Caso clínico. Accidente cerebrovascular agudo.

24 marzo 2021

AUTORES

Danae Sánchez Ortega. Enfermera. Hospital Royo Villanova, Zaragoza.
Andrea Silvia Lasheras Uriel. Enfermera. Hospital Royo Villanova, Zaragoza.
Nuria Sara Redondo Benito. Enfermera. Hospital Royo Villanova, Zaragoza.
María Yagüe Nogué. Enfermera. Hospital Royo Villanova, Zaragoza.
Sonia Ruiz Lorente. Enfermera. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.

RESUMEN

Llamamos accidente cerebrovascular ACV o ictus al trastorno circulatorio cerebral que ocasiona una alteración transitoria o definitiva de la función de una o varias partes del encéfalo. Hay diferentes tipos de ictus según la naturaleza de la lesión. El ictus isquémico es debido a una falta de aporte de sangre a una determinada zona del parénquima encefálico, mientras que el ictus hemorrágico se debe a la rotura de un vaso sanguíneo encefálico con extravasación de sangre fuera del lecho vascular^1,2

Hablaremos del caso de un hombre de 90 años que acudió a urgencias por paresia de extremidades derechas y facial izquierda con caída al suelo secundaria y con incontinencia de esfínteres. Tras su valoración es ingresado a cargo del Servicio de Neurología para vigilancia, realización de pruebas y tratamiento.

Elaboramos un plan de cuidados con la valoración de las 14 necesidades básicas de Virginia Henderson y un plan de cuidados enfermero.

Para la elaboración del plan de cuidados se utilizó las taxonomías NANDA (North American Nursing Diagnosis Association), NOC (Nursing Outcomes Classification) y NIC (Nursing Interventions Classification).

PALABRAS CLAVE

Neurología, cerebro, accidente cerebrovascular, NANDA, NIC, NOC.

ABSTRACT

We call stroke or stroke the cerebral circulatory disorder that causes a temporary or definitive alteration of the function of one or several parts of the brain. There are different types of stroke depending on the nature of the injury. Ischemic stroke is due to a lack of blood supply to a certain area of the brain parenchyma, while the hemorrhagic stroke is due to the rupture of a brain blood vessel with extravasation of blood outside the vascular bed1

We talked about the case of a 90-year-old man who went to the emergency department due to paresis of the right and left extremities with a fall to the secondary floor and with sphincter incontinence. After its evaluation, it is entered into a charge of the Neurology Service for surveillance, testing and treatment.

We developed a plan of care with the 14 basic needs of Virginia Henderson and a plan of nursing care.

To elaborate this clinical case, we used the taxonomies NANDA (North American Nursing Diagnosis Association), NOC (Nursing Outcomes Classification) y NIC (Nursing Interventions Classification).

KEYWORDS

Neurology, brain, stroke, NANDA, NIC, NOC.

INTRODUCCIÓN

DESARROLLO DEL CASO CLÍNICO

RESUMEN:

Paciente trasladado en soporte vital sin activar código ictus por no cumplir criterios. Remitido por paresia de extremidades derechas y facial izquierda con caída al suelo secundaria y con incontinencia de esfínteres. No presentó pérdida de consciencia. ACxFA en tratamiento con sintrom. Demencia en tratamiento con Donepezilo.

ANTECEDENTES PERSONALES:

ACxFA
Hipertrofia benigna de próstata.
Enfermedad renal crónica estadio 2.
Demencia.
Exfumador.
IQ: úlcera duodenal, prótesis de ambas caderas.

MEDICACIÓN ACTUAL:

Sintrom 4mg, Travatan 40mcg/ml colirio, Tamsulosina/dutasteride 0,4mg/0,5mg, Donazepilo 10 mg.

Alergias: No conocidas.

EXPLORACIÓN FÍSICA:

Tensión Arterial: 180/80 mm Hg.
Frecuencia Cardiaca: 64 ppm.
Saturación de Oxígeno: 98 % (gafas nasales 1 litro).
Consciente, desorientado, colaborador, obedece órdenes simples.
Buen estado general, normohidratado, normocoloreado, eupneico en reposo.
Glasgow de 15.
Escala NIHSS 6.
Pares craneales normales.
Paresia de ESD 3/5.
Paresia de EID 2/5.
Leve disartria, no alteración sensitiva facial, hemianopsia derecha.
AP: murmullo vesicular conservado.

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS:

Hemograma, bioquímica y coagulación. En analítica INR de 1,79 (fuera de rango).
Rx tórax PA y LAT. Silueta cardiaca de tamaño normal. Afectación intersticial difusa de aspecto crónico, sin observar signos de patología aguda pleuroparenquimatosa.
ECG: ACxFA a 57 ppm
TAC cerebral:

Estudio TC craneal sin contraste intravenoso.

Línea media centrada. Atrofia encefálica difusa. Encefalomalacia en región frontal izquierda que coincide con zona de craniectomía.

Sistema ventricular normal.

No se aprecian procesos ocupantes de espacio ni signos de hemorragia.

Leucoaraiosis crónica leve.

Sin hallazgos de evolución aguda.

JUICIO CLÍNICO:

ACCIDENTE CEREBROVASCULAR AGUDO (ACVA).

CONCLUSIONES:

Ingreso en planta en Servicio de Neurología para tratamiento y vigilar evolución. A la espera del resultado de las pruebas.

Una vez valorados los resultados se decidirá el tratamiento a seguir en domicilio y rehabilitación de posibles secuelas.

TRATAMIENTO:

Tratamiento en planta durante el ingreso:

Suero fisiológico 1500 cc cada 24h.
Omeprazol 40 mg IV cada 24h.
Furosemida 20 mg IV cada 12h.
Paracetamol 1 gr intravenoso cada 8 horas si fiebre/dolor.
Metamizol 2 g intravenoso cada 8 horas según tensión si persiste dolor.
Urapidilo 25 mg IV si TA> 185/110.
Duodart 0.5/0.4 cada 24h.
Quetiapina 25 a las 23h.
Levantar al sillón mañana y tarde.
Dieta ACV y líquidos con espesantes.
Constantes por turno.
Diuresis por turno.
Gafas nasales a 2 lpm si SatO2<92%.
Si Tª >38ºC sacar hemocultivos.

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN VIRGINIA HENDERSON

Realizamos una entrevista a la paciente valorando las 14 necesidades básicas de Virginia Henderson tras 5 días de ingreso en planta.

NECESIDAD DE RESPIRAR:

Respiración normal, sin disnea. No precisa oxigenoterapia, saturación de O2 en torno a 95% basal.

NECESIDAD DE NUTRICIÓN E HIDRATACIÓN:

Test de disfagia positivo. Dieta túrmix, líquidos con espesantes y gelatinas. Necesita ayuda para las ingestas.

NECESIDAD DE ELIMINACIÓN:

Deposición diaria de aspecto y consistencia normal.

Incontinencia urinaria ocasional, lleva pañal.

NECESIDAD DE MOVIMIENTO:

Hemiparesia derecha. Dependiente para las actividades de la vida diaria. Se moviliza en silla de ruedas.

NECESIDAD DE DESCANSO Y SUEÑO:

No precisa de medicación para conciliar el sueño.

NECESIDAD DE VESTIRSE/DESVESTIRSE:

Dependiente total, necesita ayuda.

NECESIDAD DE TERMORREGULACIÓN:

Afebril.

NECESIDAD DE HIGIENE Y PROTECCIÓN DE LA PIEL:

Dependiente para la higiene. Piel bien hidratada. Buena coloración de piel y mucosas.

No lleva heridas en la piel.

NECESIDAD DE EVITAR PELIGROS:

Consciente y orientado. Siempre se encuentra acompañado.

NECESIDAD DE COMUNICARSE:

Leve disartria. Consigue comunicarse de manera eficaz.

NECESIDAD DE VIVIR SEGÚN CREENCIAS Y VALORES:

Católico. En la residencia celebran la eucaristía cada semana.

NECESIDAD DE TRABAJAR / REALIZARSE:

Realiza las actividades recreativas que organizan en la residencia concorde a su situación física.

NECESIDAD DE OCIO:

Ve la televisión y participa en juegos organizados en la residencia.

NECESIDAD DE APRENDIZAJE:

No comprende los cambios físicos. Le cuesta expresarse y comprender.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA, PLAN DE CUIDADOS (NANDA, NIC, NOC)^3,4,5,6

DIAGNÓSTICO 1: (00102) Déficit de autocuidado: alimentación. Deterioro de la habilidad para realizar o completar las actividades de alimentación R/C Debilidad M/P incapacidad para: abrir los recipientes, coger la taza o el vaso, coger los alimentos con los utensilios.

NOC:
- 0303 Autocuidados: comer. Capacidad para preparar e ingerir comida y líquidos independientemente con o sin mecanismos de ayuda.
- 1008 Estado nutricional: ingestión alimentaria y de líquidos. Cantidad de ingesta de líquidos y sólidos durante un periodo de 24 horas.
- 1010 Estado de deglución. Tránsito seguro de líquidos y/o sólidos desde la boca hacia el estómago.
- 1010 Estado de deglución. Tránsito seguro de líquidos y/o sólidos desde la boca hacia el estómago.
NIC:
- 1803 Ayuda con los autocuidados: alimentación. Ayudar a una persona a comer.

• Colocar al paciente en una posición cómoda.

• Evitar colocar la comida en el lado ciego de una persona.

1860 Terapia de deglución. Facilitar la deglución y prevenir las complicaciones de una deglución defectuosa.

• Ayudar a mantener una posición sentada durante 30 minutos después de terminar de comer.

• Ayudar al paciente a colocar la cabeza flexionada hacia delante, en preparación para la deglución (“barbilla metida”).

• Ayudar al paciente a colocar la comida en la parte posterior de la boca y en el lado no afectado.

• Comprobar y enseñar a la familia/cuidador a comprobar si hay restos de comida en la boca después de comer.

• Evitar el uso de pajitas para beber.

• Observar si hay signos y/o síntomas de aspiración.

• Proporcionar cuidados bucales si es necesario.

3200 Precauciones para evitar la aspiración. Prevención o disminución al mínimo de los factores de riesgo en el paciente con riesgo de aspiración.

• Alimentación en pequeñas cantidades.

• Colocación vertical a 90º o lo más incorporado posible.

• Controlar el estado pulmonar.

• Evitar los líquidos y usar agentes espesantes.

• Vigilar el nivel de conciencia, reflejos de la tos, reflejos de gases y capacidad deglutoria.

DIAGNÓSTICO 2: (00108) Déficit de autocuidado: baño/higiene. Deterioro de la habilidad de la persona para realizar o completar por sí misma las actividades de baño e higiene R/C Deterioro de la movilidad M/P Incapacidad para: entrar y salir del baño, lavar total o parcialmente el cuerpo, obtener los artículos del baño, secarse el cuerpo.

NOC:
- 0301 Autocuidado baño. Capacidad para limpiar el propio cuerpo independientemente con o sin mecanismos de ayuda.
- 0305 Autocuidados: higiene. Capacidad para mantener la higiene corporal y un buen aspecto independientemente con o sin mecanismos de ayuda.
- 0308 Autocuidado higiene bucal. Capacidad para cuidarse la boca y los dientes independientemente con o sin mecanismos de ayuda.
NIC:
- 1801 Ayuda con los autocuidados: baño /higiene. Ayudar al paciente a realizar la higiene personal.

• Proporcionar ayuda hasta que el paciente sea totalmente capaz de asumir los autocuidados.

• Proporcionar los objetos personales deseados (desodorante, cepillo de dientes y jabón de baño).

DIAGNÓSTICO 3: (00109) Déficit de autocuidado: vestido/acicalamiento. Deterioro de la capacidad de la persona para realizar o completar por sí misma las actividades de vestido y arreglo personal R/C Debilidad M/P Deterioro de la capacidad para: abrocharse la ropa, ponerse o quitarse las prendas de ropa necesarias e incapacidad para: coger la ropa, elegir la ropa, ponerse o quitarse la ropa y los zapatos, usar cremalleras.

NOC:
- 0302-Autocuidados: vestir. Capacidad para vestirse independientemente con o sin mecanismos de ayuda.
NIC:
- 1630 Vestir. Elegir, poner y quitar las ropas a una persona que no puede realizar tal actividad por sí misma.

• Identificar las áreas en las que el paciente necesita ayuda para vestirse.

• Proporcionar asistencia hasta que el paciente sea totalmente capaz de responsabilizarse y de vestirse por sí mismo.

• Vestir la extremidad afectada primero, si procede.

1802 Ayuda con los autocuidados: vestir/arreglo personal. Ayudar a un paciente con las ropas y maquillaje.

• Estar disponible para ayudar en el vestir, si es necesario.

• Mantener la intimidad mientras el paciente se viste.

• Reafirmar los esfuerzos por vestirse a sí mismo.

DIAGNÓSTICO 4: (00110) Déficit de autocuidado: uso del baño (WC) Estado en el que una persona presenta una incapacidad trastornada para realizar o completar actividades básicas de evacuación R/C Deterioro de la movilidad M/P Incapacidad para: levantarse del WC o del orinal, limpiar el WC o el orinal después del uso, manipular la ropa para la evacuación, realizar la higiene adecuada tras la evacuación, sentarse en el WC o el orinal, llegar hasta el inodoro u orinal.

NOC:
- 0310 Autocuidados: uso del inodoro. Capacidad para utilizar el inodoro independientemente con o sin mecanismos de ayuda.
NIC:
- 1804 Ayuda con los autocuidados: aseo. Ayudar a otra persona en las eliminaciones.

• Ayudar al paciente en el aseo/cuña /orinal a intervalos especificados.

• Disponer intimidad durante la eliminación.

• Facilitar la higiene del aseo después de la eliminación.

DIAGNÓSTICO 5: (00155) Riesgo de caídas. Aumento de la susceptibilidad a las caídas que pueden causar daño físico R/C Alteración del equilibrio, deterioro de la movilidad física y disminución de la fuerza en las extremidades inferiores

NOC:
- 1828 Conocimiento: prevención de las caídas. Grado de comprensión transmitida sobre la prevención de las caídas.
- 1909 Conducta de prevención de caídas. Acciones personales o del cuidador familiar para minimizar los factores de riesgo que podrían producir caídas en el entorno personal.
NIC:
- 6490 Prevención de caídas. Establecer precauciones especiales en pacientes con alto riesgo de lesiones por caídas.

• Ayudar a la deambulación de persona inestable.

• Colocar los objetos al alcance del paciente sin que tenga que hacer esfuerzos.

• Identificar las características del ambiente que puedan aumentar las posibilidades de caídas (p.ej. suelos resbaladizos y escaleras sin barandillas).

• Proporcionar al paciente dependiente medios de solicitud de ayuda (p.ej. timbre o luz de llamada) cuando el cuidador esté ausente.

• Utilizar barandillas laterales de longitud y altura adecuadas para evitar caídas de la cama, si es necesario.

DIAGNÓSTICO 6: (00069) Afrontamiento inefectivo. Incapacidad para llevar a cabo una apreciación válida de los agentes estresantes para elegir adecuadamente las respuestas habituales, o para usar los recursos disponibles R/C Incertidumbre M/P Expresiones de incapacidad para afrontar la situación e incapacidad para satisfacer las necesidades básicas.

NOC:
- 1300 Aceptación: estado de salud. Reconciliación con cambios significativos en las circunstancias de salud.
- 1302 Afrontamiento de problemas. Acciones personales para controlar los factores estresantes que ponen a prueba los recursos del individuo.
- 1308 Adaptación a la discapacidad física. Respuesta adaptativa a un reto funcional importante debido a discapacidad física.
NIC:
- 5230 Aumentar el afrontamiento. Ayudar al paciente a adaptarse a los factores estresantes, cambios o amenazas perceptibles que interfieran en el cumplimiento de las exigencias y papeles de la vida cotidiana.

• Alentar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos.

• Animar la implicación familiar, si procede.

• Ayudar al paciente a identificar sistemas de apoyo disponibles.

• Valorar el ajuste del paciente a los cambios de imagen corporal, si está indicado.

5250 Apoyo en toma de decisiones. Proporcionar información y apoyo a un paciente que debe tomar una decisión sobre cuidados sanitarios.

• Ayudar al paciente a identificar ventajas y desventajas de cada alternativa.

• Proporcionar la información solicitada por el paciente.

• Derecho del paciente a recibir o no información.

BIBLIOGRAFÍA

Joaquín, Serena-Leal, Ustrell-Roig Xavier. “Ictus. Diagnóstico y Tratamiento De Las Enfermedades Cerebrovasculares.” Revista Española De Cardiología, Elsevier [Internet]. 1 July 2007[citado 27 Jul 2020. [Consulta: 25 de febrero de 2020]. Disponible en: www.revespcardiol.org/es-ictus-diagnostico-tratamiento-enfermedades-cerebrovasculares-articulo-13108281.
Vives Medina Oisis Taimy, Quintana Pereda René, Soto Páez Nuvia. Protocolo de actuación de Enfermería para pacientes con enfermedad cerebrovascular. Rev Ciencias Médicas [Internet]. 2014 Jun [citado 2020 Feb 25] ; 18( 3 ): 414-429. Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1561-31942014000300006&lng=es.
North American Nursing Diagnosis Association. Diagnósticos enfermeros: Definiciones y Clasificaciones 2009-2011. Madrid: Elsevier; 2010.
Bulechek, G; Butcher, H; Dochterman, J. y Wagner, M. Clasificación de intervenciones de enfermería. (NIC). 6ª edición. Elservier. Madrid 2014.
Moorhead, S.; Johnson, M.; Mass M. y Swanson, E. Clasificación de resultados de enfermería (NOC). 5ª Edición. Elservier. Madrid 2014.
Johnson, M. (2011). Interrelaciones NANDA, NOC y NIC. Ámsterdam: Elsevier.