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Características y preparación de la nutrición parenteral infantil.

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17 marzo 2021

AUTORES

  1. Sarah Leal Úcar. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
  2. María José Maicas Maicas, Hospital Obispo Polanco, Teruel, España.

 

RESUMEN

La prescripción de la nutrición parenteral infantil se debe hacer en base a requerimientos nutricionales e hídricos de la población infantil.

Debido a la gran diversidad de las características de estos individuos, es complicado estandarizarlas para todos. No obstante, en los últimos años se ha incrementado este procedimiento, sobre todo en neonatos.

Otro problema a tener en cuenta es la posible interacción entre los diversos elementos que componen la nutrición. Por ello, resulta indispensable la correcta formación que evite la precipitación, la oxidación o el depósito de sustancias nocivas, entre otros procesos, de dicha mezcla lo cual puede ser perjudicial, e incluso mortal, en individuos cuyos sistemas orgánicos no son lo suficientemente maduros para eliminar los tóxicos resultantes.

 

PALABRAS CLAVE

Estandarización, nutrientes, requerimientos.

 

ABSTRACT

The prescription in pediatric parenteral nutrition should be done based on nutritionals and water requirements of child population.

Due to the great diversity in the characteristics of this type of population, it is difficult to standardized it for everyone. However, in recent years, this procedure has increased, especially in neonates.

Another problem that we must consider is the possible interaction between the multiple elements of nutrition. Therefore, it is essential to do it correctly to avoid precipitation, oxidation, or a deposit of harmful substances, among other processes, of the mixture. This can be dangerous, even deadly, for people whose organ systems aren’t mature enough to remove resulting toxics on their own.

 

KEY WORDS

Standardization, nutrients, requirements.

 

INTRODUCCIÓN

El propósito más importante de la nutrición parenteral es cubrir las necesidades energéticas y nutritivas relacionadas con la enfermedad, consiguiendo un equilibrio energético que favorezca un correcto desarrollo que evite tanto el exceso como el déficit nutricional. 1

Las nutriciones parenterales infantiles presentan una serie de peculiaridades que les confieren una menor estabilidad. Algún ejemplo puede ser:

-Menor concentración de aminoácidos y lípidos, estos últimos solo al inicio de la perfusión.

-Mayor concentración de calcio y fosfato.

-Pueden llevar heparina. 3

En 2007 la Sociedad Americana de Nutrición Parenteral y Enteral (ASPEN) propuso estandarizar todo el proceso de nutrición parenteral, empezando por la prescripción y la preparación de dichas soluciones hasta su posterior administración. 4

 

OBJETIVOS

El objetivo de este estudio es:

-Identificar individuos y factores de riesgo.

-Proporcionar los conocimientos necesarios para mejorar las aptitudes profesionales.

 

METODOLOGÍA

Este metaanálisis se basa en una revisión bibliográfica de artículos analizados en SciELO publicados en castellano en 2017.

 

RESULTADOS

Para empezar, se van a mostrar los resultados relacionados con las necesidades infantiles y su relación con los diferentes nutrientes.

Tras valorar la energía total diaria, se debe realizar un ajuste equilibrado de nutrientes, puesto que se ha demostrado que resulta más importante que la mezcla total sea equilibrada que su introducción sea progresiva. 1

El aporte calórico de los principales componentes de la nutrición parenteral es:

-Hidratos de carbono, 4 kcal/gr.

-Lípidos, 9 kcal/gr.

-Proteínas, 4 kcal/gr. 2

En primer lugar, se determina el aporte proteico que representa el 12-16% de las calorías totales. El resto del aporte energético lo constituyen los lípidos (25-40%) y los hidratos de carbono (60-75%). Es recomendable aportar 150-200 kcal de origen no proteico por cada gramo de nitrógeno, es decir, 24-32 kcal no proteicas/gramo de proteína. En casos extremos, esta proporción puede llegar a ser 100:1 – 130:1 y ha de hacerse de manera gradual.

Los objetivos de la nutrición parenteral en la actualidad se agrupan en evitar las complicaciones derivadas del desequilibrio nutricional.

La mayor parte de la energía ingerida es empleada por el organismo para realizar múltiples funciones. El resto es usada en lo que se denomina “gasto energético en total” (GET), es decir, el metabolismo basal, la termogénesis alimentaria, la termorregulación, la actividad física y el crecimiento. Siendo este último la principal diferencia que estriba entre la nutrición infantil y la del adulto e incrementa su vulnerabilidad, sobre todo en el recién nacido pretérmino (RNPT). Gracias a todo esto, el balance energético infantil se puede formular así:

Balance energético = Energía ingerida – (GET + Pérdidas)

Se ha demostrado que no se produce un incremento del gasto metabólico vinculado a estrés (debido a una cirugía o a cuidados intensivos, por ejemplo) tan solo ocurre durante las primeras 24 horas.

En caso de que haya un exceso de energía, ésta se acumulará en forma de grasa y cuando sea necesario se movilizará para obtener energía. Sin embargo, en caso de desnutrición, se debe evitar por el elevado riesgo de complicaciones que conlleva. Por ejemplo, infecciones, hiperglucemia o esteatosis hepática, entre otros.

El cálculo de las necesidades energéticas se ha de hacer de forma individualizada teniendo en cuenta múltiples factores como la edad, el estado nutricional o la presencia de enfermedades concomitantes.

El principal método para calcular el “gasto energético en reposo” (GER) (resultante de la suma del metabolismo basal y de la termogénesis alimentaria) es la calorimetría indirecta que únicamente necesita el ajuste por actividad física. El problema estriba en que esta técnica no es muy accesible y, por ello, se emplean cálculos orientativos predictivos como la fórmula de la OMS o la fórmula de Schofield (para peso o para peso y talla).

 

Hay que tener en cuenta múltiples circunstancias especiales, por ejemplo:

 

-Recién nacidos pretérmino:

A pesar de que se ha demostrado que llegar de manera temprana a los objetivos calóricos y proteicos favorece una mejor evolución clínica y el neurodesarrollo, esta pauta está poco implementada.

 

-Lactantes:

Las fórmulas dichas anteriormente no estiman el crecimiento acelerado que se produce en esta etapa. Por ello, se recomienda el cálculo del GET (incluido el crecimiento).

 

-Desnutrición:

En este caso precisan calorías de más por lo que el cálculo calórico se basará en el peso ideal para su talla, en lugar del peso actual.

 

-Críticos:

Presentan un alto riesgo de desnutrición por las alteraciones metabólicas derivadas del estrés y la inflamación o de sobrenutrición por un soporte inadecuado. Por ambas situaciones, la evolución de la enfermedad puede verse influida negativamente.

 

Las proteínas se administran como soluciones de aminoácidos que son imprescindibles para conservar la masa magra corporal y colaborar en la síntesis proteica sin afecciones renales y/o hepáticas. Estas soluciones se componen de aminoácidos esenciales y no esenciales. En función de diversos factores como la edad, el estrés o una patología determinada, los no esenciales pueden convertirse en esenciales. Por ejemplo, la cisteína, la tirosina y la taurina son semiesenciales en el recién nacido, tanto a término como pretérmino.

Los ácidos grasos esenciales son imprescindibles para el correcto desarrollo neuronal, reducir la osmolaridad del compuesto, reducir complicaciones derivadas de la sobrecarga de glucosa y optimizar el balance de nitrógeno. En ciertas ocasiones, como en infecciones graves, hiperbilirrubinemia neonatal, trombocitopenia o insuficiencia hepática, se debe tener cuidado y ajustar las dosis garantizando su administración.

Las soluciones lipídicas han ido evolucionando a lo largo del tiempo, pero gracias a la evidencia existente, se aconseja que su administración sea al 20% porque la proporción triglicéridos/fosfolípidos es mejor y por causar una menor elevación de los lípidos plasmáticos.

El glúcido idóneo para la nutrición parenteral es la D-glucosa porque es el principal responsable de la osmolaridad de la solución.

El ritmo de perfusión debe ser progresivo para prevenir tanto la hiperglucemia como la diuresis osmótica y puede verse afectado por la edad, entre otros factores.

Al administrarse por una vía periférica, la concentración no debe superar el 10-12% mientras que, por una vía central ésta puede verse aumentada según el aporte hídrico. Hay que tener especial cuidado en situaciones de desnutrición grave puesto que dicha administración debe realizarse de manera muy paulatina para prevenir el síndrome de realimentación.

Su tolerancia es multifactorial y debe monitorizarse en la mayoría de las ocasiones. No es aconsejable el uso de insulina de forma habitual por el gran riesgo de hipoglucemia y la elevada mortalidad que conlleva; por ello, debe reducirse solo a cuadros de hiperglucemia persistente que no responden a otros tratamientos.

 

Las complicaciones derivadas del consumo de hidratos de carbono en exceso y de lípidos en defecto, a cualquier edad, pueden ser:

-Hiperglucemia, con retención hídrica y diuresis osmótica.

-Incremento de la elaboración de CO2 que junto a la retención hídrica puede favorecer el desarrollo de una insuficiencia respiratoria.

-Alteración de la actividad hepática y esteatosis.

-Mayor riesgo de infección.

Las necesidades hídricas tendrán en cuenta variables como la edad, el tamaño corporal, la hidratación, factores ambientales y patologías existentes. Estos parámetros pueden verse afectados por múltiples factores:

-Persistencia del ductus arterioso, displasia broncopulmonar y hemorragia intraventricular.

-Fiebre, fototerapia, diarrea, vómitos, deshidratación, hiperventilación: Se produce un aumento de los requerimientos.

-Insuficiencia cardíaca, insuficiencia renal oligoanúrica, enfermedad respiratoria y cuadros asociados a edema: Es preciso limitar el consumo de agua.

Ateniéndonos a las necesidades de electrolitos, su aporte debería ajustarse a las modificaciones biológicas que se producen en esta etapa de la vida. Por esto, resulta imprescindible su monitorización ya que, no hay que olvidar la ingesta de electrolitos por otras vías que pueden modificar los parámetros fijados.

Las demandas de minerales dependen de la edad y del peso.

El total de fósforo y calcio se ve afectado por su proporción y el pH del preparado, puesto que la alcalinidad del mismo propicia su precipitación. Además, no se debe olvidar que numerosos agentes, como la acidosis, los diuréticos y los corticoides, favorecen la nefrocalcinosis.

 

Los oligoelementos se administran conjuntamente de manera rutinaria, aunque en determinadas ocasiones, pueden suministrarse de manera aislada, como es el caso del zinc. La adición de hierro a la suspensión es cuestionada porque ciertos autores creen que puede incrementar el riesgo de infección.

Hoy en día, existe un preparado comercial que satisface los requerimientos, aunque pueden cubrirse mezclando otros preparados del mercado. 1

A continuación, se van a detallar los componentes de las múltiples nutriciones parenterales para la población infantil.

En la población infantil, principalmente en neonatos debido a la inmadurez enzimática, se aconseja administrar preparados de aminoácidos. La perfusión intravenosa se realiza en formato “L-aminoácidos libres” o dipéptidos.

Por la inmadurez renal y/o hepática de los pacientes neonatos, tanto a término como pretérmino, se debe añadir cisteína, tirosina y taurina junto a los aminoácidos esenciales. Debido a esto, existen múltiples fórmulas concretas para los recién nacidos y los lactantes que intentan emular el aminograma plasmático del cordón umbilical o de la leche materna. Por lo dicho anteriormente, se proponen diferentes fórmulas según el rango de edad.

Únicamente se emplean compuestos estériles de D-glucosa. En España, las concentraciones varían entre el 5-70%.

Hoy en día, se indica el empleo de soluciones lipídicas al 20%. Estas mezclas también presentan vitaminas K y E en su formulación.

El origen de los diversos elementos lipídicos puede ser:

-Triglicéridos, pueden tener origen múltiple (aceite de soja, oliva, coco y pescado).

-Fosfolípidos, provienen de la yema de huevo.

La administración de gran cantidad de fosfolípidos puede conducir a la aparición de hipertrigliceridemia y a la creación de partículas de aclaramiento lento; por lo que su concentración no debe sobrepasar el 10%.

Debido al origen vegetal de algunos elementos, se añaden componentes no deseados como son los fitoesteroles que pueden resultar peligrosos puesto que han sido vinculados con la hepatopatía asociada a nutrición parenteral.

La principal función de estos compuestos es la regulación de los diversos procesos orgánicos. Algunos ejemplos pueden ser:

-Potasio y sodio, pueden administrarse como acetato, cloruro o fosfato, dependiendo de las necesidades que se presenten.

-Fosfato, puede tener origen orgánico o inorgánico y, se usa generalmente el primero para llegar a niveles óptimos de manera segura. Es preciso el uso de filtros para evitar la precipitación de calcio-fosfato.

En la actualidad, hay preparados polielectrolíticos que simplifican la preparación de las nutriciones parenterales. Los principales efectos adversos se derivan de la administración en ciclos cortos. Por ello, se deben perfundir en ciclos de 24 horas o de 8-16 horas. Gracias a su baja osmolaridad, pueden suministrarse en nutrición parenteral periférica.

Actualmente en el mercado hay multivitamínicos intravenosos específicos para la población infantil, pero en España, en determinadas ocasiones, deben importarse mediante “Medicamentos Extranjeros”.

A largo plazo, es interesante que no haya cromo o manganeso en exceso. En el caso de este último, se debe a su potencial toxicidad asociada a su acúmulo en cerebro y ganglios basales. La presencia de aluminio en la mezcla puede considerarse un contaminante y ocasionar patología neurológica; sobre todo en el pretérmino por la inmadurez renal.

A pesar de que el hierro no se incluye en las soluciones pediátricas, hay compuestos intravenosos que pueden administrarse en caso de que fuera necesario.

Tradicionalmente se alternaba la administración de vitaminas y la de oligoelementos debido a la mala estabilidad de la mezcla, pero estudios recientes defienden la idea de su empleo diario.

Otros elementos que pueden estar presente en la nutrición parenteral son:

-Carnitina: Suele hallarse en la leche materna y en la mayoría de los preparados infantiles ya que facilita la entrada de triglicéridos en la mitocondria para su oxidación. A pesar de ello, no hay evidencia científica sobre los efectos beneficiosos y nocivos de su adicción a las soluciones parenterales.

 

La ASPEN (American Society for Parenteral and Enteral Nutrition) recomienda 2-5 mg/kg/día en todas las nutriciones parenterales neonatales.

  • Colina: En España no hay comercializado ninguna solución parenteral con colina, a pesar de que la ASPEN lo valora como un nutriente esencial para toda la población.
  • Fármacos: Debe haber compatibilidad entre el fármaco y los componentes de la nutrición parenteral.
  • Insulina: Hay controversia en relación con su biodisponibilidad en relación con la adherencia de las paredes de la bolsa de administración. No obstante, la posible disminución de su concentración por este problema parece poco importante puesto que su administración es rutinaria para alcanzar niveles glucémicos óptimos.
  • Antihistamínicos H2: La famotidina, la cimetidina y la ranitidina son estables en la nutrición parenteral, aunque esta última es más estable en presencia de lípidos.
  • Ocreótido/somatostatina: Se usan bastante tanto en pacientes domiciliarios como en ingresados. Pueden adherirse a las paredes de la bolsa de nutrición y su concentración puede verse reducida por lo que se recomienda administrar en 24-48 horas.
  • Heparina: Es un tema discutido la agregación de esta proteína a la nutrición parenteral. Por un lado, está el incremento de las vías periféricas, la menor formación de tromboflebitis y tromboembolismos, entre otros y, por otro lado, en presencia de lípidos, se produce una interacción lipídica con la consiguiente precipitación de la mezcla. Por ello, puede añadirse en ausencia de lípidos. 2

 

De manera habitual, la preparación de toda nutrición parenteral se lleva a cabo en el Servicio de Farmacia. Este proceso ha de elaborarse en una cabina de flujo laminar de clase 100 siguiendo una rigurosa normativa que garantice una manipulación aséptica y la estabilidad y la compatibilidad de la mezcla. No hay que olvidar hacer regularmente controles microbiológicos y aprobar dicho procedimiento.

Es recomendable usar filtros para asegurar la administración de la nutrición parenteral y así evitar la precipitación de sus componentes. En concreto, de 0,22 micras para mezclas binarias y de 1,2 micras para las ternarias y lípidos.

Existe un tipo de nutrición parenteral, las llamadas “todo en uno”, que representan la forma de administración ideal puesto que precisan una menor manipulación y un menor gasto. A pesar de que son peor caldo de cultivo para los diversos microorganismos en España este tipo de preparados están pensados solo para adultos.

Las bolsas de nutrición parenteral deben llevar una etiqueta identificativa que facilite su administración al personal de enfermería o su consulta al personal facultativo. Puede ser:

 

-Datos del paciente:

  • Nombre y apellidos.
  • Peso.
  • Servicio y cama en los que está ingresado.
  • Número de historia.

 

-Datos de la solución:

  • Volumen.
  • Calorías.
  • Contenido en:

-Macronutrientes (gr), aminoácidos, glucosa y lípidos.

-Electrolitos (mEq o mmol), sodio, potasio, cloro, acetato, magnesio, calcio y fósforo.

-Micronutrientes, multivitamínicos y multioligoelementos.

  • Osmolaridad.
  • Fármacos añadidos:

-Principios activos.

-Dosis o unidades.

-Otros:

  • Vía y velocidad de administración.
  • Características de conservación.
  • Caducidad.

Las nutriciones parenterales todo en uno, ya citadas anteriormente, son los preparados recomendables en pediatría por su menor riesgo de desestabilización de la mezcla. Las principales variables influyentes en la estabilización lipídica son:

-pH de la mezcla, cuanto más ácida sea más inestable será.

-Concentración de:

  • Aminoácidos, tienen efecto protector.
  • Glucosa, tiene efecto negativo por su pH ácido.
  • Electrolitos, al aumentar la carga electrolítica (principalmente hierro, calcio y magnesio en forma de cationes) menor estabilidad tendrá.

-Orden de añadidura, primero se deben añadir los aminoácidos, luego la glucosa y al final los lípidos para obtener una mayor estabilidad.

-Tipo de lípidos, los lípidos de cadena media son más inestables. Si la solución presenta una baja concentración lipídica, puede ser otro factor de desestabilización.

-Temperatura, cifras extremas se relacionan con soluciones desestabilizadas.

La desestabilización lipídica puede ser:

-Creaming, incremento del tamaño de los elementos lipídicos que, al agregarse, se mueven a la zona superior de la mezcla por tener una menor densidad.

-Coalescencia, unión de gotículas de pequeño tamaño en otras de mayor dimensión que conduce a la rotura de la emulsión.

Hoy en día, no se han detallado precipitaciones con multioligoelementos. Sin embargo, uno de los principales problemas de estabilidad de las nutriciones parenterales es la precipitación de calcio y de fosfato. Hay múltiples factores que la facilitan, por ejemplo:

-Mayor concentración de calcio y fosfato.

-pH elevado.

-Menor concentración de aminoácidos.

-Incremento de la temperatura.

-Orden de preparación, se desconoce la causa, pero si se añade primero el calcio y luego el fosfato, hay mayor precipitación de la mezcla.

-Tiempo de reposo elevado y velocidad de infusión lenta, favorece el proceso de cristalización de la sal.

-Fuente de calcio y fosfato.

Para reducir el riesgo de precipitación de estos componentes, hay una serie de diagramas que facilitan calcular las concentraciones máximas a utilizar en función del pH y la concentración de aminoácidos presente en la mezcla. Diversos estudios han demostrado la menor precipitación del fosfato de origen orgánico.

A pesar de que la mayoría de las vitaminas son muy estables, hay dos que se caracterizan por ser todo lo contrario:

-Vitamina A, se degrada por efecto de la luz y se adhiere a las bolsas y sistemas de administración. Por ello, se recomienda administrar junto a lípidos, proteger de la luz y emplear bolsas multicapa.

-Vitamina C, al entrar en contacto con el oxígeno se oxida. Por esto, se deben utilizar bolsas multicapas que imposibilitan la entrada de oxígeno.

Sin dejar de lado este aspecto, cabe resaltar el efecto de la luz en la producción de peróxidos y su consiguiente implicación en la salud infantil; es decir, estos elementos favorecen el desarrollo de broncodisplasia pulmonar y un mayor riesgo de muerte. A tenor de estos datos, para minimizar el efecto de los peróxidos, se aconseja:

-Emplear bolsas multicapa y conservarlas en frigoríficos y resguardadas de la luz.

-Proteger los sistemas de administración de la luz.

-Administrar mezclas “todo en uno” o multivitamínicos junto con los lípidos.

Otro problema que puede surgir a la hora de preparar nutriciones parenterales está relacionado con la presencia de aluminio. Éste puede depositarse en hígado, hueso, cerebro y diversos tejidos ocasionando graves complicaciones; sobre todo en los pretérminos por su inmadurez renal. Por ello, es recomendable usar envases de plástico en lugar de cristal ya que, tienen mayor facilidad de liberar aluminio. 3

La prescripción de nutrición parenteral es un procedimiento que no ha sido estudiado en todas sus vertientes puesto que la mayoría de las investigaciones se han realizado entorno a los requerimientos nutricionales.

Habitualmente se rellena un formulario para realizar la prescripción; posteriormente, se envía al Servicio de Farmacia y allí se tramita. Este impreso debería englobar:

-Fórmulas para calcular las demandas hídricas y energéticas en función de la edad y el sexo.

-Composición de nutrientes estándar.

-Requisitos nutricionales por edad en nutriciones no estandarizadas.

-Protocolo de monitorización de pacientes.

La prescripción debe realizarse diariamente y puede ser de varios tipos:

-Kilo de peso y día.

-Cantidad total y día.

-Concentración, cantidad por 100 ml.

-Volumen.

Actualmente la prescripción electrónica ha cobrado gran interés puesto que facilita en gran medida el proceso, aunque no hay estudios que valoren dicho procedimiento en España.

Gracias a la estandarización se cometen menos errores y se aligera el procedimiento. Para ello, debe adaptarse a las necesidades de macronutrientes, electrolitos y volumen de los pacientes. No obstante, se optan por nutriciones individualizadas en casos de inestabilidad metabólica o cuando no se alcanzan los parámetros deseados.

Tradicionalmente en nuestro país, al igual que en el resto de Europa, se han prescrito nutriciones parenterales infantiles individualizadas, aunque en neonatos ocurre lo contrario, es decir, es más frecuente la estandarización de las soluciones.

La Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) aprobó dos preparados comerciales:

-Numeta G13%E, para recién nacidos prematuros.

-Numeta G16%E, para recién nacidos a término y niños hasta 2 años o cuando la nutrición oral o enteral resulta imposible, insuficiente o contraindicada.

Estas presentaciones deben emplearse con cautela puesto que no han sido planteadas para cubrir sin modificaciones las necesidades infantiles.

No deben olvidarse los beneficios que proporcionan, por ejemplo:

-Rebajan la carga de trabajo

-Minimizan los errores de prescripción al no tener que determinar los valores de cada elemento y, a la vez, simplifica la prescripción.

-Unifican criterios entre prescriptores.

-Allanan la relación entre médico y farmacéutico, agilizando la trascripción, la validación y la elaboración de la mezcla.

-Facilitan la preparación de compuestos de reserva.

Tampoco deben olvidarse los elementos que complican la estandarización:

-Profesionales entrenados para su manipulación y agregación de elementos.

-Ausencia de consenso en la distribución de nutrientes.

-Requerimientos nutritivos y energéticos muy dispares.

-Imposibilidad de variaciones. 4

 

CONCLUSIÓN

La prescripción y posterior preparación de la nutrición parenteral pediátrica supone un reto debido a las diversas características intrínsecas de esta población por lo que resulta necesario conocer sus necesidades y ajustarlas a su situación para así poder subsanar los posibles déficits que puedan presentar, sin olvidar las características fisicoquímicas de los diversos nutrientes que pueden invalidar las disoluciones.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Martínez Costa C, Pedrón Giner C. Requerimientos en nutrición parenteral pediátrica. Nut Hosp. 2017;34(Supl 3):14-23. Disponible en: http://dx.doi.org/10.20960/nh.1376.
  2. Gomis Muñoz P. Componentes de las mezclas de nutrición parenteral para pediatría. Nut Hosp. 2017;34(Supl 3):32-39. Disponible en: http://dx.doi.org/10.20960/nh.1378.
  3. Gomis Muñoz P. Preparación de las nutriciones parenterales pediátricas. Nutr Hosp. 2017;34(Supl. 3):44-49. Disponible en: http://dx.doi.org/10.20960/nh.1380.
  4. Pozas del Río MT, Cuervas-Mons Vendrell M. Prescripción y estandarización de la nutrición parenteral pediátrica. Nutr Hosp. 2017;34(Supl. 3):40-43. Disponible en: http://dx.doi.org/10.20960/nh.1379.