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Caso clínico: colangitis aguda.

24 noviembre 2021

AUTORES

  1. María Luisa Diaz Merino. Enfermera En Urgencias Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza, España).
  2. Henar Retave Olmedo. Enfermera En Urgencias Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza, España).
  3. Silvia Barcelo Guallar. Enfermera En Urgencias Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza, España).
  4. Alicia Plumed Herranz. Enfermera En Urgencias Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza, España).
  5. Esther Martin Martín. Enfermera En Urgencias Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza, España).
  6. Eva Perea Cabeza. Enfermera En Urgencias Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza, España).

 

RESUMEN

A lo largo de este artículo se describe y analiza la situación de un hombre que ingresa en la sala de observación de urgencias por vómitos y fiebre, tras realizarle diferentes pruebas se le diagnostica de colangitis aguda.

 

PALABRAS CLAVE

Colangitis aguda, fiebre, vómitos, cuidados, diagnósticos de enfermería.

 

ABSTRACT

Throughout this article, the situation of a man who is admitted to the emergency room due to vomits and fever is described and analyzed. After performing different tests, he is diagnosed with acute cholangitis.

 

KEY WORDS

Acute cholangitis, fever, vomiting, care, nursing diagnoses.

 

INTRODUCCIÓN

La colangitis aguda es una infección potencialmente grave de las vías biliares, que se produce como consecuencia de una obstrucción a dicho nivel. La litiasis coledocal es la causa más frecuente de la colangitis. La obstrucción de la vía biliar y la colonización bacteriana subsiguiente condicionan la aparición de la infección. Los microorganismos de la flora entérica, aerobios y, en menor grado, anaerobios, son los agentes causales en la mayoría de casos. La denominada tríada de Charcot constituye la sintomatología clínica más frecuente1.

El diagnóstico se confirma mediante técnicas radiológicas abdominales, entre las que se incluyen la ecografía, la tomografía computarizada y la colangiorresonancia magnética, en las que se detectan signos de obstrucción de la vía biliar y, en muchas ocasiones, la causa subyacente de ésta. El tratamiento antimicrobiano apropiado precoz y el drenaje biliar, generalmente efectuado mediante técnicas endoscópicas, son la terapia de elección en la mayoría de pacientes. El tratamiento antibacteriano temprano y apropiado y el drenaje biliar, generalmente mediante técnicas endoscópicas, son las opciones de tratamiento para la mayoría de los pacientes2.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Varón de 90 años que acude a urgencias derivado por su médico de atención primaria por presentar esta mañana cinco episodios de vómitos de color café y escalofríos acompañantes con fiebre de hasta 38,5 º C. y dolor abdominal. No dolor torácico. No aumento del número de deposiciones, ni cambio de características de las mismas. Ni síntomas miccionales.

No alergias medicamentosas conocidas.

Antecedentes personales: AP, HTA, DM tipo II, Perforación timpánica derecha con hipoacusia y prótesis, incontinencia urinaria, IRC, úlcera estomacal, IVC, Estenosis esofágica por cáusticos, Artrosis, Carcinoma basocelular, anemia ferropénica.

IQ: próstata, cataratas, colecistectomía.

Medicación actual: Espirolactona, Manidon HTA 240 mg, Omeprazol 40 mg, hidroclorotiazida 50 mg, Metformina 850 mg, enalapril 20mg.

Vacuna Sars Cov -2 08/04/2021 y 29/04/2021.

Durante la estancia en urgencias se solicita:

  • Analítica de sangre:

Bioquímica: PCR 2.7, Ur 55, Cr 1.14, Ca 9.4, Mg 1.3, Bil T 1.28, FG 56.3, GGT 774, GPT 148.

Hemograma: Leucocitos 14.100 (N 90%, L 2.5%), Hb 11.7 Paquetas 244.000.

Coagulación: INR 1.12, AP 85, FNG 6.5.

  • Analítica de orina: sin alteraciones:
  • Rx tórax: Silueta cardiomediastínica sin alteraciones significativas, Ateromatosis calcificada de aorta torácica. Signos de broncopatía crónica con hiperinsuflación pulmonar. No se objetivan claros focos de consolidación parenquimatosa pulmonar ni derrame pleural significativo.
  • Ecografía de abdomen: Hígado de tamaño, morfología y estructura dentro de la normalidad. Porta permeable, de calibre normal y con flujo hepatóptero. Colecistectomizado. Dilatación de vía biliar intra y extrahepática con colédoco proximal (hepatocolédoco) de hasta 13mm sin identificar causa obstructiva debido a la interposición de gas abdominal. Porción pancreática visualizada y bazo sin alteraciones. Aorta abdominal de calibre conservado. Riñones de tamaño, morfología y ecoestructura conservada con buena diferenciación corticomedular. No se observan dilatación de las vías excretoras ni imágenes sugestivas de litiasis. Quistes corticales bilaterales. Vejiga media repleción sin alteraciones parietales ni endoluminales. No se observa colecciones de líquido libre intraabdominal. Conclusión: Dilatación de la vía biliar intra y extrahepática sin identificar causa obstructiva. Colecistectomizado.
  • PCR covid: Negativo.
  • Constantes vitales: tensión arterial 131/60, frecuencia cardiaca 66 lpm, temperatura 38.1º C, saturación de oxígeno 98% (gafas nasales), glucosa 110.
  • Consciente, orientado, normohidratado.

Se decide ingreso del paciente en la planta del servicio de digestivo para la realización de Colangiopancreatografía por resonancia magnética, tratamiento antibiótico y sueroterapia, control de constantes y restricción dietética absoluta.

 

VALORACIÓN ENFERMERÍA SEGÚN LAS 14 NECESIDADES BÁSICAS DE VIRGINIA HERDERSON

  1. Respiración:

Manifestación de independencia: FC 66 lat/min, TA: 131/60 mmHg Normoventilacion 19 rpm- Buena coloración y perfusión de la piel.

Manifestación de dependencia: Tº 38.1º C y SaO2 98% con gafas nasales.

Datos que deben considerarse en el tratamiento farmacológico para la fiebre.

2. Alimentación/hidratación:

Manifestación de independencia: No alteración en la masticación y deglución. No hábitos tóxicos.

Manifestación de dependencia: Alteraciones en la pérdida de líquidos debido a la fiebre y a los vómitos. Dieta absoluta, reposición de líquidos y electrolitos.

3. Eliminación:

Eliminación urinaria: colúrica.

Eliminación fecal: Estreñimiento ocasional debido a la poca ingesta de comida y a la pérdida de electrolitos.

4. Movilidad/postura:

Actualmente se le ha pautado reposo en cama, aunque refiere se independiente en las ABVD y mayormente en las AIVD.

5. Dormir/descansar:

Manifestaciones de independencia dice de dormir bien en casa y no precisar mediación para ello.

Manifestaciones de dependencia: El dolor le despierta muchas veces y la elevación de la temperatura le hace dormir a deshoras.

6. Vestirse /Desvestirse: No procede.

7. Temperatura corporal fuera de los rangos normales.

Manifestación de dependencia: elevación de la temperatura corporal precisa antipiréticos incluso aplicar paños húmedos.

8. Higiene /integridad de piel y mucosas.

Manifestaciones de independencia: aspecto aseado y limpio. Normohidratado. Escala Norton 15 puntos, riesgo mínimo.

9. Evitar peligros.

Manifestaciones de independencia: se toma la medicación habitual. Está perfectamente vacunado. No refiere alergias.

Manifestaciones de dependencia: refiere dolor abdominal leve, no aumentado y controlado con analgésicos pautados. Se valora escala del dolor y posibles complicaciones.

10. Comunicación/relaciones sociales.

Manifestaciones de independencia está consciente y orientado en espacio y tiempo.

Manifestaciones de dependencia: Perforación timpánica derecha con hipoacusia y prótesis.

11. Creencias/valores: No valorada.

12. Autorrealización: Sin alteraciones.

13. Ejercicio/entrenamiento: Actividad física en el momento limitada debido a la situación presente.

14. Aprendizaje: Actitud colaboradora.

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA

Náuseas (00134) r/c distensión genitourinaria y biliar m/p sensación nauseosa3.

RESULTADOS: Gravedad del síntoma (02103)4.

Indicadores:

  • Intensidad del síntoma: 3 moderado.
  • Frecuencia del síntoma: 3 moderado.
  • Malestar asociado: 2 sustancial.
  • Ansiedad asociada: 2, sustancial.
  • Estado de ánimo alterado: 2 sustancial.
  • Sueño alterado: 3 moderado.
  • Falta de apetito: 3 moderado.

INTERVENCIONES: Manejo de las náuseas (01450)5.

Actividades:

  • Fomentar la observación de la propia experiencia con las náuseas.
  • Identificar factores que puedan causar o contribuir a las náuseas.
  • Asegurarse que se han administrado antieméticos eficaces para evitar las náuseas.
  • Controlar los factores ambientales que pueden evocar náuseas.
  • Reducir o eliminar los factores personales que desencadenan o aumentan las náuseas (ansiedad, miedo, fatiga, y ausencia de conocimientos).
  • Fomentar el descanso y el sueño adecuados para facilitar el alivio de las náuseas.
  • Utilizar una higiene bucal frecuente para fomentar la comodidad, a menos que eso estimule las náuseas.

 

Dolor agudo (00132) r/c agentes lesivos (biológicos, químicos, físicos y psicológicos) m/p observación de evidencias3.

RESULTADOS: Control del dolor (01605)4.

Indicadores:

  • Reconoce el comiendo del dolor: 4 manifestada con frecuencia.
  • Utiliza medidas preventivas: 4 manifestadas con frecuencia.
  • Utiliza analgésicos de forma apropiada: 4 manifestada con frecuencia.
  • Refiere síntomas al profesional sanitario: 4 manifestada con frecuencia.
  • Reconoce los síntomas del dolor: 4 manifestada con frecuencia.
  • Refiere dolor controlado: 2 manifestada raramente.

INTERVENCIONES: Manejo del dolor (1400)5.

Actividades:

  • Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, características, aparición / duración, frecuencia, calidad, intensidad o severidad del dolor y factores desencadenantes.
  • Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes.
  • Determinar el impacto de la experiencia del dolor sobre la calidad de vida (sueño, apetito, actividad, función cognoscitiva, humor y relaciones).
  • Proporcionar información acerca del dolor, tales como causas del dolor, el tiempo que durará y las incomodidades que se esperan debido a los procedimientos.
  • Proporcionar a la persona un alivio del dolor óptimo mediante analgésicos prescritos.
  • Evaluar la eficacia de las medidas de alivio del dolor a través de una valoración continua de la experiencia dolorosa.
  • Fomentar períodos de descanso/sueño adecuado que faciliten el alivio del dolor.

 

Hipertermia (00007) r/c enfermedad m/p elevación de la temperatura corporal, piel caliente al tacto y cefalea3.

RESULTADOS: Hidratación (0602)4.

Indicadores:

    • Termorregulación: equilibrio entre la producción, la ganancia y la pérdida de calor.
  • Control de hipertermia.
  • Control de cefalea.

INTERVENCIONES: Regulación de la temperatura (3900)5.

  • Controlar la temperatura cada 4 horas, si procede.
  • Controlar la presión sanguínea, el pulso y la respiración, si procede.
  • Observar y registrar si hay signos y síntomas de hipertermia.
  • Favorecer una ingesta nutricional y de líquidos adecuada.
  • Administrar medicamentos antipiréticos, si está indicado.

 

Ansiedad (00146) r/c estado de salud m/p angustia3.

RESULTADOS: Control de la ansiedad (01402)4.

Indicadores:

  • Refiere dormir de forma adecuada: 2 raramente.
  • Refiere ausencia de manifestaciones físicas de ansiedad: 2 raramente.

INTERVENCIONES: Disminución de la ansiedad (5820)5.

Actividades:

  • Utilizar un enfoque sereno que dé seguridad.
  • Proporcionar información objetiva respecto del diagnóstico, tratamiento y pronóstico.
  • Escuchar con atención.
  • Animar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos.
  • Instruir al paciente sobre el uso de técnicas de relajación.
  • Administrar medicamentos que reduzcan la ansiedad, si están prescritos.

 

CONCLUSIÓN

Durante el ingreso hospitalario, a la paciente se administró ceftriaxona 2G vía intravenosa, omeprazol 40 mg intravenoso, su medicación habitual y suero glucosalino complementado con cloruro potásico ya que es diabético y permanece en dieta absoluta.

Al día siguiente ingresa en la planta y dos días después se le realiza la CPRE. Se decidió alta con control periódico en la consulta de digestivo.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Colangitis. Disponible en https://www.msdmanuals.com/es-es/professional/trastornos-hep%C3%A1ticos-y-biliares/trastornos-de-la-ves%C3%ADcula-biliar-y-los-conductos-biliares/coledocolitiasis-y-colangitis
  2. Soto Pablo. Presentación, diagnóstico y terapéutica de la colangitis aguda. Med. leg. Costa Rica. 2014 Mar; 31(1): 84-93.
  3. NANDA diagnósticos enfermeros: definiciones y clasificación 2018-2020. 11 ed. Barcelona: Elsevier; 2019.
  4. Clasificación de resultados de Enfermería (NOC). 6ª ed. Elsevier; 2018.
  5. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 7º ed. Elsevier; 2018.