Atención extrahospitalaria a la mujer gestante en accidentes de tráfico.

AUTORES

1. Javier Anía Melón. Enfermero Atención Primaria; SALUD Aragón.
2. Silvia Lozano Alonso. Enfermera Atención Primaria; SALUD Aragón.
3. Miguel Juez Jiménez. Enfermero Atención Primaria; SALUD Aragón.
4. Carolina Barroso Esteban. Matrona; Hospital Clínico Lozano Blesa, Zaragoza.
5. Marta Lozano Ruiz. Técnico en Cuidados Auxiliares de Enfermería (TCAE), Hospital Ernest Lluch.
6. Ángela Juez Jiménez. Facultativa especialista de área en Cardiología en Hospital Universitario Miguel Servet.

 

RESUMEN

Los accidentes de tráfico son la principal causa de muerte por traumatismo en la mujer gestante en países industrializados, seguido de agresiones y quemaduras.

La gestante puede sufrir lesiones similares a las de una mujer no embarazada, pero se deben tener en cuenta que los cambios anatomo-fisiológicos de la gestación producen respuestas orgánicas diferentes ante un traumatismo. Por ello, la valoración y el tratamiento extrahospitalario deben adaptarse a sus características especiales a lo largo de la gestación.

En la actualidad, existe una carencia de información sanitaria específica relacionada con la asistencia extrahospitalaria a la paciente gestante en accidentes de tráfico. Lo cual puede dar lugar a retrasos o dudas en la atención prestada por los profesionales sanitarios. La elaboración de guías de actuación actualizadas y su difusión entre los profesionales de emergencia sanitarios y no sanitarios puede mejorar el manejo de dichas situaciones.

 

PALABRAS CLAVE

Accidente de tráfico, embarazo, servicios médicos de urgencia.

 

ABSTRACT

Traffic accidents are the main cause of trauma death for pregnant women in developed countries, followed by physical aggression and burning.

Injuries are similar in pregnant and non-pregnant women but the anatomic and physiological changes during pregnancy may result in different organic responses to trauma.

Therefore, pre-hospital assessment and treatment must be adapted to the special changes that take place during pregnancy.

No specific medical information related to outhospital assessment to pregnant patients in traffic accidents is available nowadays, which may result in delays or hesitation from the part of health professionals. It is therefore essential to have updated emergency protocols for carers and other kind of professionals, to improve performance in these situations.

 

KEY WORDS

Traffic accidents, pregnancy, emergency medical services.

 

INTRODUCCIÓN

Los accidentes de tráfico (AT) suponen la 9ª causa de muerte a nivel mundial. Según la OMS, en el mundo cada año entre 20 y 50 millones de personas sufren algún tipo de traumatismo, y aproximadamente 1.25 millones mueren a causa de los AT¹. En el año 2017 en España, se produjeron 102.233 AT con víctimas, 1.830 personas fallecieron, y 139.162 sufrieron heridas, de los cuales 9.546 necesitaron hospitalización².

Los AT son la principal causa de muerte por traumatismo en la gestante en países industrializados, seguidos por agresiones y quemaduras³. La muerte materna es casi siempre resultado de lesiones cerebrales o shock hemorrágico. En torno al 8% de los embarazos sufren algún tipo de complicación derivada de los traumatismos físicos, pudiendo producir secuelas, como la muerte fetal⁴.

La gestante presenta una serie de cambios que pueden producir respuestas orgánicas diferentes ante un traumatismo⁵. Por lo que su valoración y tratamiento extrahospitalario tienen que ser adaptados a sus características especiales. Los traumatismos en la mujer gestante no solo aumentan su morbimortalidad, sino que también la fetal, y produce complicaciones obstétricas posteriores⁶.

Una asistencia sanitaria actualizada y basada en el conocimiento de las características especiales, junto con las medidas de prevención específicas para la mujer gestante, pueden influir en la reducción de la morbimortalidad relacionada con los AT.

 

OBJETIVO

El objetivo de la revisión bibliográfica se centran en especificar los cambios de la gestante que condicionan su evolución tras el traumatismo producido por AT, con el fin de describir las pautas de actuación y las medidas de prevención adecuadas.

 

METODOLOGÍA

Para la actualización del tema se realizó una revisión bibliográfica en la bases de datos: PUBMED, CUIDEN y DIALNET.

Además, se realizó una búsqueda activa de información relacionada en las siguientes fuentes expertas y de bibliografía gris como la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO), el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad, el Instituto Nacional de Epidemiología (INE), la Diputación General de Tráfico de España (DGT), la Organización Mundial de la Salud (OMS), la American Heart Association (AHA) y el European Research Council (ERC).

 

RESULTADOS-DISCUSIÓN

En la atención extrahospitalaria por AT en el caso de paciente gestante se ha de tener en cuenta una serie de factores que van a condicionar la morbimortalidad derivada del politraumatismo, como son: el tipo de traumatismo, los cambios anatomofisiológicos maternos, la edad gestacional y el tipo de lesión producida.

 

Los AT producen traumatismos de diferente categoría e intensidad en función de muchas variables: velocidad del vehículo propio, velocidad de segundos vehículos, fuerzas de desaceleración, dirección de giro, tipo de vía, localización de la contusión, medios de protección del vehículo, lugar en el que se encuentra el pasajero, etc. Pudiendo producir desde traumatismos leves hasta politraumatismos con fracturas y afectación sistémica.

 

Los traumatismos leves son mucho más frecuentes, y son responsables de aproximadamente el 60-70% de las muertes fetales de origen traumático, aunque las lesiones graves tienen mucha mayor probabilidad de ocasionar la pérdida fetal⁵. Podemos clasificar los traumatismos producidos en un AT en:

 

Traumatismo cerrados, aquellos en los que no hay una rotura de la integridad tisular; pudiendo ser directos, como las contusiones en la pared abdominal con el salpicadero, el volante, el airbag o cualquier superficie que pueda entrar en contacto con el paciente, y que provocan un aumento brusco de la presión intrauterina ocasionando alteraciones graves para el feto, aunque un menor compromiso para la madre. O producidos de forma indirecta, como los derivados de las fuerzas de aceleración y desaceleración. Estos últimos, son los principales responsables del desprendimiento de placenta relacionado con el AT⁷.

 

O traumatismos penetrantes, aquellos en los cuales hay una rotura de la integridad de la piel, por ejemplo el enclavamiento de algún cuerpo extraño del vehículo, en ámbito del AT. Los traumatismos penetrantes en el abdomen no suelen suponer un riesgo vital para la madre, pero sí pueden ocasionar importantes lesiones directas en el feto o condicionar su viabilidad. Esto es debido a que conforme aumenta la edad gestacional del feto, el útero se posiciona como órgano diana de este tipo de lesiones.

 

Durante el embarazo se producen cambios en la paciente gestante, que pueden condicionar su evolución y su atención en caso de emergencia. Los principales cambios anatomofisiológicos derivados de la gestación son:^3,4,6,7,8

• Hipervolemia oligocitémica, por el aumento del volumen sanguíneo (VS), a expensas del plasma, sin que haya un aumento equilibrado de las células sanguíneas.
• Incremento de la frecuencia cardiaca (FC) en 15-20 latidos por minuto, a consecuencia de la hipervolemia oligocitica, alcanzando la FC máxima alrededor de la semana 30.
• Incremento del gasto cardiaco, resultado del aumento del VS y de la FC, en 1 a 1.5l/min a partir de la semana 20, lo cual supone un 40-50% respecto a las no gestantes.
• La disminución de la tensión arterial en 10-15 mmHg durante el 1º-2º trimestre, como consecuencia de la disminución de las resistencias vasculares periféricas; pero tiende a elevarse en el 3º trimestre alcanzando cifras similares a las de pregravidez. Debido a la presión ejercida por el útero gravídico sobre la vena cava puede producirse un síndrome de hipotensión, dificultando el retorno venoso y presentando hipotensión supina^5,6,8.
• Desviación izquierda del eje cardíaco en el electrocardiograma, debido a hipertrofia del músculo cardiaco y al desplazamiento del corazón por el aumento del volumen abdominal.
• Cambios en los focos de auscultación cardiaca, por el desplazamiento cardiaco.
• Aumento de la coagulación e inhibición de la fibrinólisis, lo cual puede incrementar el riesgo de presentar trombosis venosa.
• Hiperventilación derivada de las concentraciones plasmáticas de progesterona, la cual aumentó la sensibilidad al CO2.
• Modificación del patrón respiratorio, la respiración pasa a ser torácica y se producen cambios en los volúmenes respiratorios a consecuencia de la elevación diafragmática y el aumento del diámetro anteroposterior y transversal (Tabla 2).
• Incremento en las necesidades de oxígeno, debido a los cambios maternos y a los requerimientos fetales.
• Glucosuria y creatinuria fisiológica por modificaciones en el filtrado y reabsorción renal.
• La vejiga pasa a ser un órgano intraabdominal, incrementando el riesgo de rotura por traumatismo.
• Menor defensa abdominal, por la elongación de la musculatura abdominal y separación de las vísceras de la pared anterior del peritoneo, lo cual disminuye el riesgo de hemorragia.
• Mayor riesgo de broncoaspiración en caso de inconsciencia, por cambios en las presiones intraabdominales.

 

Además, en la atención hemos de tener en cuenta que la presencia del feto y los riesgos de lesiones que van a derivar de los traumatismos del AT. El riesgo de lesiones fetales va a verse aumentado en relación al crecimiento del feto, y por consiguiente a la edad gestacional. El aumento de riesgo se debe a que conforme el feto aumenta de tamaño, tanto éste como la placenta salen de la de la pelvis ósea que los protege, quedando más expuestos^3,4.

 

Las lesiones derivadas del politraumatismo en un AT son múltiples, pero van a depender principalmente de sobre quién se producen, sobre el feto o la gestante. Las principales lesiones que puede presentarse en una gestante van a ser la fractura pélvica y las lesiones uterinas³.

 

En el caso de la fractura pélvica; este tipo de fractura no solo puede producir la lesión de vasos, sino también dañar estructuras adyacentes como vejiga, útero, aparato digestivo, o el canal del parto. Estas fracturas pueden llevar asociadas hemorragias severas, que han de ser controladas de forma inmediata. Además, las fracturas pélvicas, aunque no es una contraindicación para un posterior parto vía vaginal, sí que pueden producir distocias en el canal óseo del parto posterior^4,6.

 

La lesión uterina es más frecuente a mayor edad gestacional, dada la exposición del útero ante traumatismos y por el adelgazamiento de la pared muscular del abdomen. Además, el útero gravídico y el líquido amniótico son elementos que van a proteger los órganos intraabdominales de la paciente en caso de un traumatismo abdominal cerrado, disminuyendo el riesgo de lesión en el resto de órgano abdominales⁵.

 

El traumatismo directo o indirecto en el útero puede ocasionar, además de lesiones sobre la propia pared uterina, patología ginecológica como:

• Inicio de contracciones uterinas; la edad gestacional y la intensidad del traumatismo van a estar directamente relacionados con la intensidad y la frecuencia de estas contracciones.
• Rotura de membranas, lo cual puede ocasionar pérdida de líquido amniótico o la infección del mismo. Su gravedad dependerá del estado y madurez fetal.
• Desprendimiento brusco de placenta normoinserta o abruptio placentae, principal causa de muerte fetal en traumatismos⁷. Se origina por la ruptura de las vellosidades coriales, ocasionando un hematoma retroplacentario que desprende la placenta. La gravedad va a depender por tanto de la superficie total placentaria desprendida; suponiendo alto riesgo de muerte fetal en superficies mayores del 40%⁵. En caso de AT severo hay un 40-50% de probabilidad de desprendimiento de placenta³. El abruptio placentae puede producir atonía uterina o coagulación intravascular diseminada (CID).
• La CID es una de las causas más importantes de shock hipovolémico en la embarazada. La alteración fisiológica materna de los factores de coagulación predispone a la aparición de CID posterior a traumatismos uterinos, ya que el útero es un órgano rico en activadores del plasminógeno.
• La embolización de líquido amniótico en la circulación pulmonar además de una patología grave en sí misma, es causa frecuente de CID. Esta patología tiene una mortalidad del 25-30% y materna de 80%⁴.
• La aparición de hemorragia feto-placentaria, puede producir isoinmunización por contacto de la sangre del feto con la sangre materna, en caso de Rh negativo y madre no sensibilizada, pudiendo llegar a ocasionar la muerte fetal.
• Rotura uterina, una de las patologías más graves derivadas del traumatismo, la probabilidad de rotura del miometrio aumenta con la edad gestacional y sobre todo a partir del 3º trimestre. Esta rotura se puede evidenciar con la palpación de partes fetales en la exploración abdominal, irritación del peritoneo, dolor abdominal agudo (tipo “puñalada”), shock hemorrágico sin pérdida exteriorizada de sangre vía vaginal, o con escasa metrorragia⁷.
• Inicio del trabajo de parto de forma prematura de forma independiente a la viabilidad fetal.

 

En el caso de traumatismos penetrantes o de fractura de la pelvis materna se puede producir lesiones muy graves al feto (fracturas craneales, edema cerebral, roturas viscerales) que ocasionan secuelas a largo plazo en caso de supervivencia⁷. También hemos de tener en cuenta que de forma secundaria a la situación vital materna se puede originar un compromiso en el bienestar fetal⁴.

 

A la hora de valorar la situación de una mujer que ha sufrido un AT, se debe considerar la posibilidad de embarazo, si esta se encuentra en edad fértil (15-49 años, según el INE⁹). En caso de gestación evidente o referida por la paciente, hemos de ser conscientes de que estamos tratando dos vidas a la vez, y que la vida fetal se encuentra supeditada a la materna. Las prioridades asistenciales van a ser siempre primero salvar a la madre, segundo la vida del feto, y tercero asegurar la capacidad reproductora de la madre.

 

En relación a la atención extrahospitalaria, se han de respetar las pautas de atención al paciente politraumatizado grave, siguiendo la valoración “ABCD”; pero teniendo en cuenta una serie de variaciones relacionadas con los cambios fisiológicos propios de la gestación (P: Pregnancy)^3,7.

 

A; ESTADO DE VÍA AÉREA (AIRWAY): El correcto control de la vía aérea en la embarazada es muy importante, ya que las demandas de 0₂ durante el embarazo se encuentran aumentadas. Hay que tener en cuenta que en la embarazada hay un mayor riesgo de broncoaspiración, debido a los desplazamientos anatómicos abdominales, por lo que se recomienda colocación de sonda nasogástrica (u orogástrica) de forma preventiva^4,10.

 

B; ESTADO RESPIRATORIO (BREATHING): Si la gestante estuviese consciente se ha de administrar siempre O₂ suplementario a alto flujo, debido a las necesidades aumentadas de la paciente¹⁰. Si por otro lado la paciente estuviera inconsciente o presenta dificultad respiratoria, ha de ser tratada de forma precoz con ventilación mecánica in situ⁷. En caso de necesitar la colocación de tubo pleural, habrá que tener en cuenta que el diafragma en la gestante puede estar ascendido unos 4-5 cm, por lo que se aconseja su colocación en el 3-4º espacio intercostal, en lugar de colocarlo en el 5º espacio^4,5. En las etapas finales del embarazo, es normal la hipocapnia por hiperventilación, por lo que unas cifras normales de CO₂ podrían indicar insuficiencia respiratoria^3,10.

 

C; ESTADO CIRCULATORIO (CIRCULATION): El shock hipovolémico es el principal riesgo para la mujer gestante politraumatizada y su feto. Por ello, es importante la canalización precoz de al menos dos vías por encima del abdomen que permitan una rápida reposición de volumen con soluciones cristaloides (en relación 3:1, con la sangre perdida)^4,10. Se recomienda evitar la canalización de la vía femoral o en extremidades inferiores, debido a la alteración del flujo a nivel de la vena cava. La utilización de pantalones antishock, se recomienda como complemento a la reposición volumétrica, limitándose solo a la compresión de las piernas, evitándose su colocación en la cintura abdominal⁴.

En embarazadas de más de 20 semanas de gestación, puede producirse hipotensión por coartación de la aorta a nivel abdominal, por lo que hay que colocar a la paciente en posición lateral de seguridad, o inclinar a la paciente al menos 15º hacia la izquierda⁷. En caso de necesidad de realización de una actuación rápida, se aconseja el desplazamiento manual del útero hacia la izquierda con la paciente en decúbito supino^3,10.

 

D; ESTADO NEUROLÓGICO (DISABILITY): El propio accidente unido al estado de gravidez crea una situación de gran estrés emocional y angustia para la paciente gestante. Por lo que la actuación del equipo sanitario debe de estar enfocada también a tranquilizar a la madre y proveer de una correcta analgesia. Creando un ambiente de confort y confianza en el personal que la atiende.

 

P; ESTADO GESTACIONAL (PREGNANCY): En caso de gestación evidente o referida es necesario dotarla. Para ello es importante saber, si la madre no pudiera facilitar, que el útero gravídico alcanza el nivel del ombligo a las 20 semanas de gestación, y crece a un ritmo de 1cm/semana desde entonces⁸. Con el fin de no perder tiempo en la asistencia inicial extrahospitalaria se ha de considerar que todo feto está vivo hasta que esto no se descarte de forma hospitalaria, al comprobarlo⁷.

 

INMOVILIZACIÓN: En gestante consciente, la posición ideal para la paciente es el decúbito lateral izquierdo, ya que esto permite la liberación de la vena cava inferior¹⁰. En caso de que la paciente requiera inmovilización vertebral, se ha de utilizar siempre junto al collarín cervical el tablero espinal con sistema de contención cefálica. Una vez inmovilizada, se han de colocar unas cuñas bajo el lado derecho del tablero para lograr una inclinación entre 30 y 40º sobre la horizontal^7,10.

La prevención es el principal medio de disminución de la mortalidad derivada de los AT tanto materna como fetal. El uso correcto del cinturón de seguridad durante el embarazo, disminuye un 20% la mortalidad tanto de la madre como del feto en caso de accidente de tráfico³. El uso del cinturón de seguridad disminuye entre un 40% y un 50% el riesgo de muerte de los ocupantes delanteros de un vehículo, y entre un 25% y un 75% el de los ocupantes de asientos traseros¹.

 

La Dirección General de Tráfico (DGT) aconseja la colocación del cinturón de seguridad en la gestante, en todos los asientos del vehículo, de la siguiente manera¹¹:

• La banda inferior del cinturón ha de situarse por debajo del abdomen, ajustándose lo máximo posible a las espinas ilíacas; nunca colocando el cinturón por encima del abdomen.
• La banda del pecho debe ir sobre el hombro, evitando el roce con el cuello, ha de pasar entre las mamas y debe rodear el abdomen, evitando holguras.

 

Además de la colocación del cinturón, se ha de regular correctamente el asiento, aumentando la distancia con el salpicadero o volante. El airbag no se debe desconectar en el asiento delantero.

 

La DGT recomienda, en las gestantes, evitar realizar trayectos largos, conducir descansada, y viajar acompañada a partir de la semana 30 de gestación¹¹.

 

CONCLUSIÓN

Dado que los cambios fisiológicos propios durante el embarazo son numerosos y condicionan de forma significativa la morbimortalidad materna y fetal en los procesos traumáticos derivados de los accidentes de tráfico, se evidencia con esta revisión que una asistencia inicial extrahospitalaria orientada de forma específica a la gestante, así como una educación sanitaria relacionada con la seguridad vial durante el embarazo, pueden influir de forma positiva en la evolución posterior tanto de la madre como del feto.

Concluimos afirmando que es necesaria la elaboración y difusión de guías actualizadas entre los profesionales sanitarios y no sanitarios implicados en la asistencia de accidentes de tráfico. Además, consideramos importante que las matronas, tocólogos y los médicos de atención primaria incluyan la educación sanitaria en seguridad vial durante el seguimiento del embarazo.

 

BIBLIOGRAFÍA

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ANEXO

Tabla 1: Cambios de los volúmenes respiratorios durante la gestación⁸.

Tabla 1. Cambios de volúmenes respiratorios derivados del proceso de gestación
Volumen corriente (tidal)	Aumenta 30-40%
Volumen espiratorio de reserva	Disminuye un 20%
Volumen residual	Disminuye un 20%
Capacidad residual funcional	Disminuye un 20%
Capacidad inspiratoria	Aumenta un 10%
Capacidad vital	Se mantiene igual