas, recambio capilar, color y temperatura).

– Observar el grado de incomodidad o dolor durante el ejercicio, por la noche o al descansar.

– Administrar medicación antiplaquetaria o anticoagulante según sea conveniente.

 

NECESIDAD 10 COMUNICACIÓN:

Este patrón no necesita ser reforzado ya que el paciente no ha perdido comunicación y sus allegados le asisten en lo necesario.

 

NECESIDAD 11 CREENCIAS/VALORES:

No precisa modificaciones en esta necesidad, así lo manifiesta el paciente. Es católica, pero no desea que la visite un sacerdote.

 

NECESIDAD 12 TRABAJAR/REALIZARSE:

DIAGNÓSTICO NANDA 00183: Disposición para mejorar el confort.

Definición: Patrón de comodidad, alivio y trascendencia en las dimensiones física, psicoespiritual, ambiental y social que puede ser reforzado.

 

RESULTADOS:

NOC 2002: Nivel de comodidad.

Indicadores:

– Control de dolor.

– Nivel de independencia.

– Relaciones sociales.

– Entorno físico.

– Bienestar psicológico.

– Control del síntoma.

 

INTERVENCIONES:

NIC 2380: Manejo de la medicación

Actividades:

– Determinar los fármacos necesarios y administrar de acuerdo con la prescripción médica y/o el protocolo.

– Comentar las preocupaciones económicas respecto al régimen de la medicación.

– Vigilar la eficacia de la modalidad de administración de la medicación.

– Observar si se producen efectos adversos derivados de los fármacos.

– Observar si hay signos y síntomas de toxicidad de la medicación.

 

NECESIDAD 13 RECREARSE:

DIAGNÓSTICO NANDA 00212: Disposición para mejorar la capacidad de recuperación personal.

Definición: Patrón de respuestas positivas ante una situación adversa o una crisis que puede reforzarse para

optimizar el potencial humano.

RESULTADOS:

NOC 1309: Capacidad personal de recuperación.

Indicadores:

– Utiliza estrategias de afrontamiento efectivo.

– Expresar emociones.

INTERVENCIONES:

NIC 5230: Aumentar el afrontamiento.

Actividades:

– Fomentar la resistencia.

– Ayudar al paciente a identificar estrategias positivas para hacerse cargo de sus limitaciones, y a manejar su estilo de vida o su papel necesario en ella.

 

NECESIDAD 14 APRENDER:

El paciente no necesita aprender al ser consciente de su patología, señala correctamente su tratamiento y reconoce que no debe tomar sal porque es perjudicial para su salud.

 

CONCLUSIONES

En la planta 1ª de medicina interna del hospital Miguel Servet de Zaragoza, al ingreso de este paciente se le ha realizado una valoración según las 14 Necesidades Básicas de Virginia Henderson. Nos encontramos ante 9 necesidades básicas alteradas, las otras 5 restantes no han precisado de modificaciones por parte del equipo de enfermería por no darse la necesidad o porque así lo

expresa el paciente. Dentro de las 9 necesidades alteradas, tenemos diagnósticos de enfermería, con sus correspondientes NOC (resultados) e indicadores, y NIC (intervenciones) con sus respectivas actividades de enfermería. El paciente es capaz de suministrar autocuidados con la ayuda familiar existente puesto que su núcleo familiar lo componen su marido y sus dos hijos, y gracias a los conocimientos previos a esta patología.

Lo que persigue el equipo de enfermería con este plan de cuidados es propiciar la pronta recuperación del paciente, evitar cualquier disconfort, prevenir los posibles signos/síntomas y sus consecuentes ingresos hospitalarios. Se procura que el paciente se sienta seguro y cómodo con los tratamientos proporcionados por el personal de enfermería durante el ingreso y por su familia en el domicilio.

La pretensión de un plan de cuidados de enfermería es dar al paciente y sus cuidadores apoyo, proveerlos de conocimientos, claves, consejos y cuidados para el manejo de una buena salud, con la idea de proporcionar una calidad óptima de vida. El plan de cuidados de enfermería es una herramienta útil con la que el equipo de enfermería consigue también unos cuidados de calidad e individualizados para cada paciente buscando la mejoría o el no empeoramiento de las distintas necesidades de los pacientes.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. NNNConsult [Internet]. Barcelona: Elsevier; [Actualizado 2021; citado 12 de abril de 2021]. Disponible en: https://www.nnnconsult.com/