Type to search

Avances en el uso y manejo de las bombas de insulina.

1 febrero 2021

AUTORES

  1. José Gaudioso Redrado Giner. Enfermero EUE Teruel – Universidad de Zaragoza.
  2. Francisca García Malla. Enfermera EUE Teruel – Universidad de Zaragoza.

 

RESUMEN

En esta revisión bibliográfica se ha analizado la literatura concerniente a los avances en el uso y manejo de las bombas de insulina. En este trabajo se ha podido constatar que la introducción de monitoreo continuo con sensores de glucosa ha proporcionado acceso sin precedentes y predicción a los niveles de glucosa en la sangre de un paciente.

 

PALABRAS CLAVE

Diabetes mellitus, bomba de insulina, sensor de glucosa y autocontrol de glucosa.

 

ABSTRACT

In this review of the literature, the literature concerning advances in the use and management of insulin pumps has been analyzed, and in this work it has been found that the introduction of continuous monitoring with glucose sensors has provided unprecedented access and prediction to a patient’s blood glucose levels.

 

KEY WORDS

Diabetes mellitus, insulin pump, glucose sensor and glucose self-monitoring.

 

INTRODUCCIÓN

El término “diabetes mellitus”, comúnmente denominado diabetes, describe una enfermedad metabólica de etiología múltiple caracterizada por niveles elevados crónicos de glucosa en sangre (GS) o hiperglucemia con alteraciones del metabolismo de carbohidratos, grasas y proteínas resultantes de defectos en la secreción de insulina, acción de la insulina, o ambos1. La diabetes es un desorden crónico del metabolismo que afecta a cerca de 347 millones de personas en el mundo y se estima que este número crecerá en los años siguientes. Hay varios procesos patogénicos que están involucrados en el desarrollo de la diabetes2,3:

• Diabetes tipo 1 (DT1). En la diabetes tipo 1, la hiperglucemia es causada por una deficiencia absoluta en la producción de insulina causada por la destrucción autoinmune de las células beta del páncreas, con la presencia de ciertos anticuerpos en la sangre. Por lo general, se desarrolla en niños y adolescentes, aunque también puede afectar a personas adultas. Los pacientes afectados con DT1 requieren suministros de insulina de por vida para sobrevivir. Las inyecciones de insulina se pueden administrar con diferentes combinaciones: acción corta/acción prolongada, tratamiento intensivo con inyecciones múltiples antes de las comidas, inyecciones una o dos veces al día, bombas de insulina4.

• Diabetes tipo 2. La diabetes tipo 2 se caracteriza por una hiperglucemia debida a un defecto en la secreción de insulina usualmente con una contribución de la condición de resistencia a la insulina. Por lo general se desarrolla durante la edad adulta, aunque está en aumento en niños y adolescentes. La diabetes tipo 2 suele estar asociada con la obesidad, disminución de la actividad física y dietas insalubres, y conlleva resistencia a la insulina en casi todos los casos. Los pacientes no requieren tratamiento de insulina durante toda la vida, pero pueden controlar la glucosa en la sangre con dieta y ejercicio solos, o en combinación con medicamentos orales, o con la adición de insulina. A corto plazo, la diabetes provoca síntomas de aumento de la sed (polidipsia), aumento de la micción (poliuria), aumento del hambre (polifagia) y pérdida de peso inexplicable. Con el tiempo, puede causar enfermedad cardiovascular, úlceras en los pies, retinopatía, insuficiencia renal y muerte5. En este trabajo nos centraremos particularmente en la prevención de la hipoglucemia en la DT1, ya que representa uno de los síntomas más temidos y una de las principales causas de mortalidad.

 

OBJETIVO

Revisar la literatura con el fin de analizar los avances en el uso y manejo de las bombas de insulina.

 

METODOLOGÍA

Para la consecución de estos objetivos se llevó a cabo una revisión bibliográfica de la literatura actual, a través de las bases de datos de Dialnet, Cuiden Plus y CINAHL.

 

RESULTADOS-DISCUSIÓN

 

AVANCES EN LOS DISPOSITIVOS:

Monitoreo Continuo de Glucosa (MCG):

Un cambio histórico en el cuidado de la diabetes vino con el desarrollo de la MCG a través de un sensor subcutáneo permanente, con el que se podía comprobar las lecturas de glucosa intersticial fluido cada 3-5 min. La MCG proporciona información más frecuente sobre la glucosa en la sangre menos invasiva que con el uso de un medidor tradicional6. También ofrece tendencias y patrones de glucosa cada hora, diaria y semanal, y conocimiento de los valores de glucosa en tiempo real. Existen dos tipos de sistemas continuos de monitoreo de glucosa. La MCG profesional funciona de manera similar a un monitor Holter cardíaco. Puede ser utilizado por las oficinas de los médicos para registrar los valores de glucosa ambulatoria del paciente durante un máximo de seis días, seguido de la descarga, la revisión y análisis retrospectivos7. La MCG Personal es un dispositivo de propiedad del paciente que permite que un pequeño sensor colocado subcutáneamente envíe lecturas de glucosa sin cables y visto en un dispositivo receptor separado8. Un sensor individual puede permanecer en su lugar por hasta siete días a la vez.

 

El MCG Personal Integrado con la Bomba:

Como se mencionó anteriormente, el MCG Personal es un dispositivo propiedad del paciente que comprueba y muestra los niveles de glucosa en una pantalla en tiempo real y sobre una base casi continua. Aunque se pueden utilizar como aparatos independientes, el sensor de glucosa continua de EnLite Medtronic fue desarrollado específicamente para integrarse con una bomba de insulina (Medtronic 530G), mostrando lecturas de glucosa en la pantalla de la bomba sin necesidad de un dispositivo de recepción separado.

El resultado del ensamblaje integrado dio lugar a la popularidad de la terapia con bomba aumentada por sensores, que demostró ser superior al uso tradicional de múltiples dosis diarias de inyección de insulina en varios ensayos clínicos de alto perfil9. Está equipado con alarmas para lecturas altas y bajas, así como flechas de tendencia “Arriba” y “Abajo” para valores que cambian rápidamente. Más recientemente, la bomba Animas Vibe ha sido configurada para mostrar lecturas de glucosa en su pantalla que recibe del sistema Dexcom G4 MCG.

 

El MCG Personal Integrado con la Bomba:

El FreeStyle Libre Flash Glucose Monitoring System introdujo el concepto de acceso intermitente a la monitorización continua de la glucosa10. Comercializado en Europa por Abbott Technologies en 2014, consta de un diminuto sensor de 0,5 cm de glucosa insertado debajo de la piel y conectado a un parche acuático resistente al agua, del tamaño de una moneda. Se usa durante 14 días y no requiere calibraciones. Un dispositivo de lectura con pantalla táctil cerca del parche del sensor muestra el valor de glucosa en tiempo real, una flecha de tendencia de glucosa y un gráfico de tendencia, muestra las últimas ocho horas de datos descargables.

 

La entrega de insulina impulsada por sensores y “Auto-Shut-Off”:

El avance más reciente en la tecnología de la bomba de insulina ha sido el primer paso, aunque pequeño, hacia el desarrollo de una bomba de insulina impulsada por un sensor genuino. Las marcas de las bombas Medtronic Veo y 530G representan las últimas versiones en las que un valor hipoglucémico real o previsto detectado por un sensor que se comunica integralmente con la bomba, provocaría el paro de la administración de insulina, una forma de interrupción de la bomba de insulina basada en umbral – llamado “Auto Shut-Off” (autoapagado)11.

Este mecanismo no requiere la intervención del paciente para interrumpir el suministro de insulina. Se ha promovido como una característica de seguridad contra la hipoglucemia, especialmente durante el sueño o en pacientes que tienen desconocimiento de hipoglucemia, ya que se gasta menos tiempo en el rango de glucosa hipoglucémica. Lo que es más importante, demuestra cómo una unidad sensor-bomba puede avanzar desde la simple provisión de dispositivos de datos con alarmas y señales, hasta la modificación y ajuste reales de la administración de insulina, sin la intervención del paciente. Un ejemplo de sistema de circuito cerrado parcial o un ” Verdadero páncreas artificial “12.

Aunque este desarrollo es emocionante, el concepto de una bomba de detección y entrega totalmente automatizada sigue evolucionando y sólo se puede considerar que se encuentra actualmente en sus primeras etapas. Las organizaciones profesionales como la Sociedad Endocrina han publicado directrices sobre el estado actual y el uso de MCG en la práctica clínica13.

 

Bombas Implantables:

También se están realizando esfuerzos para implantar internamente bombas de mayor duración, como en la cavidad intraperitoneal. Una bomba de insulina implantable, posiblemente con un sensor y un dispositivo digital de control manual para recibir lecturas de glucosa y conocimiento o manipulación de la administración de insulina, sería discreta con una aceptable aceptación del paciente. Un lado-puerto subcutáneo podría ser usado para rellenar la insulina concentrada. Hasta la fecha se han encontrado con problemas de infección y mal-funcionamiento en ensayos iniciales, resultando en la necesidad de explantes frecuentes14. Sin embargo, la entrega de insulina más fisiológica a través del sistema portal (“primer paso” hepático) y la automatización completa basada en la detección exacta de glucosa podría ser el equivalente de la tecnología de reemplazo del páncreas del futuro15.

 

Evidencia clínica en el manejo de la diabetes tipo 1 mediante ISCI:

Existe numerosa evidencia que respalda la eficacia y seguridad de la infusión subcutánea continua de insulina (ISCI) en el manejo de la diabetes tipo 1. Una revisión Cochrane de 2010 comparó el uso del ISCI con múltiples regímenes de insulina de inyección diaria (IID). Esta revisión incluyó 23 estudios aleatorizados (duración, 6 días a 4 años) en los que participaron 976 pacientes con DMT1. Se documentó una diferencia significativa en la respuesta de HbA1c que favorece la ISCI (diferencia de medias ponderada -0,3% (intervalo de confianza del 95% (IC), -0,1 a -0,4%)). Además, los usuarios de ISCI demostraron mayores mejoras en las medidas de calidad de vida. No se observaron diferencias en el peso corporal entre los 2 tratamientos. La hipoglucemia grave parecía reducirse en los usuarios de ISCI, aunque no se observó diferencia en la frecuencia de hipoglucemia no grave16.

Este informe fue criticado porque incluía datos de estudios muy cortos realizados en los años ochenta, utilizando tecnología menos confiable en una época anterior a la utilización de los análogos insulínicos monoméricos de acción rápida en bombas. Además, muchos de los pacientes no tenían problemas previos con hipoglucemia al inicio del estudio16. Además, el estudio de terapia con bomba aumentada por sensor para la reducción de A1C (STAR-3) mostró una reducción significativamente mayor de la HbA1c en pacientes con DMT1 (adultos y niños) asignados aleatoriamente a la terapia con bomba de insulina aumentada por sensor versus IID con glucosa en sangre autocontrolada convencional SMBG, HbA1c final de 7,5% frente a 8,1%, respectivamente, en comparación con una línea de base de 8,3%, P <0,001).

Una mayor proporción de pacientes asignados al azar a la terapia con bomba alcanzó un nivel de HbA1c <7%; sin ningún aumento en la tasa de hipoglucemia severa o aumento de peso en comparación con el grupo IID. Este estudio no evaluó el efecto de la terapia con bomba aumentada por sensores versus el efecto de la terapia con bomba de insulina sola16.

Sobre la base de esta evidencia y otros datos actualmente disponibles, la ISCI parece justificarse para la insulina basal-bolus en pacientes con DMT1.

 

Evidencia clínica en el manejo de la diabetes tipo 2 mediante ISCI:

Menos investigaciones clínicas han examinado ISCI en pacientes con DMT2. En un análisis publicado de 4 ensayos controlados aleatorios (ECA), no se observaron mejoras significativas en la HbA1c, diferencias en el riesgo de hipoglucemia o diferencias de peso con ISCI versus IID durante 12 a 52 semanas. Sin embargo, una tendencia no significativa hacia la disminución de los requerimientos de insulina se observó entre los pacientes ISCI16.

 

CONCLUSIÓN

La diabetes se ha convertido en una epidemia mundial durante las últimas dos décadas. Se está incrementando a un ritmo alarmante. El uso actual de tratamiento insulínico intensivo es inadecuado, ya que conduce a un marcado aumento de episodios de hipoglucemia grave. La supervisión más frecuente de la glucosa es la única manera de manejar con eficacia la diabetes manteniendo el nivel fisiológico de la glucosa de la sangre. El MCG permite a los diabéticos controlar continuamente sus niveles de glucosa, demostrando que reduce significativamente los niveles de HbA1c en los diabéticos y, a continuación, sostenerlo durante un largo período de tiempo. La traducción exitosa de los avances tecnológicos a la atención clínica plantea desafíos y oportunidades tanto para los proveedores como para los pacientes.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Puchulu FM. Definition, Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. InDermatology and Diabetes 2018 (pp. 7-18).
  2. Springer, Cham, Egan AM, Dinneen SF. What is diabetes?. Medicine. 2019 Jan 1;47(1):1-4.
  3. World Health Organization. Use of glycated haemoglobin (HbA1c) in diagnosis of diabetes mellitus: abbreviated report of a WHO consultation. World Health Organization; 2011.
  4. Alwan A. Global status report on noncommunicable diseases 2010. World Health Organization; 2011.
  5. Maran, A.; Crepaldi, C.; Tiengo, A.; Grassi, G.; Vitali, E.; Pagano, G.; Bistoni, S.; Calabrese, G.; Santeusanio, F.;Leonetti, F.; et al. Continuous subcutaneous glucose monitoring in diabetic patients: A multicenter analysis.Diabetes Care 2002, 25, 347–352. [CrossRef] [PubMed]
  6. Tanenberg, R.; Bode, B.; Lane, W.; Levetan, C.; Mestman, J.; Harmel, A.P.; Tobian, J.; Gross, T.; Mastrototaro, J.Use of the Continuous Glucose Monitoring System to guide therapy in patients with insulin-treated diabetes:A randomized controlled trial. Mayo Clin. Proc. 2004,79,1521–1526. [CrossRef] [PubMed]
  7. Blevins, T.C. Professional continuous glucose monitoring in clinical practice. J. Diabetes Sci. Technol. 2010, 4,440–456. [CrossRef] [PubMed]
  8. Halvorson, M.; Carpenter, S.; Kaiserman, K.; Kaufman, F.R. A pilot trial in pediatrics with the sensor-augmented pump: Combining real-time continuous glucose monitoring with the insulin pump.J. Pediatr. 2007, 150, 103–105. [CrossRef] [PubMed]
  9. Buse, J.B.; Kudva, Y.C.; Battelino, T.; Davis, S.N.; Shin, J.; Welsh, J.B. Effects of sensor-augmented pumptherapy on glycemic variability in well-controlled type 1 diabetes in the STAR 3 study. Diabetes Technol. Ther.2012, 14, 644–647. [CrossRef] [PubMed]
  10. Bailey, T.; Bode, B.W.; Christiansen, M.P.; Klaff, L.J.; Alva, S. The Performance and Usability of a Factory-Calibrated Flash Glucose Monitoring System. Diabetes Technol. Ther. 2015,17,787–794. [CrossRef][PubMed]
  11. Bergenstal, R.M.; Klonoff, D.C.; Garg, S.K.; Bode, B.W.; Meredith, M.; Slover, R.H.; Ahmann, A.J.; Welsh, J.B.;Lee, S.W.; Kaufman, F.R.; ASPIRE In-Home Study Group. Threshold-based insulin-pump interruption for reduction of hypoglycemia. N. Engl. J. Med. 2013, 369, 224–232. [CrossRef] [PubMed]
  12. Shah, V.N.; Shoskes, A.; Tawfik, B.; Garg, S.K. Closed-loop system in the management of diabetes: Past,present, and future. Diabetes Technol. Ther. 2014,16,477–490. [CrossRef] [PubMed]
  13. Klonoff, D.C.; Buckingham, B.; Christiansen, J.S.; Montori, V.M.; Tamborlane, W.V.; Vigersky, R.A.;Wolpert, H.; Endocrine Society. Continuous glucose monitoring: An Endocrine Society Clinical PracticeGuideline. J. Clin. Endocrinol. Metab. 2011, 96, 2968–2979. [CrossRef] [PubMed]
  14. Haveman, J.W.; Logtenberg, S.J.; Kleefstra, N.; Groenier, K.H.; Bilo, H.J.; Blomme, A.M. Surgical aspects and complications of continuous intraperitoneal insulin infusion with an implantable pump. Langenbecks Arch.Surg. 2010,395,65–71. [CrossRef] [PubMed]
  15. Renard, E.; Place, J.; Cantwell, J.M.; Chevassus, H.; Palerm, C.C. Closed-loop insulin delivery using a subcutaneous glucose sensor and intraperitoneal insulin delivery: Feasibility study testing a new model for the artificial pancreas. Diabetes Care 2010,33,121–127. [CrossRef] [PubMed]
  16. Monami M, Lamanna C, Marchionni N, Mannucci E. Continuous subcutaneous insulin infusion versus multiple daily insulin injections in type 2 diabetes: A meta-analysis. Exp Clin Endocrinol Diabetes. 2009;117:220-222.