AUTORES
- María Dolores Fuentes Marín. Técnico Superior en Laboratorio de Diagnóstico Clínico, Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).
- María López Gómez. Técnico Superior en Laboratorio de Diagnóstico Clínico, Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).
- Ana Cristina Miguel Molinos, Técnico Superior en Laboratorio de Diagnóstico Clínico, Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).
- Marta Sabanza Belloso. Técnico Superior en Laboratorio de Diagnóstico Clínico, Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).
- Gabriel Ciprian Negru. Técnico Superior en Laboratorio de Diagnóstico Clínico, Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).
- Beatriz Jiménez Moraleda. Técnico Superior en Laboratorio de Diagnóstico Clínico, Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).
RESUMEN
La infección por el Virus del Papiloma Humano (VPH) es la infección de transmisión sexual (ITS) más frecuente en el mundo. Este virus ocasiona generalmente lesiones benignas, como verrugas, pero también puede generar procesos malignos, como cáncer de cuello de útero y, menos frecuentemente, cáncer anal, vaginal y de la cavidad orofaríngea.
El cribado de cáncer de cuello de útero con citología ha tenido mucho éxito en estos últimos años, pero hay suficiente evidencia científica para que la citología haya sido sustituida por la detección microbiológica del VPH como prueba inicial. Actualmente, existen técnicas y sistemas automáticos que permiten un diagnóstico rápido y eficaz que puede usarse para la detección del VPH.
PALABRAS CLAVE
Enfermedades de Transmisión Sexual, Papillomaviridae, Infecciones por Papillomavirus, ITS.
ABSTRACT
Human Papillomavirus (HPV) infection is the most common sexually transmitted infection (STI) in the world. This virus generally causes benign lesions, such as warts, but it can also cause malignant processes, such as cervical cancer and, less frequently, anal, vaginal, and oropharyngeal cavity cancer.
Cervical cancer screening with cytology has been very successful in recent years, but there is sufficient scientific evidence that cytology has been replaced by the microbiological detection of HPV as the initial test. Currently, there are automated techniques and systems that allow rapid and effective diagnosis that can be used for the detection of HPV.
KEY WORDS
Sexually Transmitted Diseases, Papillomaviridae, Papillomavirus Infections, STI.
INTRODUCCIÓN
El Virus del Papiloma Humano (VPH) en un virus ADN bicatenario que pertenece a la familia Papillomaviridae y del que se han identificado diferentes genotipos, cada uno de ellos con diferentes repercusiones en cuanto a manifestaciones clínicas, agrupándolos desde un punto de vista clínico en genotipos de bajo y alto riesgo oncogénico.
La infección por el Virus del Papiloma Humano es considerada como la infección de transmisión sexual (ITS) más frecuente, y afecta principalmente a mujeres y hombres jóvenes, estando su incidencia directamente relacionada con la actividad sexual. La infección por VPH es causa de manifestaciones clínicas que van desde lesiones benignas (condilomas genitales y verrugas) hasta lesiones premalignas y diferentes tipos de cáncer, por lo que se considera al VPH como un virus oncogénico.
El diagnóstico de la infección por el Virus del Papiloma Humano se realiza por técnicas basadas en la detección del ADN vírico, el ARNm de las proteínas oncogénicas y la detección de biomarcadores celulares que se producen como consecuencia de la alteración celular provocada por la infección por VPH.
Entre las estrategias preventivas, el uso de preservativo y la vacunación frente al VPH constituyen medidas eficaces para la profilaxis de la infección por VPH, evitando así las manifestaciones clínicas más graves como el cáncer de cuello de útero, el cáncer anal, el cáncer vaginal y de la cavidad orofaríngea y las verrugas genitales.
OBJETIVO
En este artículo se pretenden describir las características principales del Virus del Papiloma Humano y los métodos actualmente disponibles para su diagnóstico en el laboratorio de Microbiología, poniendo de manifiesto la importancia de los métodos de profilaxis y la estrategia de vacunación como estrategias para la prevención de la infección por el Virus del Papiloma Humano.
METODOLOGÍA
Se lleva a cabo una revisión bibliográfica buscando información relevante en diversos artículos de revistas científico-sanitarias, empleando para ello buscadores en bases de datos como Elsevier y PubMed.
Como buscador de bibliografía y para consulta de términos y vocabulario científico- sanitario, se ha utilizado Google Scholar, páginas web relacionadas con el tema y documentación de organismos oficiales o de gran prestigio en el área de las Ciencias de la Salud y la Microbiología, como OMS (Organización Mundial de la Salud) y SEIMC (Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica).
Además, se ha seleccionado y extraído información de bibliografía relevante del área de Microbiología relacionada con el tema del presente artículo y disponible en la biblioteca de la Facultad de Veterinaria de la Universidad de Zaragoza.
RESULTADOS
Caracterización del Virus del Papiloma Humano:
El Virus del Papiloma Humano (VPH) es un pequeño virus DNA circular, sin envoltura y de doble cadena con una simetría icosaédrica de 55 nm de diámetro. La cápside con forma de icosaedro comprende dos proteínas de cápside estructurales conocidas como L1 (proteína mayor) y L2 (proteína menor). 1,2,3,4,5,6
El genoma del Virus del Papiloma humano, de aproximadamente 8 kb se estructura en tres regiones principales:
– La región E temprana codifica genes que son necesarios para el ciclo viral y con un papel importante en la transformación celular (E1, E2, E4, E5, E6 y E7).
– La región tardía L codifica las proteínas de la cápside L1 y L2.
– La región de control larga (LTR) no codificante, que contiene el origen de la replicación y los sitios de unión al factor de transcripción, contribuye a regular la replicación del ADN, controlando la transcripción del gen viral. 1,2,3,4,5,6,7
La expresión de E6 y E7, junto con E1, E2, E4 y E5, son esenciales para la replicación del genoma viral y la síntesis y liberación de viriones, pero también desempeñan un papel clave en la transformación celular.6,7
Los Papilomavirus tienen un elevado tropismo por las células epiteliales de la piel y mucosas.1-3
Las fases del ciclo de replicación viral dependen de ciertos factores presentes en los estados diferenciados secuenciales de las células epiteliales humanas. Esta fuerte dependencia de la replicación viral en el estado diferenciado de la célula hospedadora es el origen de las dificultades para propagar al papilomavirus in vitro.2
Clasificación del VPH en función de la probabilidad como agente carcinogénico:
– Existen 12 tipos de VPH (16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58 y 59) que se consideran carcinógenos (clase I) o tipos de VPH de alto riesgo.
– VPH 68 se considera probablemente carcinogénico.
– Hay otros 12 tipos de VPH posiblemente carcinogénicos (26, 30, 34, 53, 66, 67, 69, 70, 73, 82, 85 y 97)6,7
Manifestaciones clínicas de la infección por el Virus del Papiloma Humano:
La forma clínica de la infección genital por el VPH es variable y puede ir desde estados asintomáticos con resolución espontánea hasta la presentación de procesos cancerígenos.1-7
Dentro de las manifestaciones clínicas comunes destacan los condilomas acuminados, también llamados verrugas genitales o anogenitales. Son lesiones proliferativas benignas, generalmente múltiples, de color rosado o blanco-grisáceo, a veces pigmentadas, en cuya superficie se aprecian proyecciones filiformes o papilomatosas. Su tamaño es muy variable, desde pocos milímetros a varios centímetros y su evolución es muy variada, pudiendo crecer rápidamente hasta llegar a dimensiones considerables o bien estabilizarse y reducirse espontáneamente hasta desaparecer por completo. Su importancia reside en que favorecen la transmisión del VPH y de otras infecciones (incluyendo la infección por VIH).4-7
Una de las manifestaciones más importantes de la infección por el VPH son las LEIAG (Lesiones Intraepiteliales de Alto Grado) que son lesiones proliferativas malignas, consideradas precursores directos de gran cantidad de carcinomas escamosos. Se localizan principalmente en cuello de útero y ano, aunque también pueden localizarse en vulva, pene, periné y cavidad oral. Estas lesiones no son visibles a simple vista, sino que requieren el uso de microscopios y tinciones específicas y son totalmente asintomáticas.La infección se produce por contacto sexual y afecta principalmente a adultos de mediana edad (30-50 años), teniendo un riesgo mucho mayor pacientes con infección por VIH u otros pacientes inmunodeprimidos. Estas lesiones están producidas principalmente por los genotipos VPH oncogénicos como el 16, 18, 31, 33 y 35.4-7
Las verrugas cutáneas son manifestaciones de la infección extragenital y que no se adquieren por contacto sexual. Son lesiones epiteliales benignas, circunscritas y pequeñas que afectan con más frecuencia a niños y adultos jóvenes, y se transmiten por contacto. Generalmente son lesiones asintomáticas, que pueden resolverse espontáneamente.4-7
Diagnóstico microbiológico del Virus del Papiloma Humano:
La infección por el Virus del Papiloma Humano se identifica mediante la detección de ácidos nucleicos virales en muestras clínicas.4,6,7
Las primeras pruebas comerciales para la detección del VPH se desarrollaron a principios de la década de 1980, poco después de que se obtuvieran pruebas sólidas de que la prueba de VPH podría ser importante en la detección y el tratamiento del carcinoma cervical en mujeres con lesiones precancerosas, seguido por un desarrollo muy rápido de nuevas pruebas comerciales en la última década.6,7
La relación del VPH con otros tipos de cáncer, especialmente con el cáncer anal y de orofaringe, hace necesario establecer criterios para el diagnóstico del virus en estas localizaciones, aun utilizando ensayos que fueron diseñados y validados para muestras endocervicales.4,6,7
Cribado convencional para la detección de ADN del Virus del Papiloma Humano de alto riesgo:
Comprenden un grupo de ensayos cualitativos o semicuantitativos que utilizan diversas tecnologías para identificar la presencia o ausencia de tipos de VPH carcinogénicos. Los resultados se informan como positivos o negativos para los tipos de VPH específicos sin determinar el tipo exacto de VPH. Las pruebas de VPH más utilizadas, con abundantes datos de rendimiento clínico en el cribado del cáncer cervical, pertenecen al grupo de pruebas que se dirigen a los tipos definidos como carcinógenos clase I, VPH 66 y VPH 68.4,6,7
Cribado con genotipado parcial:
En los últimos años, se ha evaluado el genotipo parcial del VPH, por su potencial clínico para mejorar la precisión y la eficacia de la detección, y se ha demostrado que identifica a los pacientes con mayor riesgo de enfermedad. 7
Son técnicas que permiten detectar de forma diferenciada los genotipos con mayor alto riesgo (VPH 16 y VPH 18) y de forma genérica el resto de los genotipos de alto riesgo. Este tipo de prueba es muy adecuado en programas de cribado de cáncer en los que se utilizarán los resultados en la toma de decisiones clínicas.7
Genotipado específico completo:
Las pruebas de genotipado específico completo de ADN de VPH tienen menos utilidad en el manejo clínico, pero son herramientas valiosas para la monitorización de la eficacia y el desarrollo de vacunas, así como la realización de estudios epidemiológicos. 4,6,7
Estas pruebas están basadas en PCR en tiempo real y son ensayos diseñados para amplificar y detectar los genotipos de forma individualizada. 4,6,7
Otras pruebas utilizan el principio de hibridación inversa, en la que, tras una amplificación por PCR, se desnaturaliza el producto amplificado y se hibridan con sondas específicas para cada tipo de VPH inmovilizadas en una tira, filtro o pocillos de microtitulación. 7
Las pruebas de microarrays de densidad media o baja se basan en un principio similar al anterior, detectando el producto amplificado por fluorescencia o precipitación cromogénica. Aquellas basadas en microesferas marcadas con fluoróforos (ensayo Luminex) consisten en un array en suspensión y son muy específicas y sensibles.7
Detección de ARNm de E6/E7 del Virus del Papiloma Humano de alto riesgo:
Aunque la mayoría de las pruebas de VPH actualmente disponibles se basan en el ADN, varios estudios han demostrado que las pruebas para el ARNm pueden ser clínicamente útiles debido a su mayor especificidad. La detección se realiza por un ensayo de transcripción (TMA/NASBA) que cuantifica la expresión de las oncoproteínas virales E6 y E7.4,6,7
Técnicas de detección del Virus del Papiloma Humano in situ:
La hibridación in situ con sondas fluorescentes (FISH) permite la detección y visualización del ADN del VPH en un contexto morfológico. También se ha adaptado este formato a una reacción de PCR in situ y la detección de transcritos de ARNm de E6 y E7, siendo identificadas las células infectadas por el virus mediante citometría de flujo.4,7
Técnicas basadas en la detección de biomarcadores celulares:
Una de las limitaciones diagnósticas de la detección viral en la infección por VPH reside en su modesta especificidad clínica, y se necesitan biomarcadores celulares que tengan un factor pronóstico relevante y aporten un valor predictivo positivo que permita el seguimiento de aquellos pacientes en que sean detectados.4,6,7
Existen biomarcadores celulares que son detectados mediante técnicas inmunohistoquímicas como la expresión de p16 de forma aislada o junto a Ki-67 en preparaciones citológicas.4,6,7
Existen biomarcadores moleculares que están basados en la metilación del ADN, debido a que está bien establecida su relación con el cáncer cervical y que puede ser detectado en muestras citológicas e histológicas.7
Se concluye que el proceso de decisión para elegir una prueba diagnóstica de VPH es complejo y depende del propósito de la prueba. Los 2 parámetros más importantes que justifican la elección de un tipo u otro de prueba son el conjunto de genotipos de VPH detectados y el nivel de sensibilidad analítica, y deben definir el propósito diagnóstico de la prueba de VPH.
Actualmente encontramos 3 tipos de pruebas para diagnóstico de VPH con diferentes finalidades:
– Pruebas que aporten resultados de utilidad en la práctica clínica y uso diagnóstico convencional.
– Pruebas para estudios epidemiológicos y estudios relacionados con vacunas.
– Pruebas para ensayos de investigación.4,6,7
Prevención de la infección por el Virus del Papiloma Humano:
El uso del preservativo es fundamental para reducir el riesgo de contagio del VPH y lesiones asociadas al mismo. Sin embargo, debido al contacto de zonas genitales no cubiertas por el mismo, la transmisión no se impide completamente por lo que solo ofrece una protección parcial.7,9,10
La vacunación frente a la infección por VPH, al evitar la infección persistente constituye la mejor estrategia preventiva frente a las neoplasias y verrugas anogenitales.4,7,11
Las vacunas frente a VPH actualmente disponibles están compuestas por partículas similares al virus (VLP) obtenidas por recombinación genética. Las VLP conforman una estructura similar a la cápside del virus que induce el desarrollo de anticuerpos neutralizantes protectores frente al virus auténtico. Las VLP carecen de ADN viral, por lo que no pueden causar infección ni sus lesiones secundarias.11
Actualmente, existen 3 vacunas frente a VPH registradas en España y autorizadas por la Agencia Europea de Medicamentos (EMA):
- Bivalente Cervarix® (VPH-2).
- Tetravalente Gardasil® (VPH-4).
- Nonavalente Gardasil® (VPH-9).
La diferencia fundamental entre las 3 vacunas son las VLP que contienen. 11
Las 3 vacunas muestran una elevada inmunogenicidad, con tasas de seroconversión próximas al 100% .11
CONCLUSIONES
El VPH (virus del papiloma humano) es un ADN virus que constituye una de las principales causas de infección por transmisión sexual.
La infección por VPH tiene una alta prevalencia y no sólo se puede contraer por vía sexual, sino que también se puede adquirir por contacto cutáneo.
Las manifestaciones clínicas de la infección por el VPH son muy variables y pueden ir desde estados asintomáticos con resolución espontánea hasta la presentación de procesos cancerígenos.
Existe una estrecha relación del VPH el desarrollo de procesos malignos como el cáncer de cuello de útero y otros tipos de cáncer, especialmente con cáncer anal y de orofaringe.
El diagnóstico de la infección por VPH se realiza principalmente mediante la detección de ácidos nucleicos virales, detección de ARNm y detección de biomarcadores celulares que se producen como consecuencia de la alteración celular provocada por la infección por VPH.
El uso del preservativo es fundamental para reducir el riesgo de contagio del VPH.
Actualmente, existen 3 vacunas frente a VPH registradas en España con tasas de seroconversión muy elevadas, cercanas al 100%, por lo que la vacunación constituye un forma de prevención muy eficaz frente a las neoplasias y verrugas anogenitales.
BIBLIOGRAFÍA
- Ryan KJ, Ray Cg, Ahmad N, Drew WL, Plorde JL. Microbiología médica de Sherris, 5ª edición; Editorial Mc Graw-Hill, 2010, págs. 252-256.
- Brooks GF, Carroll KC, Butel JS, Morse SA, Mietzner TA. Microbiología Clínica de Jawetz Melnick y Adelberg, 25ª edición, Editorial Mc Graw- Hill and Lange, 2010, págs. 602-605.
- Murray PR, Rosenthal KS, Pftaller MA. Microbiología médica, 8ª edición, Editorial Elsevier, págs. 523-528.
- Carreras Collado R, Xercavins Montosa J, Checa Vizcaíno MA. Papiloma humano y cáncer de cuello de útero, Editorial Médica panamericana, 2017.
- Papilomavirus humanos (PVH) y cáncer cervicouterino. Organización Mundial de la Salud. Disponible: https://www.who.int/es/news-room/fact-sheets/detail/human-papillomavirus-(hpv)-and-cervical-cancer
- Mateos Lindemann ML, Pérez Castro S, Rodríguez Iglesias M, Pérez Gracia MT. Diagnóstico microbiológico de la infección por virus del papiloma humano, Procedimientos en Microbiología Clínica. C. Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica (SEIMC), 2016. Disponible en: https://www.seimc.org/contenidos/documentoscientificos/procedimientosmicrobiologia/seimc-procedimientomicrobiologia57.pdf
- Sendagorta Cudós E, Burgos Cibrián J, Rodríguez Iglesias M. Infecciones genitales por el virus del papiloma humano, Revista Elsevier de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica, volumen 37, núm. 5, págs. 324-334 (mayo 2019). Disponible en: https://www.elsevier.es/es-revista-enfermedades-infecciosas-microbiologia-clinica-28-articulo-infecciones-genitales-por-el-virus-S0213005X19301223
- Castellsagué X, Iftner T, Roura E, Vidart JA, Kjaer SK, F.X. Bosch. Prevalence and genotype distribution of human papillomavirus infection of the cervix in Spain: The CLEOPATRE study, 84 (2012), págs. 947-956.
- Wen LM, Estcourt CS, Simpson JM, Mindel A. Risk factors for the acquisition of genital warts: are condoms protective?, Sexually Transmitted Infections Journal, 1999;75: págs. 312–316. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10616354/
- Manhart LE, Koutsky LA. Do condoms prevent genital HPV infection, external genital warts, or cervical neoplasia? A meta-analysis. Sexually Transmitted Diseases Journal, 2002;29: págs. 725–735.
- Comité Asesor de Vacunas (CAV-AEP). Virus del papiloma humano. Manual de vacunas en línea de la Asociación Española de Pediatría. Comité Asesor de Vacunas (CAV-AEP). Disponible en: http://vacunasaep.org/documentos/manual/cap-42
