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Caso clínico: colgajo de Joshi y Phocomo.

18 diciembre 2021

AUTORES

  1. Susana Rodríguez Uceda. Enfermera. Grado de Enfermería en Unizar Teruel. Enfermera en el Hospital Obispo Polanco de Teruel.
  2. Beatriz Antón amado. Máster en Prevención de Riesgos Laborales por la Universidad Francisco de Victoria de Madrid. Enfermera en el Hospital Obispo Polanco de Teruel.
  3. Lorena Chavarrias Izquierdo. Experto en Cuidados Especializados en Enfermería en Urgencias y Cuidados Críticos por la Universidad Europea Miguel de Cervantes. Enfermera en el Hospital Obispo Polanco de Teruel.
  4. María Cervera Catalán. Máster en Educación de la Salud Escolar por la Universidad Católica de Valencia. Enfermera en la Residencia Javalambre Teruel.
  5. Eva Negredo Rojo. Máster en Análisis Clínicos por la Universidad de Valencia. Enfermera en el Hospital Obispo Polanco de Teruel.
  6. Mª José Tregón Loras. Máster en Gerontología Social por la Universidad de Zaragoza. Enfermera en Hospital Obispo Polanco de Teruel.

 

RESUMEN

Varón de 65 años de edad, que está en su casa arreglando una mula para trabajar en el campo, se atrapa el dedo en ella, amputándose el bisel palmar de F3 del 4º dedo de la mano izquierda.

Acude al servicio de urgencias del centro de salud de zona y se deriva al Hospital correspondiente. Se interviene realizando un colgajo de Joshi y Phocomo, consiguiendo una cobertura satisfactoria al final del postoperatorio con movilidad articular sin complicaciones mayores.

 

PALABRAS CLAVE

Colgajo, defecto en punta, dedo.

 

ABSTRACT

A 65 year old male, who was at home fixing a mule to work in the fields, caught his finger in it, amputating the palmar bevel of F3 of the 4th finger of the left hand.

He went to the emergency department of the local health center and was referred to the corresponding hospital. A Joshi and Phocomo flap was performed, achieving satisfactory coverage at the end of the postoperative period with joint mobility without major complications.

 

KEY WORDS

Flap, point defect, finger.

 

INTRODUCCIÓN

Las pérdidas de sustancias de los pulpejos constituyen una de las consultas más frecuentes en la sala de urgencias. El pulpejo es el área del dedo de mayores terminaciones sensitivas y es el medio de conexión entre nuestro sistema nervioso central y el medio externo, en cuanto sensación táctil se refiere la eficacia de la función de la pinza viene determinada por la estabilidad de este pulpejo.

La actitud terapéutica debe estar dirigida a aportar una cobertura adecuada y mantener la máxima longitudes posibles1.

A la hora de reconstruir hay que analizar la localización y el tamaño, características locales y generales del paciente.

Entre dos colgajos de idénticas características se elegirá siempre el de menos morbilidad1.

Cuando añadimos además afectación ósea, el uso de técnicas tradicionales puede ser insuficiente en caso de pérdidas de articulaciones o seudoartrosis recalcitantes.2

Clasificación de Hallen y Dautel para lesión de punta de dedo: (Tabla) 1.3

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Varón de 65 años, que está en su casa arreglando una mula para trabajar en el campo, se atrapa el dedo en ella, amputándose el bisel palmar de F3 del 4º dedo de la mano izquierda. Con una lesión tan extensa como para no poder ser cubierta con un colgajo anterior.

Acude al servicio de urgencias del centro de salud de zona y se deriva al Hospital correspondiente. Lo atiende el traumatólogo de guardia y se deriva a quirófano para practicar la cirugía.

Llega a la zona quirúrgica y le preguntamos si está nervioso o siente ansiedad por la intervención y expresa que está totalmente tranquilo.

Una vez en la sala de anestesia se le vuelve a explicar detenidamente el procedimiento de la intervención, las posibles complicaciones.

Canalizamos una vía intravenosa por si hubiera algún tipo de complicación durante la cirugía y ponemos un suero de mantenimiento.

 

Valoración clínica:

  • Peso: 70 kg.
  • Talla: 170 cm.
  • IMC: 24,2.
  • T.A: 125/65 mmHg.
  • 72 lat/min.
  • Sat: 99%.
  • Temperatura: Afebril (36,8 ºC).
  • Hábitos tóxicos: ninguno.
  • Medicación habitual: ninguna.
  1. Se prepara el material necesario para la intervención: debe disponerse en la mesa en un orden determinado corte, disección e instrumental de trauma.
  2. Procedimiento: Primero se limpia la herida con clorhexidina o povidona yodada y se coloca un paño estéril de cirugía de mano.

La técnica que se utiliza es la de Joshi y Phocomo que permite reclutar piel dorsal en añadidura a la palmar próxima a la lesión. Permite amplias coberturas para lesiones en bisel palmares. En contra de este podemos mencionar su mayor dificultad técnica, así como la importante morbilidad que ocasiona en regiones previamente sanas del dedo. También hay que tener en cuenta que la piel dorsal es sensitivamente menos rica que la dorsal. 4

 

Una vez suturada la herida quirúrgica, se limpia con betadine. Se coloca un apósito de silicona, gasas, venda de algodón y encima se realiza el vendaje con crepe.

Durante la intervención se pregunta al paciente periódicamente como se encuentra, vigilamos las constantes y las mantiene: TA 120/60 mmHg, Sat 98%, FC 70 pm.

  1. Valoración postoperatoria: Se le comunica al paciente que todo ha ido correctamente, se muestra contento.

Debemos explicarle las posibles complicaciones del postoperatorio, como posible infección de la herida quirúrgica o la excesiva inflamación.

Le indicaremos que debe mover los dedos de la mano para ayudar a reducir la inflamación y acelerar la recuperación.

Generalmente persisten algunas molestias en la cicatriz durante meses y disminuye la sensibilidad en el dedo.

Como la intervención ha sido a las 23 horas, permanecerá ingresado hasta el día siguiente.

J.B.L nos comenta que está contento con la intervención que pensaba que iba a ser peor, que no ha sentido dolor y que espera que pronto todo vuelva a la normalidad.

Deberá volver a las 48h a la consulta de traumatología para la revisión de la herida y proceder a la retirada de los puntos de sutura a los 14 días, según el estado del dedo.

La principal función de enfermería será conseguir un lecho óptimo, es decir, que permanezca libre de sustancias (tejido necrosado, exudado…) y sangrante.

Se le recuerda que si nota cualquier tipo de complicación acuda al servicio de urgencias.

Al final se consigue una cobertura cutánea satisfactoria preservando la movilidad gracias a la técnica elegida y a las curas en la consulta de traumatología.

 

VALORACIÓN DE LAS 14 NECESIDADES DE HENDERSON

1.Respiración y circulación:

No tiene alterada la frecuencia respiratoria, 17 resp/min y teniendo una TA de 120/60 mmHg.

No tiene ningún tipo de alteración a nivel circulatorio.

2. Alimentación e hidratación:

Se alimenta de una forma correcta.

En cuanto a la hidratación no hay ningún tipo de problema, toma de 1500 a 2000 ml de agua al día.

3. Eliminación:

Vesical: Su frecuencia urinaria es de 4 – 5 veces al día. No presenta incontinencia urinaria.

Intestinal: En cuanto a las deposiciones, son frecuentes de 1 a 2 veces al día.

4.Movimiento:

Alteración de la movilidad física, relacionado con su limitada movilidad en la mano y manifestado por dolor que sufre.

5.Reposo y sueño:

Alteración del sueño relacionado con el dolor.

6.Vestirse y desnudarse

Tiene autonomía suficiente para realizar este tipo de tarea diariamente.

7.Termorregulación

No tiene fiebre, presenta una temperatura de 36ºC.

8. Higiene / piel:

Correcta higiene personal.

Buen nivel de hidratación y coloración cutáneo-mucosa.

Deterioro de la integridad cutánea relacionado con la canalización endovenosa presenta.

9.Seguridad:

El paciente se encuentra orientado en espacio y tiempo. Reconoce a las personas de su entorno.

10.Comunicación:

No presenta alteraciones visuales, olfatorias y gustativas. Colabora con el personal sanitario y se puede mantener una buena conversación con ella.

11.Creencias y valores:

Se define como católico y no presenta ningún tipo de problema.

12.Ocupación:

Mecánico de un taller de coche y motos.

13.Sentido a su vida:

Presenta una motivación adecuada para llevar a cabo las tareas de la vida diaria. Se siente realizada, está muy contenta al estar su núcleo familiar ya formado.

14.Aprendizaje:

Conoce las alteraciones que sufre en su estado de salud. Muestra interés por la información sobre el embarazo, las pautas a seguir, etc.

 

PLAN DE CUIDADOS SEGÚN LA TAXONOMÍA NANDA, NIC Y NOC5,6,7

Riesgo de infección (00004) Aumento del riesgo de ser invadido por microorganismos patógenos.

r/c presentar herida quirúrgica.

NOC: Curación de la herida: por primera intención 1102.

NIC: Cuidados de las heridas 3660: prevención de complicaciones de las heridas y estimulación de la curación de las mismas.

Actividades:

  • Despegar los apósitos y la cinta adhesiva.
  • Controlar las características de la herida, incluyendo drenaje, color, tamaño y olor.
  • Limpiar con solución salina normal.
  • Reforzar el apósito, si es necesario.
  • Cambiar el apósito según la cantidad de exudado y drenaje.
  • Inspeccionar la herida cada vez que se realiza el cambio de vendaje.
  • Comparar y registrar regularmente cualquier cambio producido en la herida.
  • Documentar la localización, el tamaño y la apariencia de la herida.

 

Dolor agudo (00132). Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionado por una lesión tisular real o potencial o descrita en tales términos. r/c herida quirúrgica:

NOC: Control del dolor 1605.

NIC:

  • Asistencia en la analgesia controlada por el paciente 2400.
  • Manejo de la medicación 2380.
  • Manejo del dolor 1400.
  • Enseñanza: medicamentos prescritos.

Actividades:

  • Administrar analgésicos.
  • Cambio de posición para disminuir la tensión.
  • Disminución de la ansiedad.
  • Distracción.

 

CONCLUSIÓN

El pulpejo es el área del dedo de mayores terminaciones sensitivas y es el medio de conexión entre nuestro sistema nervioso central y el medio externo.

Debido a la frecuencia e impacto funcional se debe conocer y manejar los diferentes tipos de soluciones y al optar entre dos colgajos de idénticas características se elegirá siempre el de menor morbilidad.

La técnica que se utiliza es la de Joshi y Phocomo permite amplias coberturas para lesiones en bisel palmares. En contra del mismo podemos mencionar su mayor dificultad técnica, así como la importante morbilidad que ocasiona en regiones previamente sanas del dedo.

La principal función de enfermería será conseguir un lecho óptimo, es decir, que permanezca libre de sustancias (tejido necrosado, exudado…) y sangrante.

Al final se consigue una cobertura cutánea satisfactoria preservando la movilidad gracias a la técnica elegida y a las curas en la consulta de traumatología.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Del piñal F, García-Bernal FJ, Ayala H, Cajigal L, Studer A, Regalado J. Trauma Fun Mapfre. Reconstrucción de pérdidas de sustancia del pulpejo. 2008 (acceso 3 de noviembre 2021) ;19(2):69-73. Disponible en https://app.mapfre.com/fundacion/html/revistas/trauma/v19n2/pdf/02_01.pdf
  2. García A, Roger I, Studer A, García J.I. Colgajos libres en cirugía de la mano. Elsevier España. 2016 (acceso 3 de noviembre 2021);44(2):97-105. Disponible en https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1698839616300172
  3. González A. M, Miranda A.J, Alviar J.D, Forero P. de una técnica clásica para reconstrucción digital. Médicas UIS. 2018 (acceso 3 de noviembre 2021).31(1):57-63
  4. Royo M, Rillo A, Gracia J, García B, Castro A. Colgajos en isla monodigitales pedículos de flujo. Poster presentado en:58 SECOT 2021.Congreso Sociedad Española de la cirugía ortopédica y de traumatología:2021 septiembre 29-30, octubre 1; Sevilla.
  5. Herdman, H. Kamitsuru, S. NANDA diagnósticos enfermeros: definiciones y clasificación 2018-2020. 11 ed. Barcelona: Elsevier; 2019.
  6. Butcher, H.K. Bulechek, G.M. Dochterman, J.M. Wagner, C.M. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 7º ed. Elsevier; 2018.
  7. Moorhead, S. Swanson, E. Johnson, M. Maas, M. Clasificación de resultados de Enfermería (NOC). 6ª ed. Elsevier; 2018.

 

ANEXO

Tabla 1: Clasificación de Hallen y Dautel para lesión de punta de dedo.3