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Caso clínico: atención al paciente en planta de neurología.

27 noviembre 2021

AUTORES

  1. Susana López Ortiz. Planta de Neurología. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
  2. Eva Julián Herrero. Planta de Neurología. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
  3. Beatriz Lalinde Lidón. Planta de Neurología. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
  4. Mª Isabel Tercero Navarro. Planta de Neurología. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
  5. Clara Catalán Sánchez. Planta de Neurología. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
  6. María José Asensio Escolano. Planta de Neurología. Hospital Miguel Servet. Zaragoza.

 

RESUMEN

Mujer de 67 años que ingresa en planta procedente de UCI tras ACV isquémico. Portadora de traqueotomía, Sonda Nasogástrica, Sonda vesical, PICC.

 

PALABRAS CLAVE

ACV, ICTUS, cuidados.

 

ABSTRACT

a 67-year-old woman admitted to the ward from the ICU after an ischemic stroke. Tracheostomy carrier, Nasogastric Tube, Bladder tube, PICC.

 

KEY WORDS

ACV, STROKE, care.

 

INTRODUCCIÓN

Las causas principales de defunción en el mundo, con arreglo al número total de vidas perdidas, se atribuyen a tres grandes cuestiones: las enfermedades cardiovasculares (cardiopatías isquémicas, accidentes cerebrovasculares), las enfermedades respiratorias (enfermedad pulmonar obstructiva crónica, infecciones de las vías respiratorias inferiores) y las afecciones neonatales, que engloban la asfixia y el traumatismo en el nacimiento, la septicemia e infecciones neonatales y las complicaciones del parto prematuro.

La mayor causa de defunción del mundo es la cardiopatía isquémica, responsable del 16% del total de muertes en el mundo. Desde el año 2000, el mayor aumento de muertes corresponde a esta enfermedad. El accidente cerebrovascular y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica son la segunda y tercera causas de defunción, que representan aproximadamente el 11% y el 6% del total de muertes, respectivamente1.

Las ECV son la principal causa de muerte en todo el mundo. Cada año mueren más personas por ECV que por cualquier otra causa.

La mayoría de las ECV pueden prevenirse actuando sobre factores de riesgo comportamentales, como el consumo de tabaco, las dietas malsanas y la obesidad, la inactividad física o el consumo nocivo de alcohol, utilizando estrategias que abarquen a toda la población.

Hasta el 2019, según datos del INE, las Enfermedades Cerebrovasculares suponen la 2ª causa de muerte en España2.

El accidente cerebrovascular (ACV) es un síndrome caracterizado por el inicio agudo de un déficit neurológico que persiste cuando menos por 24 horas, que refleja compromiso focal del sistema nervioso central (SNC) y que es resultado de un trastorno de la circulación cerebral3.

El síntoma más común del AVC es la pérdida súbita, generalmente unilateral, de fuerza muscular en los brazos, piernas o cara. Otros síntomas consisten en:

  • La aparición súbita, generalmente unilateral, de entumecimiento en la cara, piernas o brazos.
  • Confusión, dificultad para hablar o comprender lo que se dice.
  • Problemas visuales en uno o ambos ojos.
  • Dificultad para caminar, mareos, pérdida de equilibrio o coordinación.
  • Dolor de cabeza intenso de causa desconocida.
  • Debilidad o pérdida de conciencia.

Quienes sufran estos síntomas deben acudir inmediatamente al médico.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Mujer de 67 años que ingresa en planta procedente de UCI tras ACV isquémico. Portadora de traqueostomía de plástico Nº 7 con neumotapón hinchado, respirando en tubo en T 50% a bajo flujo. Secreciones fluidas que va expulsando, aunque en ocasiones hay que aspirar. Cambio de camiseta por turno o cuando precise. Sonda Nasogástrica tipo Salem, Sonda vesical Foley silicona 16FC, PICC en flexura derecha 3 luces. A su llegada a planta Glasgow 8, responde a estímulos dolorosos, somnolienta. Movilidad total en EE derechas y más limitada en izdas.

Antecedentes: HTA, NDB, NDL.

Alergias: Sospecha de codeína.

Jubilada desde hace 2 años.

Tiene 6 hijos y marido que no le dejan estar sola, siempre acompañada.

Comentan sus hijos que siempre ha sido muy activa, que cultivaba su propia huerta.

 

EXPLORACIÓN FÍSICA:

TA: 200/95 mmHg.

FC: 75 (Rítmico).

FR: 14.

Saturación de O2: 98% con Tubo en T 50% a 5lx´.

Tª: 37.4ºC.

Glucemia: 100 mg/dl.

Piel bien hidratada y no presenta UPP ni heridas.

 

DIAGNÓSTICOS MÉDICOS:

ACV ISQUEMICO.

TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR.

HTA.

TRATAMIENTO HABITUAL:

Bipreterax 4 mg/1.25mg cp. en desayuno.

TRATAMIENTO ACTUAL:

500 ml Suero Glucosalino c/8h+15 mEq en cada suero (8-16-24).

Paracetamol iv c/8h (8-16-24).

Macrogol 1sb De-Ce.

Adiro 300 por sng Co.

Enoxaparina 40 mg sc 9h.

Seguril amp 10 mg c/12h.

Omeprazol 40 iv c/24h.

NE Nutrison Pre 1500ml C/24h.

 

VALORACIÓN DE LAS 14 NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

  1. Respiración: PACIENTE PORTADOR DE VÍA AÉREA ARTIFICIAL (TRAQUEOSTOMÍA), QUE PRECISA DE ADMINISTRACIÓN DE OXIGENOTERAPIA MEDIANTE TUBO EN T AL 50% A 5L/MIN.
  2. Alimentación / Hidratación: PACIENTE PORTADOR DE SONDA NASOGÁSTRICA PARA ALIMENTACIÓN Y APORTE DE LÍQUIDOS ENTERAL.
  3. Eliminación: PACIENTE PORTADOR DE SONDA VESICAL TIPO FOLEY Nº 16 Y DE PAÑAL.
  4. Movilidad / Postura: IMPOSIBILIDAD DE MOVILIZACIÓN DE MANERA AUTÓNOMA.
  5. Dormir / Descansar: TENDENCIA AL SUEÑO.
  6. Vestirse / Desvestirse: INCAPACIDAD DE REALIZARLO DE MANERA AUTÓNOMA.
  7. Temperatura corporal: HIPERTERMIA.
  8. Higiene / Integridad piel y mucosas: INCAPACIDAD DE REALIZAR LA HIGIENE Y LOS CUIDADOS DE LA PIEL Y MUCOSAS DE MANERA AUTÓNOMA.
  9. Evitar peligros: REACCIONA A LOS ESTÍMULOS DOLOROSOS.
  10. Comunicación / Relaciones sociales: INCAPAZ DE MANTENER LA COMUNICACIÓN ORAL.
  11. Valores / Creencias: ALTERADAS.
  12. Autorrealización: ALTERADO.
  13. Entretenimiento: ALTERADO.
  14. Aprendizaje: ALTERADO.

 

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA BASADOS EN DIAGNÓSTICOS NANDA4,5,6.

DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA:

  1. 00103 – Deterioro de la deglución r/c deterioro neurológico m/p rechazo de los alimentos.
  2. 00004 – Riesgo de infecciones r/c procedimientos invasivos.
  3. 00047- Riesgo de deterioro de la integridad cutánea r/c inmovilidad física.

PLANIFICACIÓN

1. 00103 – DETERIORO DE LA DEGLUCIÓN R/C DETERIORO NEUROLÓGICO M/P RECHAZO DE LOS ALIMENTOS:

Estado en que el individuo presenta un funcionamiento anormal del mecanismo de la deglución asociado con un déficit de la estructura o función oral, faríngea o esofágica.

Objetivos a cumplir: Resultados esperados (NOC):

  • (1935) Control del Riesgo: aspiración.

Acciones personales para comprender y evitar el paso de partículas sólidas y líquidas al pulmón.

Intervenciones: (NIC):

  • (3200) Precauciones para evitar la aspiración:

Actividades:

  • Colocación erguida a más de 30º (alimentación por SNG) a 90º, o lo más incorporado posible.
  • Mantener la cabecera de la cama elevada de 30 a 45 minutos después de la alimentación.
  • Mantener el balón del tubo endotraqueal inflado.
  • Mantener el equipo de aspiración disponible.
  • Comprobar la colocación de la SNG o de la sonda de gastrostomía antes de la alimentación.
  • Evitar la alimentación si los residuos son abundantes (p.ej., más de 250ml para las sondas de alimentación o más de 100ml para las sondas de gastrostomía endoscópica percutánea (PEG))
  • Administrar una alimentación continua con SNG en lugar de por gravedad o en bolo, si es apropiado.
  • Romper o desmenuzar las pastillas antes de su administración.
  • Proporcionar cuidados orales.

 

2. 00004 RIESGO DE INFECCIONES R/C PROCEDIMIENTOS INVASIVOS.

Susceptible a la invasión y multiplicación de organismos patógenos, que pueden comprometer la salud.

Objetivos a cumplir: Resultados esperados (NOC):

  • (0703) Severidad de la infección: gravedad de infección y síntomas de infección.

Intervenciones: (NIC):

  • (6540) Control de infecciones: Minimizar el contagio y transmisión de agentes infecciosos.

Actividades:

  • Lavarse las manos antes y después de cada actividad de cuidados de pacientes.
  • Poner en práctica precauciones universales.
  • Usar guantes según lo exigen las normas de precaución universal.
  • Usar guantes estériles, según proceda.
  • Limpiar la piel del paciente con un agente antibacteriano apropiado.
  • Cambiar los sitios de las vías i.v periférica y central y los vendajes de acuerdo con las directrices actuales de los Centros de Control y Prevención de las Enfermedades.
  • Garantizar la manipulación aséptica de todas las vías i.v.
  • Fomentar una ingesta nutricional adecuada.
  • Fomentar la ingesta de líquidos, según corresponda.
  • Fomentar el reposo.
  • (6550) Protección contra las infecciones: Prevención y detección precoz de la infección en un paciente de riesgo.

Actividades:

  • Observar los signos y síntomas de infección sistémica y localizada.
  • Observar la vulnerabilidad del paciente a las infecciones.
  • Mantener la asepsia para el paciente de riesgo.
  • Inspeccionar la existencia de eritema, calor extremo o exudados en la piel y las mucosas.
  • Observar si hay cambios en el nivel de vitalidad o malestar.
  • Enseñar al paciente a tomar los antibióticos tal como se ha prescrito.

Objetivos a cumplir: Resultados esperados (NOC):

  • (1935) Control del riesgo: aspiración: Acciones personales para comprender y evitar el paso de partículas sólidas y líquidas al pulmón.

Intervenciones: (NIC):

  • (3180) Manejo de las vías aéreas artificiales: Mantenimiento de tubos endotraqueales o de cánulas de traqueostomía y prevención de las complicaciones asociadas con su utilización.

Actividades:

  • Realizar el lavado de manos.
  • Emplear precauciones universales.
  • Comprobar el color, la cantidad y consistencia de las secreciones.
  • Realizar cuidados orales (lavado de dientes, gasas húmedas, humectante bucal y labial), según corresponda.
  • Proporcionar cuidados de la tráquea cada 4-8 horas, según corresponda: limpiar la cánula interna, limpiar y secar la zona alrededor del estoma, y cambiar la sujeción de la traqueostomía.
  • Elevar el cabecero de la cama a 30º o más, o ayudar al paciente a sentarse en una silla durante la alimentación, si es posible.

 

3. 00047 RIESGO DE DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTÁNEA R/C INMOVILIDAD FÍSICA

Objetivos a cumplir: Resultados esperados (NOC):

  • (1101) Integridad tisular: piel y membranas mucosas: Indemnidad estructural y función fisiológica normal de la piel y las membranas mucosas.

Intervenciones (NIC):

  • (3540) Prevención de úlceras por presión: Prevención de la formación de úlceras por presión en un individuo con alto riesgo de desarrollarlas.

Actividades:

  • Vigilar estrechamente cualquier zona enrojecida.
  • Eliminar la humedad excesiva en la piel causada por la transpiración, el drenaje de heridas y la incontinencia fecal o urinaria.
  • Inspeccionar la piel de las prominencias óseas y demás puntos de presión al cambiar la posición al menos una vez al día.
  • Colocar al paciente en posición ayudándose con almohadas para elevar los puntos de presión encima del colchón.
  • Utilizar camas y colchones especiales, según corresponda.
  • (0840) Cambio de posición: Colocación deliberada del paciente o de una parte corporal para favorecer el bienestar fisiológico y/o psicológico.

Actividades:

  • Colocar sobre un colchón/cama terapéuticos adecuados.
  • Explicar al paciente que se le va a cambiar de posición, según corresponda.
  • Colocar en posición de alineación corporal correcta.
  • Girar al paciente inmovilizado al menos cada 2 horas, según el programa específico, según corresponda.
  • Desarrollar un protocolo para el cambio de posición, según corresponda.
  • Minimizar la fricción y las fuerzas de cizallamiento al cambiar de posición al paciente.

Objetivos a cumplir: Resultados esperados (NOC):

  • (1942) Control del riesgo: herida por presión (úlcera por presión): Acciones personales para comprender, evitar, eliminar o reducir la amenaza de desarrollar un daño tisular provocado por la presión.
  • (3590) Vigilancia de la piel: Recogida y análisis de datos del paciente con el propósito de mantener la integridad de la piel y de las mucosas.

Actividades:

  • Observar si hay enrojecimiento, calor extremo, edema o drenaje en la piel y las mucosas.
  • Observar el color, calor, tumefacción, pulsos, textura y si hay edema y ulceraciones en las extremidades.
  • Vigilar el color y la temperatura de la piel.
  • Observar si hay erupciones y abrasiones en la piel.
  • Observar si hay excesiva sequedad o humedad en la piel.
  • Observar si hay zonas de presión y fricción.

Objetivos a cumplir: Resultados esperados (NOC):

  • (0602) Hidratación: Agua adecuada en los compartimentos intracelular y extracelular del organismo.
  • (4120) Manejo de líquidos: Mantener el equilibrio de líquidos y prevenir las complicaciones derivadas de los niveles de líquidos anormales o no deseados.

Actividades:

  • Vigilar el estado de hidratación (mucosas húmedas, pulso adecuado y presión arterial ortostática), según sea el caso.
  • Administrar terapia i.v. según prescripción.
  • Administrar líquidos, según corresponda.
  • Administrar la reposición prescrita de líquidos por vía nasogástrica en función de las salidas, según corresponda.
  • Distribuir la ingesta de líquidos en 24 horas, según corresponda.

 

EJECUCIÓN

Realizar las intervenciones y actividades descritas anteriormente en la etapa de planificación para cumplir los objetivos fijados a lo largo de su estancia hospitalaria.

 

EVALUACIÓN

Respecto al diagnóstico de deterioro neurológico de la deglución r/c deterioro neurológico m/p rechazo de los alimentos, hemos realizado todas las intervenciones necesarias para evitar la aspiración y las complicaciones relacionadas.

Respecto al diagnóstico riesgo de infección r/c procedimientos invasivos hemos realizado un seguimiento y evolución de los objetivos que queríamos llevar a cabo para prevenir y detectar signos de infección. En este caso, no ha surgido ninguna complicación y hemos realizado todas las actividades como esperábamos.

Respecto al diagnóstico de Riesgo de deterioro de la integridad cutánea r/c inmovilidad física, se han realizado las actividades necesarias para evitar las úlceras por presión y así evitar los riesgos relacionados.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Organización Mundial de la Salud [Internet]. Ginebra: OMS; 2014 [actualizado 9 diciembre 2020; citado 5 noviembre 2021]. Las 10 principales causas de defunción. Disponible en: https://www.who.int/es/news-room/fact-sheets/detail/the-top-10-causes-of-death
  2. Instituto Nacional de Estadística [Internet]. Madrid: INE; 2019 [actualizado 29 octubre 2021; citado 2 nov 2021]. Estadística de Las 15 causas de muerte más frecuentes en España. Año 2019. Disponible en: https://public.tableau.com/views/CAUSAS_DE_MUERTE/Dashboard1?:showVizHome=no&:embed=true
  3. Roger P. Simon, David A. Greenberg, Michael J. Aminoff.” “Accidente cerebrovascular En: Neurología clínica. Madrid: McGraw Hill; 2010. p. 292-327.
  4. Herdman TH, editora. NANDA Diagnósticos Enfermeros. Definiciones y Clasificación 2021-2023. 12ª edición. Madrid: Edit. Elsevier. 2021.
  5. Butcher M, Bulechek G, Dochterman JM & Wagner CM. Clasificación de intervenciones de Enfermería (NIC). 7º ed. Barcelona: Elsevier 2019.
  6. Moorhead S, Swanson E, Johnson M & Maas M. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC): Medición de Resultados en Salud. 6º ed. Barcelona: Elsevier. 2019.