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Aplicación de la técnica de punción seca en musculatura lumbar y pélvica en un caso de lumbalgia crónica inespecífica. A propósito de un caso.

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27 agosto 2021

AUTORES

  1. Ester Lacuey Barrachina. Fisioterapeuta en el Hospital Universitario Miguel Servet. Servicio Aragonés de la Salud.
  2. Vanesa Náger Obón. Fisioterapeuta en el Hospital de Barbastro. Servicio Aragonés de la Salud.
  3. Nuria Blasco Pérez. Fisioterapeuta en el Centro de Salud de Barbastro. Servicio Aragonés de la Salud.
  4. Andrea Cuello Ferrando. Fisioterapeuta en el Hospital de Barbastro. Servicio Aragonés de la Salud.
  5. María Pilar Cuartero Usan. Hospital La Defensa. Servicio Aragonés de la Salud.
  6. Mª Isabel Buil Mur. Fisioterapeuta en el Hospital de Fraga. Servicio Aragonés de la Salud.

 

RESUMEN

Los problemas musculoesqueléticos representan en la actualidad uno de los principales problemas de salud en los países occidentales. El dolor lumbar (DL) se define como un síndrome musculoesquelético cuyo principal síntoma es la presencia de dolor en la columna lumbar, que puede o no irradiarse a otras regiones, que tiene como efecto final una repercusión en la movilidad normal de la zona. El tratamiento clásico de la lumbalgia crónica inespecífica principalmente era farmacológico pero los resultados no eran satisfactorios, por esto las guías de práctica clínica recomiendan abordar la lumbalgia desde un enfoque multidisciplinar. Dentro de los tratamientos fisioterapéuticos efectivos en el dolor muscular sigue siendo objeto de estudio la punción seca (PS) del punto gatillo miofascial (PGM), que en estos casos de lumbalgia se realizaría en musculatura seleccionada de la columna lumbar y la pelvis. Existen muchas técnicas de tratamiento de los PGM pero la PS se ha revelado como una técnica eficaz para inactivarlos. El objetivo de este estudio a propósito de un caso es evaluar la efectividad del tratamiento del dolor lumbar crónico con la técnica de la PS de los PGM de columna lumbar y la pelvis.

 

PALABRAS CLAVE

Lumbalgia, tratamiento miofascial, punción seca, puntos gatillo.

 

ABSTRACT

Currently musculoskeletal problems represent one of the main health problems in Western countries. Low back pain (LBP) is defined as a musculoskeletal syndrome whose main symptom is the presence of pain in the lumbar spine, which may radiate to other regions. It has as a final effect an impact on the normal mobility of the area. The classic treatment of non-specific chronic low back pain was mainly pharmacological, but the results were not satisfactory, for this reason the clinical practice guidelines recommend treating low back pain from a multidisciplinary approach. Among the effective physiotherapeutic treatments in muscle pain, the dry needling of the myofascial trigger point (TP) is still being studied, in these cases of low back pain it would be performed on selected muscles of the lumbar spine and pelvis. There are many treatment techniques for TPs, but dry needling has proven to be an effective technique to inactivate them. The objective of this case study is to evaluate the effectiveness of the treatment of chronic low back pain with the PS technique of the lumbar spine and pelvis PGM.

 

KEY WORDS

Low back pain, myofascial treatment, dry needling, trigger point.

 

INTRODUCCIÓN

Los problemas musculoesqueléticos representan en la actualidad uno de los principales problemas de salud en los países occidentales. A pesar de que su tasa de mortalidad es muy baja (menos del 0,002% anual) presentan una alta tasa de morbilidad derivada principalmente de su enorme incidencia y prevalencia que afecta a un gran porcentaje de la población general y que además representa un 40% de todas las enfermedades crónicas. En términos de morbilidad, entre las enfermedades musculoesqueléticas destaca en primer lugar la artrosis y en segundo lugar el dolor de espalda 1.

El dolor lumbar (DL) se define como un síndrome musculoesquelético cuyo principal síntoma es la presencia de dolor en la columna lumbar, que puede o no irradiarse a otras regiones, que tiene como efecto final una repercusión en la movilidad normal de la zona1. El DL es un problema de salud importante en la actualidad. Entre el 60% y el 80% de las personas presenta dolor lumbar a lo largo de su vida siendo la incidencia anual en el adulto del 45% y la prevalencia anual del 15%2-4. Este problema genera un alto número de consultas en el ámbito de la atención primaria, una elevada utilización de los servicios sanitarios y una considerable pérdida de días de trabajo2-6.

El DL puede presentarse en forma de dolor agudo o en forma de dolor crónico de más larga duración (a partir de 3 meses) o que persiste una vez resuelta la lesión originaria1. Insausti Valdivia J. señala que el dolor lumbar puede hacerse persistente después de un ataque agudo entre el 25% y el 60% de los pacientes que han presentado dolor lumbar4. La causa de la mayoría de los dolores lumbares, tanto agudos como crónicos, son las alteraciones de las diferentes estructuras que forman la columna vertebral (vértebras, discos vertebrales, ligamentos y músculos) y pueden deberse a múltiples factores como traumatismos, esfuerzos excesivos, malas posturas debilitamiento muscular, sobrecarga mecánica, etc. Sin embargo, en más del 85% de las lumbalgias no se encuentra causa subyacente siendo catalogadas como inespecíficas o no complicadas1,2,6.

El tratamiento clásico de la lumbalgia crónica inespecífica principalmente era farmacológico pero los resultados no eran satisfactorios, por esto las guías de práctica clínica recomiendan abordar la lumbalgia desde un enfoque multidisciplinar, entre los que ocupan lugar fundamental las unidades de fisioterapia6. Dentro de los tratamientos fisioterapéuticos efectivos en el dolor muscular sigue siendo objeto de estudio la punción seca (PS) del punto gatillo miofascial (PGM), que en estos casos de lumbalgia se realizaría en musculatura seleccionada de la columna lumbar y la pelvis6.

En la actualidad una teoría sólida es la que atribuye la causa del dolor musculoesquelético a la existencia de PGM activos. Un PGM es un nódulo hiperirritable de dolor focal a la presión que se encuentra en una banda tensa palpable del músculo esquelético. Microscópicamente está formado por múltiples nodos de contracción, que representan un acortamiento severo y localizado de sarcómeras. La hipótesis más aceptada y desarrollada que explica la etiología de los PGM es una disfunción en la placa motora de una fibra muscular esquelética extrafusal, por lo que se concebiría como una disfunción neuromuscular. Además del dolor, lo PGM, son la causa de la limitación funcional, debilidad e incoordinación motora6,7.

Existen muchas técnicas de tratamiento de los PGM pero la PS se ha revelado como una técnica eficaz para inactivarlos. No existe evidencia que demuestre una mayor efectividad de la inyección de sustancias como anestésicos locales, AINE o toxina botulínica en el PGM, que la punción sin ninguna sustancia utilizando únicamente el efecto mecánico como terapia, siempre que se obtenga una respuesta de espasmo local6-11.

 

OBJETIVO

El objetivo de este estudio a propósito de un caso es evaluar la efectividad del tratamiento del dolor lumbar crónico con la técnica de la PS de los PGM de columna lumbar y la pelvis.

 

MATERIAL Y MÉTODO

  • Descripción del paciente:
    • ANAMNESIS:
      • Datos personales:
        • Sexo: Mujer.
        • Edad: 25.
        • Talla: 1,75 m.
        • Peso: 79 kg.
        • Profesión: mecánica militar.
        • Tiempo libre: baloncesto en 2º aragonesa y BTT.
      • Fecha de inicio del episodio de lumbalgia: 09/03/2021.

 

La paciente se detectó síntomas en la zona lumbar durante su actividad física en su jornada laboral. Esa misma tarde tuvo que abandonar su entrenamiento de baloncesto. Al día siguiente comenzó a referir síntomas, además de en la zona lumbar, por la región de la nalga derecha y el muslo de ese mismo lado. Los síntomas le dificultaron la marcha y el cambio de postura (decúbito-sedestación-bipedestación).

    • Fecha de consulta con el traumatólogo: 11/03/2021.

El traumatólogo la había visto hace mes y medio por otro episodio similar aunque menos intenso. En vista de la recaída y la intensidad de los síntomas le solicita una resonancia magnética.

    • Fecha de la primera valoración fisioterápica: 12/03/2021.

Sintomatología en ese momento: dolor moderado en la región lumbar que se irradia hacia la extremidad inferior derecha por la región de la articulación sacroilíaca (ASI), nalga y región posterolateral del muslo y pierna. El dolor se agudiza con el movimiento lo que limita la función en todas las direcciones, especialmente al agacharse. Está siendo tratada con antiinflamatorios y lleva faja lumbar. En ese momento la paciente está de baja laboral.

    • Historia clínica:
        • El año pasado sufrió varios episodios de lumbalgia que cursaron con dolor en la región lumbar y con irradiación mínima hacia ASI y nalga (no llegaban a descender por la extremidad inferior). Fue tratada farmacológicamente y con uso de faja lumbar durante los episodios agudos con resultados discretos. Realizó alguna sesión de fisioterapia en la que se le trató con masoterapia y aplicación de vendaje neuromuscular y se le enseñaron estiramientos (la fase aguda remite pero las molestias lumbares eran prácticamente constantes aunque leves, no llegaba a estar bien).
        • Varios esguinces de tobillo derecho (inestabilidad importante).
        • Fractura con arrancamiento de la segunda falange del tercer dedo de la mano derecha.

 

  • Evaluación:

Para este caso clínico la evaluación se centró en la valoración muscular y búsqueda de puntos gatillos miofasciales de los músculos cuadrado lumbar derecho, glúteo medio y menor derecho y musculatura lumbar profunda (paravertebrales y multífidos). El diagnóstico de los puntos gatillo se realizó por palpación de acuerdo con los criterios descritos por Simons et al. 7:

  1. Presencia de banda tensa en el músculo.
  2. Presencia de un nódulo especialmente doloroso a la presión dentro de la banda tensa.
  3. Provocación de dolor referido con la palpación.
  4. Reproducción del dolor sintomático del paciente.
  5. La respuesta de espasmo local no se tuvo en cuenta ya que tal como indican Simons et al. constituye una prueba diagnóstica difícil y relativamente poco fiable cuando se provoca manualmente, especialmente en músculos profundos 7.

Los PGM activos encontrados en la paciente se presentan en una tabla adjuntada en el anexo I de este artículo.

La sintomatología de la paciente se valoró en cada sesión con estas variables:

    • Dolor subjetivo en reposo (mediante EVA): 4.
    • Dolor subjetivo en las AVD (mediante EVA): 7.
    • Dolor subjetivo en la presión manual de los PGM (mediante EVA): Tablas.
    • Calidad del sueño (mediante EVA): 2.
    • Calidad de vida en términos de funcionalidad (escala Oswestry) 12 : 35,5%.

 

  • Tratamiento aplicado:

La paciente recibió una sesión semanal de fisioterapia durante tres semanas los días 12/03/2021, 19/03/2021 y 26/03/2021. Una semana después de la última sesión se hizo una sesión únicamente de valoración para comprobar los resultados obtenidos.

En las dos primeras sesiones no se trataron todos los PGM Activos encontrados porque se consideran demasiados teniendo en cuenta la sintomatología de la paciente y que nunca antes había sido tratada con la técnica de PS. En la última sesión sí que se pudieron tratar todos los PGM quedaban activos a excepción del multífido L2 que seguía generando respuesta local pero de menor intensidad que en anteriores sesiones por lo que se decidió tratar más adelante de manera conservadora.

Las sesiones consistían en la utilización de la técnica de PS en los PGM activos seguido del estiramiento correspondiente de cada músculo y la aplicación de spray frío en el recorrido del dolor. Posteriormente se utilizaba la técnica de masaje funcional y se termina estirando de nuevo el músculo. Hubo PGM que se trataron juntos en una única punción por proximidad: Superficial (1) de Cuadrado Lumbar e Iliocostal lumbar.

El dolor subjetivo a la presión se midió mediante la Escala Visual Analógica antes y después del tratamiento completo (punción, estiramiento-spray, masaje funcional, estiramiento). Los resultados de las valoraciones en tratamiento se muestran en el anexo II.

 

RESULTADOS

  • Medición tras el tratamiento:

El día 02/04/2021 se realiza una sesión de valoración para evaluar los resultados del tratamiento. Se reevalúan todos los PGM valorados en la primera sesión y se vuelven a medir las variables evaluadas en la primera valoración. La valoración final de los PGM se adjunta en el anexo III. Además se volvieron a valorar:

    • Dolor subjetivo en reposo (mediante EVA): 0.
    • Dolor subjetivo en las AVD: 3.
    • Dolor subjetivo en la presión manual de los PGM (mediante EVA): Tablas.
    • Calidad del sueño (mediante EVA): 0.
    • Calidad de vida en términos de funcionalidad (escala Oswestry): 11,11%.

 

  • Confirmación del diagnóstico fisioterápico:

Se confirma el diagnóstico fisioterápico del síndrome de dolor miofascial lumbar ya que se puede considerar que la sintomatología ha remitido casi por completo.

El dolor irradiado por SI y extremidad inferior en reposo (sin presionar los PGM) ha remitido, únicamente se desencadena dolor irradiado leve en la presión de los PGM profundo(3) del cuadrado lumbar y ventral (1) del glúteo medio hacia ASI y dolor local en el multífido L2.

La funcionalidad ha mejorado de manera importante alcanzando prácticamente la normalidad. La paciente ya no está de baja laboral aunque continúa sin hacer esfuerzos físicos (tiene permiso en el trabajo y continúa de baja deportiva).

Por tanto se puede afirmar que el tratamiento con PS en los PGM de la musculatura lumbar y de la pelvis ha sido efectivo en el tratamiento de este caso de lumbalgia crónica inespecífica.

No obstante el rango de movimiento no está 100% recuperado y continúa refiriendo molestias leves en la zona lumbar al estar mucho rato de pie o al andar durante un tiempo prolongado que se alivian con auto-tracciones (enseñadas en la última sesión). Se cree que habría que reevaluar a la paciente valorando su función articular en la columna lumbar y completar el tratamiento con las técnicas de terapia manual que se consideran oportunas y un programa de REHAB lumbar para estabilizar la columna, normalizar la función y eliminar la sintomatología.

 

DISCUSIÓN-CONCLUSIÓN

Justificación de la metodología utilizada y comparación con otros estudios:

Se consideró que era un buen caso para aplicar la técnica de PS sobre los PGM de la musculatura lumbar y pélvica ya que se trataba de un cuadro de lumbalgia crónica con más de un año de evolución que ya había sido tratado anteriormente, sin resultados satisfactorios, con otros medios farmacológicos y fisioterapéuticos pero que nunca había sido valorado desde el punto de vista del dolor miofascial. Además, en la valoración se encontraron muchos PGM activos que desencadenan el dolor de la paciente por lo que se consideraron el origen de su sintomatología. Se valoró también el hecho de que en el momento de la primera valoración la paciente estaba en uno de los episodios agudos de lumbalgia y según bibliografía consultada el resultado de la PS es más efectivo y la técnica es mejor tolerada por los pacientes cuando el dolor es más agudo.

El tratamiento de PS se completaba con estiramiento-spray, masaje funcional y de nuevo estiramiento para disminuir el dolor post-punción de la paciente además de que así conseguimos elongar los músculos tratados que se encontraban todos ellos acortados.

El dolor a la presión tuvo que ser valorado de forma subjetiva mediante la EVA por no disponer de un algómetro que es el recurso de medición utilizado en la bibliografía consultada y que hubiera sido la forma de medición más oportuna ya que nos hubiera ofrecido un valor objetivo de la tolerancia a la presión de la paciente.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Casado Morales M I, Moix Queralto J y Vidal Fernandez J. Etiología, Cronificación y Ttratamiento del Dolor Lumbar. clínica y salud [online]. 2008; 19(3):379-392. [citado 2013 mayo 10], Disponible en: <http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=s1130- 52742008000300007&lng=es&nrm=iso>. issn 1130-5274.
  2. Salom Moreno J, Gil López PP, Truyols Dominguez S, Palacios Ceña M, Ortega Santiago R, Fernandez de las Peñas C. Puntos gatillo miofasciales en el músculo glúteo medio en pacientes con lumbalgia mecánica: análisis topográfico. Rev. Fisioterapia. 2015; 37(1): 9-14.
  3. Menezes L da C, Henschke N, Maher CG, Refshauge KM, Herbert RD, McAuley JH, et al. Prognosis of chronic low back pain: design of an inception cohort study. BMC Musculoskeletal Disorders. 2007; 8: 11.
  4. Insausti Valdivia J. Lumbalgia inespecífica: en busca del origen del dolor. Reumatol Clin. 2009; 5(S2): 19-26.
  5. Téllez Garcia M, et al. Neurosciencie education in addition to trigger point needling management of patients with mechanical chronic low back pain: A preliminary clinical trial. Jpurnal of Bodywork & Movement Therapies (2014). http://dx.doi.org/10.1016/j.jbmt.2014.11.012
  6. Oliván Blázquez B, Pérez Palomares S, Gaspar Calvo E, Romo Calvo L, Serrano Aparicio B, De la Torre Beldarían M L, García Lázaro R y Sanz Rubio M C. Efectividad de la punción seca en los puntos gatillo miofasciales en la lumbalgia crónica. Revista Fisioterapia 2007;29(6):270-7
  7. Travell, G. Simons, G. Dolor y disfunción miofascial. El manual de los puntos gatillo. Vol 1. Madrid: Panamericana (2010).
  8. Koes B, et al. Acupuncture and dry-needling for low back pain: An up-dated systematic review within the frame work of the Cochrane collaboration. Spine 2005;30(8):944-63.
  9. Cummings TM, White AR. Needling therapies in the management of myofascial trigger point pain: A systematic review. Arch Phys Med Rehabil. 2001;82:986-92.
  10. Hong Cz. Lidocaine injection versus dry needling to miofascial trigger point. The importance of the local twitch response. Am J Phys Med Rehabil. 1994;73:256-63.
  11. Garcia Franco M et al. Estudio comparativo de dos técnicas de infiltración miofascial en puntos gatillo: punción seca e inyección de anestésico local. Rehabilitación (Madr.) 2006; 40(4): 188-92.
  12. Alcantara-Bumbiedro S et al. Escala de incapacidad por dolor lumbar de Oswestry. Rehabilitación (Madr). 2006; 40(3): 150-8.

 

ANEXOS

ANEXO I: MÚSCULOS VALORADOS Y PGM ACTIVOS ENCONTRADOS EN LA PRIMERA VALORACIÓN CON SU CORRESPONDIENTE PATRÓN DE DOLOR REFERIDO.

Los PGM se han nombrado según la nomenclatura indicada por Simons et al.

MÚSCULO PGM Activos Dolor referido
Cuadrado lumbar Superficiales (1) Cresta ilíaca
Superficial (2) Trocánter mayor
Profundo craneal (3) ASI
Glúteo medio Ventral (1) ASIs y sacro
Medio (2) Nalga y muslo posterolateral
Glúteo menor Posterior Nalga y cara dorsal del muslo
Paravertebrales Iliocostal lumbar Nalga
Múltifidos L2 Local

 

ANEXO II: VALORACIONES PRE Y POST SESIÓN.

En las siguientes tablas se presentan los músculos tratados y PGM activos encontrados en cada una de las sesiones con su correspondiente patrón de dolor referido. (NT: No tratado con PS. NA: No activo).

  • Primera sesión: 12/03/2021
MÚSCULO PGM Activos Dolor a la presión (EVA) Dolor referido
Antes Después
Cuadrado lumbar Superficiales (1) 9 4 Cresta ilíaca
Superficial (2) 7 3 Trocánter mayor
Profundo craneal (3) 9 6 ASI
Paravertebrales Iliocostal lumbar 9 4 Nalga
Múltifidos L2 9 5 Local
  • Segunda sesión: 19/03/2021
MÚSCULO PGM Activos Dolor a la presión (EVA) Dolor referido
Antes Después
Glúteo medio Ventral (1) 7 4 ASIs y sacro
Medio (2) 7 3 Nalga y muslo posterolateral
Glúteo menor Posterior 8 2 Nalga y cara dorsal del muslo
Múltifidos L2 6 3 Local
  • Tercera sesión: 26/03/2021
MÚSCULO PGM Activos Dolor a la presión (EVA) Dolor referido
Antes Después
Cuadrado lumbar Superficiales (1) 5 3 Cresta ilíaca
Superficial (2) NA NT
Profundo craneal (3) 6 2 ASI
Glúteo medio Ventral (1) 4 3 ASIs y sacro
Medio (2) 3 3 Nalga y muslo posterolateral
Glúteo menor Posterior NA NT
Paravertebrales Iliocostal lumbar 6 2 Nalga
Múltifidos L2 2 NT Local

 

ANEXO III: EVOLUCIÓN DEL DOLOR SUBJETIVO A LA PRESIÓN DE LOS PGM ACTIVOS.

MÚSCULO PGM Activos en la evaluación inicial Evolución del dolor a la presión (EVA) Evaluación Final
1ª Sesión 2ª Sesión 3ª Sesión Dolor a la presión EVA Dolor referido
Cuadrado lumbar Superficiales (1) 9 NT 5 2-NA
Superficial (2) 7 NT NA-NT
Prof. craneal (3) 9 NT 6 2 ASI
Glúteo medio Ventral (1) NT 7 4 3 ASIs y sacro
Medio (2) NT 7 3 3-NA
Glúteo menor Posterior NT 8 NA-NT
Paravertebrales Iliocostal lumbar 9 NT 6 2-NA
Múltifidos L2 9 6 2-NT 3 Local

Tabla 4.- Evolución del dolor subjetivo a la presión de los PGM Activos previo al tratamiento y el dolor subjetivo a la presión en la evaluación final con el correspondiente dolor referido que desencadenaban en la paciente. NT: No tratado. NA: PGM considerado no activo por no desencadenar dolor referido.