Type to search

Bloqueo paravertebral torácico: revisión y técnicas.

Categoría: ,
24 octubre 2020

AUTORES

  1. Belén Albericio Gil. Residente de anestesia y reanimación en Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España.
  2. Laura Pradal Jarne. Residente de anestesia y reanimación en Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España.
  3. María Carbonell Romero. Residente de anestesia y reanimación en Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España.
  4. Pedro Alarcón Serrano. Residente de medicina de familia y comunitaria en centro salud de Lorca Sutullena. Murcia. España.
  5. Diego Loscos Lopez. Residente de anestesia y reanimación en Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España.
  6. María Belén Gil Alejandre. Médico de Atención Primaria en Sector II. Zaragoza. España.

 

RESUMEN

El control del dolor es clave para la recuperación del paciente en cirugía torácica y en ocasiones el control del dolor puede ser difícil.

Estudios muestran una igual eficacia analgésica entre el bloqueo epidural torácico y el bloqueo paravertebral presentando este último menos complicaciones leves.

En esta revisión estudiamos el bloqueo paravertebral en las distintas técnicas para su realización.

 

PALABRAS CLAVE

Cirugía torácica, paravertebral, dolor postoperatorio.

 

INTRODUCCIÓN

En cirugía torácica el control del dolor es un punto clave para la recuperación del paciente ya que un mal control puede aumentar el riesgo de complicaciones tales como atelectasias pulmonares, infecciones respiratorias, etc. Esto se puede deber a la alteración que se produce en la respiración debido al dolor que se traduce también en una dificultad para eliminar secreciones. 1

El dolor postoperatorio tras cirugía torácica tiene en general un difícil manejo debido entre otras cosas a situaciones que no se pueden controlar o eliminar como con la respiración o la tos. 1-2

El bloqueo epidural torácico era considerado el Gold estándar de la cirugía torácica, pero algunos estudios presentan el bloqueo paravertebral como una alternativa eficaz. 2

Entre los estudios se incluye una revisión de Cochrane donde compara el bloqueo epidural torácico con el bloqueo paravertebral en pacientes a los que se les realiza una toracotomía. No encontrándose diferencias en la mortalidad, complicaciones graves, estancia hospitalaria ni eficacia de la analgesia. Si se encontraron diferencias en cuanto a complicaciones leves presentándose menos en el bloqueo paravertebral. 1

Dado que la técnica de bloqueo paravertebral es una práctica menos habitual que el bloqueo epidural torácico realizaremos una revisión de la anatomía y las técnicas disponibles para realizarlo.

 

ESPACIO PARAVERTEBRAL

Este espacio se extiende a ambos lados de la columna de forma continua en un espacio virtual con forma triangular, los límites del triángulo estarían formados por: base del triángulo (cuerpo vertebral y discos intervertebrales), cara anterior (pleura parietal y fascia endotorácica) y cara posterior (ligamento costotransverso superior). 3

En el interior del espacio paravertebral encontramos los vasos intercostales y el nervio raquídeo con tres ramas:

  • Posterior que inerva la piel y músculos paravertebrales.
  • Ramo comunicante blanco que forma parte de la cadena simpática.
  • Inicio del nervio intercostal. 4

La acción analgesia se produce por contacto directo del anestésico con los nervios y la cadena simpática lo que da lugar a un bloqueo somático y simpático unilateral que afecta a los dermatomas contiguos al punto de punción.

 

TÉCNICAS

Clásica:

Utilizaremos una aguja Touhy para localizar el espacio paravertebral con técnica de pérdida de resistencia. Para ello palpamos la apófisis espinosa al nivel deseado, medimos 2 cm lateralmente e introducimos la aguja hasta palpar apófisis transversa. Miramos la distancia a la que hemos encontrado la apófisis transversa retiramos la aguja angulamos 10-15° para solventar la apófisis transversa y con pérdida de resistencia localizamos el espacio paravertebral no introduciendo 2 centímetros más de lo que ya habíamos introducido. Al atravesar el ligamento costo vertebral puede una sensación de pérdida resistencia sutil. 5

Abordaje medial:

Variante que consiste en insertar la aguja a 1 cm de la línea media y avanzar perpendicularmente hasta contactar con la lámina, deslizándose sobre la misma hasta penetrar en el espacio paravertebral. Presenta más complicaciones que la técnica clásica.

Neuroestimulación:

Consiste en realizar la punción con una corriente de 2,5 mA hasta encontrar respuesta, y luego disminuirla hasta mantener la contracción muscular con 0,5 mA.

Eco guiado:

El bloqueo se puede realizar con varias técnicas y abordajes que permiten ver la aguja en plano o fuera de plano. Con la ecografía se puede localizar el espacio paravertebral y ver la distribución del anestésico en la gotera paravertebral. las revisiones que se han publicado no permiten esclarecer el verdadero rol de la ecografía en esta técnica, ya que la técnica clásica es efectiva, segura y fácil de aprender. 6,7

Una vez localizado el espacio paravertebral se administra anestésico local (bloqueo único) o se introduce un catéter que permitirá administrar anestésicos en perfusión continua o a bolos. El catéter se introduce unos 3-4cm dentro del espacio paravertebral. En ocasiones la introducción del catéter puede ser dificultosa para ello nos podemos ayudar introduciendo 5-6 cm de suero fisiológico para crear una pequeña cavidad que nos permita la inserción del catéter. La aparición de cierta resistencia a la introducción del catéter es habitual. Ante la ausencia de resistencia hay que pensar que el catéter esté situándose en espacio interpleural. 2,8

 

CONCLUSIONES

  • La técnica de bloqueo paravertebral para la analgesia de cirugía torácica con toracotomía parece presentar el mismo perfil de eficacia que el bloqueo epidural torácico presentando menos complicaciones leves.
  • Existen varias opciones para realizar la técnica de bloqueo paravertebral siendo la técnica clásica segura eficaz y fácil de aprender.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Yeung JH, Gates S, Naidu BV, et al. Paravertebral block versus thoracic epidural for patients undergoing thoracotomy. Cochrane Database Syst Rev. 2016;(2):CD009121.
  2. Aliste J, Baeza F. Bloqueo paravertebral torácico. Rev Chil Anest 2011, vol. 40, p. 263-271.
  3. Saito T, Den S, Tanuma Y, et al. Anatomical bases for paravertebral anesthetic block: fluid communication between the thoracic and lumbar paravertebral regions. Surg Radiol Anat 1999; 21: 359-363.
  4. Tenicela R, Pollan SB. Paravertebral-peridural block technique: A unilateral thoracic block. Clin J Pain 1990;6(3):227-34.
  5. Lönnqvist PA, Hesser U. Depth from the skin to the thoracic paravertebral space in infants and children. Paediatr Anaesth 1994;4:99-100.
  6. Luyet C, Eichenberger U, Greif1 R, et al. Ultrasound-guided paravertebral puncture and placement of catheters in human cadavers: an imaging study. Br J Anaesth 2009; 102: 534-539.
  7. Hara K, Sakura S, Nomura T, et al. Ultrasound guided thoracic paravertebral block in breast surgery. Anaesthesia 2009; 64: 223-227.
  8. De la Linde Valverde CM, Lopez, F. Bloqueo paravertebral una buena alternativa en analgesia local o regional. Médicas UIS 2007, vol. 20, no 1.