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Caso clínico: actuación de la matrona ante una gestante diagnosticada de aborto en el primer trimestre con tratamiento farmacológico.

5 diciembre 2021

AUTORES

  1. María Rodríguez Sánchez, Matrona en el Hospital Universitario Miguel Servet.
  2. Marta Doñate Cuartero, Matrona en el Hospital Universitario Miguel Servet.
  3. Alba García Castillo, Matrona en el Hospital Universitario Miguel Servet.
  4. Sandra Peña de Buen, Matrona en el Hospital Universitario Miguel Servet.
  5. Alejandra-Inés Franco Villalba, Matrona en el Hospital Universitario Miguel Servet.
  6. Judith Macía Lapuente, Matrona en Centro de Salud de Tauste.

 

RESUMEN

El aborto se define como la interrupción del embarazo. Y aunque la mayoría de las gestaciones sin patologías llevan un curso normal, cabe destacar que un tercio de los embarazos terminan en aborto espontáneo, en el primer trimestre, cifra nada despreciable. Generalmente no se descubre la causa, pero en el 10% de los casos las triploidías ocasionan este desenlace.

Ante el diagnóstico de un aborto espontáneo, podemos encontrar un aborto completo, donde no haya que realizar ningún tratamiento evacuador, ya que no quedan restos en el útero, o realizarse un tratamiento. Este puede ser quirúrgico, mediante el legrado, o farmacológico, en aquellas situaciones en las que queden restos de la concepción intraútero y se cumplan los criterios para ello.

A nivel de enfermería es imprescindible un apoyo emocional en estas situaciones, realizar un plan de cuidados global para detectar qué áreas de la mujer están más afectadas y cuáles son necesarias tratar.

 

PALABRAS CLAVE

Aborto, aborto incompleto, aborto retenido, misoprostol, mifepristona, terminología normalizada de enfermería.

 

ABSTRACT

Abortion is defined as the termination of pregnancy. And although the majority of pregnancies without pathologies have a normal course, it should be noted that a third of pregnancies end in spontaneous abortion, in the first trimester, a not inconsiderable figure. The cause is usually not discovered, but triploidies cause this outcome in 10% of cases.

Before the diagnosis of a spontaneous abortion, we can find a complete abortion, where no evacuator treatment is necessary, since there are no remains in the uterus, or undergo treatment. This can be surgical, through curettage, or pharmacological, in those situations in which there are remains of the intrauterine conception and the criteria for it are met.

At the nursing level, emotional support is essential in these situations, making a global care plan to detect which areas of the woman are most affected and which ones need to be treated.

 

KEY WORDS

Abortion, incomplete abortion, missed abortion, misoprostol, mifepristone, standard nursing terminology.

 

INTRODUCCIÓN

La palabra aborto está recogida en el diccionario de La Real Academia Española con diferentes acepciones:

  • “1. Civ. y Pen. Interrupción de un embarazo.
  • 2. Pen. Delito que comete quien aborta o practica un aborto fuera de los casos que la ley permite.
  • 3. Can. Muerte provocada del feto de cualquier manera que se produzca desde el momento de su concepción”1.

Según la OMS el aborto se define como “la interrupción de un embarazo tras la implantación del huevo fecundado en el endometrio antes de que el feto haya alcanzado viabilidad, es decir, antes de que sea capaz de sobrevivir y mantener una vida extrauterina independiente”2. Y la SEGO lo define como “la expulsión o extracción de su madre de un embrión o de un feto de menos de 500 gr de peso (peso que se alcanza aproximadamente a las 22 semanas completas de embarazo) o de otro producto de la gestación de cualquier peso o edad gestacional pero que sea absolutamente no viable”3. En España la interrupción legal del embarazo está regulada por la Ley Orgánica 2/2010, de 3 de marzo, de salud sexual y reproductiva y de la interrupción voluntaria del embarazo4. Dicha ley tiene como objetivo conseguir un “equilibrio responsable entre la autonomía personal de la mujer para decidir sobre su maternidad y un sistema eficaz de tutela de la vida parental” 5. La interrupción del embarazo puede ser espontánea, y esta puede ser debida a una amplia variedad de factores6. La incidencia global se encuentra entre el 0,4 y el 1% de todos los embarazos, y aunque solo en la mitad de las situaciones se encuentra una causa que lo justifique7, suelen estar asociados factores maternos como el estado de salud, la edad o el nivel socioeconómico8. Cabe destacar que el las triploidías ocasionan el 10% de los abortos espontáneos9.

Ante un aborto espontáneo podemos encontrarlo en diferentes fases:

  • Aborto en curso, se ha inciado la dilatación cervical y es inevitable10.
  • Aborto incompleto, se ha expulsado el contenido uterino de forma parcial10. El cérvix continúa abierto y suele mantenerse el dolor y el sangrado vaginal. Encontramos un endometrio de menos de 15 mm en la ecografía transvaginal11.
  • Aborto completo, expulsión total del contenido uterino10.
  • Aborto diferido o retenido, embrión sin latido cardiaco que permanece retenido en la cavidad uterina10. Este diagnóstico incluye también la gestación anembrionada. Suele caracterizarse por clínica ausente lo que conlleva a un diagnóstico tardío11.

El Aborto se considera precoz cuando sucede antes de las 12 semanas de gestación, y suele aparecer en un tercio de las gestaciones totales11. El riesgo de aborto puede verse afectado por una serie de factores como es la edad, que lo eleva hasta un 50% en mujeres con edades comprendidas entre los 40 y 44 años y hasta un 90% cuando se habla de gestaciones en mujeres mayores de 45 años11. Como síntomas más característicos del aborto encontramos el dolor abdominal localizado en hipogastrio y el sangrado vaginal11. Ante un diagnóstico de aborto ya sea diferido o incompleto podemos optar por dos formas de tratamiento. El legrado es una de ellas, se realiza mediante una legra que se introduce por el orificio cervical, previamente dilatado, con la finalidad de raspar el endometrio para lograr la evacuación total de los productos de la concepción. Se realiza en quirófano bajo anestesia12. La otra opción disponible es el tratamiento farmacológico, que es considerado más eficaz que el legrado si el aborto se produce en las primeras semanas de embarazo11.

Existen ocasiones en las que está recomendado el tratamiento farmacológico como son aquellas situaciones en las que la paciente no acepta la intervención quirúrgica, en pacientes con un IMC (índice de masa corporal) > a 30 o en aquellas pacientes con malformaciones uterinas o alteraciones en cuello cervical que dificultan el acceso quirúrgico a la cavidad11.

Los criterios de inclusión para realizar el tratamiento médico son los siguientes11:

  • En abortos incompletos, el material retenido con diámetro < o igual 30mm.
  • Gestaciones anembrionarias.
  • Pérdida fetal de menos de 9 sg con embrión con una longitud cráneo-caudal < o igual a 30mm o saco gestacional cuyo diámetro mayor sea < o igual a 40 mm.
  • Gestación gemelar con interrupción de ambos sacos que cuenten con una longitud cráneo-caudal < o igual a 25 mm.

El tratamiento farmacológico consta de la administración de 2 fármacos distribuidos de la siguiente manera11:

  • Mifepristona, antagonista de la progesterona. Se comienza el tratamiento con la toma de un comprimido de 200 mg vía oral. Esto facilita la maduración y dilatación cervical, y mejora la expulsión completa hasta en un 50% de los casos si lo comparamos con el uso solitario de prostaglandinas.
  • Misoprostol, análogo a la prostaglandina E1. Tiene una importante función uterotónica, lo que favorece las contracciones del músculo liso uterino facilitando la expulsión de los restos uterinos. Se colocan 4 comprimidos de misoprostol 200 microgramos vía vaginal a las 36-48 horas tras la toma de la mifepristona. Y si pasadas 4 horas no se ha evidencia la expulsión de restos o el sangrado es muy escaso se colocan otros 2 comprimidos más vía vaginal.

Tras la pauta farmacológica la paciente debe ser valorada en un periodo no inferior a una semana para confirmar o no que el tratamiento ha sido efectivo.11

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Gestante de 12 sg que acude a hospital de referencia para ecografía de primer trimestre.

En ecografía se objetiva:

Biometría: CRL: 14 mm (acorde a 7+5 SG). FCF: latido negativo. Doppler negativo.

Anejos maternos: no se visualiza patología.

La paciente no muestra clínica.

Diagnóstico: Aborto Diferido.

Se remite a urgencias de maternidad para administrar tratamiento.

 

DATOS CLÍNICOS:

  • Edad: 31 años.
  • Nacionalidad: Española.
  • Paridad: G1.
  • Alergias: sin alergias conocidas hasta la fecha.
  • Antecedentes personales: sin interés.
  • Antecedentes familiares: sin interés.
  • Medicamentos: Ácido Fólico.

 

VALORACIÓN CLÍNICA:

  • Peso:61 kg.
  • Talla: 169 cm.
  • TA:126/75 mmHg.
  • FC: 109 lpm.
  • SAT O2: 99%.
  • FR: 15 rpm.
  • Tª: 36.6 ºC.

 

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:

Se solicita analítica sanguínea completa y grupo y Rh.

Bioquímica: Glucosa 94 mg/dl. Cloro en suero 104 mEQ/l. Sodio en suero 136 mEQ/L. Potasio en suero 4 mEQ/L.

Hemograma: Hb: 13.1 g/dl. hto: 39.7%. Plaquetas: 294.000/microlitro.

Coagulación: INR: 1.01. Tiempo de Cefalina (TTP): 33.8 seg. Tiempo de Protrombina: 12 seg. Fibrinógeno Derivado: 5.1 g/L.

Grupo y Rh: A –

AS normal.

Se remite a servicio de hematología para vacuna ANTI.RH.

Se dan a conocer las opciones terapéuticas a la paciente.

Desea tratamiento farmacológico y cumple criterios para ello.

Se explica el procedimiento y se firma el consentimiento informado.

Se toma la mifepristona de 200 mg en consulta en presencia de los sanitarios.

Se dan 6 comprimidos de misofar 200 microgramos y se explica pauta de administración.

Se da informe para que se cite en 7-10 días en la consulta de medicina materno-fetal para control post tratamiento.

 

VALORACIÓN VIRGINIA HENDERSON12

  1. Respiración y circulación. Dentro de la normalidad.
  2. Alimentación e hidratación. No precisa ayuda.
  3. Eliminación. Normal. No precisa ayuda.
  4. Movilidad. Dentro de la normalidad.
  5. Reposo/sueño. Normal.
  6. Vestirse/desvestirse. Normal.
  7. Termorregulación. Normal.
  8. Higiene y estado de la piel. Buena higiene.
  9. Seguridad. Consciente.
  10. Comunicación. No presenta dificultad. Verbaliza sus dudas acerca de la situación y el tratamiento
  11. Creencias y valores. No practicante.
  12. Autorrealización. Situación laboral activa hasta el momento, camarera.
  13. Actividades recreativas y ocio. Normal.
  14. Aprendizaje. Adecuado.

 

PLAN DE CUIDADOS SEGÚN TAXONOMÍAS NANDA-NIC-NOC13-15

  • Ansiedad (00146).

Vaga sensación de malestar o amenaza acompañada de una respuesta autonómica (cuyo origen con frecuencia es desconocido para el individuo), sentimiento de aprensión causado por la anticipación de un peligro, Es una señal de alerta que advierte de un peligro inminente y permite al individuo tomar medidas para afrontarlo.

Factores relacionados:

  • Las funciones del rol.
  • Amenaza de muerte.
  • Crisis situacionales.
  • Estrés.

Características:

  • Expresiones de vergüenza o de culpa.
  • Dificultad para tomar decisiones.
  • Expresión de preocupaciones debidas a cambios en acontecimientos vitales.
  • Insomnio.

NOC : 1211 Nivel de ansiedad; 1402 Control de la ansiedad.

NIC: 5820 Disminución de la ansiedad; 5230 Aumentar el afrontamiento.

Actividades:

  • Ayudar al paciente a desarrollar una valoración objetiva del acontecimiento.

NIC: 5820 Disminución de la ansiedad.

Actividades:

  • Proporcionar información objetiva respecto del diagnóstico, tratamiento y pronóstico.
  • Explicar todos los procedimientos, incluyendo las posibles sanciones que se han de experimentar durante el procedimiento.
Control emocional inestable (00251).

Impulso incontrolable de expresión emocional exagerada e involuntaria.

Factores relacionados:

  • Alteración emocional.
  • Conocimiento insuficiente sobre el control de síntomas.
  • Factor estresante.
  • Sufrimiento social.
  • Trastorno del estado de ánimo.

Características:

  • Manifestación de un abandono de las responsabilidades sociales y laborales.
  • Dificultades relacionadas con el control de las emociones como son, problemas para usar expresiones faciales, expresar emociones incongruentes o vergüenza relacionada con dichas expresiones.

NOC: 1302 Afrontamiento de problemas; 2609 Apoyo familiar durante el tratamiento; 1404 Autocontrol del miedo.

NIC: 5270 Apoyo emocional.

Actividades:

  • Comentar la experiencia emocional con el paciente.
  • Abrazar o tocar al paciente para proporcionarle apoyo.
  • Animar al paciente a que exprese los sentimientos de ansiedad, ira o tristeza.

NIC:5440 Aumentar los sistemas de apoyo.

Actividades:

  • Determinar el grado de apoyo familiar.
  • Determinar los sistemas de apoyo actualmente en uso.
  • Dolor agudo (00132).

Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular real o potencial o descrita en tales términos; inicio súbito o lento de cualquier intensidad de leve a severa con un final anticipado o previsible de una duración menor de seis meses.

Factores relacionados:

  • Agentes Biológicos.
  • Agentes químicos.
  • Agentes físicos.
  • Agentes psicológicos.

Características:

  • Comunicación verbal de los descriptores del dolor.
  • Máscara facial de dolor.
  • Alteración del tono muscular.
  • Respuestas autónomas, como aumento de la tensión arterial, cambios en el pulso, frecuencia respiratoria aumentada o disminuida.
  • Informes verbales de dolor

NOC: 1843 Conocimiento: manejo del dolor.

NIC: 1400 Manejo del dolor

Actividades:

  • Asegurarse de que la paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes
  • Disminuir o eliminar los factores que precipitan o aumentan la experiencia del dolor (miedo, fatiga, monotonía y falta de conocimientos).
  • Utilizar medidas de control del dolor antes de que el dolor sea severo.
  • Proporcionar información acerca del dolor, tal como causas del dolor, el tiempo que durará y las incomodidades que se esperan.

NIC: 2210 Administración de analgésicos.

Actividades:

  • Evaluar la capacidad del paciente para participar en la selección del analgésico, vía y dosis, e implicar al paciente, si procede.
  • Elegir el analgésico o combinación de analgésicos adecuados cuando se prescriba más de uno.
  • Administrar analgésicos y/o fármacos complementarios cuando sea necesario para potenciar la analgesia.
Duelo (00136).

Complejo proceso normal que incluye respuestas y conductas emocionales, físicas, espirituales, sociales e intelectuales mediante las que las personas, familias y comunidades incorporan en su vida diaria una pérdida real, anticipada o percibida.

Factores relacionados:

  • Pérdida potencial percibida de alguien significativo.
  • Muerte de una persona significativa.

Características:

  • Culpabilidad.
  • Alteración de los patrones del sueño.
  • Dolor.
  • Sufrimiento.

NOC: 1208 Nivel de depresión; 1304 Resolución de la aflicción.

NIC: 5290 Facilitar el duelo.

Actividades:

  • Ayudar al paciente a identificar la reacción inicial a la pérdida.
  • Identificar fuentes de apoyo comunitario.
  • Incluir a los seres queridos en las discusiones y decisiones, si procede.
Riesgo de déficit de volumen de líquidos (00028).

Riesgo de sufrir una disminución del líquido intravascular, intersticial o intracelular.

Factores de riesgo:

  • Pérdidas excesivas a través de vías anormales.
  • Medicamentos.
Riesgo de deterioro de la resiliencia (00211).

Riesgo de reducción de la capacidad para mantener un patrón de respuestas positivas ante una situación adversa o una crisis.

Factores de riesgo:

  • Presencia de una nueva crisis adicional.
Riesgo de sangrado (00206).

Riesgo de disminución del volumen de sangre que puede comprometer la salud.

Factores de riesgo:

  • Efectos secundarios relacionados con el tratamiento.

 

CONCLUSIÓN

Aunque el aborto espontáneo en el primer trimestre se considere frecuente, es importante no olvidar que para la gestante que lo sufre y su familia es una pérdida importante. A parte de administrar el tratamiento adecuado para resolver la situación a nivel físico, es importante hacer una valoración no solo física si no también emocional para ayudar a la paciente en todas las áreas afectadas por dicha situación. Es fundamental la labor de la matrona en estas situaciones para asegurar unos cuidados adecuados y de calidad a la paciente.

 

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