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Artículo monográfico sobre la vía subcutánea. Mucho más que cuidados paliativos.

21 diciembre 2021

AUTORES

  1. Gabriela Gascón Vicente. Enfermera del Servicio de Urgencias del Hospital Miguel Servet, Zaragoza.
  2. Laura Miravall Badía. Enfermera del Servicio de Urgencias del Hospital Miguel Servet, Zaragoza.
  3. Marta Ballarín Gazol. Enfermera del Servicio de Radiodiagnóstico del Hospital Miguel Servet, Zaragoza
  4. Rubén Serrano Estella. Enfermero del Servicio de Urgencias del Hospital Miguel Servet, Zaragoza.

 

RESUMEN

La vía subcutánea se presenta como una alternativa a la vía oral cuando ésta no es posible. En el manejo de los pacientes paliativos está extendido el uso de esta vía, pero no es así en el resto de los pacientes. Existen distintas situaciones donde los enfermos se pueden beneficiar en numerosas ocasiones del uso de esta forma de administración de fármacos1.

 

PALABRAS CLAVE

Absorción subcutánea, cuidados paliativos, atención primaria de salud.

 

ABSTRACT

The subcutaneous route is presented as an alternative to the oral route when this is not possible. In the management of palliative patients, the use of this route is widespread, but this is not the case in other patients. There are different situations where patients can benefit on numerous occasions from the use of this form of drug administration1.

 

KEY WORDS

Subcutaneous absorption, palliative care, primary health care.

 

DESARROLLO DEL TEMA

La vía de elección para la administración de fármacos siempre debe ser la vía oral en el paciente oncológico en situación terminal. En muchas ocasiones esta vía oral puede ser impracticable, habría que valorar otras vías de administración. En estos casos, siempre se ha de tener en cuenta como vía alternativa, la vía subcutánea.

Es una técnica de fácil aplicación en el domicilio. Controla los síntomas, a la vez que mejora la calidad de vida del paciente; objetivo primordial en los enfermos en situación terminal. Permite la estancia en su domicilio durante el mayor tiempo posible, manteniendo su autonomía. Según diversas encuestas el deseo de la mayoría de los pacientes con enfermedad en fase terminal es fallecer en su domicilio en condiciones dignas, situación que se puede conseguir aplicando esta técnica.

Diferentes estudios revelan que entre el 53 y el 70% de los pacientes oncológicos en situación terminal, van a precisar una vía alternativa para la administración de fármacos. Estos porcentajes se incrementan cuando el paciente se encuentra en situación agónica2.

En el ámbito de la atención primaria de salud el uso de la vía subcutánea suele quedar circunscrito a los pacientes oncológicos con progresión de enfermedad que precisan un abordaje paliativo, mientras permanezcan en el domicilio.

Aun así, en nuestro día a día, la utilización de esta vía sigue siendo notablemente inferior a otras vías de acceso tales como la intramuscular y/o la intravenosa.

El hecho de que tradicionalmente se han empleado otras vías nos obliga a profundizar en la búsqueda de alternativas con similar efectividad y con menor impacto sobre el paciente. Desde esta perspectiva la vía subcutánea aparece como una posibilidad a tener muy en cuenta en múltiples situaciones, no reservándose únicamente al paciente en fase terminal, considerándose como alternativa para el tratamiento cuando otras vías de administración son inapropiadas, inadecuadas o cuando los síntomas precisen mayor control que el obtenido por vía oral.

Esta vía se puede utilizar de manera intermitente o continua (de elección), administrando la medicación a través de una palomilla, mediante sistemas de infusión. La infusión continua subcutánea se utiliza habitualmente en unidades de cuidados paliativos, siendo escasas las referencias a utilización en atención primaria (AP). Pero dada la facilidad, efectividad y eficiencia de la técnica, no existen razones para no incorporar a la práctica diaria de dichos equipos.

Por lo tanto, pensar que la vía subcutánea queda relegada para su uso en pacientes paliativos es limitar una herramienta que puede ser muy resolutiva para la práctica diaria en nuestras consultas y urgencias de los centros de salud.

 

INDICACIONES:

Las principales indicaciones de la vía subcutánea son las siguientes:

  • Náuseas y vómitos incontrolados.
  • Disfagia o incapacidad para deglutir.
  • Oclusión intestinal no subsidiaria de tratamiento quirúrgico.
  • Bajo nivel de conciencia.
  • Agitación.
  • Convulsiones.
  • Deficiente control de síntomas con medicación oral.
  • Situación de agonía.
  • Sedación paliativa.
  • Nos sirve si queremos evitar el metabolismo hepático del fármaco a administrar, como el resto de las vías parenterales.

 

CONTRAINDICACIONES:

  • Estados de shock.
  • Coagulopatías graves.
  • Anasarca.

 

VENTAJAS:

  • Es una alternativa a la vía oral que no limita la autonomía del paciente.
  • Evita o disminuye la ingesta de un número excesivo de comprimidos.
  • Evitar las inyecciones frecuentes (si se usa palomilla y/o infusor).
  • Presenta menos efectos secundarios que la vía intravenosa siendo igual de efectiva. – Comparada con la vía intramuscular es menos dolorosa.
  • Facilita el control de los síntomas cuando la vía oral no es suficiente.
  • No necesita heparinización.
  • No necesita hospitalización.

 

INCONVENIENTES:

  • Inflamación o irritación local. Es la complicación más frecuente. Suele resolverse cambiando el lugar de punción.
  • Salida de la palomilla del punto de inserción.
  • Reacción alérgica con las palomillas metálicas o a la medicación administrada.
  • No se pueden utilizar todos los fármacos.

 

MEDICAMENTOS UTILIZADOS:

El abanico de fármacos a nuestro alcance para poder utilizar por vía subcutánea es muy amplio. Es importante que sepamos cuáles podemos usar en bolo y qué mezclas podemos utilizar en los infusores. No todos los medicamentos pueden ser administrados por vía subcutánea debido a las reacciones cutáneas que pueden producir. Metamizol, diazepam y clorpromazina están contraindicados por vía subcutánea.

Se recomienda no mezclar más de tres medicamentos por el riesgo aumentado de precipitación o inestabilidad de la solución resultante.

Las mezclas de tres medicamentos más utilizadas en cuidados paliativos son:

– Morfina, N-butilbromuro de hioscina y Midazolam, empleada habitualmente en la agonía.

– Morfina, N-butilbromuro de hioscina y Haloperidol, utilizada para el tratamiento del síndrome de oclusión.

 

HIDRATACIÓN POR VÍA SUBCUTÁNEA:

Existe también la posibilidad de utilizar la vía subcutánea para lograr hidratar al paciente. Se denomina hipodermoclisis, y consiste en la administración de líquidos y electrolitos al espacio subcutáneo. Se pueden llegar a administrar volúmenes de entre 500 y 1500 ml al día, utilizando el abdomen como lugar de punción.

Los pacientes pueden ser hidratados con suero salino, suero glucosado o suero glucosalino.

Los pacientes con cáncer avanzado no precisan de grandes volúmenes para su hidratación, entre 1000 y 1500 ml al día suelen ser suficientes para mantener una diuresis adecuada. Debemos adaptar estas al nivel de actividad y bienestar del paciente. El flujo debe oscilar entre los 20 y los 120 cc/hora3.

 

CONCLUSIÓN

Esta vía puede presentar algunas complicaciones, que suelen ser reacciones locales, leves y de fácil resolución si se disminuye la velocidad de infusión o cambia el punto de inserción. A pesar de sus contraindicaciones, destacando zonas cutáneas alteradas y situaciones de emergencia, su empleo proporciona autonomía y confort a las personas portadoras y, por ende, mejora su calidad de vida, siendo fundamental durante todo el ciclo vital, pero especialmente importante cuando una persona se encuentra en cuidados paliativos.

En su empleo se destaca la posibilidad de administración continua de los fármacos frente a la intermitente, evitando así el efecto bolus y el posible discomfort asociado a este hecho.

A la hora de escoger entre los diferentes dispositivos de punción se debe tener en consideración la relación costo-efectiva, la situación de la persona (movilidad, estado mental, grosor del panículo adiposo, etc.), el tipo de medicación, la frecuencia y el volumen suministrado.

Siendo la administración de medicación uno de los aspectos conflictivos destacados por los familiares de personas en cuidados paliativos, el uso y recomendaciones de la vía subcutánea se deberían tener más en cuenta, ya que esta vía posibilita la permanencia en el hogar en los últimos momentos de la vida. Considerando, además, que los cuidados domiciliarios son cada vez más frecuentes y que permiten aumentar la calidad de vida de las personas en cuidados paliativos, se necesita la implicación de la familia para que estos sean exitosos.

Los resultados contradictorios y la escasez de bibliografía sugieren la necesidad de más estudios multicéntricos y a gran escala que garanticen que los cuidados de enfermería se basen en la mayor evidencia disponible y aborden aspectos más holísticos. La presente revisión muestra las ventajas e inconvenientes de la vía subcutánea, pudiendo ayudar a las enfermeras en la toma de decisiones en su práctica clínica diaria4.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. López, L. P., Armiñana, A. P., & Saéz, A. R. (2001). Utilización de la vía subcutánea para el control de síntomas en un centro de salud. Atención Primaria, 28(3), 185-187.
  2. Hernández Pérez B., López López C., García Rodríguez M. A.. Vía subcutánea: Utilidad en el control de síntomas del paciente terminal. Medifam [Internet]. 2002 Feb [citado 2021 Nov 20] ; 12( 2 ): 44-54. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1131-57682002000200003&lng=es.
  3. Mascato, A. V., Saavedra, F. J. M., Tuda, C. H., & González, M. G. R. (2010). El uso de la vía subcutánea en la práctica clínica de la Atención Primaria. Cadernos de atención primaria, 17(2), 108-111.
  4. Rial Carrillo, I., Martínez-Santos, A. E., & Rodríguez-González, R. (2020). Características del empleo de la vía subcutánea para la administración de medicamentos en pacientes en cuidados paliativos. Index de Enfermería, 29(1-2), 37-41.