Aplicaciones de la terapia Vojta en la población pediátrica. Revisión bibliográfica.

6 agosto 2021

AUTORES

Elena Calvo Simón. Graduada en Fisioterapia. Hospital Viamed Nuestra Señora Virgen del Carmen y Asociación Igual a ti.
Pablo Cruz Forcada. Graduado en Fisioterapia. Hospital Viamed Nuestra Señora Virgen del Carmen.
Juan Carlos Arinas Salazar. Graduado en Fisioterapia. Centro de Día Lobete.
Gonzalo Laborda Lalaguna. Graduado en Fisioterapia. Centro de alta resolución bajo cinca de Fraga.
Elena Pardo Monesma. Graduada en Fisioterapia y Enfermería. Hospital de Barbastro.
Iñigo Maqueda Aristi. Graduado en Fisioterapia. SD Eibar & Centro de Fisioterapia Bizi.

RESUMEN

Introducción: la terapia Vojta, creada por el Dr. Vojta entre 1950 y 1970 se fundamenta en el principio de “locomoción refleja” por el que es posible desencadenar de forma refleja reacciones motoras repetidas en el tronco y extremidades a partir de unos estímulos definidos y desde unas determinadas posturas. Los complejos de movimiento que se activan son la reptación refleja y el volteo reflejo produciendo numerosos efectos y beneficios a nivel global.

Objetivo: el objetivo de esta revisión bibliográfica ha sido estudiar los beneficios de la terapia Vojta en la población pediátrica.

Material y métodos: se ha realizado una búsqueda entre abril y junio de 2020 en las bases de datos Medline, Scopus, Biblioteca Cochrane Plus, PEDro, Web of Science y Dialnet. Los términos MeSH que se han utilizado han sido “terapia Vojta” “método Vojta” y “locomoción refleja” uniéndose a través del operador booleano “OR”. Además, se ha establecido un filtro de antigüedad de máximo 10 años para las publicaciones.

Resultados: de los 263 resultados, se han incluido un total de 20 estudios para esta revisión bibliográfica que cumplen con los criterios de búsqueda. 11 de ellos tratan afecciones del Sistema Nervioso, 4 alteraciones ortopédicas y en 4 la muestra poblacional eran niños prematuros. Todos fueron tratados con terapia Vojta de forma exclusiva o combinada con otras terapias.

Conclusiones: la terapia Vojta demuestra tener beneficios en un rango muy amplio de afecciones en la población infantil. Sus beneficios son mayores en niños más pequeños y cuando la duración y frecuencia de la terapia es mayor. La terapia Vojta ofrece beneficios en afectaciones del Sistema Nervioso, alteraciones ortopédicas y en niños prematuros. La evidencia más reciente sobre la terapia Vojta posee, en general, una baja calidad metodológica. Hacen falta estudios de mayor calidad metodológica y con muestras poblacionales mayores.

PALABRAS CLAVE

Terapia Vojta, método Vojta, locomoción refleja, pediatría.

ABSTRACT

Introduction: Vojta therapy, created by Dr. Vojta between 1950 and 1970, is based on the principle of “reflex locomotion” by which it is possible to reflexively trigger repeated motor reactions in the trunk and extremities from defined stimuli and from certain positions. The movement complexes that are activated are reflex creeping and reflex rolling, producing numerous effects and benefits globally.

Objective: the objective of this literature review has been to study the benefits of Vojta therapy in the pediatric population.

Material and methods: the search was carried out between April and June 2020 in Medline, Scopus, Cochrane Library Plus, PEDro, Web of Science and Dialnet databases. The MeSH terms that have been used have been “Vojta therapy” “Vojta approach” and “reflex locomotion” joining through the boolean operator “OR”. In addition, a maximum age filter of 10 years has been established for publications.

Results: of the 263 results, a total of 20 studies have been included for this literature review that meet the search criteria. 11 of them treat disorders of the Nervous System, 4 orthopedic alterations and in 4 the population sample were premature children. All were treated with Vojta therapy exclusively or in combination with other therapies.

Conclusions: Vojta therapy proves to have benefits in a very wide range of illnesses in children. Its benefits are greater in younger children and when the duration and frequency of therapy is longer. Vojta therapy offers benefits in affectations of the Nervous System, orthopedic alterations and in premature infants. The most recent evidence on Vojta therapy has, in general, a low methodological quality. Studies of higher methodological quality and with larger population samples are needed.

KEY WORDS

Vojta therapy, Vojta approach, reflex locomotion, pediatrics.

INTRODUCCIÓN

El principio Vojta y la base de la terapia denominada “locomoción refleja” (LR) fueron desarrollados por el profesor Vojta entre 1950 y 1970. Surgen de la búsqueda de un tratamiento para niños con parálisis cerebral, donde el Dr. Vojta descubrió que era posible desencadenar reacciones motoras repetidas en el tronco y extremidades a partir de unos estímulos definidos y desde unas determinadas posturas. De este modo, se vuelve a conseguir, de forma automática y sin iniciativa propia, acceso a patrones motores -o a parte de ellos- en pacientes con alteraciones del Sistema Nervioso Central (SNC) y del aparato locomotor con un bloqueo funcional del desarrollo motor.¹ Los complejos de movimiento que se activan a través de la LR, los conocemos a partir del desarrollo motor del niño sano, ya que aparecen espontáneamente durante el primer año de vida.² A través de la aplicación continua de la terapia Vojta, estos patrones son almacenados y sumados espacial y temporalmente en el SNC, de manera que su estado de activación persiste más allá de la sesión de tratamiento, influyendo positivamente en la motricidad espontánea del paciente.^1,2 Los dos patrones son la reptación refleja y el volteo reflejo, que se activan combinando las zonas de estimulación descritas por Vojta y cambiando la intensidad y dirección de la presión.¹ La posición angular de las extremidades en la posición de partida y la resistencia que el terapeuta debe poner a los movimientos, también juegan un papel relevante.¹

La reptación refleja:

La reptación refleja es una locomoción artificial solo desencadenable de forma refleja.² Parte de la postura en decúbito ventral, con la cabeza apoyada y girada hacia un lado, brazo facial (hacia el que está girado la cabeza) flexionado y brazo nucal (el contrario) extendido a lo largo del cuerpo. Los miembros inferiores (MMII) se encuentran flexionados y rotados externamente. Las zonas de estimulación se dividen en principales, aquellas situadas en las extremidades, y secundarias, situadas en las cinturas escapular, pélvica y tronco pudiendo estimularse una o varias a la vez. El terapeuta, debe oponer una resistencia al giro que aparece en la cabeza, hace aumentar la activación de los músculos de todo el cuerpo y crear las condiciones previas para el proceso de enderezamiento de la columna vertebral.¹ Es imprescindible que existe una extensión libre de la columna en todos sus segmentos. Las respuestas musculares provocan un movimiento hacia delante del tronco, elevándose el abdomen ligeramente de la superficie de apoyo, y un movimiento de coordinación cruzada de las extremidades produciéndose el apoyo en el codo y cóndilo femoral del lado facial.²

El volteo reflejo:

El volteo reflejo es un complejo motor que conduce desde el decúbito dorsal, pasando por el lateral hasta el gateo. En el niño sano, comienza hacia la mitad del primer trimestre cuando aparece la orientación de la cabeza hacia el lado, y en el tercer trimestre surge la verticalización desde el volteo de dorsal a ventral.² En la terapia, el volteo reflejo se desglosa y se utiliza en distintas fases:

Primera fase del volteo reflejo:

La posición de partida es en decúbito dorsal, con los brazos y piernas extendidas a lo largo del cuerpo y la cabeza girada. El terapeuta estimula la zona pectoral, en el espacio intercostal de la 7ª-8ª costilla y resiste el giro de la cabeza, produciéndose un movimiento de volteo del cuerpo hacia la posición lateral.¹

Las reacciones que se desencadenan son:¹

Extensión de la columna vertebral.
Flexión y elevación de caderas, rodillas y tobillos mantenidas en contra de la gravedad.
Preparación de los brazos para su posterior apoyo.
Movimientos laterales de los ojos.
Aparición de los movimientos de deglución.
La respiración se hace más profunda.
Activación coordinada y diferenciada de la musculatura abdominal.

Segunda fase del volteo reflejo:

La segunda fase del volteo reflejo se realiza desde decúbito lateral mediante la estimulación de los puntos mostrados en la Figura 5. El cuerpo es impulsado hacia adelante y hacia arriba en contra de la gravedad, activándose la musculatura del brazo y mano, terminando en el gateo.¹

Las reacciones más importantes que se desencadenan son:¹

Movimientos opuestos de extensión y flexión entre las extremidades de arriba y abajo. Aumento de apoyo en el hombro de abajo, desplazándose hacia la mano y en la hemipelvis de abajo, desplazándose hacia la pierna.
Extensión de la columna vertebral durante todo el proceso del volteo.
Enderezamiento de la cabeza en decúbito lateral, en contra de la gravedad.

Objetivos y principios de la terapia Vojta:

Todos los tipos de locomoción que aparecen en el desarrollo motor humano: el volteo, el arrastre, el gateo y la marcha libre, están regidos por los mismos principios:²

Actividad postural: control automático y equilibrado de la postura corporal.
Desplazamiento del centro de gravedad del tronco y su enderezamiento contra la gravedad.
Actividad muscular fásica: con determinados movimientos angulares entre los segmentos de las extremidades y el órgano axial (cabeza y tronco).

Los objetivos terapéuticos de la LR, por tanto, serán hacer accesibles y utilizables dichos componentes fundamentales: control postural, enderezamiento contra la gravedad y movilidad física. Por tanto, en pacientes en los que están fijos patrones motores anormales, el objetivo del tratamiento es la activación y el mantenimiento de los patrones motores fisiológicos hasta conseguir el control completo de la motricidad voluntaria. Si bien el objetivo fundamental de la terapia es la recuperación del paciente para poder llevar a cabo las actividades de la vida diaria como ir al colegio o realizar actividades de ocio.¹

Los principios de la locomoción refleja son los siguientes:²

La actividad muscular se determina desde la postura del cuerpo con respecto a la base de apoyo.
Mediante el estímulo se aprovecha la máxima la densidad propioceptiva que predomina en las articulaciones de las cinturas escapular y pélvica.
Los puntos de estimulación son utilizables durante toda la vida, tanto en niños como adultos.
El músculo reacciona a la distensión con una contracción, transformándose la posición de partida en una postura activa apareciendo en el patrón de la LR una actividad global que implica a todo el cuerpo.
El centro de gravedad del cuerpo se traslada al punto de apoyo de una de las extremidades contrayéndose la musculatura de hombros y caderas dirigida distalmente hacia ese punto de apoyo. El órgano axial se desplaza sobre las articulaciones mencionadas.
En el patrón de la reptación y volteo reflejo, la superficie glenoidea y acetabular de hombros y caderas se desplaza sobre las cabezas humeral y femoral, desplazándose de este modo el tronco sobre los extremos proximales de la extremidad. El punto de apoyo de las extremidades debe estar bien asegurado en el plano para que sea posible este desplazamiento.

Beneficios y aplicaciones:

La terapia Vojta tiene un efecto global, actúa sobre las conexiones nerviosas de todo el cuerpo y, por tanto, muestra beneficios a muchos niveles.³ Además de una determinada actividad del tronco y de las extremidades (mejora de la cabeza y columna, centraje de articulaciones, aumento de la precisión de manos y pies…), incluye la contracción de la musculatura responsable de:^2,3

La motricidad de la zona orofacial: facilita la succión, deglución, masticación y se facilita el lenguaje, entre otras.
La motricidad ocular: los ojos se mueven más diferenciada e independientemente de la cabeza.
Las funciones vesicales e intestinales.
El despliegue del mediastino y los pulmones: se ensancha la caja torácica y la respiración se hace más profunda y constante.

También se producen beneficios en la percepción, como mejoras en el equilibrio y orientación espacial y el paciente se encuentra más relajado y vinculado al entorno.³ Debido a su amplio espectro de beneficios, la terapia Vojta puede aplicarse en numerosas patologías como, por ejemplo:¹

Alteraciones motoras como consecuencia de alteraciones del SNC: parálisis cerebrales (PC), esclerosis múltiple, etc.
Alteraciones de la coordinación central del lactante.
Enfermedades y alteraciones funcionales de la columna vertebral como escoliosis.
Lesiones relevantes ortopédicas/traumatológicas de hombro, brazos, cadera y piernas como displasias y luxaciones de cadera.
Parálisis periféricas de brazos y piernas como parálisis del plexo o lesión medular.
Problemas de las funciones de la respiración, deglución y masticación.

Aplicación de la terapia.

La terapia Vojta debe aplicarse varias veces al día entre 5-20 minutos, con una precisa intensidad y exactitud, factores determinantes para la eficacia del tratamiento. Los padres tienen un papel vital y se debe enseñarles la técnica para que la realicen en el hogar, El programa de tratamiento, su dosificación e incluso las pausas, tienen que irse ajustando regularmente según la evolución del paciente.¹

Terapia Vojta en el lactante:

La terapia Vojta en el lactante con amenaza de alteración motora, puede prevenir la instauración de los patrones posturales y motores anormales o patrones sustitutorios. Además, el efecto reflejo en esta población es más intenso y los resultados terapéuticos mayores, ya que, hasta el decimosegundo mes de vida, la estimulación de los grupos musculares y de toda la musculatura estriada es especialmente fácil.²

Terapia Vojta en niños mayores y adultos:

En pacientes más mayores y adultos, el comportamiento motor está limitado a patrones motores primitivos, incoordinados y disarmónicos, y la motricidad patológica está ya instaurada. Mediante la LR, se desencadenan juegos musculares que el paciente no puede realizar por sí mismo, pero para poder aplicar la terapia, los niños deben colocarse en la posición de partida o lo más parecido a ella. La respuesta muscular conseguida, no es tan clara ni tan intensa como en el niño de meses.²

Contraindicaciones para la aplicación de la terapia:

Las contraindicaciones para la aplicación de la terapia Vojta son:¹

Enfermedades agudas que cursan con fiebre y/o inflamación.
Vacunaciones mediante vacunas vivas, según criterio médico (por regla general 10 días después de la vacunación).
Embarazo.
Osteogénesis imperfecta, enfermedades cardíacas y otras.
Enfermedades que alteren el bienestar general: acortar el tiempo de tratamiento según la resistencia del paciente.

JUSTIFICACIÓN

“La terapia Vojta es una herramienta actualizada y moderna, que no debe faltar en la fisioterapia actual” Václav Vojta.³La justificación teórica basada en la amplia práctica clínica de la terapia Vojta en rehabilitación infantil, no se corresponde con la falta de estudios controlados disponibles que respaldan el enfoque Vojta en niños con PC, como indica la revisión sistemática de Patel DR de 2005.⁴

Por estos motivos, se ha considerado interesante realizar una revisión bibliográfica donde se recojan todos los beneficios de la terapia Vojta, indistintamente de la patología, respaldados por la evidencia científica más reciente.

OBJETIVOS

El objetivo de este trabajo es estudiar los beneficios de la terapia Vojta en la población pediátrica.

MATERIAL Y MÉTODOS

Estrategia de búsqueda:

La búsqueda de artículos científicos tuvo lugar entre abril y junio de 2020. Las bases de datos utilizadas han sido Scopus, Biblioteca Cochrane Plus, PEDro, Web of Science Dialnet y Medline mediante el motor de búsqueda Pubmed.

La estrategia de búsqueda en Scopus, Biblioteca Cochrane Plus, Web of Science y Medline ha sido “(Vojta therapy) OR (Vojta approach) OR (“reflex locomotion”)”. Para PEDro y Dialnet ha sido “Vojta”. Los términos se han unido a través del operador booleano “OR” y se ha establecido, además, un filtro de antigüedad de máximo 10 años para las publicaciones.

Criterios de inclusión y exclusión:

Los criterios de inclusión fueron los siguientes:

Estudios con antigüedad máxima de 10 años, desde 2010 hasta 2020.
Idioma de texto español, inglés o francés.
Edad de la muestra entre 0 y 18 años.
Aplicación del método de tratamiento Vojta de forma exclusiva o combinado con otras terapias.

Se establecieron los siguientes criterios de exclusión:

Estudios con una antigüedad superior al año 2010.
Idiomas distintos a español, inglés o francés.
Edades de la muestra superiores a los 18 años.
Revisiones narrativas, sistemáticas y metaanálisis.
Estudios con resultados cualitativos no comparables.

Calidad metodológica de los estudios:

La calidad de los estudios fue evaluada con la Escala PEDro⁵ para los ensayos controlados aleatorizados (ECAs)^6-11y estudios cuasiexperimentales^12-19y la “Single-Case Experimental Design Scale (SCED)”²⁰ se utilizó para los estudios de caso único.^21-26

La escala PEDro evalúa la credibilidad o validez interna de los ensayos clínicos aleatorios y si contienen suficiente información estadística para hacer sus resultados interpretables. Consta de 11 ítems de los cuales el primero no es puntuable y se relaciona con la validez externa del artículo.⁵ Se otorga 1 punto a cada ítem cuando el criterio se cumple claramente, considerándose aquellos con una puntuación de 9-10 de calidad excelente, de 6-8 buena, de 4-5 regular y ≤3 como artículos con falta de calidad metodológica.²⁷ (Anexo I)

La escala SCED consta de 11 ítems, de los cuales 10 se utilizan para evaluar la calidad metodológica y el uso del análisis estadístico en los estudios de diseño de un solo sujeto. El ítem adicional, que hace referencia a la historia clínica, se incluyó para poder compararlo con el ítem 1 de la escala PEDro, pero no contribuye a la puntuación final. La escala utiliza un formato de respuesta dicotómica, otorgando 1 punto a aquellos ítems que el estudio cumple de forma explícita y 0 puntos en caso contrario. Cuanto mayor es el puntaje de calidad, mayor es la calidad metodológica del estudio.²⁰ (Anexo I).

RESULTADOS

La búsqueda, proceso de selección y número de artículos aceptados para esta revisión se puede ver en detalle en el diagrama de flujo (Anexo II). Tras la eliminación de los artículos duplicados, fueron analizadas 181 publicaciones. La mayor parte de los estudios fueron excluidos por título y abstract (113), 43 por los criterios de inclusión y exclusión y 5 fueron eliminados tras leer el texto completo. Finalmente, quedaron un total de 20 artículos para esta revisión.

De los 20 artículos, 10^{6-8,10,15-17,21-23}estudiaron la Terapia Vojta aislada, 9^{9,11,13,14,18,19,24-26} de forma combinada con otras terapias y Zmyslna A et al.¹² estudiaron las diferencias entre una terapia exclusiva Vojta y combinada con terapia de facilitación neuromuscular propioceptiva (PNF). Las técnicas o tratamientos con los que se combinó la terapia Vojta fueron: terapia McKenzie¹³, fisioterapia torácica convencional⁹, presión positiva continua en las vías respiratorias nasales (NCPAP) u oxigenoterapia¹⁴, fisioterapia respiratoria manual, drenaje bronquial y antibioterapia²⁵, ejercicios con videojuegos²⁴, estimulación del desarrollo motor y terapia de estimulación orofacial²⁶, estimulación sensoriomotriz¹⁸ y global¹⁹. Yatsenko KV et al.¹¹ estudiaron los efectos de la hipoxia normobárica, en un tratamiento combinado con Vojta, Bobath, tratamiento farmacológico y masaje.

El conjunto de estudios aceptados para esta revisión muestra gran heterogeneidad en las patologías base de los pacientes. De los 20 artículos 9 estudian trastornos relacionados con el SNC como la parálisis cerebral infantil (PCI)^{6,7,11,17,21,22}, patologías que cursan con retraso mental y motor¹⁰, desorden de coordinación central¹⁵ y síndrome congénito perisilviano bilateral²⁶. 2 artículos estudian patologías del Sistema Nervioso Periférico (SNP), la parálisis braquial obstétrica (PBO)¹⁶ y la parálisis del plexo braquial por mielitis transversa²⁴. Por último, un estudio²⁵ estudia la encefalopatía congénita por citomegalovirus (enfermedad del SNC) que también cursa, en este caso, con atelectasia parcial bipulmonar (patología respiratoria).

4 estudios^8,12,13,23tratan alteraciones posturales como la tortícolis muscular congénita⁸(TMC), defectos posturales¹² y dolor lumbar asociado a discopatía¹³ y displasia de cadera²³. Por último, 4 estudios^9,14,18,19estudian una muestra compuesta por niños prematuros, de los cuales 2 tratan afecciones respiratorias como el síndrome de membrana hialina o neumonía^9,14, y otros 2 no tienen patología asociada^18,19.

En general, la aceptación y adherencia de los pacientes al tratamiento es muy buena dado que es una terapia no invasiva. Los estudios muestran que todos los niños que empiezan los tratamientos, los finalizan.

La terapia Vojta aplicada en patologías del Sistema Nervioso:

Del total de estudios recogidos en esta revisión, 11^{6,7,10,11,15,17,21,22,24-26}estudiaron la terapia Vojta en pacientes con patologías del Sistema Nervioso (SN). Las medidas evaluadas por estos estudios fueron muy diferentes, de entre ellas las principales fueron grosor de los músculos abdominales y área del diafragma (Sung YH et al.⁶ y Ha SY et al.⁷), parámetros relacionados con el análisis de la marcha (Sung YH et al.⁶, Lim H et al.²¹ y Loáiciga C.¹⁷), el desarrollo o función motora (Ha SY et al.⁷, Gajewska E et al.²², Balewska-Juras K et al.¹⁵ y Jiménez C¹⁶), rango de movilidad de las articulaciones (Lim H et al.²¹ y Wojtowicz D et al.¹⁰) y habilidades manuales (Gajewska E et al.²² y Wojtowicz D et al.¹⁰). (Anexo III)

Sung YH et al.⁶ y Ha SY et al.⁷ estudiaron el grosor de los músculos abdominales y el área del diafragma respectivamente. Ambos evaluaron estos parámetros mediante ultrasonidos en niños con PCI. El estudio de Sung YH et al.⁶ describió un incremento significativo del grosor del oblicuo externo 0.06 ± 0.04 (p<0.05) y del recto abdominal .13 ± 0.08 (p<0.05). Mientras que Ha SY et al.⁷ observaron un incremento en el área del diafragma en la inspiración 500.38 ± 884.50 (p<0.05) pero los cambios en la espiración no fueron significativos 491.38 ± 1606.77 (p>0.05) .

Sung YH et al.⁶, Lim H et al.²¹ y Loáiciga C.¹⁷ analizaron distintos parámetros de la marcha: tiempo de balanceo⁶, tiempo de apoyo⁶, longitud^6,17,21 y ancho^6,17del paso, longitud de la zancada¹⁷, porcentaje de apoyo monopodal^6,21 y bipodal⁶, perfil de deambulación funcional⁶, cadencia²¹, velocidad^21,26 y la distribución de presión en la pisada⁶. Las herramientas utilizadas para su medición fueron: sistema GAITRite⁶, sistema VICON²¹ e improntas plantares¹⁷. Además, Loáiciga C.¹⁷ también estudió la activación del músculo gastrocnemio y tibial anterior durante la marcha mediante electromiografía superficial.

En niños con PCI la longitud del paso fue estudiada por Sung YH et al.⁶ que mostró un incremento de 1.97 ± 2.84 (p>0.05) mediante el sistema GAitre; por Lim H et al.²¹ con un incremento de -3 (p>0.05) medido con el sistema VICON; y por Loáiciga C.¹⁷ con un incremento de 4.87 (p<0.001) mediante improntas plantares.

Sung YH et al.⁶y Loáiciga C.¹⁷ analizaron el ancho del paso y obtuvieron resultados significativos con incrementos de −2.07 ± 1.60 (p<0.05) y 2.56 (p<0.001), medidos mediante sistema GAITRite e improntas plantares respectivamente. Para el porcentaje de apoyo monopodal Sung YH et al.⁶ obtuvieron un incremento de 1.21 ± 2.18 (p<0.01) y Lim H et al.²¹ de 4.91 (p>0.05).

La velocidad de la marcha fue estudiada por Lim H et al.²¹ en PCI mediante el sistema VICON, y por Carnicell A²⁶ en un niño con síndrome congénito perisilviano bilateral mediante el test “timed up and go”. Los resultados mostraron incrementos no significativos de 0.04 y 0.115 respectivamente.

Sung YH et al.⁶ midió de forma más exhaustiva la marcha de los niños con PCI mediante el sistema GAITRite. Además de los datos mencionados arriba, describió con resultados significativos el tiempo de apoyo −0.19 ± 0.17 (p<0.05) y perfil de deambulación funcional 19.17 ± 10.66 (p<0.01). En cambio, este autor no encontró resultados significativos para el tiempo de balanceo 0.11 ± 0.13 (p>0.05), porcentaje de apoyo bipodal −4.70 ± 12.47 (p>0.05) ni en la distribución de presión en la pisada. (Anexo III)

El resto de parámetros de la marcha, fueron medidos por Lim H et al.²¹, que no obtuvieron resultados significativos para la cadencia -6.32 (p>0.05) y por Loáiciga C.¹⁷, quien obtuvo resultados significativos en la longitud de la zancada con un incremento de 7.39 (p<0.001). Además, según el estudio de Loáiciga C¹⁷ la activación de los músculos gastrocnemio y tibial anterior, medido mediante electromiografía superficial, mejoró significativamente durante la marcha con un incremento de 15.26 (p<0.001) y 19.26 (p<0.001) respectivamente, en niños con PCI.

El desarrollo o función motora mejoró en todos los estudios que la analizaron. Se han encontrado cuatro métodos para su medición: “Medida de la función motora gruesa” (GMFM-88), método Múnich, método de valoración de las reacciones posturales de Vojta y tabla de la ontogénesis de Vojta.

La función motora fue medida a través de la escala GMFM-88 por Ha SY et al.⁷ y Gajewska E et al.²² en niños con PCI y por Carnicell A²⁶ en un niño con síndrome congénito perisilviano bilateral. Los resultados mostraron un incremento de 0.85 (p>0.05), 36.27 (p<0.05) y 35.7 respectivamente para la puntuación total. En la dimensión de la escala “sentado”, Ha SY et al.⁷ mostraron diferencias estadísticamente significativas Δ4.01 (p<0.05) y Gajewska E et al.²² obtuvieron un incremento de 33.33, mejorando así en la clasificación según la función motora gruesa (GMFCS) 2 puntos.

El desarrollo motor también fue estudiado mediante el método Múnich y el método de valoración de las reacciones posturales en niños con desorden de coordinación nerviosa¹⁵, y mediante la tabla de ontogénesis de Vojta en PBO¹⁶. Según Balewska-Juras K et al.¹⁵ las diferencias entre las puntuaciones finales e iniciales para el método Munich dieron como resultado Δ-0.39 en niños de 2-4 meses y Δ-0.16 en niños de 5-10 meses. En este mismo estudio¹⁵, disminuyeron una media de -3.85 y -3 posturas anormales para esas edades según el método de valoración de las reacciones posturales de Vojta, que indica una mejora en el desarrollo del niño. Mientras, Jiménez C¹⁶ describió un incremento de 2.524 (p<0.05) en decúbito prono y 3.143 (p<0.001) en decúbito supino según la tabla de ontogénesis de Vojta en niños con PBO con una edad media de 19.71 ± 15.963 semanas.

Dos estudios^10,21 midieron el rango de movilidad en distintas articulaciones tras el tratamiento con terapia Vojta. Lim H et al.²¹ analizaron las articulaciones del miembro inferior en las distintas fases de la marcha en PCI, y Wojtowicz D et al.¹⁰ midieron el rango de movimiento de las articulaciones del miembro superior en patologías que cursan con retraso mental y motor. En el estudio de Lim H et al.²¹, el rango máximo de flexión aumentó en la cadera 4.3˚ (p>0.05), en la rodilla 7.87˚ (p>0.05) y en el tobillo 6.51˚ (p<0.05) según el sistema VICON. En el estudio de Wojtowicz D et al.¹⁰ los resultados fueron estadísticamente significativos (p<0.05) para los movimientos de flexión de hombro Δ41.5˚, abducción de hombro Δ55.8˚, rotación interna Δ25.4˚ y externa Δ38.8˚, flexión de codo Δ36.7˚ y supinación Δ30.4˚. En cambio, no fueron estadísticamente significativos (p>0.05) para el resto de movimientos: extensión de hombro Δ12.05˚, abducción hombro Δ0˚, extensión de codo Δ0˚ y pronación Δ30.4˚.

Las habilidades manuales se analizaron por Gajewska E et al.²² en niños con PCI y por Wojtowicz D et al.¹⁰ en niños con patologías que cursan con retraso mental y motor. Para su medición, Gajewska E et al.²² utilizaron el “Sistema de clasificación de habilidades manuales” (MACS) cuyo resultado mostró una disminución de -1 punto, mejorando su clasificación del nivel IV al III (máximo nivel V). Wojtowicz D et al.¹⁰ utilizaron el inventario PPAC y observaron diferencias en las habilidades manuales para la función de alimentación con un valor de significancia (p<0.086) a favor del grupo Vojta.

Loáiciga C¹⁷ estudió el riesgo de caída en pacientes con PCI, que disminuyó -8.67 (p<0.001) medido mediante el test “timed up and go” y el equilibrio, que mejoró de forma significativa en todos los test realizados para su medición. En esta misma patología, Yatsenko KV et al.¹¹ obtuvieron resultados significativos (p<0.05) en el estado motor de los pacientes con una media de mejora de -0.352 en las variables de medición (paresias, hipertonía, limitación rango movimiento activo, propósitos y reflejos patológicos, hipercinesia y movimientos descoordinados). Las densidades de la potencia espectral alfa y beta, mostraron con un incremento de 17.75 (p<0.05) y 22.25 (p<0.05) estudiadas mediante EEG. Sin embargo, los resultados para el coeficiente de asimetría de la velocidad de flujo sanguíneo en la arteria cerebral media tuvieron un incremento de -8.4 (p>0.05) y en la arteria cerebral anterior de -5.25 (p>0.05) tras el examen Doppler transcraneal.

Se encontraron beneficios en el estudio de Carnicell A.²⁶ para la severidad y frecuencia de la sialorrea, que disminuyeron -1 y -2 puntos de la escala Thomas-Stonell Greenberg respectivamente, en un paciente con síndrome congénito perisilviano bilateral. Según el estudio de Lubi-Leon M.²⁵ sobre un niño con encefalopatía congénita por citomegalovirus, el dolor disminuyó -22 puntos en la escala de dolor de San Salvador y la espasticidad, según la escala Ashworth modificada, disminuyó -2 puntos en miembros superiores (MMSS) y -1 en MMII. Respecto a los parámetros cardiorrespiratorios medidos con el pulsioxímetro NELL Oxi Max, la saturación de oxígeno (SpO2) aumentó un 4%, la frecuencia respiratoria (FR) disminuyó -20 respiraciones/minuto, y la frecuencia cardiaca (FC) aumentó 8 latidos/min.

Respecto a las patologías del SNP, Czakó et al.²³ mostraron mejoras en el déficit funcional según la clasificación de Mallet de 3.2 puntos y en la fuerza de la musculatura afectada en la escala “Medical Research Council” (MRC) de 2.08 puntos, en un paciente con parálisis del plexo braquial por mielitis transversa. Según Jimenez C.¹⁶, la conducción nerviosa del plexo braquial medida con el aparato de electroterapia BTL-5000 mejoró al disminuir significativamente (p<0.000) la intensidad necesaria para la contracción muscular -2.42 mA en pacientes con PBO.

La terapia Vojta aplicada en alteraciones ortopédicas:

En el Anexo IV se muestran los resultados de la terapia Vojta aplicada en alteraciones ortopédicas. Los niños tratados con Vojta tuvieron mejoras significativas en la TMC, presencia de defectos posturales y dolor lumbar asociado a discopatía tanto si el tratamiento fue exclusivo con Vojta o combinado con otras terapias.

La terapia Vojta en la TMC fue estudiada por Jung MW et al.⁸ en pacientes con edad media de 7.16 semanas. Evaluaron el puntaje de asimetría mediante una escala basada en vídeo desarrollada por Philip et al. mostrando una mejora significativa de -7.75 ± 2.77 (p<0.05) en la puntuación total de la escala.

Kiebzak W et al.²³ valoraron en una paciente de 3 semanas de edad con displasia de cadera izquierda, el efecto de la terapia Vojta obteniendo como resultados para la centralización de la cabeza humeral un aumento de 5.56˚ para el ángulo alfa y una disminución de -12.74˚ para el ángulo beta aproximándose a los valores normales.

Zmyslna A et al.¹² y Zurawski A et al.¹³ estudiaron el ángulo de cifosis torácica, la desviación lateral de la columna y la rotación espinal en pacientes con defectos posturales y con dolor lumbar asociado a discopatía, respectivamente. La herramienta de medición en ambos estudios fue el sistema DIERS Formetric 4D. En el estudio de Zmyslna A et al.¹² los resultados fueron significativos para la terapia exclusiva Vojta / terapia combinada, con incrementos de 0.76/1.21 para el ángulo de cifosis torácica, -2.4/-1.78 para la desviación lateral, -1.44/-1.18 y rotación espinal en pacientes con cifosis torácica <42˚ y de -4.02/-6.77, -2.99/-2.13, -4.33/-1.85 en aquellos con cifosis ≥42˚. Zurawski A et al.¹³ obtuvieron mejoras significativas (p<0.05) en todos los parámetros con incrementos de -7.95, -8.92 y -1.61 respectivamente.

Además, Zurawski A et al.¹³ estudiaron la inclinación del tronco con un incremento de -1.83˚, el ángulo de lordosis lumbar 7.6˚ y la torsión del tronco -4.64˚, siendo todos los resultados estadísticamente significativos (p<0.05).

La terapia Vojta aplicada en niños prematuros:

Kole J et al.⁹ y Giannantonio C et al.¹⁴ estudiaron los efectos de la terapia Vojta, combinada con fisioterapia torácica convencional y NCPAP u oxigenoterapia respectivamente, en prematuros con enfermedades respiratorias. La edad media gestacional de los niños fue de 30.91 semanas de gestación (SG) (28-37), la edad media postnatal 6.85 días, y las patologías síndrome de la membrana hialina y/o neumonía. (Anexo V).

Los resultados para la SpO2 fueron significativos en ambos estudios y para todos los grupos. En el estudio de Giannantonio C et al.¹⁴ obtuvieron en este parámetro, un incremento de 1.8 (p<0.001) en pacientes con síndrome de la membrana hialina y de 2.8 (p<0.05) en pacientes con neumonía medido mediante el monitor HP Hewlett-Packard. En el estudio de Kole J et al.⁹ el incremento fue de 7.16 (p<0.001) en niños con síndrome de la membrana hialina o neumonía según el pulsioxímetro Hewlett Packard.

Respecto a la presión parcial de oxígeno (PaO2) mejoró significativamente según Giannantonio C et al.¹⁴ en niños con síndrome de la membrana hialina 11.4 (p<0.0001) y en el grupo de neumonía 7.8 (p<0.001) medida mediante un monitor transcutáneo TINA. Si bien, en el estudio de Kole J et al.⁹ se obtuvo el mayor incremento 17.57 (p<0.001) en este parámetro según una gasometría arterial.

El resto de parámetros estudiados por Giannantonio C et al.¹⁴ (PaCO2, FR, y estrés o dolor tras las estimulaciones), no mostraron diferencias significativas en ninguno de los dos grupos (p>0.05), si bien se encontraron en el valor de la saturación de hemoglobina arterial (SaO2) en el estudio de Kole J et al.⁹ con un incremento de 8.18 (p<0.001).

Fernández Rego FJ.¹⁸ y Martínez Fuentes MT et al.¹⁹ estudiaron los efectos de la terapia Vojta, también de forma combinada con programas de estimulación, en el desarrollo de niños prematuros de riesgo biológico sin patología asociada. La edad media de gestación de los pacientes fue de 31.62 SG (25-36). (Anexo V)

El desarrollo motor compuesto (fino y grueso) fue evaluado por ambos autores con un incremento de 7.617 (p>0.05) y 26.88 mediante las escalas Bayley-III y Bayley-II, respectivamente. La mejora del desarrollo motor fino fue estadísticamente significativa con un incremento de 17.91 (p<0.001) en el estudio de Fernández Rego FJ.¹⁸ pero no lo fue para el desarrollo motor grueso que tuvo una mejora de 3.78 (p>0.05). Este último fue medido con la escala Bayley-III y la escala Alberta con la que se mostraron mejoras mayores en los percentiles de desarrollo motor.

El desarrollo mental fue medido mediante la escala Bayley-II por Martinez Fuentes MT et al.¹⁹ y mostró una mejora de 47.18 puntos.

DISCUSIÓN

Los estudios incluidos en esta revisión bibliográfica muestran numerosos beneficios y aplicaciones de la terapia Vojta, cuyo análisis es el objetivo principal de este trabajo. Las investigaciones aplican la terapia Vojta de forma exclusiva o combinada con otras terapias, difiriendo en la finalidad según la patología, y mostrando mejoras en sus resultados si bien no todas fueron significativas. Si bien, la calidad del conjunto de estudios analizados, en general, ha arrojado puntuaciones bajas.

Dentro de los beneficios, se ha encontrado la mejora del desarrollo motor. Sin embargo, los estudios difieren en la herramienta de medición, patología y edad de los pacientes y duración del tratamiento, lo que hace compleja su comparación. El desarrollo motor en PCI medido mediante la GMFM-88^7,22obtuvo mayores incrementos cuando la duración del tratamiento, frecuencia y tiempo de aplicación de la terapia Vojta fueron mayores, al igual que pasó en los niños prematuros^18,19. Esto hace suponer, que estos tres parámetros influyen positivamente en los resultados. Además, mostraron una relación inversa entre los efectos de la terapia y la edad de los pacientes¹⁵.

Los niños con PCI tienen, en comparación con los niños sin patología, una menor estabilidad del tronco, un control postural anormal y una disminución de la función respiratoria. Por estos motivos, Sung YH et al.⁶ y Ha SY et al.⁷ estudiaron los efectos de la terapia en los músculos abdominales y diafragma respectivamente. Sung YH et al.⁶ obtuvieron mejoras en todas las mediciones pero resultados significativos únicamente en dos de los cuatro músculos estudiados, contribuyendo a la estabilidad general del tronco. Por su parte, Ha SY et al.⁷ obtuvieron mejoras significativas en el área del diafragma y en la función motora en la posición “sentado”, lo que sugiere que el diafragma está involucrado en el mantenimiento de la postura.

Se han observado grandes diferencias en el estudio de la movilidad articular ya que las mediciones de los artículos encontrados^10,21 fueron en MMSS y MMII, en distintas patologías, con distintas herramientas de medición y en edades dispares, lo que hace difícil su comparación. Si bien, los resultados mostraron beneficios mayores en el grupo tratado con Vojta respecto al que lo hizo con otros métodos¹⁰, lo que demuestra una mayor eficacia para la terapia.

Los niños con PCI o alteraciones del SNC muestran patrones de marcha anormales e ineficaces diferentes a los de los niños sin patología, por lo que el análisis de la misma ha sido objetivo de estudio en varias de las investigaciones^6,17,21,26. La medida más estudiada fue la longitud del paso^6,17,21pese a que sólo tuvo diferencias estadísticamente significativas en el estudio de Loáiciga C.¹⁷ Esto se puede explicar porque la duración del tratamiento se alargó más semanas, la aplicación fue más frecuente y tuvo en cuenta el papel de los padres, quienes realizaban, al menos, una vez el tratamiento en casa. Además, la marcha era libre e independiente, lo que refleja que la GMFCS era menor en comparación con los otros estudios. Sin embargo, para el parámetro “ancho de paso”, los resultados fueron significativos para los estudios de Sung YH et al.⁶ y Loáiciga C.¹⁷, si bien el valor de significancia fue menor para Loáiciga C.¹⁷. Respecto a la velocidad de la marcha^21,26, la patología base de los pacientes, edad y test de medición difieren, por lo que su comparación es compleja.

El resto de variables de la marcha se han analizado por un único estudio, si bien en todas ellas la patología base de los pacientes era la PCI.

La mejora de las habilidades manuales es otro de los beneficios que se ha observado. El estudio de Wojtowicz D et al.¹⁰ únicamente se centró en la función manual para comer y Gajewska E et al.²² mediante el sistema MACS analizaron cinco niveles basados en la capacidad de realizar actividades manuales en actividades cotidianas. La edad, patología base, duración y frecuencia del tratamiento fue dispar en ambos estudios.

Entre los beneficios encontrados en las afecciones del SNP se encuentran la mejora del déficit funcional del brazo y de la fuerza de la musculatura afectada en parálisis del plexo braquial²³. Además, en PBO, mejoró la conducción nerviosa del plexo braquial¹⁶. Pese a no tener una causa común, ambas patologías son lesiones del plexo braquial y sus resultados pueden relacionarse ya que, si mejora la conducción nerviosa del plexo, también lo hará la funcionalidad del brazo y la fuerza del mismo. No obstante, ambos estudios difieren en aspectos como el tipo de terapia (combinada o no), la frecuencia de su aplicación, y la edad de la muestra.

Los beneficios encontrados en los parámetros de la columna vertebral, muestran resultados significativos y mayores diferencias a favor de los pacientes con dolor lumbar asociado a discopatía¹³ y aquellos cuya cifosis torácica es más pronunciada¹². Sin embargo, los tamaños muestrales de ambos estudios y la patología base fueron muy dispares al igual que la duración del tratamiento, mayor en el estudio de Zurawski A et al.¹³. En el estudio de Zmyslna A et al.¹² dos de las variables tienen un incremento es mayor en los grupos tratados con terapia Vojta en vez de terapia Vojta y PNF, pese a no ser grandes diferencias. Puede deberse a si se realizó o no los ejercicios en casa como se indicó en el tratamiento.

Dentro de los beneficios encontrados en los parámetros respiratorios, se observan mejoras significativas en los valores de SpO2, PaO2 y SaO2 en niños prematuros con síndrome de membrana hialina o neumonía. Los incrementos fueron mayores en el estudio de Kole J et al.⁹ respecto al de Giannantonio C et al.¹⁴, lo que puede deberse a la combinación de Vojta con fisioterapia torácica y al uso de gasometría arterial en vez de monitores transcutáneos para la medición de los parámetros estudiados. También se demostró la seguridad de la terapia al no producir dolor o estrés durante o tras su aplicación¹⁴. Respecto a los beneficios en el sistema respiratorio en niños a término, el estudio de Lubi-Leon M.²⁵ también mostró mejoras en un paciente con encefalopatía congénita y atelectasia parcial bipulmonar en un tratamiento con la misma duración. Esto demuestra los beneficios de la terapia Vojta a nivel respiratorio, aunque las muestras difieran en la edad.

Se han encontrado varios resultados analizados por sólo un estudio: el centraje de articulaciones en displasia de cadera²³, el dolor y espasticidad en encefalopatía por citomegalovirus²⁵, el riesgo de caída y equilibrio en PCI¹⁷, y la frecuencia y calidad de sialorrea en síndrome congénito perisilviano bilateral²⁶. Sin embargo, el tamaño muestral, el diseño y calidad de los artículos fueron escasos.

Cabe destacar, que el beneficio respecto a las características de la sialorrea estudiado por Carnicell Trillo A.²⁶ ha sido el único que ha estudiado y demostrado la eficacia de la terapia Vojta en la motricidad de la musculatura orofacial.

La asimetría en TMC⁸ y el estado motor, densidades de potencia espectral y coeficiente de asimetría de la velocidad de flujo sanguíneo en PCI¹¹, también fueron estudiados por un único estudio que además presentó adecuada calidad metodológica.

La comparación entre la eficacia de la terapia Vojta exclusiva o combinada con otras terapias sólo fue estudiada por Zmyslna A et al.¹² sin resultados claros a favor de ninguna de ellas. En el resto de estudios, su uso ha sido uno u otro sin poder, por tanto, comparar cuál de las dos formas es más efectiva.

CONCLUSIONES

La terapia Vojta demuestra tener beneficios en un rango muy amplio de afecciones en la población infantil con patologías de base muy dispares.

La terapia Vojta proporciona mayores beneficios cuando la duración y frecuencia de la terapia es mayor. La implicación de los padres tiene un papel importante.

Los efectos de la terapia Vojta son mayores en niños con edades menores.

La aceptación y adherencia de los pacientes a la terapia Vojta es elevada.

Los efectos de la terapia Vojta han sido estudiados en muchas patologías, pero de forma más amplia en la parálisis cerebral infantil.

La terapia Vojta en afecciones neurológicas proporciona beneficios a nivel de la marcha, desarrollo motor, rango de movimiento articular, dolor, plexo braquial, sialorrea, habilidades manuales, estabilidad del tronco, equilibrio y riesgo de caída.

La terapia Vojta en alteraciones ortopédicas proporciona beneficios en la asimetría de la tortícolis muscular congénita, displasia de cadera y parámetros de la columna vertebral.

La terapia Vojta en la población prematura aporta beneficios tanto a nivel del sistema respiratorio como del desarrollo.

La evidencia más reciente sobre la terapia Vojta es heterogénea desde el punto de vista de su aplicabilidad y posee, en general, una baja calidad metodológica.

Se necesitan estudios de mayor calidad metodológica y con muestras poblacionales más amplias que analicen los efectos de la terapia Vojta.

Sería interesante la realización de investigaciones que estudien los beneficios de la terapia Vojta en comparación con un tratamiento combinado.

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