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Avanzando paso a paso. protocolo para el tratamiento de úlceras crónicas del pie diabético con plasma rico en plaquetas.

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23 marzo 2021

AUTORES

  1. Leticia Barreiro García. Grado en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
  2. Lorena Magallón Martínez. Grado en Enfermería. Atención Primaria Sector III. Zaragoza.
  3. Arantxa Magallón Martínez. Grado en Farmacia. Hospital Universitario Miguel Servet. FIR. Zaragoza.
  4. Sara Pilar Martínez Cisneros. Grado en Medicina. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. MIR. Zaragoza.
  5. Miriam Soriano Juste. Grado en Enfermería. Hospital Royo Villanova. Zaragoza.
  6. Ana Cerrada Enciso. Grado en Enfermería. Zaragoza.

 

RESUMEN

Las úlceras del pie diabético representan hoy en día un gran problema de salud. Esta enfermedad resulta incapacitante para el paciente y puede derivar en graves consecuencias como la amputación, generando un problema biopsicosocial en el enfermo además de un elevado gasto sanitario para el Sistema Nacional de Salud. La capacidad de cicatrización en los pacientes diabéticos se ve condicionada por su disminución en la liberación de factores de crecimiento entre otras causas, esto hace que dichas úlceras pueden cronificarse y no responder al tratamiento convencional. Por ello es necesario actualizar el conocimiento sobre la curación de heridas crónicas con terapias avanzadas como el plasma rico en plaquetas que ha mostrado ser una alternativa eficaz en las úlceras del pie diabético.

 

El plasma rico en plaquetas ha demostrado ser eficaz en el tratamiento de las úlceras del pie diabético, no obstante es necesario disponer de protocolos bien estructurados y con parámetros definidos que faciliten la implantación de esta técnica.

 

Este protocolo de actuación basado en la terapia con plasma rico en plaquetas, permitirá mejorar el tratamiento de pacientes con úlceras crónicas del pie diabético, dirigido al personal de enfermería.

 

PALABRAS CLAVE

Plasma rico en plaquetas, úlceras pie diabético, heridas crónicas, factores de crecimiento, autólogo.

 

ABSTRACT

Diabetic foot ulcers are a major health problem nowadays. This disease is disabling for the patient and can lead to serious consequences such as amputation, generating a biopsychosocial problem in the patient as well as being a high economic burden for the National Health System. The healing process in diabetic patients is conditioned by their reduced release of growth factors among other causes, which means that these ulcers can become chronic and do not respond to conventional treatment. Therefore, it is necessary to update the knowledge on chronic wound healing with advanced therapies such as platelet-rich plasma, which has been shown to be an effective alternative in diabetic foot ulcers.

 

Platelet-rich plasma has been shown to be effective in the treatment of diabetic foot ulcers. However, there is a need for well-structured protocols with defined parameters to facilitate the implementation of this technique.

 

This action protocol based on platelet-rich plasma therapy will improve the treatment of patients with chronic diabetic foot ulcers, aimed at nursing staff.

 

KEY WORDS

Platelet-rich plasma, diabetic foot ulcers, chronic wounds, growth factors, autologous.

 

INTRODUCCIÓN

La Organización Mundial de la Salud (OMS) define diabetes mellitus (DM) como “enfermedad crónica que aparece cuando el páncreas no produce insulina suficiente o cuando el organismo no utiliza eficazmente la insulina que produce, causando así una situación de hiperglucemia”. Según los últimos datos recogidos por la OMS, el número de personas con diabetes a nivel mundial ha pasado de 108 millones en 1980 a 422 millones en 2014 y las cifras de prevalencia han aumentado de 4,7% a 8,5% en este intervalo 1.

 

En España los últimos datos reflejados en el Instituto Nacional de Estadística (INE) en 2017, la prevalencia de diabetes se sitúa en 7,8% de la población, esta cifra casi se duplica desde que se comenzaron a registrar esos datos en 1993 cuando la cifra era del 4,1% 2.

 

Por todo ello la DM supone un tema importante de Salud Pública, tanto por la elevada prevalencia e incidencia de la enfermedad como por las graves complicaciones que se pueden producir a causa de su evolución. Una de las más comunes es la afección del pie diabético que es una “alteración clínica, de origen neuropático, e inducida por la hiperglucemia mantenida, en la que con o sin coexistencia de isquemia, y luego de un desencadenamiento traumático, produce lesión y/o ulceración del pie” 3.

 

La prevalencia de esta afección en los pacientes diabéticos se sitúa en torno al 8-13% y afecta en mayor medida a pacientes varones, diabéticos tipo 2, entre los 45 y 65 años. Además la probabilidad de sufrir una amputación se multiplica por 15 en los pacientes diabéticos4.

 

Debido a su patología de base, los pacientes diabéticos pueden ver alterada su fisiología de reparación cutánea provocando que estas heridas se cronifiquen. Las heridas crónicas son aquellas con escasa o nula tendencia a la curación espontánea y que requieren periodos muy prolongados para su cicatrización por segunda intención, generando en el paciente un importante problema de salud y un impacto psicológico 5,6.

 

De ahí que sea importante actualizar el conocimiento y proporcionar alternativas al cuidado de las úlceras crónicas para estimular el proceso de granulación, evitando así graves consecuencias por su cronicidad.

 

Cuando un tejido está dañado, como es el caso de una úlcera, nuestro organismo comienza un proceso de regeneración tisular que comprende 3 etapas secuenciales y solapadas entre sí: inflamatoria, proliferativa y remodeladora.

 

Durante la etapa inflamatoria las plaquetas forman un coágulo que impide la hemorragia y liberan factores de crecimiento y citoquinas que estimulan la migración, proliferación y diferenciación celular.

 

En la etapa de proliferación el coágulo de fibrina formado anteriormente es sustituido por tejido de granulación, formándose nuevos vasos sanguíneos, nuevas fibras de colágeno, elastina, etc..

 

Y en la etapa remodeladora se produce una reorganización y adaptación del nuevo tejido. Esta etapa es muy variable en cuanto a duración y hay factores tanto locales (por ejemplo isquemia o infección) como intrínsecos (por ejemplo la diabetes) que condicionan la duración de esta fase 7,8.

 

Durante todo el proceso de cicatrización las plaquetas juegan un papel fundamental en nuestro organismo, ya que están presentes en todas las etapas. En su interior albergan los gránulos alfa que son los encargados de almacenar y liberar proteínas que intervienen tanto en la cicatrización del tejido como en la defensa celular tales como factores de crecimiento, citoquinas, interleuquinas, etc. Basándose en este fundamento, ha surgido el uso del Plasma Rico en Plaquetas (PRP) en terapias avanzadas 7,9.

 

Existe actualmente cierta controversia para definir qué es el Plasma Rico en Plaquetas (PRP), pero la definición más aceptada en la actualidad es la que define al PRP como el volumen de plasma autólogo que contiene una concentración de plaquetas superior al nivel basal (150.000- 350.000/μL).

 

El uso de PRP se remonta a décadas, en concreto Anitua y cols. fueron pioneros en 1999 en la obtención de PRP a través de un método ambulatorio convirtiéndolo en un método sencillo y económico, ya que hasta ese momento se realizaba a través de plasmaféresis siendo un procedimiento muy costoso10.

 

Desde el 23 de mayo de 2013 el PRP es considerado por la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) como un medicamento de uso humano y se especifica la normativa vigente y las garantías exigibles para la utilización del PRP en España 11.

 

El tratamiento con PRP ha alcanzado en los últimos años una gran relevancia siendo objeto de estudio en muchos campos de la medicina como traumatología, oftalmología, odontología, dermatología, etc.

 

En todos ellos existe una base común y es la utilización de factores de crecimiento y demás sustancias presentes en el interior de las plaquetas para acelerar el proceso de cicatrización, pero en la literatura descrita se hallan gran variabilidad de métodos para la obtención de PRP 7–9.

 

En concreto, en el caso de aplicación de PRP en úlceras del pie diabético (UPD) crónicas existen diferentes estudios que evidencian buenos resultados de curación para el grupo tratado con PRP, pero existen demasiadas variables (volumen de extracción, tiempo, velocidad de centrifugado, tipo de activador, etc.) entre los diferentes trabajos, por lo que es necesario a partir de estas evidencias científicas proponer un protocolo estandarizado para su utilización en la clínica13–19.

 

En España un 7,8% de la población padece Diabetes Mellitus (DM), cifra casi duplica desde los primeros registros en 1993 2, presentando actualmente un gran problema de Salud Pública, tanto por su prevalencia como por las consecuencias derivadas de estados de hiperglucemia mantenidos, entre ellas la úlcera del pie diabético (UPD) que sufren entre el 8 y el 13% de los pacientes diabéticos3,4.

 

Además, en España la DM es la primera causa de amputaciones no traumáticas del miembro inferior y en el 85% de los casos existió una UPD previa a la amputación 3,4.

 

Los pacientes diabéticos sufren alteraciones en la respuesta inflamatoria, disfunción microvascular, disminución en la liberación de factores de crecimiento, etc. viendo comprometido el proceso de cicatrización 20, por ello es importante estudiar diferentes alternativas para el tratamiento de este tipo de heridas, ya que si estas no cicatrizan correctamente el riesgo de infección y cronicidad aumenta y con ello el riesgo de consecuencias como la amputación derivando en un gran problema biopsicosocial para el paciente y un gran gasto sanitario para el Sistema Nacional de Salud 21–23.

 

OBJETIVO

Diseñar un protocolo de actuación para el tratamiento de pacientes con úlceras crónicas del pie diabético, dirigido al personal de enfermería, es de vital importancia para poder evitar situaciones en la que la integridad del paciente se vea comprometida.

 

MÉTODO

Se ha diseñado un Protocolo según las normas de Elaboración de Protocolos Basados en la Evidencia del Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud.

Para ello se ha realizado una revisión bibliográfica estructurada en diferentes fases:

  • Revisión de artículos científicos sobre el uso de PRP en la recuperación de heridas crónicas, acotando posteriormente la búsqueda a pacientes con úlceras del pie diabético.
  • Búsqueda en guías de práctica clínica sobre los cuidados y el manejo de las UPD.

 

RESULTADOS

El proceso de cicatrización comprende tres etapas: inflamatoria, proliferativa y remodeladora. En cualquiera de estas tres etapas la función de las plaquetas es fundamental, ya que actúan como reservorio de diferentes moléculas que participan en la regeneración de los tejidos, como son los factores de crecimiento, las citoquinas, entre otros. 7,8,12

 

En los pacientes con úlceras diabéticas este proceso fisiológico puede verse alterado, las heridas cronifican y no responden a tratamientos convencionales, por ello es importante disponer de terapias avanzadas como es el caso del Plasma Rico en Plaquetas (PRP), que ha mostrado ser eficaz en la curación de este tipo de heridas. Al ser un producto autólogo carece de efectos adversos para los pacientes y existen muy pocas contraindicaciones por las que no pueda realizarse este tratamiento como, enfermedad cardiaca grave, septicemia y trombocitopenia crítica entre otros.

 

Diversos estudios a lo largo de los últimos años han demostrado la eficacia del PRP en las UPD crónicas frente a terapias convencionales, pero existe una falta de estandarización para llevar esta técnica a cabo, por ello se propone a continuación un protocolo para el uso de PRP basado en una metodología con evidencia científica8,12,23–26.

 

Las actividades se dividirán en tres fases, valoración y preparación en la que se llevará a cabo la clasificación y registro de la úlcera, la valoración del dolor y la preparación de la herida mediante el concepto TIME. Posteriormente se realizará la fase de intervención en la que se preparara el material necesario, se procederá a la extracción sanguínea y se aplicará el PRP una vez preparado. Por último se realizará la fase de seguimiento en la que se llevará un control exhaustivo de la herida y un registro de parámetros como el dolor y tamaño. (Anexo 1).

 

La valoración de la actuación se llevará a cabo mediante un algoritmo detallado partiendo del criterio de que el paciente sea diabético y cribando si padece o no úlceras derivadas de esta condición. Una vez localizado dentro del grupo de paciente con úlcera por pie diabético se tendrán en cuenta otros criterios como las semanas de evolución, superior a 4 semanas sin mejoría tras tratamiento convencional, y la valoración de ésta entre otras. (Anexo 2).

 

DISCUSIÓN

En este protocolo se ha seleccionado como método de obtención de PRP el sistema abierto, ya que tras la revisión bibliográfica no se han encontrado diferencias significativas entre la utilización del sistema abierto o cerrado que determine una mayor efectividad, por tanto se ha escogido el método abierto por ser una opción más económica 27,28.

 

No obstante, este método es más exigente en cuanto al equipamiento y demandas regulatorias y esto limita el uso a hospitales y centros de especialidades.

 

Este hecho puede generar desigualdades de acceso al tratamiento entre los diferentes pacientes, ya que algunos debido a su patología y demás factores demográficos (como edad o situación socioeconómica), podrían no acceder a este recurso, por el contrario un sistema cerrado podría utilizarse también en Centros de Atención Primaria y Centros Socio-Sanitarios.

 

Un estudio realizado recientemente sobre el coste-efectividad del PRP en España para las UPD determina que este tratamiento podría considerarse una alternativa rentable o incluso una forma de ahorro en España, si se realiza mediante el sistema abierto. Sin embargo, la rentabilidad de los kits comerciales depende en gran medida de su precio, el kit analizado en dicho estudio tiene un precio de mercado de 135€, por lo que por el momento no sería rentable, no obstante un decremento del 20% (es decir 108€) haría de este kit también una alternativa rentable para las UPD 29.

 

CONCLUSIÓN

El tratamiento con PRP ha demostrado ser una alternativa eficaz en la curación de UPD cuando estas se cronifican y no responden al tratamiento convencional.

 

Se trata de un método sencillo, ambulatorio y económico que puede aplicarse en diferentes áreas sanitarias mejorando la calidad de vida del paciente y pudiendo suponer un gran impacto en la disminución del gasto sanitario.

 

Es importante que el personal de enfermería tenga conocimiento sobre esta alternativa de tratamiento y tengan acceso a un protocolo para poder aplicarlo de forma correcta.

 

Se precisan ensayos clínicos bien definidos y con criterios de inclusión/exclusión claros y estrictos que permitan lograr mayor evidencia científica.

 

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