Cardioversión eléctrica como tratamiento de la fibrilación auricular.

AUTORES

1. Cristina Benito López. Enfermera en Urgencias Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza, España).
2. Paula Constante Pérez. Enfermera en Urgencias Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza, España).
3. Vanesa Gómez Barranco. Enfermera en Urgencias Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza, España).
4. Elisa Felipe Carreras. Enfermera en Urgencias Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza, España).
5. Joaquín Cristóbal Sangüesa. Enfermero Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza, España).
6. Patricia Leal Campillo. Enfermera en Urgencias Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza, España).

RESUMEN

La fibrilación auricular es la arritmia cardíaca sostenida más frecuente en el ser humano. No es una arritmia letal, pero se asocia a un deterioro de la calidad de vida y a complicaciones potencialmente mortales como los eventos cerebrovasculares. La cardioversión eléctrica es uno de los procedimientos más utilizados para el tratamiento de la fibrilación auricular.

ABSTRACT

Atrial fibrillation is the most common sustained cardiac arrhythmia in humans. It is not a lethal arrhythmia, but is associated with impaired quality of life and life-threatening complications such as cerebrovascular events. Electrical cardioversion is one of the most commonly used procedures for the treatment of atrial fibrillation.

PALABRAS CLAVE

Fibrilación atrial, cardioversión eléctrica, arritmias cardíacas, urgencias.

KEY WORDS

Atrial fibrillation, electric countershock, arrhythmias, cardiac, emergency services.

DESARROLLO DEL TEMA

La fibrilación auricular (FA) es la arritmia cardíaca sostenida más frecuente en el ser humano⁷. Se trata de una taquiarritmia supraventricular con activación eléctrica auricular descoordinada y consecuentemente una contracción auricular ineficiente.

Electrocardiográficamente se caracteriza por la presencia de intervalos R-R completamente irregulares, la ausencia de ondas p organizadas las cuales son sustituidas por oscilaciones rápidas o fibrilatorias, también llamadas ondas f, que están asociadas con una respuesta ventricular irregular.

No es una arritmia letal, pero se asocia con síntomas y condiciones graves que producen deterioro de la calidad de vida del paciente y potencialmente son mortales, como los eventos tromboembólicos, especialmente la enfermedad cerebrovascular.

La FA afecta al 2-4% de la población general⁵. Es conocido que la prevalencia de la FA aumenta con la edad. El riesgo de sufrirla a lo largo de la vida es del 25% en las personas que han alcanzado la edad de 40 años. Los varones están afectados más frecuentemente que las mujeres, sin embargo, estas últimas tienen mayor riesgo de complicaciones tromboembólicas^5,9.

La Sociedad Europea de Cardiología distingue cinco tipos de FA^5,6 conforme a la presentación y duración de la arritmia:

• Diagnosticada por primera vez: La FA no ha sido diagnosticada antes, independientemente de la duración de la arritmia o la presencia y la gravedad de los síntomas relacionados con ella.
• Paroxística: La FA se revierte espontáneamente o con una intervención en los primeros 7 días.
• Persistente: La FA se mantiene durante más de 7 días, incluidos los episodios que se terminan por cardioversión farmacológica o eléctrica tras más de 7 días.
• Persistente de larga duración: FA continua más de 1 año tras adoptar una estrategia para el control del ritmo cardiaco.
• Permanente: El paciente y el médico asumen la FA y no se adoptan nuevas medidas para restaurar o mantener el ritmo sinusal. La FA permanente representa más una actitud terapéutica del paciente y el médico que un atributo fisiopatológico inherente a la FA. Este término no debe emplearse en el contexto de una estrategia para el control del ritmo con fármacos antiarrítmicos o ablación con catéter. En caso de aplicarse medidas para el control del ritmo, la arritmia se reclasifica como «FA persistente de larga duración».

Dentro de los episodios cardiovasculares asociados con la FA, se encuentran la muerte, el evento vascular cerebral y otros eventos tromboembólicos, insuficiencia cardiaca y hospitalizaciones, así como pérdida de la calidad de vida.

En pacientes con sospecha de FA, se recomienda para establecer el diagnóstico realizar un ECG de 12 derivaciones. La presencia de síntomas clínicos como palpitaciones o disnea deben inducir a realizar monitorización con ECG para mostrar la FA o correlacionar los síntomas con el ritmo subyacente.

TRATAMIENTO:

El tratamiento de la FA, se compone de tres soportes fundamentales:

• La prevención del tromboembolismo^5,6.

La prevención del tromboembolismo es la intervención médica que más repercusión positiva tenga sobre el pronóstico a largo plazo del paciente con FA. No debe perderse de vista que para cada beneficio terapéutico existe un riesgo de sangrado implícito.

Se calcula que hasta un 25% de todos los eventos isquémicos cerebrales podrían estar relacionados con la FA. Conocemos distintos factores de riesgo para desarrollar tromboembolismo en FA, algunos de los más relevantes son: edad avanzada, insuficiencia cardiaca, sexo femenino, HTA, DM.

La manera más utilizada para determinar el riesgo de tromboembolismo es la aplicación de una escala validada^4,6 conocida como CHADS2. Existe también la escala de riesgo⁵ CHA2DS2-VASc, más completa y eficaz para determinar el riesgo.

La evidencia médica actual apoya la terapia de anticoagulación oral como el mejor tratamiento para la reducción del riesgo tromboembólico en pacientes con FA y debe iniciarse lo antes posibles, con excepción de que se determine la ausencia de factores de riesgo o exista una contraindicación para iniciar dicha terapia.

Solo el tratamiento antitrombótico ha demostrado reducir las muertes relacionadas con FA.

• El control del ritmo o el control de la frecuencia cardiaca^5,6. Cardioversión eléctrica.

Las opciones terapéuticas se dividen en dos grupos: farmacológico y no farmacológico^5,8. Aunque existen otras modalidades de este último como la ablación⁵ y el cierre de la orejuela izquierda, la cardioversión eléctrica (CVE) es su principal pilar terapéutico, que consiste en una descarga de energía sincronizada con la actividad eléctrica intrínseca del corazón, mediante el sensado de la onda R del ECG.

La CVE sigue el mismo principio que la desfibrilación, pero el desfibrilador analiza el ritmo del paciente e identifica la onda R del ECG. Consiste en la aplicación de una descarga de corriente eléctrica continua en el tórax del paciente, de muy alta energía y breve duración, con la finalidad de interrumpir una actividad eléctrica anormal. Esta descarga se administra de forma sincronizada con la onda R. El objetivo es que la descarga no coincida con la repolarización ventricular (onda T) que puede causar una Fibrilación o Taquicardia Ventricular. No se debe confundir la CVE con la Desfibrilación, que consiste en el paso de una corriente eléctrica continua No Sincronizada con ninguna onda de ECG, ya que no existe un ritmo organizado.

Se puede realizar de forma urgente o programada⁵. La American Heart Association (AHA) recomienda la cardioversión inmediata en la fibrilación auricular con frecuencia ventricular rápida e irregular que cause trastorno hemodinámico. La CVE eléctrica ambulatoria se puede realizar en pacientes hemodinámicamente estables, que no tengan una cardiopatía grave subyacente.

1. CVE urgente^1,2. En los servicios de urgencias hospitalarios (SUH) la FA es la arritmia atendida más frecuente. En los episodios de FA de reciente comienzo (<48 horas desde el inicio del episodio) e inestabilidad hemodinámica, estos SUH desempeñan un papel clave en su rápida resolución mediante la realización de la CVE.
2. CVE programada⁷. Antes de este procedimiento, es obligatoria la anticoagulación adecuada durante al menos 4 semanas antes

La CVE se puede realizar mediante electrodos en contacto con el tórax o con un electrodo interno^3,8, esta última, aunque es más efectiva en pacientes obesos y con EPOC, no se utiliza de forma habitual, ya que se emplea bajo anestesia general. Actualmente se usan dos posiciones convencionales para la colocación de los electrodos: anterolateral y anteroposterior. Hay estudios que avalan la posición anteroposterior como más efectiva para la FA. En las mujeres, se debe evitar colocar los parches o palas sobre el tejido mamario. El tamaño óptimo de los electrodos es de 8 a 12 cm. La AHA recomienda el uso de los parches. Se recomienda el uso de desfibriladores bifásicos en la CVE electiva de la FA, ya que ofrecen un mayor porcentaje de éxito tras la primera descarga, menores requerimientos energéticos (120-150 J frente a los 200J de los monofásicos) y menor riesgo y severidad de las lesiones dérmicas. Aunque si tras la primera descarga no revierte, la energía se aumenta de forma progresiva.

La CVE se realiza bajo sedación o anestesia general para evitar el dolor relacionado con el choque, se prefieren medicaciones de corta acción que producen sedación⁸. Dependiendo del protocolo de la unidad se administrarán sedantes por vía intravenosa como el Midazolam o Diazepam, Etomidato, Propofol y analgésicos opiáceos como la Morfina o Fentanilo. Cuando la recuperación es temprana y hay adecuada anticoagulación previa, el paciente puede ser dado de alta en pocas horas. Durante el procedimiento se aplicará ventilación con mascarilla de oxígeno al 50% para aumentar la oxigenación en sangre antes de la sedación.

Las complicaciones⁸ más frecuentes asociadas a la administración de energía externa son: embolia y fenómenos proarrítmicos o manifestaciones de disfunción sinusal como ectopias, bradicardia, arresto, taquicardia ventricular y fibrilación ventricular. Otras complicaciones que pueden aparecer tras la CVE son la lesión miocárdica y la lesión dérmica. La primera se puede producir tras la administración de forma acumulativa de una dosis sobreelevada, a partir de la cual se puede evidenciar lesión miocárdica debido a elevación enzimática. La lesión dérmica se atribuye a la quemadura de primer grado infringida por las palas y se asocia a una mala distribución de gel cantidad escasa del mismo. Este fenómeno es menos evidente con el uso de desfibrilaciones bifásicos.

• El control de las condiciones o enfermedades subyacentes^5,6:

La hipertensión (HTA) es el factor que más frecuentemente se asocia con la FA. La HTA aumenta las complicaciones de la FA como el ictus, la insuficiencia cardiaca y el riesgo hemorrágico. Dada la importancia de la hipertensión como factor desencadenante de la FA, es indispensable el tratamiento de la HTA con el objetivo de alcanzar una PA ≤ 130/80 mmHg para disminuir el riesgo de complicaciones.

La diabetes (DM) es un factor de riesgo independiente de la FA. La prevalencia de la FA es 2 veces mayor a pacientes sin DM.

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