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Atención de enfermería al paciente con sepsis.

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28 mayo 2021

AUTORES

  1. Sheila Navarro Gil. Graduada en enfermería por la facultad de ciencias de la salud de la Universidad de Zaragoza. Máster en Urgencias y Emergencias por la Universidad Cervantes. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet.
  2. Jorge Berdejo Hernández. Graduado Universitario en Enfermería. Escuela Universitaria de Enfermería de Huesca. Experto Universitario de Enfermería ante las Actuaciones en Urgencias y Emergencias. Experto Universitario en Asistencia Sanitaria a los Accidentados de Tráfico. Experto Universitario en Cuidados de Anestesia. Enfermero en Hospital Universitario Miguel Servet.
  3. Marina Uruen Subías. Graduada en enfermería, facultad de ciencias de la salud de la Universidad de Zaragoza. Experto en Urgencias y Emergencias. Máster en Urgencias y Emergencias universidad pontificia de Salamanca. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet.
  4. Beatriz Pobo Sanz. Graduada Universitaria en Enfermería. Escuela Universitaria de Enfermería de Huesca. Experto Universitario de Enfermería ante situaciones de Urgencias y Emergencias. Enfermera en Hospital Miguel Servet.
  5. Ana Isabel Herrero Gómez. Graduada en enfermería, escuela universitaria de enfermería de Huesca. Máster universitario en iniciación a la investigación en ciencias de la enfermería por la universidad de Zaragoza. Enfermera en hospital universitario Miguel Servet.
  6. Esther Crespo Martín. Graduada en enfermería, escuela universitaria de enfermería de Huesca. Experto universitario en geriatría y longevidad para enfermería. Experto universitario de enfermería ante situaciones en urgencias y emergencias. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet.

 

RESUMEN

Introducción: La sepsis constituye un problema sanitario de primera magnitud. Es una patología tiempo-dependiente, de ahí la importancia de un diagnóstico temprano y un tratamiento precoz. Por ello, se han implantado en varios hospitales una serie de alarmas en el triaje teniendo en cuenta las manifestaciones más frecuentes de la sepsis. Actualmente el reconocimiento temprano y el tratamiento precoz son las claves para reducir la mortalidad que produce la sepsis.

Objetivos: Identificar las principales etiquetas NANDA, problemas de colaboración y cuidados de enfermería que precisan los pacientes con sepsis atendidos en los servicios de urgencias hospitalarias.

Metodología: Para la realización del presente trabajo se realizó un plan de cuidados basado en una estrategia de búsqueda de bases de datos Pubmed, Cuiden, Dialnet, Sciencedirect y Alcorze, y en la aplicación de las competencias del Plan de Estudios de Grado de Enfermería de la Universidad de Zaragoza.

Desarrollo: Se desarrollaron cinco problemas de colaboración y un diagnóstico de enfermería a partir de las manifestaciones de dependencia y datos a considerar, obtenidos tras la valoración de las 14 necesidades de Virginia Henderson, junto con sus resultados e intervenciones siguiendo la taxonomía NANDA-NOC-NIC.

Conclusiones: El plan de cuidados ayuda a organizar las actividades a realizar y a priorizar los problemas, disminuyendo la variabilidad asistencial y permitiendo la detección precoz de la sepsis.

 

PALABRAS CLAVE

Diagnósticos enfermería, sepsis, infección generalizada, detección precoz.

 

ABSTRACT

Introduction: Sepsis is a health problem of the first magnitude. It is a time-dependent pathology, hence the importance of early diagnosis and early treatment. Therefore, have been implemented in several hospitals a series of alarms in triage considering the most common manifestations of sepsis. Currently early recognition and early treatment are the keys to reducing mortality resulting from sepsis.

Objectives: To identify the main NANDA labels, collaboration problems and nursing care needed by patients with sepsis treated in hospital emergency.

Methodology: For the realization of this work it was performed care plan based on a search strategy Pubmed database, Cuiden, Dialnet, Sciencedirect and Alcorze data, and application of skills Curriculum Degree Nursing University of Zaragoza.

Development: Five issues of collaboration and a nursing diagnosis from the manifestations of dependency and data to consider, obtained after assessing the needs of Virginia Henderson 14, along with their outcomes and interventions were developed following the taxonomy NANDA-NOC NIC.

Conclusions: The care plan helps organize activities to do and prioritize problems, reducing variability of care and allowing early detection of sepsis

 

KEYWORDS

Nursing diagnoses, sepsis, generalized infection, early detection.

 

INTRODUCCIÓN

La sepsis es un problema sanitario de primera magnitud. En Estados Unidos, se calcula que hay unos 750.000 nuevos casos de sepsis al año. En España, se estima una incidencia de alrededor de 80.000 nuevos casos anuales de sepsis, con unas cifras de mortalidad que oscilan entre el 7% para los casos más leves y el 46% en el caso del shock séptico. Las infecciones constituyen un 14,3% de las urgencias hospitalarias en España; De todas ellas un 6,3% cumplen criterios diagnósticos de sepsis1, 2

La sepsis es un síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS) en presencia de una infección, se habla de sepsis grave cuando se ven seriamente alteradas y disminuidas las funciones de, al menos, un órgano (por ejemplo, el cerebro o los riñones), y de shock séptico cuando a pesar del tratamiento (introducción intravenosa de líquidos y vasopresores), la presión sanguínea es muy baja1,2.

En el 25% de los casos de bacteriemia se produce sepsis. La sepsis refleja la respuesta inmunológica y de la coagulación del huésped. La activación de los neutrófilos para la destrucción de microorganismos tiene la contrapartida de dañar el propio endotelio vascular, aumentando su permeabilidad. También se libera óxido nítrico, un potente vasodilatador. Se forman microtrombos y se altera la fibrinolisis, el objetivo del organismo al poner en marcha esta respuesta es el de contener a los agentes infectivos y evitar su propagación a otros tejidos. La conversión del fibrinógeno en fibrina es responsable de la formación de microtrombos. El daño endotelial lleva al daño tisular y a una disfunción multiorgánica. Cuando la sepsis se hace persistente las citocinas proinflamatorias, los linfocitos activados y los glucocorticoides circulantes ponen en marcha la apoptosis de células inmunes y del endotelio lo que produce un cambio dirigido hacia un estado de inmunosupresión, considerado un factor de mortalidad en la sepsis. La disfunción de órganos es más probable cuando la respuesta a la infección por parte del hospedador es inadecuada. Si la carga de microorganismos es grande, o bien si están involucrados superantígenos o mecanismos de resistencia a la opsonización, a la fagocitosis o a los antibióticos, la infección progresará más rápidamente2, 3,4.

Los lactantes y las personas de edad avanzada, los varones y las personas de raza negra, personas con enfermedades crónicas y con uso de agentes inmunosupresores son factores de riesgo de sepsis y shock séptico4

Las manifestaciones más comunes de la sepsis son el síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA), hipoxemia, hipotensión, índice cardíaco elevado, fiebre (en más de la mitad de los casos), hipotermia,

Íleo paralítico, alteración de las pruebas de función hepática, oliguria, elevación de las cifras de creatinina sérica, niveles de lactato inicialmente elevados hasta alcanzar la situación de acidosis metabólica a medida que se instaura la hipoxia, leucocitosis con desviación izquierda o leucopenia, coagulación intravascular diseminada (CID), agitación, confusión, delirio, obnubilación y coma4

El diagnóstico de la sepsis se hace a través de la historia clínica, pruebas de imagen, cultivos de sangre y otras muestras biológicas en función del foco de sospecha, que deberá ser identificado en las 6 primeras horas2,3 Los biomarcadores son una herramienta muy útil para la detección precoz de la sepsis y para orientar su tratamiento. Los más usados son el lactato, la proteína C reactiva y la procalcitonina. El lactato es de los más importantes4, 5,6.

La Campaña sobrevivir a la sepsis (CSS) introdujo en 2007 la recomendación de realizar un cultivo de sangre antes del inicio del tratamiento antibiótico intravenoso. Se define como hemocultivo, al cultivo microbiológico de una muestra de sangre obtenida por una punción independiente7,8. La correcta extracción, transporte y procesamiento es muy importante ya que se ha calculado que un hemocultivo contaminado puede suponer un incremento de la estancia hospitalaria de 4-5 días y un coste añadido al tratamiento de unos 4.000 euros7,10.

La sepsis es una patología tiempo-dependiente, como ocurre en otras patologías agudas, cuanto menos tiempo transcurra desde el inicio de los síntomas hasta la implementación de las medidas terapéuticas, habrá menos disfunciones orgánicas y, en consecuencia, menor mortalidad11.

El desafío de los profesionales y de las organizaciones de salud está en lograr el reconocimiento temprano12. Diversos estudios demuestran que la aparición de sepsis o shock séptico está relacionada con la administración inicial de antibióticos superando el período de 1 h recomendado por la CSS13, 14.

En 2002, se propuso la Campaña sobrevivir a la sepsis para promover la aplicación oportuna de una serie de medidas orientadas al diagnóstico y el tratamiento de la sepsis grave y el choque séptico15. Las primeras directrices de esta campaña fueron publicadas en 2004 con versiones actualizadas publicadas en 2008 y 2013. Están consideradas como el estándar de cuidado para el tratamiento de pacientes con sepsis grave16, 17. Desafortunadamente, la mayoría de las recomendaciones de estas guías no están basadas en evidencias17, 19.

Las directrices generales de tratamiento que se incluyen en la última revisión son: reanimación cuantitativa precoz durante las primeras 6 horas; hemocultivo previo al tratamiento con antibióticos; administración de tratamiento antibiótico de amplio espectro dentro de la primera hora; control de la fuente de infección; reanimación inicial con fluidos con cristaloide; sobrecarga líquida inicial en pacientes con hipoperfusión tisular; administración de vasopresores; manejo de la glucemia. El resto del tratamiento dependerá de la evolución de la sepsis1, 20,21.

Algunos hospitales de la Comunidad Autónoma de Aragón (el hospital Royo Villanova de Zaragoza fue el pionero) implantaron un sistema automático de detección de sepsis en el triaje utilizando para la activación de las alarmas informáticas los siguientes parámetros: presión arterial sistólica < 90 mm Hg, frecuencia cardiaca > 90/min, fiebre ( > 38◦C), hipotermia ( < 36◦C), taquipnea ( > 30/min), saturación de O2< 90%, hiperglucemia ( > 140 mg/dl) en ausencia de haber respondido afirmativamente al apartado de diabetes, así como la presencia de 2 circunstancias, la sospecha de infección y la alteración del estado mental.

Existen dos tipos de alarmas en el triaje: la primera, denominada alerta, se activa con la alteración de dos o más parámetros sin ser ninguno de ellos hipotensión, la segunda, denominada alarma grave, existiendo dos formas de identificarla, una de ellas es la alteración de dos parámetros siendo uno de ellos hipotensión, o bien, con la alteración de tres o más parámetros de los nombrados anteriormente2.

Puesto que enfermería se encarga del triaje, tiene un papel importante en la detección precoz de la sepsis. Según el estándar de calidad, el personal de enfermería debe realizar en ≤10 minutos el 85% de los triajes22, 23.

Actualmente, las claves para reducir la mortalidad son el reconocimiento precoz y el tratamiento rápido de los pacientes con sepsis grave. Varios estudios sugieren que la implementación en todo el hospital de programas de mejora de la calidad asistencial basados en la aplicación de la guía clínica de la CSS, puede tener efectos beneficiosos con disminuciones significativas de la mortalidad hospitalaria a corto y medio plazo1, 11,24.

 

OBJETIVOS

  • Determinar los diagnósticos enfermeros y los problemas de colaboración que aparecen con mayor frecuencia en los pacientes diagnosticados de sepsis en urgencias.
  • Elaborar un plan de cuidados de enfermería que garantice la calidad asistencial y la disminución de la variabilidad clínica a los pacientes con sospecha de sepsis que acuden a los servicios de urgencias hospitalarias.

 

METODOLOGÍA

Diseño del estudio:

Se realizó un plan de cuidados basado en una estrategia de búsqueda bibliográfica y en la aplicación de las competencias del Plan de Estudios de Grado de Enfermería de la Universidad de Zaragoza.

Estrategia de búsqueda:

Se realizó una búsqueda bibliográfica sobre diferentes aspectos de la sepsis en urgencias. Para ello, se utilizaron las siguientes bases de datos: Pubmed, Cuiden, Dialnet, Science Direct y Alcorze (Tabla I). Las palabras clave utilizadas fueron: sepsis urgencias, sepsis urgencias detección, sepsis enfermería urgencias, enfermería sepsis.

Como límite se utilizaron sólo artículos con acceso a texto libre y desde el año 2010 hasta el 2015. Como términos MeSH se han utilizado: shock severe sepsis, surviving sepsis campaign.

 

Tabla 1. Resumen estrategia de búsqueda

Desarrollo temporal del estudio:

El trabajo se desarrolló durante el periodo de febrero a mayo de 2015.

Ámbito de aplicación del estudio:

Este trabajo puede ser de utilidad para los profesionales de enfermería que trabajan en el ámbito de las urgencias hospitalarias.

Población diana:

Pacientes atendidos en urgencias con diagnóstico de sepsis o sospecha de infección.

Taxonomía utilizada:

Valoración mediante las 14 necesidades básicas de Virginia Henderson. NANDA I, NOC, NIC.

 

DESARROLLO

Teniendo en cuenta las características de los pacientes diagnosticados de sepsis en urgencias y tras realizar una evaluación según las 14 necesidades de Virginia Henderson, los diagnósticos de enfermería y los problemas de colaboración más frecuente serían:

  • (PC) Disnea secundaria a infección.
  • (PC) Shock secundario a infección.
  • (PC) Fiebre secundaria a infección.
  • (PC) Hipotermia secundaria infección.
  • (PC) Hiperglucemia secundaria a infección.
  • 00148 Temor r/c separación del sistema de soporte en una situación potencialmente estresante (por ejemplo hospitalización, procedimientos hospitalarios…) m/p identifica el objeto del miedo.25
    • NOC: (0412) respuesta del destete de la ventilación mecánica: adulto. 26
    • NIC: (3310) destete de la ventilación mecánica. 27
      • Determinar la preparación del paciente para el destete (estabilidad hemodinámica, resolución del trastorno que requirió la ventilación, estado actual óptimo para el destete).
      • Iniciar el destete con períodos de prueba (p. ej., 30-120 minutos de respiración espontánea asistida por respirador).

 

(3390) ayuda a la ventilación:

  • Mantener la vía permeable.
  • Colocar al paciente de forma que se alivie la disnea.

 

CONCLUSIONES

Los principales problemas de colaboración identificados en los pacientes con diagnóstico de sepsis atendidos en urgencias son disnea, shock, fiebre, hipotermia, hiperglucemia y el diagnóstico más frecuente es temor.

Los cuidados de enfermería en los pacientes con sepsis se fundamentan en una adecuada valoración clínica que ayuda a la detección precoz, muy importante en una patología tiempo-dependiente como es la sepsis.

 

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  27. Bulechek M G, Butcher K H, Dochterman M J, Wagner M C. Clasificación de intervenciones de enfermería (NIC). España: Elsevier; 2014.

 

ANEXOS

Tabla 1. Resumen estrategia de búsqueda, elaboración propia.

Base de datos Palabras clave Límites Artículos analizados Artículos utilizados
Dialnet Sepsis urgencias Texto libre 2 1
ScienceDirect Sepsis urgencias detección <5 años

Texto libre

25 10
ScienceDirect Escalas sepsis <5 años

Texto libre

Pubmed Shock severe sepsis <5 años Texto libre 20
Pubmed “Surviving sepsis campaign” <5 años Texto libre 19 9
Cuiden Sepsis enfermería urgencias Texto libre 2 1
Cuiden Valoración sepsis Texto libre
Cuiden Enfermería sepsis Texto libre 8 1
Alcorze Sepsis urgencias <5 años

Texto libre

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