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Artículo monográfico: fisioterapia en la amputación de la extremidad inferior.

4 septiembre 2021

AUTORES

  1. Ana Rosa Iglesias Triviño. Diplomada en Fisioterapia en la Universidad de Granada. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud, Huesca.
  2. Rita Elena Soria Ayuda. Graduada en Fisioterapia en la Universidad de Zaragoza. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud, Huesca.
  3. Andrea Blas Martínez. Graduada en Fisioterapia en la Universidad de Zaragoza. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud, Zaragoza.
  4. Adrián Jaime Sánchez. Graduada en Fisioterapia en la Universidad de Zaragoza. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud, Huesca.
  5. Elena Villarroya Bielsa. Graduada en Fisioterapia en la Universidad de Zaragoza. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud, Zaragoza.

 

RESUMEN

Este trabajo abordará las diferentes estrategias a seguir, desde el punto de vista de la fisioterapia, tras la amputación del miembro inferior así como sus características, la valoración, sus causas y el tratamiento con el objetivo de conseguir el mayor nivel funcional y de independencia posible y mejorar la calidad de vida de estos pacientes, todo ello bajo un programa rehabilitador cuyo fin es la protetización de la extremidad y su reintegración en su entorno social evitando las posibles complicaciones que puedan surgir.

 

PALABRAS CLAVE

Amputación, miembro inferior, rehabilitación.

 

ABSTRACT

This work will approach the different strategies to follow, from the point of view of physiotherapy, after the amputation of the lower limb as well as its characteristics, assessment, causes and treatment with the aim of achieving the highest possible level of function and independence. and to improve the quality of life of these patients, all under a rehabilitation program whose purpose is the fitting of the limb and its reintegration in their social environment, avoiding the possible complications that may arise.

 

KEY WORDS

Amputation, lower limb, rehabilitation.

 

DESARROLLO DEL TEMA

La amputación es una de las técnicas quirúrgicas más antiguas que se conocen, pues en la antigüedad, bien como forma de castigo o como resultado de las distintas batallas, se realizaban amputaciones de diferentes partes del cuerpo como manos y pies.

Es un procedimiento en el cual se extirpa una parte del cuerpo cuya causa suele ser una lesión traumática, una enfermedad o una intervención quirúrgica. Encontramos mayor incidencia en personas de entre 50 y 75 años, relacionada ésta con la enfermedad vascular periférica. En el caso de los adultos más jóvenes la causa está más relacionada con los accidentes de tráfico y laborales. Y en niños suele ser congénita en el 60% de los casos.

La amputación no es una enfermedad sino una condición adquirida que tiene como resultado la pérdida de la extremidad, lo cual supone la posible pérdida de locomoción, invalidez, alteración en las actividades de la vida diaria y un gran impacto a nivel laboral4,5. Por otro lado, el factor psicológico va a tener un gran peso en estos casos, pues por lo general, la pérdida de una extremidad genera un gran trauma en estos pacientes, los cuales tendrán que adaptarse a las limitaciones físicas que se encontrarán y a la aceptación por parte de su entorno. Además esta pérdida altera la imagen propia y puede disminuir la autoestima.

En España se realizan un gran número de amputaciones, alrededor de 5.000-6.000 al año, siendo la causa más frecuente la patología vascular seguida de la traumática.

Por lo que es prioritario una adecuada valoración desde el principio que facilite un diagnóstico temprano y un correcto tratamiento que evite las posibles complicaciones posteriores.

Este proceso va a depender del tipo y nivel de amputación, la edad, la autonomía, su entorno social y las patologías asociadas. El tratamiento multidisciplinar será clave para este tipo de pacientes, en los que médicos, psicólogos, psiquiatras, cirujanos, enfermeros, fisioterapeutas, ortopedas, asistentes sociales y por supuesto los familiares, participarán de manera conjunta en la evolución del paciente.

 

ETIOLOGÍA:

Las causas más comunes de amputación son las patologías vasculares, la traumática y la oncológica1,5.

-Patología vascular: Es la principal causa y suele afectar a personas de mayor edad. Corresponde al 70% de los casos, en la que la arteriosclerosis y la diabetes mellitus suelen estar implicadas. El miembro contralateral también suele estar afectado, lo que dificulta la protetización y la independencia. El 45% de los pacientes amputados de origen vascular son diabéticos.

-Traumatismos: Se dan sobre todo en personas jóvenes y representan el 15% de los casos. Se asocia a pacientes sin graves patologías asociadas, en las que tras un primer momento, la reacción posterior es más positiva. Un gran porcentaje son accidentes de tráfico y laborales, pero también encontramos traumatismos deportivos, quemaduras, congelación, etc, en las que el déficit vasculonervioso es muy importante y está dañado de manera irreversible.

-Tumoral: En este caso representa el 10% de los casos. Indicada en tumores muy agresivos cuyo objetivo es evitar la metástasis. Es muy frecuente en personas jóvenes, incluso en niños. Suele ir acompañada de tratamientos agresivos como la quimioterapia o la radioterapia. Es muy importante tratar el aspecto psicológico en estos casos, pues la expectativa de vida suele ser corta.

-Infecciones: Se utiliza cuando la infección no responde al tratamiento poniendo en riesgo la vida del paciente, como es el caso de la gangrena gaseosa, la tuberculosis ósea o la osteomielitis.

-Malformaciones congénitas: No es frecuente la amputación en estos casos y solo se lleva a cabo cuando facilite la protetización.

 

NIVELES DE AMPUTACIÓN EN LA EXTREMIDAD INFERIOR:

La amputación en la extremidad inferior representa el 85% de todas las amputaciones realizadas. Desempeña funciones como dar soporte y apoyo al resto del cuerpo, permite controlar la fuerza de la gravedad, la bipedestación y la deambulación.

El nivel de amputación va a influir de manera importante en el grado de funcionalidad final1,2,4, pues cuanto más articulaciones se vean implicadas en la amputación, menor será el brazo de palanca y mayor será la pérdida muscular y como consecuencia la potencia. Por lo tanto, cuanto más distal sea la amputación, mejor resultado funcional en el tratamiento rehabilitador.

Tenemos que tener en cuenta que, cuanto mejores condiciones tenga el muñón, mejor será la adaptación a la prótesis, por lo que obtener un mejor recubrimiento de partes blandas y menos relieves óseos, será de vital importancia. El muñón debe ser fuerte y dinámico que permita la carga y se adapte fácilmente a la prótesis.

El grado de funcionalidad va a depender del nivel de amputación pero también del estado del miembro contralateral, así como el estado general del paciente. En amputaciones altas el gasto energético será mayor para llevar a cabo la deambulación, sin embargo cuando la articulación de la rodilla está conservada, la estabilidad y la funcionalidad del paciente es mayor que otro que la pierde.

Podemos considerar un muñón ideal si éste presenta un importante recubrimiento de partes blandas que proteja la piel, pues ésta estará sometida a mayor presión, y que éste no esté ni demasiado laxo ni demasiado estirado. La presencia uniforme de tejido adiposo también contribuirá a todo esto. Habría que evitar los relieves óseos, que deberán estar bien almohadillados por tejido subcutáneo, y un brazo de palanca demasiado corto. La forma debe ser cónica, el muñón debe tener buena movilidad, al igual que las demás articulaciones. Hay que evitar el edema y el dolor y asegurarnos de su correcta cicatrización, evitando adherencias.

 

Los niveles de amputación1 son:

-Amputaciones del pie:

Antepié: Dentro de este grupo encontramos las amputaciones digitales, en la que la amputación del dedo gordo es la más trascendental debido a que altera la fase de despegue de la marcha. También están las amputaciones metatarsianas, donde también hay alteración en la fase de despegue debido a la ausencia del brazo de palanca en el extremo amputado. Este desequilibrio muscular puede provocar equinismo, que altera la marcha y la bipedestación, por lo que es posible la utilización de una plantilla para sostener el arco interno del pie.

Mediopié: Aquí hablaremos de la amputación de Lisfranc (a nivel de la articulación metatarso-cuneocuboidea) y Chopart (respeta el astrágalo y el calcáneo).

La amputación de Lisfranc casi no se utiliza y causa un gran desequilibrio muscular con deformidad en equino. Y en cuanto a la de Chopart, ésta causa una severa deformidad en equino varo con un muñón difícil de proteger, doloroso y dificultando la marcha.

Retropié: En la zona del retropié tenemos la amputación de Syme, que es una desarticulación tibio-tarsiana con dificultades de protetización, con gran ensanchamiento a nivel maleolar sin espacio para la prótesis. La amputación de Malgaigne es a nivel subastragalino y en la de Pirogoff se secciona el calcáneo y se fusiona a la tibia, pudiendo producir deformidad en equino del calcáneo.

 

-Amputaciones de la pierna:

Amputación transtibial: Se realiza por debajo de la rodilla, por lo que es considerada la amputación ideal en la extremidad inferior. En este caso el muñón debe tener entre 12 y 15 cm. A este nivel suele haber un buen control de la prótesis. Hay que tener la precaución de evitar la tendencia al flexo de rodilla debido a los músculos isquiotibiales, sobre todo si nos encontramos con un muñón de menor longitud.

 

-Amputaciones de la rodilla:

Desarticulación de la rodilla: Se realiza sin cortar el hueso y al conservar todo el fémur, encontramos un buen brazo de palanca con mayor control del paciente sobre la prótesis y mayor funcionalidad, también permite la carga sobre el muñón. En esta amputación es habitual la aparición de úlceras y rozaduras y a nivel estético la rodilla protésica queda a diferente altura que la rodilla sana.

 

-Amputaciones del muslo:

Amputación transfemoral: El nivel ideal es el tercio medio del fémur por presentar mayor funcionalidad. En este caso el muñón debe ser de 25 a 30 cm. Si es de menor longitud el brazo de palanca será más corto y tendrá que realizar un esfuerzo mayor para controlar la prótesis. Y si es más largo podemos encontrar dificultades en su protetización.

 

-Amputación en la cadera:

Desarticulación coxofemoral: En esta amputación se intenta conservar una pequeña porción del fémur para facilitar la sedestación y asegurar el contorno de la desarticulación. Es frecuente encontrarla en pacientes oncológicos o tras un grave traumatismo. La prótesis lleva una cesta en la pelvis cuyo punto de apoyo será el isquion. Es importante que la piel esté en perfectas condiciones y al igual que la cicatrización, para proceder a la protetización.

 

-Amputación de la pelvis:

Hemipelvectomía: Esta amputación abarca también la pala iliaca, de forma que el punto de apoyo de la prótesis es la parrilla costal. Se suele realizar en pacientes oncológicos. En este caso la marcha requiere de un gran esfuerzo por lo que muchos pacientes optan por caminar con bastones, pues la marcha es más cómoda, rápida y con menos limitaciones.

 

ANAMNESIS Y VALORACIÓN

Antes de diseñar el plan de tratamiento es necesario conocer la historia clínica del paciente como:

-Edad: Suele influir enormemente en los resultados. En el caso de niños y adolescentes el resultado se conseguirá más rápidamente, aunque habrá que adaptar las diferentes prótesis al crecimiento y no prescribir la definitiva hasta haber finalizado el crecimiento. En el paciente adulto el esfuerzo a realizar es mayor y es común que presenten patologías asociadas que condicionan la evolución.

-Patologías: Tengan o no relación con la amputación van a influir en el tratamiento. Estas pueden ser entre otras: una cardiopatía, artrosis, enfermedades pulmonares, luxaciones congénitas, neuropatías, etc.

-Etiología de la amputación: Como hemos comentado anteriormente, las amputaciones por causas traumáticas están más asociadas a jóvenes con un buen estado general que facilitará el desarrollo del tratamiento y sus resultados. Mientras que las amputaciones por causas vasculares se dan más comúnmente en pacientes de edad avanzada a lo que se le añade patologías asociadas que dificultan el desarrollo de la evolución. Las amputaciones en pacientes oncológicos suelen ser más mutilantes como las desarticulaciones.

-Nivel de amputación: Cuanto más distal, mejores resultados se obtendrán.

-Estado de la piel y la cicatriz: Como la forma, la localización, la longitud, si está retraída, adherida o es dolorosa. Para asegurarnos una adecuada protetización, la piel debe estar lo más lisa posible, sin heridas ni erosiones y muy bien hidratada.

-Balance articular y muscular: Tanto de la extremidad afectada como de la sana, evitando retracciones y contracturas.

-Dolor: Se valorará su intensidad, pues puede desestabilizar al paciente tanto física como psicológicamente, pues influirá en la colaboración, las posturas antiálgicas y la inactividad.

-Muñón: El estado del muñón donde el edema y la forma de éste, que en un primer estadío confiere forma cuadrada, suele ser uno de los objetivos a abarcar a la hora de plantear la protetización.

-Postura y equilibrio: Las alteraciones del equilibrio pueden dificultar el uso de la prótesis, pues el paciente tiene que modificar su esquema corporal ya que su centro de gravedad ha cambiado y debe adaptarse a la nueva situación.

-Nivel de integración y ambiente familiar: Los resultados variarán si el paciente tiene el apoyo de su entorno.

-Estado psicológico: Es común problemas de autoestima y depresión después de una amputación.

-Actividades de ocio y ocupación laboral: Valorar qué actividades contribuyen a la readaptación y cuáles no.

 

TRATAMIENTO:

En el tratamiento de la amputación de miembro inferior3,4,5 los objetivos generales son: disminuir el dolor, reducir el edema, evitar posturas viciosas, tonificar la musculatura, conseguir la máxima independencia y la readaptación a las actividades de la vida diaria. Sin olvidar que en estos pacientes la deambulación es primordial.

-Fase pre-operatoria:

Esta fase la podemos desarrollar en amputaciones programadas y será fundamental para la rápida y correcta recuperación tanto física como psicológica. El objetivo será preparar al paciente para la intervención.

El tratamiento consistirá en:

Fisioterapia respiratoria: Haremos hincapié en la respiración diafragmática y el control de la tos y las expectoraciones, para prepararlo para el postoperatorio inmediato.

Fortalecimiento de la musculatura del tronco así como de miembros inferiores y superiores, pues le facilitará la deambulación en las paralelas y posteriormente con bastones.

Evitar las posturas inadecuadas para el muñón, como en flexión, y enseñar los cuidados necesarios.

Reeducación propioceptiva y del equilibrio sobre superficies inestables y apoyos uni y bipodales.

Enseñar la marcha con bastones.

-Fase post-operatoria inmediata:

Lo ideal sería empezar al día siguiente de la intervención.

Esta fase está caracterizada por el proceso de curación de la herida tras la cirugía y la remodelación del muñón.

El tratamiento consistirá en:

Ejercicios respiratorios: Dirigidos a agilizar la dinámica respiratoria y evitar la acumulación de secreciones.

Evitar posturas inadecuadas y cambios posturales.

Tonificación de los miembros sanos y tronco.

Reducir el edema mediante posiciones de declive y vendaje compresivo.

Según vaya evolucionando la herida podremos incorporar de manera progresiva movilizaciones del muñón y ejercicios isométricos.

Entrenamiento de las transferencias cama-silla.

Reducir el dolor. Suele manifestarse de distintas formas. Es frecuente que el paciente manifieste punzadas, picores, hormigueos, calambres, etc en el miembro amputado (miembro fantasma). Ante el dolor podemos recurrir a la electroterapia.

-Fase pre-protetización:

Esta fase se centrará en la preparación del muñón para su protetización.

El tratamiento consistirá en:

Cuidados del muñón. Debe lavarse diariamente con agua y jabón neutro y secar bien. Mantener un buen estado de la piel es fundamental procurando que sea resistente pero elástica. Se evitarán las úlceras. Para el cuidado de la cicatriz realizaremos masoterapia circulatoria y masaje de la cicatriz para evitar adherencias y retracciones.

Remodelación del muñón. Se harán mediciones del muñón para controlar la disminución del edema. Se utilizará un vendaje compresivo cuya presión irá disminuyendo de manera progresiva de distal a proximal, es decir, la mayor presión será en la zona distal. Este vendaje nos ayudará a la reducción del edema y a conseguir la forma cónica ,en vez de cuadrada, del muñón para facilitar la adaptación a la prótesis. Cada vuelta de venda se superpone sobre la mitad de la anterior, sin dejar ninguna zona sin cubrir. Deberá mantenerse todo el día, por lo que se le enseñará al paciente y a sus familiares a realizarlo para asegurarnos de una compresión idónea constante. El vendaje debe ser cómodo y no debe molestar.

Desensibilización del muñón con maniobras de amasamiento y percusiones. Estas se le enseñarán al paciente para que las realice en su domicilio.

Cinesiterapia pasiva de las articulaciones conservadas del miembro amputado. Es importante conseguir unos adecuados rangos articulares para proceder a la tonificación.

Fortalecimiento de la musculatura del tronco, miembros superiores y miembro inferior contralateral.

Fortalecimiento progresivo de la musculatura del miembro amputado, sobre todo en la musculatura extensora. Para la estabilidad lateral trabajaremos la musculatura abductora de la cadera y los pelvi-trocantéricos en las amputaciones femorales. En la amputación transtibial se trabajará el cuádriceps y si la amputación es a nivel del pie, la musculatura dorsiflexora.

En la amputación del tercio proximal del fémur, deberá evitarse la abducción y la rotación externa, pues tiende a retraerse en esa posición.

Evitar retracciones musculares con estiramientos, movilizaciones pasivas, masajes, etc, sobre todo el flexo de cadera y rodilla o el equino en el pie, dependiendo del nivel de amputación.

Tratamiento postural. Enseñar las posturas a evitar y que favorecen las retracciones. No poner cojines bajo el muñón, al sentarse el muñón no debe quedar sin apoyo y colgando, no colocar el muñón en la empuñadura del bastón, no cruzar las piernas, no flexionar la rodilla cuando se está tumbado.

Reeducación dentro de las paralelas. Se trabajará la carga, el equilibrio, las transferencias, la bipedestación-sedestación…

Ejercicios de independencia y reeducación de las actividades de la vida diaria, autonomía con la silla de ruedas.

-Fase protésica:

En esta fase se continuará progresando con el tratamiento anterior, además de aprender a ponerse y quitarse la prótesis y conseguir la máxima independencia y funcionalidad posible.

El tratamiento consistirá en:

Enseñanza de la correcta colocación e higiene de la prótesis. Es importante estar atentos a las posibles zonas de presión.

Trabajo de equilibrio estático y dinámico, reacciones de equilibrio y propiocepción, así como transferencias de peso y giros.

Reeducación y corrección de la marcha dentro de las paralelas y fuera.

Realización de actividades diarias como levantarse, sentarse, subir y bajar rampas y escaleras, enseñar a bloquear y desbloquear la prótesis, levantarse del suelo, coger objetos del suelo.

Hidroterapia.

Tonificación del miembro amputado y estiramientos.

Recomendaremos la práctica de una actividad deportiva según sus posibilidades.

Asegurarnos de la correcta alineación que no provoque desviación ni en varo ni el valgo y una marcha correcta.

Es importante el seguimiento de estos pacientes a través de revisiones periódicas que puedan detectar cualquier retroceso.

 

CONCLUSIONES

Las amputaciones en la extremidad inferior son las más frecuentes, independientemente de la causa que las provocan, por lo que profundizar en sus fases, causas, niveles de amputación, tipo de prótesis, y evolución nos ayudará a abordar de manera más completa y rigurosa el tratamiento más adecuado para atender a este tipo de pacientes en los que la fisioterapia será la herramienta fundamental para volver a reintegrarse en la sociedad siendo lo más independientes posibles y consiguiendo la mayor funcionalidad.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. González Viejo MA, Cohí Riambau O, Salinas Castro F. Amputación de extremidad inferior y discapacidad. Prótesis y rehabilitación. Editorial Masson. 2005.
  2. Lagares AM, Lagares M, Álvarez M et al. Afección musculoesquelética asociada a amputados de miembro inferior. Rehabilitación. 2012. Volumen 46, páginas 15-21.
  3. Lamandé F, Dupré JC, Baudin O et al. Rehabilitación de la persona amputada de miembro inferior. EMC: Kinesiterapia-Medicina Física. 2011. Volumen 32, páginas 1-22.
  4. Samitier CB, Guirao L, Pleguezuelos E et al. Valoración de la movilidad en pacientes con amputación de miembro inferior. Rehabilitación. 2011. Volumen 45, páginas 61-66.
  5. Castillo Montes FJ. Rehabilitación del paciente amputado. Editorial Formación Alcalá. 2017.