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Atención al paciente politraumatizado. Caso clínico.

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1 marzo 2021

AUTORES

  1. María Ferrando Sánchez. Enfermera. Centro de Rehabilitación Psicosocial Santo Cristo de los Milagros, Huesca.
  2. Lidia Sanz Pérez. Enfermera Interna Residente de Salud Mental. Hospital Universitario Santa María, Lérida.
  3. Marta Alastruey Gargallo. Enfermera. Centro de Rehabilitación Psicosocial Santo Cristo de los Milagros, Huesca.
  4. Begoña Aranda Hernández. Enfermera Interna Residente de Enfermería Familiar y Comunitaria. Sector Alcañiz, Teruel.

 

RESUMEN

En este artículo se presenta un caso clínico de un paciente atropellado y es atendido en urgencias. Se le realiza una atención inicial y centramos el plan de cuidados en su estancia en la UCI.

Se elabora una valoración de enfermería según las necesidades de Virginia Henderson. Y se formulan los diagnósticos según la Taxonomía NANDA internacional, Clasificación de los resultados de enfermería (NOC) y Clasificación de las Intervenciones (NIC).

 

PALABRAS CLAVE

Politraumatizado, enfermería, caso clínico.

 

ABSTRACT

This article presents a clinical case of a patient who is taken to the emergency room after being run over. You receive initial care, and we focus the care plan on your stay in the ICU.

A nursing assessment is developed according to Virginia Henderson’s needs. And the diagnoses are formulated according to the international NANDA Taxonomy, Nursing Outcomes Classification (NOC) and Interventions Classification (NIC).

 

KEY WORDS

Polytrauma, nursing, clinical case.

 

INTRODUCCIÓN

El paciente politraumatizado es aquel que presenta lesiones a consecuencia de un traumatismo que afectan a dos o más órganos o bien aquel que presenta al menos una lesión que pone en peligro su vida1.

El paciente politraumatizado en la actualidad se considera uno de los principales problemas de la salud, debido a que es la primera causa de mortalidad en menores de 45 años y la tercera después de esta edad. Las etiologías más comunes en los pacientes politraumatizados son el accidente de tráfico y el accidente laboral. Debido a esta importante incidencia, cobra importancia el realizar protocolos y unificar conceptos con el fin de realizar una atención más eficaz1.

En la atención inicial al paciente politraumatizado es importante realizar una buena evaluación primaria. El objetivo de la valoración primaria es detectar las situaciones que ponen en riesgo la vida del paciente para solucionarles con la mayor brevedad posible.

 

Esta evaluación se realiza siguiendo el método ABCDE, que consiste en2,3:

  • A. Vía aérea y control cervical. Se deberá garantizar la permeabilidad de la vía aérea a través de la tracción mandibular o triple maniobra modificada. Una vez controlada la vía aérea se pueden realizar maniobras más avanzadas para el control definitivo de la vía aérea. Se debe mantener un control estricto de la columna cervical.

 

  • B. Respiración y ventilación. Tras tener la vía aérea controlada valoraremos si existe un intercambio correcto de aire entre el medio ambiente y los pulmones. Se valorarán los signos de hipoxemia, el trabajo respiratorio. Valorar la administración de oxigenoterapia.

 

  • C. Circulación y control de la hemorragia. Se buscaron signos de shock y se localizaron hemorragias. SI existen hemorragias masivas se debe realizar control de ellas.

 

  • D. Déficit neurológico. Se valorará el nivel de conciencia mediante la escala de Glasgow

 

  • E. Exposición y entorno. Exponer al paciente para valorar las lesiones. Se deberá tapar al paciente para evitar la hipotermia.

 

Tras la evaluación primaria se debe realizar una valoración secundaria basada en la reevaluación ABC, la anamnesis, la exploración física, la entrevista clínica y las pruebas diagnósticas2.

 

La enfermera cobra especial importancia en todos los apartados de la valoración del paciente politraumatizado y en su atención2.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO

Paciente de 30 años que llega a urgencias tras ser atropellada por un coche. La paciente no refiere alergias conocidas.

En la primera valoración se observa vía aérea permeable , disnea y taquipnea. Dificultad en la mecánica ventilatoria e inestabilidad en hemitórax derecho.

Heridas en hombro y clavículas derecho, valoradas y adecuadamente tratadas por los servicios de emergencias en el lugar del accidente.

 

En exploración inicial:

  • Tensión arterial: 90/55.
  • FC: 135 lpm.
  • FR: 46 rpm.
  • SatO2: 86%.
  • Pulsos periféricos positivos en todas las extremidades.
  • Pérdida de conciencia relacionada con TCE.
  • Glasgow 7.
  • Abdomen blando y no distendido.

 

Se procede tras la valoración inicial a realizar intubación endotraqueal y conexión a ventilación mecánica.

A su llegada a urgencias trae dos vías venosas periféricas y se canaliza una vía central con acceso en femoral izquierda.

Se realiza sondaje vesical con el fin de controlar las diuresis

 

En urgencias se realizan:

  • Ecografía abdominal que no muestra líquido libre en la cavidad.
  • Rx de miembros superiores que no evidencian fracturas.
  • Rx de tórax en la que se evidencian fracturas costales (de la costilla 1 a la 6), con fractura de escápula y clavícula derecha. Se observa también hemotórax en hemitórax derecho.

 

Se realiza drenaje del hemotórax y se deja drenaje torácico. Se decide traslado a la UCI.

En su llegada a UCI se realiza una valoración de enfermería según las necesidades de Virginia Henderson y se realiza un plan de cuidados.

 

VALORACIÓN POR NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

 

Respiración:

  • Vía aérea permeable. Disnea y taquipnea. Dificultad en la mecánica ventilatoria e inestabilidad en hemitórax derecho.
  • Se decide intubación endotraqueal.

 

Comer y beber:

  • La paciente se encuentra en dieta absoluta y se perfunde sueroterapia mientras su estancia en urgencias.

 

Eliminación:

  • Sondaje vesical para controlar las diuresis.

 

Moverse:

  • Intolerancia a la actividad debido a que está intubada y a los diversos traumatismos.

 

Reposo/sueño:

  • Sedoanalgesia.

 

Vestirse:

  • Incapaz.

 

Temperatura:

  • Afebril.

 

Higiene/piel:

  • Déficit de autocuidados. Se comprueba el estado de la piel y se curan las diferentes erosiones.

 

Evitar peligros/seguridad:

  • La enfermera valora los riesgos y controla las adversidades que surjan.

 

Comunicación:

  • Tras la sedoanalgesia no se puede valorar.

 

Creencias/valores. No valorada.

 

Trabajar /realizarse. No valora.

 

Recrearse. No valorada.

 

Aprender. No valorada.

 

PLAN DE CUIDADOS4,5,6

 

NANDA: [000032] Patrón respiratorio ineficaz:

 

NOC: [0403] Estado respiratorio: ventilación.

 

NIC:

  • [3350] Monitorización respiratoria.

Actividades:

    •  Vigilar los valores PFT, sobre todo la capacidad vital, fuerza inspiratoria máxima, volumen espiratorio forzado en un segundo (FVE1) y FVE1 / FVC, según disponibilidad.
    • Controlar las lecturas del ventilador mecánico, anotando los aumentos y disminuciones de presiones inspiratorias en volumen corriente, si procede.
    • Observar si aumenta la intranquilidad, ansiedad o falta de aire.

 

  • [3160] Aspiración de las vías aéreas.
    • Hiperoxigenar con oxígeno al 100%, durante al menos 30 segundos mediante la utilización del ventilador o bolsa de reanimación manual antes y después de cada pasada.
    • Utilizar equipo desechable estéril para cada procedimiento de aspiración traqueal.
    • Basar la duración de cada pasada de aspiración traqueal en la necesidad de extraer secreciones y en la respuesta del paciente a la aspiración.
    • Controlar y observar el color, cantidad y consistencia de las secreciones.
    • Usar el equipo de protección personal (guantes, gafas y mascarilla) que sea adecuado.

 

  • [3300] Manejo de la ventilación mecánica: invasiva.
    • Consultar con otros profesionales sanitarios para la selección del modo del ventilador (modo inicial habitualmente de control de volumen especificando la frecuencia respiratoria, nivel de FIO2 y volumen corriente deseado).
    • Asegurarse de que las alarmas del ventilador estén conectadas.
    • Proporcionar cuidados para aliviar las molestias del paciente (p. ej., posición, limpieza traqueobronquial, terapia broncodilatadora, sedación y/o analgesia, comprobaciones frecuentes del equipo).
    • Controlar la cantidad, color y consistencia de las secreciones pulmonares, y documentar los resultados periódicamente.
    • Fomentar las evaluaciones rutinarias para los criterios de destete (p. ej., estabilidad hemodinámica, cerebral, metabólica, resolución del trastorno que promovió la intubación, capacidad de mantener permeable la vía aérea, capacidad de iniciar el esfuerzo respiratorio).

 

NOC [0411] Respuesta de la ventilación mecánica: adulto.

NIC

  • [3300] Manejo de la ventilación mecánica: invasiva.
  • [3160] Aspiración de las vías aéreas.

 

NANDA: [00024] Perfusión tisular inefectiva:

 

NOC [0400] Efectividad de la bomba cardiaca.

 

NOC [0802] Estado de los signos vitales.

 

NIC

  • [6680] Monitorización de los signos vitales.

 

Actividades:

    • Controlar periódicamente la presión sanguínea, pulso, temperatura y estado respiratorio, si procede.
    • Identificar las causas posibles en los cambios en los signos vitales.

 

NANDA [00025] Riesgo de desequilibrio de volumen de líquidos:

 

NOC [1101] Integridad tisular: piel y membranas mucosas.

 

NIC

  • [3590] Vigilancia de la piel.

Actividades:

    • Observar si hay excesiva sequedad o humedad en la piel.
    • Observar si hay zonas de presión y fricción.
    • Instaurar medidas para evitar mayor deterioro (p. ej., colchón antiescaras, horario de cambios posturales).
  • [840] Cambio de posición.

Actividades:

 

    • Vigilar el estado de oxigenación antes y después de un cambio de posición.
    • Colocar en posición de alineación corporal correcta.
    • Elevar el cabecero de la cama,
    • Girar al paciente inmovilizado al menos cada 2 horas, según el programa específico, según corresponda.

 

  • [740] Cuidados del paciente encamado.

Actividades:

    • Mantener la ropa de cama limpia, seca y sin arrugas.
    • Aplicar dispositivos que eviten los pies equinos.
    • Girar al paciente inmovilizado al menos cada 2 horas, de acuerdo con un programa específico.
    • Vigilar el estado de la piel.

 

NOC [602] Hidratación:

NIC

  • [4120] Manejo de líquidos.

Actividades:

    • Realizar un registro preciso de la ingesta y eliminación.
    • Administrar terapia IV, según prescripción.
    • Monitorizar el estado nutricional.

 

  • [4130] Monitorización de líquidos.

Actividades:

    • Identificar posibles factores de riesgo de desequilibrio de líquidos
    • Vigilar ingresos y egresos: llevar registro exhaustivo.
      Comprobar niveles de electrolitos en suero y orina, si procede.
      Valorar niveles de albúmina y proteína total en suero.
    • Observar las mucosas, la turgencia de la piel y la sed.
    • Observar color, cantidad y gravedad específica de la orina.

 

NANDA: [00046] Deterioro de integridad cutánea:

NOC [1102] Curación de la herida: por primera intención.

NIC

  • [3660] Cuidado de las heridas.

Actividades:

    • Despegar los apósitos y limpiar los restos de las heridas.
    • Afeitar el vello que rodea la zona afectada, si es necesario.
    • Anotar las características de la herida.
    •  Comparar y registrar regularmente cualquier cambio producido en la herida.

 

CONCLUSIONES

El paciente politraumatizado es un paciente de extrema gravedad habitualmente, el cual precisa cuidados rápidos y de calidad. Es importante que para su atención inicial realizar una buena valoración primaria a través del método ABCDE y su reevaluación.

Respecto a la atención de enfermería cobra un papel importante debido a la cantidad de técnicas que hay que realizar y también forma parte importante de la valoración. La enfermera debe ser capaz de reconocer las causas que pueden desequilibrar las constantes del paciente.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Ballestero Díez Y. Manejo del paciente politraumatizado. In SEUP. Protocolo diagnósticos y terapéuticos en Urgencias de Pediatría.; 2020. p. 247-262.
  2. Gómez Martínez V, Ayuso Baptista F, Jiménez Moral G, Chacón Manzano MC. Recomendaciones de buena práctica clínica: atención inicial al paciente politraumatizado. SEMERGEN. 2008; 7(34): p. 354-363.
  3. Mudarra Reche C, Cicho Fernández M. ATENCIÓN INICIAL AL PACIENTE CON TRAUMA GRAVE. In Bibiano Guillén C. Manuel de urgencias.: SANED; 2018. p. 268-278.
  4. NANDA Internacional. Diagnósticos Enfermeros. Definiciones y Clasificaciones. 20152017th ed. Barcelona: Elsevier; 2015.
  5. Bulechek G BHD. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC).. 2nd ed. Barcelona: Elsevier Mosby; 2009.
  6. Moorhead S MJMMS. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC).. 4th ed. Barcelona: Elsevier Mosbi; 2009.